SUMMARY Langerhans cell histiocytosis
Langerhans cell histiocytosis (LCH) is a rare disorder in wich lesions contain pathologic Langerhans cells (PLC). A quarter of patients with LCH has pulmonary lesions. Patients with pulmonary involvement are either asymptomatic or manifest adry unproductive cough with dyspnea and chest pain. The basic lesions of LCH is formed by collections of PLC. The presence of Birbeck granules by electron microscopy or the expression of the CD1a antigen on the cell surface are neces- sary for a definitive diagnosis of LCH. High resolution CT (HRCT) can show reticular, reticulonodular, nodular opaciti- es and diffuse cysts and cavity. When the characteristic nodu- lar, cavitary and cystic lesions are together they are highly suggestive of LCH, especially when they predominate in the upper to mile lung fields.
LCH must be considered in the diferansial diagnosis of inters- titial lung disease associated with cavitary and cystic lesions.
Key words: Langerhans cell histiocytosis, interstitial lung di- sease
Anahtar kelimeler: Langerhans hücreli histiyositoz, interstis- yel akci¤er hastal›¤›
Langerhans hücreli histiyositoz (LCH), patolojik Lan- gerhans hücrelerinin monoklonal ço¤almas›na ba¤l› ola- rak oluflan bir hastal›kt›r (1). Hastal›k, tek bir sistemi tu- tabildi¤i gibi pek çok sistemi de ilgilendirebilir ve ken- dini kemik, cilt, retiküloendotelial sistem, santral sinir sistemi, solunum ve endokrin sistem bulgular› ile göste- rebilir (2). Akci¤er tutulumu daha çok genç eriflkinde hastal›¤›n ortaya ç›k›fl flekli olup kendini kuru öksürük ve eforda nefes darl›¤› olarak belli eder. Hastal›k sigara içimi ile yak›ndan iliflkilidir (3). Biz bu olgu sunumunda kuru öksürük ve eforda nefes darl›¤› semptomlar› ile baflvuran ve aç›k akci¤er biyopsisi ile tan› konan bir ol-
guyu inceledik.
OLGU
24 yafl›nda bayan hasta kuru öksürük ve eforda nefes darl›¤›
yak›nmalar› ile 3 y›l önce klini¤imize baflvurdu. Baflvurusun- dan önce iki kez 10 günlük özgül olmayan antibiyotik tedavisi alan hastan›n yak›nmalar›nda düzelme olmam›flt›. Fizik mu- ayenesinde patolojik bulgu saptanmad›. KBB, Nöroloji ve Göz muayeneleri de normaldi. Labaratuvar incelemelerinde;
sedimentasyon 30 mm/saat, Hct % 38, Hgb 13 g/dl, lökosit 7000/mm3, trombosit 207.000/mm3bulundu. Üre, kreatinin, Na, K, Ca, AST, ALT, total bilirubin, direkt bilirubin, alkalen fosfataz, total protein, albumin, globülin, T3, T4, TSH ve kor- tizol de¤erleri normal bulundu. Hastan›n periferik kan yayma- s›nda patolojik özellik saptanmad›. ‹drar tetkikinde dansite 1030 olup idrar sedimentinde özellik yoktu. Balgam›n özgül ve özgül olmayan kültüründe üreme olmad› ve direkt incele- mede aside dirençli basil görülmedi. Çekilen akci¤er grafisin- de (Resim 1), her iki akci¤erde akci¤erlerin daha çok üst yar›- s›nda retikülonodüler ve bal pete¤i görünümü ve sa¤ akci¤er
Akci¤er tutulumu semptomlar› ile baflvuran bir Langerhens hücreli histiyositoz olgusu
Bahad›r CEYLAN (*), Ayd›n MAZLUM (**), Ka¤an GÜNGÖR (***), fiule CEYLAN (****)
SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› Klini¤i, Uz. Dr.*; Safa Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, Uz. Dr.**; Selçuk Üniversitesi Endokrinoloji Anabilim Dal›, Uz. Dr.***; Marmara Üniversitesi Nükleer T›p Anabilim Dal›, Dr.****
OLGU SUNUMU ‹nfeksiyon
Resim 1. Hastan›n akci¤er grafisi Göztepe T›p Dergisi 19: 175-177, 2004
175 ISSN 1300-526X
üst alan›nda 2.5 ve 1.5 cm çap›nda düzensiz s›n›rl› ince cidarl›
iki adet kaviter imaj görüldü. Gö¤üs BT’de her iki akci¤er üst yar›s›nda daha belirgin olmak üzere fibrosis, düzensiz kontür- lü ince duvarl› en büyü¤ü 25 mm çap›nda çok say›da kavite görüldü (Resim 2, 3, 4,). Solunum fonksiyon testinde; vital kapasite 2.1 lt (% 57), FEV1 1.71 lt (% 54), FEV1 /FVC:
%.81, akci¤er karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO) % 60 bulundu. Hastan›n bat›n pelvis ultrasonografisi ve kranyal BT normaldi. Bronkoskopi ve transbronflial biyopsisinde pata- lojik bulguya rastlanmad›. Aç›k akci¤er biyopsisinde fibrozis, az say›da eozinofiller, köpüksü histiyositler, dev hücreler, ara- da belirsiz sito-plazma s›n›rlar›na sahip k›vr›nt›l› çekirdekli hücrelerden oluflan nodüler yap›lar mevcuttu. ‹mmünohisto- kimyasal incelemede bu hücrelerde CD1a ve S100 antikorlar›
ile immün reaktivite saptand›. Bu bulgularla hastaya LCH ta- n›s› kondu ve 60 mg/gün dozda metilprednisolon baflland›. Te- davi öncesi DLCO de¤eri % 60 bulunan hastan›n tedaviden iki hafta sonra DLCO de¤eri % 81’di. Ayr›ca, hastada öksürük ve
eforda nefes darl›¤›nda k›smi düzelme gözlendi. Metilpredni- solon tedavinin ikinci haftas›ndan itibaren haftada 8 mg azalt›- larak kesildi. ‹ki y›l takipsiz kalan hastan›n ayn› yak›nmalar›
devam etti ve iki y›l›n sonunda çekilen akci¤er grafisi önceki ile ayn› bulundu. Son baflvurusunda DLCO % 79 bulundu.
TARTIfiMA
LCH’un eriflkinlerde ilk tuttu¤u sistemler s›ras›yla cilt, akci¤er, kemik ve hipofizdir. Eriflkinde daha az s›kl›kla olmak üzere karaci¤er, dalak, lenf ganglionu, SSS, tiro- id ve kemik ili¤i de tutulabilir (2). Hastam›zda akci¤er ve karaci¤er d›fl›nda organ ya da sistem tutulumu sap- tanmad›. Akci¤er tutulumlu LCH hastalar›n›n yar›s›
asemptomatiktir (3). Semptomatik olanlar, genelde kuru öksürük ve eforla gelen nefes darl›¤› ve bazen de pnö- motoraksa ba¤l› ani geliflen nefes darl›¤› ve yan a¤r›s›
yak›nmalar› ile baflvurur (3). LCH hastal›¤›nda solunum sistemi fizik muayenesinde pnömotoraks bulgular› d›- fl›nda patolojik bulgu yoktur (2). Karaci¤er tutulumu olan hastalar genellikle asemptomatik olmakla beraber, kolestaz ya da portal hipertansiyon bulgular› ile baflvu- rabilirler.
LCH’de biyokimyasal incelemelerde karaci¤er tutulu- mu olanlarda karaci¤er fonksiyon testleri normal olabi- lece¤i gibi hafif bozukluklar da olabilir (4). Hipotalamus ve hipofizin tutuldu¤u hastalarda en s›k görülen endok- rin anormallik diabetes insipitus olup, bir yay›nda 47 olgunun 11’inde saptanm›flt›r (2). Seyrek olarak da ön hipofiz yetersizli¤i geliflebilir (5). Tiroid tutulumuna
Resim 2. Hastan›n gö¤üs BT’si
Resim 3.Hastan›n gö¤üs BT’si
Resim 4. Hastan›n gö¤üs BT’si
Göztepe T›p Dergisi 19: 175-177, 2004
176
ba¤l› guatr ve hipotiroidi de seyrektir (6).
LCH’da solunum fonksiyon testlerinde vital kapasite ve karbonmonoksit difüzyon kapasitesinde azalma görülür
(7). Olgumuzda da solunum fonksiyon testlerinde ayn›
bulgular› saptad›k. LCH’de akci¤er tutulumu olan has- talar›n akci¤er radyolojisinde artm›fl akci¤er volümü, kostofrenik aç›larda silinme daha çok akci¤erin üst yar›- s›n› ilgilendirmek üzere nodüler, retiküler ve retikülono- düler opasiteler ve kistler görülür. Kaviteleflmeye sey- rek olarak rastlan›r. ‹leri evre olgularda bal pete¤i görü- nümünde akci¤er de görülebilir (8). Postero-anterior (PA) akci¤er grafisinde henüz bulgu olmayan erken ev- relerde yüksek çözünürlüklü bilgisayarl› toraks tomog- rafisinde interstisyel akci¤er hastal›¤› bulgular› saptana- bilir.
LCH hastal›¤›n›n tan›s› tutulan organlar›n biyopsisi ile konur. Transbronflial biyopside tan› koyulma olas›l›¤› % 16-40 aras›nda de¤iflir (9). Bu yüzden, tan›da aç›k akci-
¤er biyopsisi tercih edilir (4).
Olgumuzda Langerhans hücrelerinde yüzeyel CD1a an- tijeni pozitifli¤i ve S100 nöroproteninin varl›¤›na daya- n›larak tan›ya ulafl›ld›. LCH intertisyel akci¤er hastal›k- lar›ndan biridir. ‹ntertisyel akci¤er hastal›klar› grubun- daki hastal›klar›n klinik radyolojik ve laboratuar bulgu- lar› genellikle birbirine benzer olup, ay›r›c› tan›da tek yol aç›k akci¤er biyopsisidir (4). Hastam›zda intertisyel akci¤er hastal›¤›n›n kavite ile birlikte olmas› ay›r›c› ta- n›da tüberküloz, Wegener granülomatosisi ve LCH’yi akla getirir. Olgumuzun balgam ve BAL s›v›s›n›n mik- robiyolojik incelemesinde tüberküloz lehine bulgu sap- tanmad›. Ayr›ca, serum p-ANCA ve c-ANCA de¤erleri- nin negatif olmas› paranazal sinüs tomografilerinde pa-
toloji saptanmamas› Wegener tan›s›ndan uzaklaflt›rd›.
Sadece akci¤er tutulumu ile seyreden LCH’de son dö- nem akci¤er fibrozu oluflmuflsa tedavi gerekmez. Henüz son dönem akci¤er fibrozu oluflmam›fl hastalarda siklo- fosfamid, sistemik steroid veya inhale steroidin progres- yonu azaltt›¤› gösterilmifltir (10). Hastam›zda 2 ay süre ile yap›lan sistemik steroid tedavisi sonucunda CO difüzyon testinde % 60 dan % 81’e yükselme ve semp- tomlarda azalma gözlendi.
‹ntertisyel akci¤er hastal›¤› tan›s› konan hastalarda rad- yografide özellikle üst akci¤er zonlar›n›n tutulumu ve kistik ve kaviter lezyonlar›n›n görülmesi mutlaka LCH’yi de akla getirmelidir.
KAYNAKLAR
1. Wilman CL, Busque L, Griffith BB, et al: Langerhans-cell his- tiocytosis (histiocytosis X)-a clonal proliferative disease. N Engl J Med 331:154-160, 1994.
2. Schmitz L, Favara BE: Nosology and pathology of Langerhans cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 12:260-261, 1998.
3. Malpas JS: Langerhans cell histiocytosis in adults. Hematol Oncol Clin North Am 12:263, 1998.
4. Schmitz L, Favara BE: Nosology and pathology of Langerhans cell histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 12:232, 1998.
5. Malpas JS: Langerhans cell histiocytosis in adults. Hematol Oncol Clin North Am 12:264, 1998.
6. Gaines P, Chan JCN, Cockram CS: Histiocytosis X involving the thyroid and hypothalamus. Postgrad Med J 67:680-682, 1991.
7. Friedman PJ, Liebow AA, Sokoloff J: Eosinophilic granuloma of lung- clinical aspects of primary pulmonary histiocytosis in the adult.
Medicine 60:385-396, 1981.
8. Kulwiec EL, Lynch DA, Aguayo SM, et al: Imaging of pul- monary histiocytosis X. Radiographics 12:515, 1992.
9. Travis WD, Borok Z, Roum JH, et al: Pulmonary Langerhans cell granulomatosis (histiocytosis X). A clinicopathologic study of 48 cases. Am J Surg Pathol 17:971-986, 1993.
10. Akesson A, Scheja A, Lundin A, et al: Improved pulmonary function in systemic sclerosis after treatment with cyclophosphamide.
Arthritis Rheum 37:729-735, 1994.
B. Ceylan ve ark., Akci¤er tutulumu semptomlar› ile baflvuran bir Langerhens hücreli histiyositoz olgusu
177
