Prof. Dr. Rezzan Günaydın
Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Ordu, Türkiye Giriş
Düşme; beklenilmeyen bir olay olup kişinin isteği dışında yere veya bulunduğu seviyenin altına inmesi ile sonuçlanan olay olarak tanımlanmaktadır (1). Her yıl toplum içinde yaşayan 65 yaş üzeri kişilerin %30’u, 80 yaş üzerindekilerin %40’ı ve huzur evlerinde yaşayanların %66’sının düştüğü tahmin edilir. Düşmelerin %10’u ciddi yaralanma ve mortalite ile sonuçlanmaktadır. Düşmelerin neden olduğu esas sorunlar kalça ve diğer kırıklar ile ciddi yumuşak doku yaralanmalarıdır. Fonksiyonel kısıtlılıklar, düşme korkusu, güven kaybı, aktivite kısıtlaması, sosyal izolasyon ve başkasına bağımlı olma gibi diğer ciddi problemlere de neden olur (2-4).
Düşme Risk Faktörleri
Düşme ile ilişkili risk faktörleri intrinsik (kişisel) ve ekstrinsik (çevresel) olarak sınıflanabilir (Tablo 1, 2). Düşmelerin yaklaşık yarısı kazara olmaktadır ve genellikle hem kişisel hem de çevresel faktörlerin birlikteliği söz konusudur. Fizyolojik bakış açısından bakıldığında en önemli faktör dengedir. Denge; input için gerekli olan periferik duysal reseptörler (görme, vestibüler fonksiyon ve somatosensasyon), duysal inputun işlenmesi ve motor outputun planlanması için SSS (perfüzyon, hız/dikkat ve postural refleksler) ve hareket planını başarmak için effektör organ (güç, fleksibilite ve endurans) ile sağlanır. Bir ya da birden fazla sistemde bozukluk dengenin bozulmasına neden olur (3).
Düşme Riski Tarama Testleri
Düşme riski için tarama testleri iki önemli hedefe sahiptir. Yüksek riskli kişileri saptamak ve tedavi için düzeltilebilir faktörleri belirlemek. Düşme riskini değerlendirmek için geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmış ve fikir birliğine varılmış bir test yoktur. Risk popülasyona ve düşme tipine göre değişebileceği için tek bir tarama yaklaşımı kullanmak olası değildir. Amerikan ve İngiliz Geriatri Toplulukları düşme taramalarında risk saptamak için şunları önermiştir. a) Geçen yıl içinde birden daha fazla düşme, b) Bir ya da daha fazla yaralanmalı düşme, c) Kendi tarafından bildirilen sarsaklık, d) Performans testinde sarsaklık.
Tarama testlerinin iki ana tipi vardır. a) Öykü ve sağlık faktörlerinin profesyonel değerlendirilmesi temeline dayalı, b) Denge ve mobilitenin gözlenmesi temeline dayalı. Testlerin birbirine belirgin üstünlüğü yoktur. Test seçiminde popülasyonun özelliği dikkate alınmalıdır (3) (Tablo 3).
Denge ve Fonksiyonel Mobilitenin Değerlendirilmesi
Denge ve mobilitenin değerlendirmesinde en sık kullanılan fonksiyonel performans değerlendirme testlerini aşağıda sunulmuştur. Berg denge testi: On dört işlev 0-4 arasında skorlanır. Total skor 0-56. Skor azaldıkça düşme riski artar.
Tek ayak üstünde durma: Gözler açık, kollar vücudun iki yanında tek ayak üstünde durması istenir. Ayağın yere veya diğer ayağa değmesi ya da kolların kalçadan ayrılması ile süre sonlandırılır, < 5 sn düşme riski.
Fonksiyonel uzanma testi: Ayaklar hareket etmeksizin uzanılabilen mesafe, <18 cm düşme riski.
Performansa yönelik mobilite ve denge testi: Denge alt skalası skoru 0-16, yürüme alt skalası skoru 0-12. Toplam skor 0-28, <19 skor yüksek düşme riski. Zamanlı kalk yürü testi: Hasta ellerini kullanmadan sandalyeden kalkar, 3 metre yürür, geri döner ve tekrar sandalyeye oturur, <10 sn normaldir. Düşme riski 13,5 sn üzerinde artar.
Dinamik yürüme indeksi: Sekiz yürüme işlevi 0-3 arasında skorlanır. Total skor 0-24, <18 veya 19 düşme riskini gösterir. Tinetti denge ve yürüme testi: Denge için 14, yürüme için 10 aktiviteyi içerir. Maksimum puan 40, <36 düşme riski (3). Korunma
Düşmeleri önlemek için değiştirilebilir risk faktörlerinin belirlenmesi ve bu sorunların çözümlenmesi önem taşımaktadır. Düşmelerin önlenmesi ile ilgili olarak yapılan çalışmalar risk faktörlerini saptamayı hedefleyen çok yönlü değerlendirmelerin, önlemede başarılı bir yaklaşım olduğunu göstermiştir. Yaşlılara, ailelerine ve ilgili sağlık personeline düşmenin yaşlanmanın getirdiği normal bir olay olmadığı ve yol açabileceği mortalite ve morbiditesi yüksek yaralanmalar hakkında eğitim verilmelidir (5). Düşme için yüksek riskli kişilerde daha ayrıntılı değerlendirme gereklidir. Değerlendirmenin amacı; a) Probleme katkıda bulunan bozuklukları saptamak, b) Mobilite/ denge kapasitesi hakkında detaylı bilgi elde etmek, c) Yaralanmaya neden olabilecek özel risk faktörlerini dikkate almaktır. Düşmeler multifaktöriyel olduğu için tedavide de multidisipliner yaklaşım gerekir. Multidisipliner müdahale programlarının düşme öyküsü olan yaşlılarda %25’den daha fazla oranlarda düşme riskini azalttığı gösterilmiştir. Tedavi; güçlendirme egzersizlerini, denge ve yürüme eğitimini, ev içi ve dışı tehlikelerinin değerlendirilmesi ve düzeltilmesini, yardımcı cihaz kullanımını, görmenin değerlendirilmesini, özellikle psikotrop ilaçların gözden geçirilmesi ve modifikasyonlarını, kardiyak aritmiler ve diğer kardiyovasküler hastalıkların tedavisini kapsar (2,3). Düşmeleri önlemek için yapılan müdahalelerin etkili olduğunu gösteren klinik çalışmalar vardır. Çoklu risk faktörlerinin azaltılması, denge ve
Tablo 1. Düşme ile ilişkili intrinsik (kişisel) faktörler
Toplum içinde Akut bakım ünitesinde Kronik bakım ünitesinde Düşme öyküsü İnstabil yürüme Kognitif bozukluk
Güçsüzlük Ajite konfüzyon Görme bozukluğu
Denge problemi Üriner inkontinans/sıklık Güçsüzlük Yürüme problemi Düşme öyküsü Nörolojik problemler Görme problemi Yüksek riskli ilaçlar Yürüme/denge problemleri
Mobilite kısıtlaması Kardiovasküler problemler
Kognitif bozukluk
Fonksiyonel durumda bozulma Postural hipotansiyon
Tablo 2. Düşme ile ilişkili ekstrinsik (çevresel) faktörler Kapalı alanda düşmeler Açık alanda düşmeler Kötü ışıklandırma Islak zemin
Korkuluk olmaması Kötü ışıklandırma Kaygan halılar Düzensiz merdivenler Düzensiz kablolar Umulmayan seviye
değişiklikleri Odalar arasında seviye farklılığı Düzensiz kaldırımlar Banyoda tutunma barlarının
olmaması Kaygan zeminler
güçlendirme rehabilitasyonunu kişiselleştirmek ve profesyonel olarak yönlendirmek, evdeki tehlikeleri tespit etmek ve ortadan kaldırmak, psikotrop ilaçları kesmek, Tai Chi grup egzersizleri, karotis sinüs hipersensivitesi olanlarda kardiyak pacemaker gibi girişimlerin düşmeleri azalttığı bulunmuştur. Tüm girişimlerin yaklaşık %20 göreceli, %10 mutlak risk azalması sağladığı bildirilmektedir (3). Bir başka çalışmada; eğitim programları, çevresel adaptasyonlar, progressif denge ve direnç eğitimi ile kalça koruyucularının düşmelerde %25 azalma sağladığı gösterilmiştir (5,6).
Düşmeleri önlenmesi için optimal egzersiz tipi, süresi ve yoğunluğunun nasıl olması gerektiği açık değildir. Düşmeleri engellemek içivn yapılan egzersiz çalışmalarında en güçlü kanıtlar denge eğitimi, daha az oranda da dirençli ve aerobik egzersizler için elde edilmiştir. Başarılı programların süresi 10 hafta olarak belirtilmektedir. Progressif kas güçlendirme ve denge eğitimini içeren bireyselleştirilmiş egzersiz programlarının etkili olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır ve yürümenin düzenlenmesi düşmelerin azaltılmasında etkindir. Tai-Chi egzersizlerinin etkin olduğu bir çalışmada gösterilmiştir (4,5).
Ev içi tehlikelerin modifiye edilmesinin düşmeleri azaltmada kesin etkileri gösterilememiştir. Çalışmalar tutarsızdır. Diğer önlemler alınmadan sadece ev çevresi modifikasyonları tek başına etkisizdir. Ancak tekrarlayan düşmeleri olan yaşlılarda yapılan iki çalışmada hastaneden taburculuk sonrası kolaylaştırılmış ev modifikasyon programlarının düşmeleri azaltmada etkin olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmalardan birinde çevresel tehlikeler ve olası değişiklikler için bilgi sağlanması, gerekli modifikasyonların yapılması, mobilite ve tekniğin kullanımı ile ilgili bilgilendirmenin sağlanması için ev değerlendirme ziyaretleri yapmanın düşmeleri azalttığı gösterilmiştir. Yararlı etkinin sadece ev modifikasyonlarına değil aynı zamanda davranışsal değişikliklere de bağlı olduğu düşünülmektedir (3-5) (Tablo 4). Yardımcı cihazlar denge problemli kişilerde mobiliteyi düzeltmeye yardımcı olabilir. Destek yüzeyini artırarak stabiliteyi arttırırlar. Yardımcı cihazlar; yürüme yüzeyi hakkında duysal bilgiyi üst ekstremiteye yönlendirerek özellikle ayaklarında duysal kaybı olanlarda bu yöntem ile yardımcı olurlar. Bastonlar destek yüzeyini arttırır ve yürüteçlere göre daha az yer kaplar. Yürüteçler daha fazla stabilite sağlar ancak ağırdır ve dar yerlerden geçmesi güçtür. Dört tekerlekli yürüteçler daha hafiftir, el ile tekerlekleri kitlenebilir, oturulabilir ve yaşlıların çeşitli aktiviteleri kolayca yapmalarına uygundur. Daha büyük tekerlekli olanlar küçük tekerleklilere göre düz olmayan kaldırımlarda ve çakıllı yollarda daha fazla manevra yapabilir Birkaç çalışma yardımcı cihazların düşme ile ilgili yaralanmaları azaltmada etkin olduğunu göstermiştir ancak düşme riski üzerine etkili değildirler. Yardımcı gereksinimini de değerlendirmek önemlidir. Yardımcı vücut biyomekanikleri ve transfer yardımı hakkında eğitilmelidir. Düştükten sonra yaşlı kişiyi kaldırma konusunda da eğitim yapılmalıdır (3,4).
Ayakkabının düşmeleri önlemedeki rolü açık değildir. Uygunsuz ayakkabı modifiye edilebilir ancak düşmeleri azaltmak için optimal ayakkabının nasıl olması ile ilgili açık bir kanıt yoktur. Yirmi altı kişiyi içeren küçük bir randomize kontrollü çalışmada (ortalama yaş 87) geleneksel ayakkabı ve topuk yüksekliği farklı olarak dizayn edilmiş iki tip ayakkabı statik denge ve yürüme açısından araştırılmış ancak ayakkabı tipleri arasında fark bulunamamıştır (3,4).
Psikotrop ilaç kullanımı ile düşmeler arasında tutarlı bir ilişki vardır. Ancak düşmelerin önlenmesi için ilaçların kesilmesi ile ilgili sadece bir tane plasebo kontrollü çalışma vardır. İlaçların azaltılması toplum temelli ve bakım evlerinde yapılan birçok çalışmanın başlıca bileşenidir ve uygun olan ilaçların kesilmesi veya tekrar düzenlenmesini kanıtlayan güçlü kanıtlar vardır. Ancak risk yarar dengesi gözetilmelidir (3).
Tablo 3. Düşme riski için kullanılan tarama testleri (3)
Ünite
Test Ögeler Toplum Akut Kronik
STRATIFY 5 öge: düşme öyküsü, ajitasyon, görme bozukluğu, sık tuvalet, ayakta durabilme ancak harekette yardımcı gereksinimi
* *
Morse Düşme Skalası 6 öge: düşme öyküsü, ikincil tanılar, parenteral tedavi, yardımcı cihaz kullanımı, yürüme, mental durum
* *
FROP-Com 26 öge de 13 risk faktörü: düşme ve yaralanma öyküsü, ilaçlar, medikal durum, ayakların değerlendirilmesi, duysal kayıp, bilişsel durum, tuvalet, beslenme, çevre, fonksiyon, davranış, denge, yürüme (total skor 0-60, >24 yüksek düşme riski
*
Evde bakım için düşme riski testi Yardımcısız olanlar için: kötü denge veya düşme öyküsü, bakım evinde yaşam, idrar inkontinansı risk faktörlerinden ikisi
Yardımcısı olanlar için: düşme öyküsü, bakımevinde ikamet, 9 adet ve daha fazla ilaç kullanımı risk faktörlerinden herhangi biri
*
Tablo 4. Fiziksel çevre modifikasyonları
Alan Modifikasyonlar
Aydınlatma Yatak odası, banyo koridorlarda gece lambaları Yatak yakınında fener bulundurma
Kapıların yanında ve merdiven başlarında aydınlatma anahtarı Timer veya hareket ile aktive olan aydınlatma sistemleri Döşeme Mat, kaymayan döşeme
Kaymayan halılar veya kaymayı önleyen halı altlıkları Merdivenlerde kaymayı önleyen bantlar
Oda arası geçişlerde pürüzlü eğimler Seviye değişikliklerinde kontrast artırımı Merdiven boşlukları Tutamaklar (bazen merdivenin her iki yanında)
Sandalye kaydırıcı
Tek katta yaşam için odaların yeniden düzenlenmesi Banyo Yükseltilmiş tuvalet oturağı
Tutamaklar
Kaymayı önleyici bantlar, banyo veya duş paspası Duş taburesi
Mutfak Sık kullanılan eşyaların kolay erişilebilecek yerlere koyulması Tezgahtaki fazla eşyaların kaldırılması
Koridor Mümkün olduğu kadar engellerin kaldırılması Kaymalara neden olabilecek engelleri kaldırmak
Görme keskinliği, azalmış kontrast sensivite, görme alanının azalması ve posterior kapsüler katarakt düşme riski ile yakından ilişkilidir. Multifokal gözlük kontrast duyarlılığı ve derinlik algısını bozar ve düşme riskini arttırır. Bu açık kanıta karşın tek başına görmenin düzeltilmesi araştıran randomize kontrollü çalışma yoktur. Ancak çok faktörlü müdahale çalışmalarının değerli bir bileşenidir (3).
Düşmelerde yaralanmaların önlenmesi de önemlidir. Eğer kırık varsa veya osteoporoz saptanmışsa uygun ilaç tedavisi ve önlemler alınmalıdır. Bazı çalışmalarda kalça koruyucuların yaralanmaları azalttığı bulunmuştur ancak son zamanlarda elde edilen veriler faydalarının daha az olduğunu göstermektedir (3,4).
Kaynaklar
1. Lamb SE, Jørstad-Stein EC, Hauer K, Becker C; Prevention of Falls Network Europe and Outcomes Consensus Group. Development of a common outcome data set for fall injury prevention trials: the Prevention of Falls Network Europe consensus. J Am Geriatr Soc 2005;53:1618-22.
2. Chandler JM. Balance and falls in the elderly: Issues in evaluation and treatment. In: Guccione AA, editor. Geriatric Physical Therapy. Second Edition. St. Louis, MO: Mosby Company; 2000. p. 280-292.
3. Studenski SA. Falls. In: Fillit HM, Rockwood K, Woodhouse K, editors. Brocklehurst’s textbook of geriatric medicine and gerontology. Seventh edition. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier Inc; 2010. p. 894-902.
4. Overstall PW, Nikolaus T. Gait, Balance, and Falls. In: Pathy MSJ, Sinclair AJ, Morley JE, editors. Principles and Practice of Geriatric Medicine. Fourth Edition. San Francisco, CA: John Wiley & Sons Inc; 2006. p. 1299-1309.
5. Eyigör S. Düşmelere yaklaşım. Ege Tıp Dergisi 2012;51:43-51.
6. Becker C, Kron M, Lindemann U, Sturm E, Eichner B, Walter-Jung B, et al. Effectiveness of a multifaceted intervention on falls in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2003;51:306-13