Prof. Dr. Dilşad Sindel
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Vertebra fraktürleri yaygın görülen klinik sorunlardandır. Travmatik olmayan vertebra fraktürlerinin önde gelen nedenleri arasında osteoporoz yer alır. Osteoporoz, klinik bulgular ortaya çıkana kadar genellikle sessiz bir hastalık olarak seyreder. Osteoporoza bağlı bir fraktür oluştuğunda ise yerleşmiş osteoporoz tanısını alır. Bir vertebra fraktürünün varlığı, başka bir vertebra ya da kalça fraktürü riskini arttırır. Bu nedenle, vertebra fraktürleri morbidite ve mortalite oranını arttıran nedenlerdendir. Klinik bulgu vermeyen vertebra fraktürleri atlanabilir. Vertebra fraktürlerinde erken tanı yaşam kalitesini arttırmak yönünden çok önemlidir (1-3).
Konvansiyonel Radyografi
Vertebra fraktürlerinin tanısında, başlangıç tarama için en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Kolaylıkla uygulanır. Bir fraktürü dışlamak için, birbirine dikey en az iki ortogonal görüntü gereklidir ve vücut bölgesine bağlı olarak üç veya daha fazla görüntüye ihtiyaç olabilir. Osteoporozda rutin olarak dorsal ve lomber vertebraların antero-posterior (AP) ve lateral grafileri, pelvisin AP grafisi çekilmelidir. Yumuşak doku görüntüsü, ışın sertliği ve film özellikleri gibi nedenlerle kemik yoğunluğunun değerlendirilmesinde hassasiyeti çok azdır (3,4). Sessiz vertebral fraktürler gözden kaçabilir. Yalancı negatiflik oranı Kuzey Amerika’da %45, Latin Amerika’da %46, Avrupa/Güney Afrika ve Avustralya’da %29 olarak bildirilmiştir (5). Skolyoz ya da vertebra “end” plaklarındaki bikonkav görüntünün yanlış yorumlamalara yol açmasını önlemek için dorsal D7 santralize ve lomber L3 santralize lateral grafiler ayrı ayrı çekilmeli, özellikle mid-dorsal ve dorsolomber bölge değerlendirilmelidir. Vertebra kompresyon fraktürleri en fazla D7-D8 ve D12-L1’de görülür (2). Osteoporoza bağlı vertebra deformiteleri kompresyon, bikonkav ve ezik vertebra olmak üzere üç sekilde görülmektedir. Yoshimura ve ark. tarafından yapılan Miyama çalışmasında, lateral grafide vertebranın ön yüksekliği a, orta yüksekliği b ve arka yüksekliği c olarak belirlendiğinde a/c ≤ %75 ise kompresyon vertebra, b/a veya b/c ≤ %80 ise bikonkav vertebra olarak isimlendirilmiş, deforme vertebranın ön yüksekliği a´, orta yüksekliği b´ ve arka yüksekliği c´ olarak belirlenip normal vertebraya göre değerlendirildiğinde, a´/a ve b´/b ve c´/c ≤ %80 ise ezik vertebra olarak isimlendirilmiştir (6). Genant ve ark.’nın tanımladığı, vertebra fraktürlerinin yarı kantitatif yöntemle derecelendirilmesi (Evre 0: Ön, orta ve arka yükseklikler normal veya %20’den az yükseklik azalması, Evre 1: %20-%25 yükseklik azalması, Evre 2: %25-%40 yükseklik azalması, Evre 3: %40 ve üzeri yükseklik azalması) klinik çalışmalarda halen kullanılmaktadır (7).
Yüksek çözünürlükte büyütme sağlayan ve dataylı bilgi veren Magnifikasyon Radyografileri diyagnostik bilgiyi maksimuma ulaştırmak için geliştirilmiştir. Kemiğin iç yapısını daha iyi incelemek, yapısal değişiklikleri izlemek ve görülmeyen fraktürleri göstermek amacıyla uygulanabilir. Dijital Radyografi ise son 10 yılda popüler olmuştur, görüntü doğrudan dijitalize edilir (4).
Vertebral Morfometri
Vertebra fraktürlerini belirlemek amacıyla vertebra boyutlarını ve korpus yüksekliklerini ölçen kantitatif bir yöntemdir. Ölçümler, konvansiyonel spinal radyografiler (MRX: morfometrik X-ışını radyografi) ya da çift enerjili X-ışını absorbsiyometrisi (DXA) ile elde edilen görüntüler (MXA: morfometrik X-ışını absorbsiyometrisi) üzerinde yapılır (8). Genant ve ark. tarafından T4-L4 arasında tüm vertebralar görsel yarıkantitatif derecelendirme ile 0, 1, 2, 3= fraktür yok, hafif, orta, şiddetli fraktür şeklinde değerlendirilerek, Spinal Deformite İndeksi (SDİ) hesaplaması geliştirilmiştir (9). Crans ve ark. ise, SDİ’nin ileride oluşacak vertebral fraktür riskini belirlemede doğru bir araç olduğunu ve başlangıç SDİ değerleri yüksek olan hastaların ileride vertebral fraktür için daha yüksek oranda risk taşıdığını belirtmişlerdir (10). Yeni yazılım programları ile vertebranın mekanik özelliklerini daha iyi değerlendirmek, fraktür riskini belirlemek ve düşük maliyet avantajları ile MXA klinik uygulamada tercih edilmektedir (11,12). MXA yönteminde D7 vertebra üzerindeki zayıf çözünürlük ve düşük kalitede görüntü dezavantajı yeni makinelerde ortadan kaldırılmaya çalışılmaktadır (2).
Üç-Boyutlu DXA (3D-XA)
DXA’ya göre daha yeni bir tekniktir. Bu yöntemde de standart DXA cihazı kullanılır. Vertebraların geometrik parametrelerini direkt ölçer. Doğruluk ve duyarlılığı yüksektir. Vertebra fraktür riskini belirler (13).
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Omurga posterior elemanların tutulumunu ve kortikal kemik yıkımını daha iyi göstererek akut/kronik ve benign/malign fraktürleri tespit etmede konvansiyonel radyografiye göre üstünlük sağlar. Diğer endikasyonlar nedeniyle çoklu dedektör BT taramaları yapılan hastalarda rutin sagittal kesitlerde vertebral fraktürler tesadüfen tespit edilebilir (2). Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (KBT), gerçek hacimsel KMY ölçümü sağlayan (mg/cm³) tek yöntemdir. DXA’nın aksine, kortikal ve trabeküler kemik ayrı olarak analiz edilebilmektedir. Dejeneratif omurga değişikliklere daha az duyarlılık gösterir. Dezavantajları yüksek radyasyon dozları ve fraktür öngörüsünde ve tedavi izlemede daha az deneyim içermektedir. Volümetrik KBT (vKBT), standart KBT’ye göre spinal ölçümlerin değerlendirilmesinde üstünlük sağlar ve proksimal femurun da değerlendirilebilmesine olanak sağlayan yeni bir tekniktir (3,14,15). ISCD’nin önerilerine göre, postmenopozal kadınlarda vertebral fraktürleri öngörmede KBT ile ölçülen spinal trabeküler KMY, en az santral DXA ile ölçülen spinal KMY kadar etkindir (16). Yüksek çözünürlükte BT, ince kesit görüntüler ve yüksek çözünürlükle trabeküler ve kortikal morfolojiyi daha ayrıntılı değerlendirir. İskelet kırılganlığını belirlemede üstündür, ancak vKBT’ye göre radyasyon dozu daha yüksektir. MikroBT (μBT), 1-100 μm uzaysal çözünürlüğü olan bir BT tekniğidir. Son yıllarda bilgisayar teknolojisinin çok büyük bir ilerleme kaydetmesi ve μBT verilerinin artmasıyla, tek trabekülün biçimlendirilmesinde yalnızca ortalama gri değerleri içeren vokselden çok daha titiz olan uzaysal çözünürlüklerde sonlu element modelleme uygulamaları mümkün hale gelmiştir (4,17).
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Benign ve malign vertebra fraktürlerini ayırmada önemli bir rol oynar. Ancak MRG tekniklerindeki son gelişmelerle, difüzyon ağırlıklı görüntüleme, dinamik kontrastlı MRG, perfüzyon ve MR spektroskopi ile yüksek alan güçleri kullanılarak periferik iskeletin trabeküler kemik yapısının analizine ve fonksiyonel kemik iliği görüntülemesine olanak sağlanmıştır (2).
FDG-PET Görüntüleme
Vertebra fraktürlerinin benign veya malign etiyolojisini ayırt etme amacıyla kullanılan bir nükleer tıp yöntemidir. FDG-PET görüntüleme özellikle MRG şüpheli veya kontrendike olduğunda kullanılır. Malign etiyolojili kırıklarda radyoaktif tutulum yüksektir, osteoporotik kırıklarda akut evrede bile önemli bir tutulum görülmemektedir (2).
Trabeküler Kemik Skoru (TBS)
Yeni geliştirilen bir doku analiz tekniğidir. Vertebra mikro yapısını değerlendirmeye ve fraktür riskini belirlemeye olanak sağlar. Değerlendirmede DXA kullanılır. Özel bir yazılım ile lomber omurga (L1-L4) DXA görüntüsü üzerinde piksel gri seviye değişimleri hesaplanır. Birçok çalışmada, kırık riski ve TBS arasındaki ilişki kanıtlanmıştır. Post-menopozal kadınlarda osteoporotik kırık taramasında, TBS’nin KMY’ye büyük ölçüde katkı sağladığı, ayrıca sekonder osteoporoz teşhisinde TBS’nin KMY’den
daha duyarlı olduğu gösterilmiştir (1,18-20). Kırığı olan ve olmayan erkekleri karşılaştırarak, vertebra KMY tamamlayıcı olarak TBS’nin tanı koyucu değerini araştırmak amacıyla yapılan bir çalışmada, kadınlarda yapılan çalışmalarla uyumlu olarak bu çalışmada da TBS, kırığı olan ve olmayan erkekler arasında anlamlı ölçüde fark ortaya çıkarmıştır (21).
Kemik kalitesini değrelendirmede kullanılan “Kemiğin Kızılötesi Fourier Dönüşümlü Spektroskopi Görüntülemesi”, “Kantitatif Backscattered Elektron Görüntüleme”, “Küçük Açılı X-ray Tarama Yayılımı” ve “Nanoindentasyon” gibi yöntemler hala klinik çalışmalarda rutin kullanıma girememiştir (3).
Sonuç olarak, osteoporoz tedavisine erken başlayabilmek için klinik olarak sessiz kalan osteoporotik vertebra fraktürlerini erken teşhis etmek önemlidir. Günümüzde osteoporoz tanısında kullanılan görüntüleme yöntemlerindeki gelişmelere rağmen, konvansiyonel radyografiler halen gereklidir. Kemik mineral yoğunluğu ölçümünde altın standart olarak kullanılan DXA yöntemi ile vertebral morfometrik analiz yapmak ve daha az X-ışını ve daha az maaliyet ile vertebra fraktürlerini belirlemek konvansiyonel radyografiye göre mükemmel bir alternatifdir. Vertebra fraktürlerinin ayırıcı tanısında BT ve MRG önemlidir. İskelet mikromimarisini belirlemek için μBT ve μMRG yöntemleri günümüzde rutin olarak kullanılmamakta, özellikle klinik çalışmalarda yer almaktadır. Lomber omurga Trabeküler Kemik Skoru değerlendirmesi, osteoporoz tanısında ve fraktür riskini belirlemede gelişmekte olan yeni teknolojik bir yöntemdir.
Kaynaklar
1. National Osteoporosis Foundation (NOF). Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. 2014 Issue, Version 1, Release Date:April 1. Available from: www. nof.org.
2. Panda A, Das CJ, Baruah U. Imaging of vertebral fractures. Indian J Endocrinol Metab 2014;18:295-303.
3. Sindel D, Ketenci A. Osteoporozda klinik bulgular ve görüntüleme. In: Ataman Ş, Peyman Y, editors. Romatoloji kitabı. 2012. p. 1125-40. 4. Sindel D. Osteoporozda görüntüleme yöntemlerinde gelişmeler. Türkiye Klinikleri, Osteoporoz Özel Sayısı 2009;2:50-61.
5. Anil G, Guglielmi G, Wilfred CG. Peh WCG. Radiology of osteoporosis. Radiol Clin North Am 2010;48:498-517.
6. Yoshimura N, Kinoshita H, Takijiri T, Oka H, Muraki S, Mabuchi A, et al. Association between height loss and bone loss, cumulative incidence of vertebral fractures and future quality of life: the Miyama study. Osteoporos Int 2008;19:21-8.
7. Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, Nevitt MC. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res 1993;8:1137-48.
8. Guglielmi G, Diacinti D, van Kuijk C, Aparisi F, Krestan C, Adams JE, et al. Vertebral morphometry: current methods and recent advances. Eur Radiol 2008;18:1484-96. 9. Genant HK, Siris E, Crans GG, Desaiah D, Krege JH. Reduction in vertebral fracture risk in teriparatide-treated postmenopausal women as assessed by spinal deformity index.
Bone 2005;37:170-4.
10. Crans GG, Genant HK, Krege JH. Prognostic utility of a semiquantitative spinal deformity index. Bone 2005;37:175-9.
11. Tato G, Rokita E, Korkosz M, Wróbel A. The ratio of anterior and posterior vertebral heights reinforces the utility of DXA in assessment of vertebrae strength. Calcif Tissue Int 2014;95:112-21.
12. Clark EM, Carter L, Gould VC, Morrison L, Tobias JH. Vertebral fracture assessment (VFA) by lateral DXA scanning may be cost-effective when used as part of fracture liaison services or primary care screening. Osteoporos Int 2014;25:953-64.
13. Kolta S, Quiligotti S, Ruyssen-Witrand A, Amido A, Mitton D, Bras AL, et al. In vivo 3D reconstruction of human vertebrae with the three-dimensional X-ray absorptiometry (3D-XA) method. Osteoporos Int 2008;19:185-92.
14. Lewiecki EM. Osteoporotic fracture risk assessment. Available from: www.uptodate.com. Last updated: June 12, 2014.
15. Link TM, Lang TF. Axial QCT: Clinical Applications and New Developments. J Clin Densitom 2014;28. doi: 10.1016/j.jocd.2014.04.119. [Epub ahead of print]
16. Kalkwarf HJ, Abrams SA, DiMeglio LA, Koo WW, Specker BL, Weiler H. International Society for Clinical Densitometry. Bone densitometry in infants and young children: the 2013 ISCD Pediatric Official Positions. J Clin Densitom 2014;17:243-57.
17. Genant HK, Engelke K, Prevrhal S. Advanced CT bone imaging in osteoporosis. Rheumatology 2008;4:9-16.
18. Bousson V, Bergot C, Sutter B, Levitz P, Cortet B. Scientific Committee of the Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses. Trabecular bone score (TBS): available knowledge, clinical relevance, and future prospects. Osteoporos Int 2012;23:1489-501.
19. Silva BC, Bilezikian JP. Trabecular bone score: perspectives of an imaging technology coming of age. Arq Bras Endocrinol Metabol 2014;58:493-503.
20. Leslie WD, Aubry-Rozier B, Lix LM, Morin SN, Majumdar SR, Hans D. Spine bone texture assessed by trabecular bone score (TBS) predicts osteoporotic fractures in men: the Manitoba Bone Density Program. Bone 2014;67:10-4.