Cilt 10, Say› 1, 2005
20
KEM‹KLEfiM‹fi LIGAMENTUM STYLOHYOIDEUM'UN
BOYUNA YÖNEL‹K TRAVMA OLGULARINDAK‹ ÖNEM‹:
B‹R OLGU SUNUMU
The importance of calcified stylohyoid ligament to the neck injury: A case report
Gürcan ALTUN
1, Bülent Sabri CIGALI
2Altun G, C›gal› B.S, Kemikleflmifl ligamentum stylohyideum’un boyuna yönelik travma olgular›ndaki önemi: Bir olgu sunumu. Adli T›p Bülteni, 2005; 10 (1): 20-23
Ligamentum stylohyoideum (LS) temporal kemikte bulunan styloid ç›k›nt› ile hyoid kemi¤in cornu minus'u aras›nda uza-nan bir yap›d›r. LS daha çok uzam›fl styloid ç›k›nt› fleklinde ol-mak üzere parça parça veya tamamen kemikleflebilmektedir. Uzam›fl styloid ç›k›nt› veya kemikleflmifl LS'un neden oldu¤u bafl ve boyun a¤r›s›, yutma güçlü¤ü ve bo¤azda yabanc› cisim hissi gibi kompleks belirtiler Eagle taraf›ndan tan›mlanm›flt›r ve Eagle Sendromu olarak adland›r›l›r. 82 yafl›nda as›ya ba¤l› mekanik asfiksi nedeniyle ölen olguda boyun organlar›n›n in-celenmesi s›ras›nda kemikleflmifl LS görülmüfltür. Boyuna yö-nelik travma bulunan otopsi olgular›nda, bu yap›da görülen ke-mikleflmenin önemi adli t›p aç›s›ndan de¤erlendirilmifltir.
Anahtar Kelimeler: Boyun yaralanmas›, ligamentum
stylohyoideum, as›
SUMMARY
Stylohyoid ligament (LS) is an anatomical structure between the styloid processes of temporal bone and cornu minus of hyoid bone. LS may calcify as elongated styloid processes and it may occur partly or completely. Elongated styloid process or calcified stylohyoid ligament gives a complex of symptoms des-cribed by Eagle such as craniofacial and cervical pain, dyspha-gia and foreign body sensation, and it is called Eagle's Syndro-me. An 82-year-old man died due to mechanical asphyxia from hanging. Calcified stylohyoid ligaments were showed on exa-mination of the internal structures of his neck. According to forensic medicine, the importance of calcified stylohyoid liga-ment reviewed to the autopsies has neck injuries.
Key words: Neck injury, stylohyoid ligament, hanging
G‹R‹fi
Ligamentum stylohyoideum (LS) temporal kemikte bulunan styloid ç›k›nt› ile hyoid kemi¤in cornu minus'u aras›nda uzanan bir yap›d›r. Bu yap›n›n üst lifleri mus-culus constrictor pharyngis medius'a ve lateral pharynx duvar›na ulafl›r. Alt lifler ise musculus hyoglossus taraf›ndan örtülür (1). LS daha çok uzam›fl styloid ç›k›nt› fleklinde olmak üzere parça parça veya tamamen kemik-leflebilmektedir. Buna ba¤l› olarak bafl-boyun bölgesinde bölgesel a¤r›, difl ve çene a¤r›lar›, yutma güçlü¤ü, bo¤azda yabanc› cisim hissi veya dolgunluk tarz›nda belirtilere neden olabilir (2,3). Uzam›fl styloid ç›k›nt› ve/veya kemikleflmifl LS'un neden oldu¤u belirtiler ilk olarak 1937 y›l›nda W. Eagle taraf›ndan tan›mlanm›flt›r ve günümüzde Eagle Sendromu olarak bilinmektedir (4-6). T›bbi öykü, bafl- boyun bölgesinin fizik muayenesi ve radyolojik inceleme ile kesin tan› koyulur. Tedavi belir-tilere yol açan kemikleflmifl bölgenin cerrahi olarak ç›kar›lmas› ile yap›l›r (4,7).
Sunulan olguda, as›ya ba¤l› mekanik asfiksi nedeniyle ölen kiflide LS'un distal ucunda kemikleflmifl alanlar sap-tanm›fl ve bu durum boyuna yönelik travmalar aç›s›ndan de¤erlendirilmifltir.
1 Trakya Üniversitesi, T›p Fakültesi, Adli T›p Anabilim Dal›, ED‹RNE 2 Trakya Üniversitesi, T›p Fakültesi, Anatomi Anabilim Dal›, ED‹RNE Gelifl tarihi: 22.09.2005 Düzeltme tarihi: 09.11.2005 Kabul tarihi: 24.11.2005
Adli T›p Bülteni
21
OLGU
82 yafl›ndaki erke¤e ait ceset evinin yan›ndaki binada boynundan as›l› olarak bulunmufltur. Cesedin ayaklar› -n›n zeminle temas halinde oldu¤u saptanm›flt›r. Ölü mu -ayenesinde; boyun etraf›n› saran, kulaklar›n arkas›ndan geçerek arkada oksipital bölgede sonlanan telem tan›m -lanm›flt›r. Cesedin dokunmakla s›cak oldu¤u, ölü lekele -ri ve sertli¤inin yeni oluflmaya bafllad›¤› belirtilmifltir. Ceset otopsi yap›lmak üzere Trakya Üniversitesi Hasta -nesi'ne gönderilmifltir.
Otopsi öncesi al›nan öyküde; ölenin kardefllerinden bi -rinin 1987 y›l›nda intihar etmek amac›yla baraj gölüne atlad›¤›, baflka bir kardeflinin psikolojik sorunlar›n›n ol -du¤u “sürekli olarak sokaklarda dolaflt›¤›” belirtilmifltir. Ölenin bir y›l önce kendi evini yakma girifliminde bu -lundu¤u, komflular› taraf›ndan yang›n›n söndürüldü¤ü, psikolojik sorunlar›n›n oldu¤u ifade edilmifltir.
Cesede ayn› gün otopsi yap›lm›flt›r. Cesedin d›fl mu -ayenesinde; en derin yeri boyun ön yüzünde larinks k› -k›rda¤› üzerinde olan, kafan›n arka taraf›nda orta hatt›n solunda üst oksipital bölgede sonlanan yükselici ve yü -zeyselleflici nitelikte, 0.5 cm. geniflli¤inde telem izi sap -tanm›flt›r.
‹ç muayenede; beyinde ödem ve her iki frontal lopta atrofi, akci¤erlerde az say›da subplevral peteflial kanama alan› ve konjesyon, kalpte dilatasyon ve sol ventrikül hi -pertrofisi, her iki böbrekte çok say›da retansiyon kisti, konjesyon ve granüler görünüm ile di¤er bat›n organla -r›nda konjesyon saptanm›flt›r.
Boyun organlar›n›n incelenmesinde; sol sternokleido
-mastoid kas içinde telemin alt›na rastlayan bölgelerde ka -nama alanlar›, sol karotis arterin iç yüzünde ka-namal› in -tima y›rt›klar›, epiglot k›k›rdak iç yüzünde hafif kanama alanlar›, hyoid kemi¤in her iki boynuzunda ve tiroid k› -k›rda¤›n sol üst boynuzunda etraf› kanamal› k›r›klar sap -tanm›flt›r. Boyun organlar›, görülen anatomik varyasyon nedeniyle, ayr›nt›l› inceleme için formalin s›v›s›nda fikse edilerek al›konmufltur. Otopsi sonucunda flahs›n “as›ya ba¤l› mekanik asfiksi” nedeniyle öldü¤ü kanaatine var›l m›flt›r. Cesetten al›nan kan örne¤i “alkol, uyutucu -uyuflturucu madde” aç›s›ndan incelenmek üzere Adli T›p Kurumu'na gönderilmifltir.
Formalinde fikse edilen boyun organlar›n›n tekrar in -celenmesinde: Hyoid kemik üzerinde, cornu minus'la -r›ndan bafllay›p yukar› do¤ru ç›kan, sol tarafta 28 mm sa¤ tarafta 32 mm uzunlu¤unda, lokalizasyonu LS'a uyan kemikleflmifl ba¤ dokusu görüldü (Resim 1). Sa¤ tarafta bulunan kemikleflmifl dokunun alt ve üst uçlar›nda uzun kemiklerdeki gibi kaput teflekkülü oldu¤u, üst bitifl nok
-Resim 1. * Kemikleflmifl stylohyoid ligamanlar.
Resim 2. Boyun organlar›n›n PA X-Ray grafisi. * Kemik-leflmifl stylohyoid ligamanlar. Hyoid kemik k›r›klar› ok iflareti ile gösterilmifltir. 1. * Kemikleflmifl stylohyoid liga-manlar.
Cilt 10, Say› 1, 2005
22 tas›ndan itibaren LS'un devam etti¤i gözlendi. Sol taraf -taki oluflumun üst ucu boyun organlar›n›n ç›kart›lmas› s›ras›nda kesildi¤i için uç yap›s› de¤erlendirilemedi. An -cak uca do¤ru yaklafl›k 2 mm uzunlu¤unda iki adet ke -mikçik gözlendi. Bu yap›lar ba¤ dokusu arac›l›¤› ile bir -birlerine ve kemikleflmifl LS'a s›k› biçimde ba¤lanm›flt›.
Boyun organlar›n›n mamografi cihaz› ile çekilen PA dijital grafisinde; hyoid kemi¤in sa¤ cornu majus'unda 2 adet k›r›k hatt›, sol cornu majus'unda ise bir adet k›r›k hatt› mevcuttu. Cornu minus'lar›n üstünde, LS'a uyan bölgede, bilateral, kemikleflmifl alanlar görüldü (Resim 2). Bu kemiklerin kendisine ait korteks yap›s›n›n oldu¤u tespit edildi. Sa¤ tarafta cornu minus ile komflu olan uç -ta 2 mm çap›nda yuvarlak gözüken ve makroskopik in -celemede kaput olarak de¤erlendirilen kemikçik görül -dü. Sol tarafta üst uçta disseksiyon s›ras›nda görülen, bir -birine ve kemikleflmifl LS'a s›k›ca yap›fl›k olan, iki adet 2 mm uzunlu¤undaki kemikçikler radyolojik olarak göz -lenmedi.
Olguya ait kemikleflmifl LS'un flematik çizimi fiekil 1'de gösterilmifltir.
TARTIfiMA ve SONUÇ
Temporal kemi¤in processus styloideus'u ile hyoid ke -mi¤in cornu minus'u aras›nda bulunan LS ikinci bronki -al arktan geliflir ve bu üç yap› stylohyoid zincir olarak an›lmaktad›r (4). Bu zincirde yafla ba¤l› olarak kemiklefl -me -meydana geldi¤i ve ileri yafllarda zincirin orta ve alt k›sm›nda da kemikleflme görüldü¤ü belirtilmektedir (8). Bu kemikleflme nedeniyle baz› klinik bulgular ortaya ç› -kabilmektedir. Ancak, yap›lan radyolojik taramalarda saptanan olgular›n büyük k›sm›nda tedaviyi gerektirecek klinik bulgular›n olmad›¤› anlafl›lm›flt›r (2). Kemikleflmifl LS'un boynun ani hareketleri ile k›r›lmas› yaflayan olgu -larda a¤r›n›n ortaya ç›kma sebeplerinden biridir (4).
Boyuna uygulanan ba¤ ile vücudun tam ya da tam ol -mayan a¤›rl›¤›n›n boynu s›k›flt›rmas› sonucu (as›) veya herhangi bir ba¤ ya da el ile boynun d›fltan bir kuvvet kullan›larak s›k›flt›r›ld›¤› (elle / ba¤la bo¤ma) ölümle so -nuçlanan olgularda, otopsi s›ras›nda boyun yap›lar›nda yaralanmalar görülmektedir. Boyun yumuflak dokula -r›ndaki kanamalar›n yan› s›ra hyoid kemik ve tiroid k› -k›rdakta k›r›klar›n görülmesi önemli bir bulgu olarak de¤erlendirilmektedir. Ancak, elle bo¤ma olgular›nda hiyoid kemik ve tiroid k›k›rdak k›r›klar› daha s›k görül -mekle birlikte, as› ve ba¤la bo¤ma olgular›n›n ço¤unda bu k›r›klara rastlan›lmad›¤› bilinmektedir. ‹leri yafllarda bu yap›lar›n kemikleflmesine ba¤l› olarak k›r›lma e¤ilim -leri artmaktad›r (9,10).
LS boyunda vertikal olarak yer alan bir yap›d›r ve ile -ri yafllarda kemikleflmesi nedeniyle boyun travmalar›n -dan kolayca etkilenebilir. Hyoid kemik ve tiroid k›k›r -dak k›r›klar›n›n görülmedi¤i otopsi olgular›nda, kemik -leflmifl LS'daki k›r›klar ve çevre dokulardaki hasar trav -man›n tan›mlanmas›nda önem kazanabilir. Sunulan ol -guda LS'da k›r›k saptanmam›flt›r. Ancak, boyuna yöne -lik travma bulunan otopsi olgular›nda, bu yap›da görü -len kemikleflmenin önemi adli t›p aç›s›ndan de¤er-lendi -rilmifltir.
Teflekkür
Yazarlar Grafiker Savafl Beflirik'e teflekkür ederler.
Adli T›p Bülteni
23
KAYNAKLAR
1. Salmons S. Muscle. In: Williams PL, ed. Gray's Anatomy. 38th ed. New York: Churchill Living-stone, 1995:806.
2. Buttura da Prato E, Albanese M, Trevisiol L, Noci-ni PF. Eagle's syndrome secondary surgical treat-ment. Report of a case. Minerva Stomatol 2004;53(9):527-534.
3. Nickel J, Sonnenburg M, Scheufler O, Andresen R. Eagle syndrome: diagnostic imaging and therapy. Rontgenpraxis 2003;55(3):108-113.
4. Orhan KS, Guldiken Y, Ural HI, Cakmak A. Elon-gated styloid process (Eagle's syndrome): literature review and a case report. Agri 2005;17(2):23-25. 5. Mupparapu M, Robinson MD. The mineralized
and elongated styloid process: a review of current diagnostic criteria and evaluation strategies. Gen Dent 2005;53(1):54-59.
6. Pino Rivero V, Gonzalez Palomino A, Marcos Garcia M, Keituqwa Yanez T, Trinidad Ruiz G, Pardo Romero G, Blasco Huelva A. Eagle's syn-drome. Report of a case and literature review. An Otorrinolaringol Ibero Am 2004;31(5):471-476.
7. Gierek T, Zbrowska-Bielska D, Majzel K. A case of bilaterally elongated styloid processes. Otolaryngol Pol 2002;56(6):713-715.
8. Krennmair G, Piehslinger E. Variants of ossifica-tion in the stylohyoid chain. Cranio 2003;21(1):31-37.
9. Di Maio DJ, Di Maio VJ, editors. Forensic Pathol-ogy. 1st ed. Florida: CRC Press, 1993:207-44. 10. Koç S, Özaslan A. Genel olarak asfiksiler, as›,
bo¤ma, t›kama-t›kanma, kimyasal asfiksiler. In: Soysal Z, Çakal›r C, eds. Adli T›p. 1st ed. ‹stanbul: Cerrahpafla T›p Fakültesi Yay›nlar›, 1999:405-431.
‹letiflim:
Doç. Dr. Gürcan ALTUN Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Adli T›p Anabilim Dal› 22030- ED‹RNE Tel: 0284 2357641-49/ ‹ç Hat: 1473 Fax: 0284 2352730
