Prof. Dr. Özlem El
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Giriş
Akılcı ilaç kullanımı “hastaların klinik ihtiyaçlarına uygun ilaçları, kişisel gereksinimlerini karşılayan dozlarda, yeterli süre boyunca, kendilerine ve topluma en az maliyet ile kullanmaları” olarak tanımlanmaktadır (4,1). Akılcı ilaç kullanımının basamakları; doğru tanının konması, prognozun belirlenmesi, tedavi amaçlarının saptanması, tedavi seçeneklerinin gözden geçirilmesi, uygun tedavinin seçimi ve ilaç tedavisi gerekli ise reçetenin doğru biçimde yazımı ve takiptir (7). Tüm bu süreçte ilaç dışı tedavi seçeneklerinin de dikkate alınması, ilaçlar için etkililik, uygunluk, güvenlik ve maliyet analizinin yapılması, risklerin en aza indirilmesi, doğru bilgilendirme ve hasta katılımının sağlanması esastır. Akılcı olmayan ilaç kullanımı, başta gelişmekte olan ülkeler olmak üzere tüm ülkelerin önemli bir sağlık sorunudur ve düzeltilmesi güç bir alışkanlık olarak kabul edilmektedir. Gereksiz ve yanlış ilaç kullanımı ölümle de sonuçlanabilen birçok sağlık sorununa sebep olabilmektedir. Akılcı olamayan ilaç kullanımının yaygın örnekleri olarak polifarmasi, klinik kılavuzlara uygun olmayan ilaçların reçetelenmesi, belirlenen ilaç tedavisine hastaların uymaması, gereksiz ilaç kullanımı sayılabilir (1). Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili esas adım Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1977 yılında Temel İlaç Listesi’nin oluşturulması ile atılmış, 1985 yılında Nairobi’de düzenlenen toplantıda ise Akılcı İlaç Kullanımı tanımlanmıştır (4).
En sık görülen romatizmal hastalıklardan olan osteoartritin bir yaşlılık hastalığı olduğu ve yaşam süresinin uzadığı günümüzde giderek daha fazla insanın osteoartritli olarak tedaviye gereksinim duyacağı açıktır. Günümüzde osteoartrit tedavisi denilince akla iki temel amaç gelmektedir: (1) Ağrıyı azaltıp, fonksiyonel düzelmeyi sağlamak ve yaşam kalitesini arttırmak, (2) kıkırdak hasarındaki ilerlemeyi durdurmak ve yavaşlatmak. 1996 yılında “Osteoarthritis Research Society” osteoartite yönelik ilaçları semptomatik ve hastalık modifiye edici olarak iki gruba ayırmıştır. Semptomatik ilaçlara verilecek en iyi örnekler en sık kullanılan ilaçlar olan nonsteroidal antienflamatuvar ilaçlar ve basit analjezikleridir.
Osteoartrit tedavisi tutulan ekleme göre farklılıklar gösterebilmekle birlikte ağrı ve özürlülüğe ne sık neden olan diz, kalça ve el osteoartriti için yayınlanmış farmakolojik ve nonfarmakolojik önerileri içeren kılavuzlar bulunmaktadır. Kronik bir kas iskelet sistemi problemi olan osteoartrit tedavisinde uygun tedavi yaklaşımı hem hekim hem de hasta tarafından kabul görmelidir. Hastanın ihityaçları değiştikçe tedavi yeniden planlanmalıdır. Bu durum hastanın zaman içinde değişim gösterebilen özürlülüğünün bazen saatler, günler veya haftalar sürebilen alevlenme halidir. Bu alevlenmelerin nedenleri olan komplikasyonları iyi anlamak ve uygun tedavi verebilmek önemlidir. Osteoartritte alevlenmelerin nedenleri avasküler nekroz varlığı, subkondral kemik çökme kırıkları, kristal sinovit atakları, eklem harabiyeti ve travmaların yol açabildiği hafif sinovitler, eklem kavitesinde oluşan menisküs ve bağ zedelenmesine yol açan yaralanmalar, osteoartrite eşlik eden bursit gibi eklem çevresi yumuşak doku problemleri olarak sayılabilir. Ortaya çıkan alevlenmelerde hastanın şiddetli ağrı ve enflamasyon bulguları oluşabilir ve buna yönelik nonsteroid antienflamatuvar ilaç ve gerekli ise intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonları ile semptomlar yatıştırılmalıdır.
Osteoartrit tedavisinde etkin bir yaklaşım sıklıkla farmakolojik, nonfarmakolojik ve cerrahi yöntemlerin koordineli olarak kullanımı ve multidisipliner tedavi yaklaşımı gerektirir. Tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi hastayı hastalığı ile baş edebilme, semptomları azaltmada ilaç dışı önerileri uygulayabilme ve ilaç kullanımı gerektiğinde de ilaca uyum konusunda bilgilendirmek ve eğitmek gerekmektedir.
Klinik kılavuzlar spesifik klinik durumlarda kullanılacak uygun tedavilere karar vermede hasta ve hekime yol gösteren, tedavi kalitesini arttırmak ve harcamaları en aza indirmek amacı ile geliştirilmiş yöntemlerdir. Osteoartrit tedavisinde de (kalça, diz ve el osteoartriti için) American College of Rheumatology (ACR), European League Against Rheumatism (EULAR), Osteoarthritis Research Society International (OARSI) ve National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) tarafından geliştirilmiş çeşitli tanı kılavuzları bulunmaktadır. Bu kılavuzlar zaman içinde kanıta dayalı veriler ışığında ve uzman görüşleri de alınarak güncellenmektedir. ACR tarafından 2012 yılında diz, kalça ve el osteoartriti için nonfarmakolojik ve farmakolojik tedavi yaklaşımları güncellenmiştir. EULAR 2003’de diz, 2005’de kalça ve 2006’da da el osteoartirit için ve tekrar 2013 yılında diz ve kalça osteoartriti için nonfarmakolojik tedavi kılavuzları yayınlamıştır. OARSİ tarafından 2014 yılında cerrahi olmayan yaklaşımları içeren diz osteoartriti tedavi kılavuzu yayınlanmıştır. Tüm bu kılavuzlarda akılcı ilaç kullanımı temel ilkeleri ön plana çıkarılmıştır. Farmakolojik tedavi yöntemlerinin mutlaka nonfarmakolojik yöntemlerle birlikte kullanılması gerektiği kesinlikle alternatif olarak düşünülmemeleri vurgulanmıştır.
Osteoartritin semptomatik tedavisinde (diz, kalça ve el osteoartritinde) ilk basamak olarak parasetamol tüm kılavuzlarda önerilen ilaçtır. İlk kılavuzlarda maksimum 4 gr/gün parasetamol kullanımı önerilirken son European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis’in (ESCEO) diz osteoartriti için yaptığı önerilerde günlük parasetamol dozunun 3 gr/günü aşmayacak şekilde başlangıç tedavisi olarak planlanması önerilmektedir. Kümülatif kullanımda gastrointestinal yan etki riski artışı ve karaciğer enzimlerinde belirgin yükselme yapması önemlidir. Parasetamol, Amerika’da ilaca bağlı karaciğer hasarının en sık nedenidir. Bu göz ardı edilmemesi ve özellikle de pekçok ilacı aynı anda alması gereken geriatrik hastalarda daha da önemsenmesi gereken bir durumdur. Renal yetmezliği olan hastalarda parasetamol bir tedavi seçeneği olabilir. Parasetamole yanıt alınamayan durumlarda nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar etkin minimal dozda olmak koşulu ile eklenebilir ya da yer değiştirilebilir. Gastrointestinal risk taşıyan hastalarda non-selektif nonsteroidlerle birlikte bir gastroprotektif ajan veya selektif COX-2 inhibitörleri kullanılabilir. Yeni yayınlanmış bir metaanalizde kısa süreli klinik çalışmalarda COX-2 selektif, parsiyel selektif ya da nonselektif olan nonsteroidlerin etkinliğinin birbirinden farklı olmadığı ve ilaç seçimi sırasında yan etki profilinin değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Kısa süreli kullanımda COX-2 selektif ajanların nonselektif ajanlara göre daha az gastrointestinal ülser komplikasyonuna yol açtığı bilinirken uzun dönem kullanımda bu etki açık değildir. Öneri artmış gastrointestinal risk olanlarda nonselektif ajan kullanımından kaçınılması ve COX-2 selektiflerin de proton pompa inhibitörleri ile birlikte kullanılması şeklindedir. Aspirin ile birlikte nonselektiflerin kullanımı gastrointestinal yan etki riskini arttırır. Bu olgularda da gastrointestinal toleransı arttırmak için COX-2 selektifler proton pompa inhibitörleri ile birlikte kullanılmalıdır. Nonsteroid antienflamatuar ilaç kullanımında ortaya çıkan gastrointestinal yan etkiler için risk faktörleri şu şekilde sıralanabilir:
1- Altmış yaşın üstünde olma, 2- Son 5 yıl içinde ülser öyküsü, 3- Helikobakter pilori nefeksiyonu,
4- Yüksek doz ve uzun süreli nonsteroid antiinflamatuvar kullanımı, 5- Farklı nonsteroidlerin kombinasyonu,
6- Birlikte glukokortikoid kullanımı, 7- Düşük doz aspirin ile kombinasyon, 8- Birlikte antikoagülan kullanımı,
9- Ciddi komoırbidite, 10- Stres,
11- Alkol kullanımı,
Selektif, nonselektif tüm nonsteroidlerin kardiovasküler riski arttırdığı yönünde şüpheler vardır. En az risk artışı olan nonsteroid antienflamatuvar ilaç olarak naproxen görülmektedir. Son yapılan bir metaanalizde coxibler, diklofenak ve ibuprofende majör kardiovasküler olay riskinde artış olduğu bildirilmektedir. Yüksek riskli hastalarda bu grup ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır. Düşük doz aspirinin birlikte kullanılması plasebo kontrollü çalışmalarda COX-2 selektiflere bağlı kardiovasküler riski azaltmamıştır. Hipertansiyon, hiperlipidemi (yüksek kolesterol), diabet ve sigara içenler gibi kalp hastalığı için risk faktörü olanlara bu ilaçları reçete ederken dikkatli olunmalıdır.
Nonsteroid kullanımı ile ilgili sakıncaların olduğu ve hastaların semptomlarının kontrol altına alınamadığı durumlarda intraartiküler tedaviler düşünülebilir. Eklemde effüzyonun olduğu ağrılı olgularda intraratiküler kortikosteroid enjeksiyonu uygulamaları önerilmektedir. Eklem aspirasyonunu takiben uygulanan kortikosteroid enjeksiyonu akut olarak hyalüronik asitten daha anlamlı semptomatik düzelme sağlamaktadır.
Santral etkili bir analjezik ilaç olan tramadol sentetik opioid agonisttir ve seratonin ve norepinefrin geri alınımını inhibe eder. Nonsteroidlerin kontrendike olduğu, renal fonksiyon bozukluğu olan ve önceki oral analjezik tedavilere yanıt alınamayan olgularda orta ve şiddetli ağrıyı tedavi etmek için kullanılabilir.
EULAR’ın kalça, diz ve el osteoartrit için yayınlanan ilk kılavuzlarında yavaş etkili semptomatik ilaçlar olarak glukozamin sülfat, kondroitin sülfat, avakado soya fasulyesi ekstresi, diaserin ve hiyaluronik asit hem semptomatik etkili ve hem de yapıyı modifiye edici olarak önerilmektedir. OARSİ 2009 güncellemesinde glukozamin ve kondroitinin semptomatik yarar sağlayabileceği, 6 ay kullanım sonunda semptomatik yarar yoksa ilacın bırakılması gerektiği vurgulanmaktadır. ACR ve NICE önerilerinde glukozamin ve kondroitin kullanımı osteoartrit tedavisinde önerilmemektedir.
Topikal nonsteroidler ve kapsaisin klinik olarak etkin bulunan ve kılavuzlarda düşük yan etki profili nedeni ile oral tedavi öncesinde ya da oral nonsteroidlerin kontrendike olduğu hastalarda önerilen ilaçlardır.
Kas iskelet sistemi ağrılarında, ağrının enflamatuvar, nosiseptif ve nöropatik komponenti olduğu için, ağrı tedavisinde bazen nonsteroid antienflamatuvar ilaçlara yanıtsızlık ya da yetersiz yanıt ortaya çıkabilir. Bu durumlarda parasetamol, opioid analjezik ve trisiklik antidepresan ilaçlar da tedviye eklenmektedir. Opioidler nosiseptif ağrılara iyi yanıt verirken, enflamasyon durumunda ise nonsteroidler daha etkn tedavi yanıtı oluşturmaktadır Nonsteroidlerle doz arttırılarak etkinin en üst seviyeye ulaşmasına çalışılsa da, atan yan etkiler nedeni ile özellikle yaşlı kişilerde bu başarılamamaktadır. Nonselektif veya COX-2 selektiflerin kontrendike olduğu, böbrek fonksiyonlarının bozulduğu veya diğer tedavilere yanıt vermeyen ostoarritli olgularda kodein ve tramadol gibi zayıf opioid analjezikler kullanılabilir.
Kaynaklar
1. Aydın B, Gelal A. Akılcı ilaç kullanımı: Yaygınlaştırılması ve Tıp Eğitiminin Rolü. DEÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2012;26:57-63.
2. World Health Organization. The rational use of drugs. Report of the conference of experts. Nairobi,25-29 November 1985. Geneva 1987. 3. Maxwell S. Rational prescribing: the principles of drug selection. Clin Med 2009;9:481-5.
4. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:377-88.
5. Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al. EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669-81.
6. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55. 7. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force
of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000;59:936-44.
8. Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, Branco J, Luisa Brandi M, Guillemin F, et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum 2014. pii: S0049-0172(14)00108-5. doi:10.1016/j.semarthrit.
9. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:465-74.
10. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014;22:363-88.
11. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis and Cartilage 2010;18:476-99.
12. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee Osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014;22:363-88.