Prof. Dr. Fitnat Dinçer
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Giriş
Osteoartritin tedavisinde hem farmakolojik hemde non farmakolojik yöntemlerin beraberce uygulanması gerektiği bilinmektedir.
Günümüzde Osteoartritin Medikal tedavisinde, klinik deneyim ve tecrübelerimizle birlikte Güncel Tedavi Rehberlerini/Tedavi Kılavuzlarınıda takip ederek, tedaviyi ele almakta yarar vardır.
Bir tedavi kılavuzunun değeri yapılan atıf sayısı ve yayınlandığı derginin impact/etki faktörü ile değerlendirilmekte ve ölçülmektedir. Buna göre OA’nın tedavisinde de EULAR (European League Against Rheumatism- Avrupa Romatizma Derneği); ACR (American College of Rheumatology-Amerikan Romatoloji Derneği); OARSI (Osteoarthritis Research Society International-Uluslararası Osteoartrit Araştırma Derneği) önem taşımakta ve tüm dünyada tercih edilen tedavi kılavuzlarının başında gelmektedir. Aşağıda Osteoartritle ilgili bu tedavi kılavuzları sıralanmıştır.
• Osteartrit Tedavisinde EULAR (European League Against Rheumatism- Avrupa Romatizma Derneği) Tedavi Kılavuzları: EULAR Tedavi Kılavuzlarının özelliği, OA’da tutulan eklemleri, Diz; kalça ve el olarak ayrı ayrı ele alan tek tedavi kılavuzu olmasıdır.
EULAR Diz OA ile ilgili, “EULAR Recommendations 2003: An evidence based approach to the management of Knee OA: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT)” (1).
Kalça OA ile ilgili “EULAR Evidence Based Recommendations for the management of Hip OA: Report of a task force of the EULAR.2005” (2). El OA ile ilgili : “EULAR Evidence Based Recommendations for the Management of Hand Osteoarthritis: 2007” tedavi kılavuzlarını yayınlamıştır (3). EULAR’ın Tedavi Kılavuzlarından bahsederken “Kanıta Dayalı Tıpda Kanıt Hiyerarşisi” ve “Kanıta Dayalı Kriterlerin Kuvveti”ni de açıklamak gerekir. Kanıta Dayalı Tıpda Kanıt Hiyerarşisi:
1A. RCT (randomized controlled trials-randomize kontrollu çalışmalar) meta-analiz 1B. RCT (En az bir adet)
2A. CT (controlled trial-kontrollu çalışma, randomizasyon yok) en az bir adet, 2B. Deneysel çalışma (En az bir adet)
3. Deneysel olmayan çalışmalar (karşılaştırmalı, korelasyon veya vaka kontrol çalışması) 4. Exper/Uzman/komite raporları/otoritelerin görüşleri
Kanıta Dayalı Kriterlerin Kuvveti - (S.O.R.-Strength of Recommendation) A. Direk olarak kategori 1 kanıtına dayalı
B. Direk olarak kategori 2 kanıtına dayalı (veya kategori 1 kanıtından elde edilmiş) C. Direk olarak kategori 3 kanıtına dayalı (veya kategori 1-2 kanıtından elde edilmiş) D. Direk kategori 4 kanıtına dayalı (veya kategori 1-2-3 kanıtından elde edilmiş)
• Ayrıca; TRASD’nin hazırladığı “Diz OA Tedavisinde Kanıta Dayalı Öneriler: TRASD Uzlaşı Raporu.2012” bulunmaktadır (4). • Osteartrit tedavisinde ACR -American College of Rheumatology-Amerikan Romatoloji Derneği Tedavi Kılavuzu (5).
ACR: “American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee.” tedavi kılavuzunu yayınlamıştır.
Bu tedavi kılavuzunda Diz, kalça ve el osteoartritlerinin hem farmakolojik hem de non-farmakolojik tedavi önerileri ele alınmıştır (5). • Osteartrit tedavisinde “OARSI-Osteoarthritis Research Society International-Uluslararası Osteoartrit Araştırma Derneği Tedavi Kılavuzları
OARSI: “OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence.2007” (6).
“OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus Guidelines.2008” (7). “OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis Part III. (2010)” tedavi kılavuzu yayınlamıştır (8).
Şimdiye kadar yukarıda bahsedilen tedavi kılavuzları üstünde çok konuşulmuş ve bilinen tedavi kılavuzlarıdır.
Bu Tedavi kılavuzları içinde; “OARSI guidelines for the non-surgical management of knee Osteoarthritis.2014” en son yayınlanan tedavi kılavuzudur (9).
Bu tedavi kılavuzunda, hastalar risk gruplarına göre; “komorbiditesi olmayan”, “orta derecede komorbiditesi” ve “yüksek derecede komorbiditesi” olan hastalar olarak gruplandırılmıştır. Ayrıca komorbiditesi olan ve olmayan diz OA’lı hastaların tedavisinin yanı sıra; “Multieklem OA’inden bahsedilmiş; komorbiditesi olan ve olmayan hastaların tedavileri ayrı ayrı ele alınmıştır.
OARSI 2014’de Diz OA’sı için önerilenleri özetleyecek olursak; Tüm hastalar için geçerli olan çekirdek tedavi:
– Egzersiz (su içi ya da dışı) – Kuvvetlendirme programı – Kilo kontrolü
– Hasta eğitimi
Sadece diz OA olup, komorbiditesi olmayan hastalara: – İntraartiküler kortikosteroid
– Topikal NSAII
– Oral COX-2 inhibitörleri (selektif NSAII) – Kapsaisin
– Oral non selektif NSAII – Duloksetin
– Parasetamol
– Multieklem OA olup, komorbiditesi olmayan hastalara – Oral COX-2 inhibitörleri (selektif NSAII)
– İntraartiküler kortikosteroid – Oral non selektif NSAII – Duloksetin
– Parasetamol
– Multieklem OA+komorbiditesi olan hastalara – İntraartiküler kortikosteroid
– Oral COX-2 inhibitörleri (selektif NSAII) – Duloksetin önerilmiştir.
Son tedavi kılavuzlarında SYSADOA (Symptomatic Slow-acting Drugs for OA) Semptomatik Yavaş Etkili Osteoartrit İlaçları’na da yer verildiği dikkat çekmektedir. Bu ilaçların STMOAD (Structure -Disease- Modifying OA Drugs), yapıyı-hastalığı-modifiye edici etkileriyle ilgili çalışmalarda hala devam etmektedir.
SYSADOA (Symptomatic Slow-acting Drugs for OA) semptomatik yavaş etkili osteoartrit ilaçlarının, nutrosetik mi (Nutraceutical) yoksa Farmasötik (Pharmaceutical) preparatlar mı olduğu hep tartışılmıştır.
İlk başta Farmasötik (Pharmaceutical) ajan olarak çalışılmamış gerekli uzun farmakolojik çalışmalar eksik kalmıştır. Son zamanlarda yapıyı modifie edici etkilerine yönelik çalışmalar yapılmaya başlamıştır.
STMOAD-Yapıyı modifie edici etki; özellikle “Joint Space Narrow -Eklem Aralık darlığı”; “JSW Joint Space Width-Eklem Aralık Genişliği” ölçümleri ile değerlendirilmeye çalışılmaktadır (10).
SYSADOA (Symptomatic Slow-Acting Drugs for OA) Semptomatik Yavaş Etkili Osteoartrit preparatları arasında; Glukozamin Sülfat, Kondroitin Sülfat, Diaserein, Avakado Soya Extresi bilinmekte, NEM -Natural Eggshell Membran - Yumurta Kabuğu Membranı’da yeniler arasında geçmektedir.
SYSADOA’larla ilgili en son MOVES; Multicentre Osteoarthritis inter Vention trial with Sysadoa devam etmektedir (EULAR 2014).
• Osteoartrit Tedavisiyle ilgili baskıda olan en son tedavi kılavuzu ise ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) tarafından hazırlanmıştır (11).
ESCEO 2014 önerilerini aşağıdaki gibi sıralayabiliriz.
Farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavinin mutlaka birlikte kullanılması önerilmektedir. Çekirdek tedavi:
- Hasta eğitimi - Kilo kontrolü
- Egzersiz (kuvvetlendirme ve aerobik)
ESCEO Diz OA Tedavi Algoritması 1. Basamak: Başlangıç Tedavisi: Farmakolojik tedavi:
Semptomatikse :
- Düzenli olarak parasetamol veya
- Uzun süreli SYSADOA kullanımı (glukozamin sülfat ve/veya kondroitin sülfat; (+/-) ihtiyaç halinde parasetamol) Semptomlar devam ederse:
- Topikal NSAİİ veya kapsaisin
ESCEO Diz OA Tedavi Algoritması 2. Basamak: İleri Farmakolojik Tedavi: Semptomları dirençli olan hastalarda:
Intermitan veya uzun süreli NSAİİ kullanımı:
- Parasetamolden daha iyi rahatlama sağlar ve hasta tarafından tercih edilir - Şiddetli ağrıda Paraset.den daha etkin
- Kronik olarak devamlı NSAİİ emniyet açısından önerilmemektedir.
- Etki açısından COX-2 selektif, kısmen selektif, veya selektif olmayan NSAİİ’lerde fark olmadığı, - NSAİİ seçimini risk faktörleri dikte ettirdiği şeklinde bir açıklama getirilmiştir.
2. Basamak İleri Farmakolojik Tedavi: Normal GIS riski olanlarda: - Nonselektif NSAII+ PPI - Selektif COX-2 inh ,PPI eklenebilir GIS riski yüksek olanlarda: - Selektif COX-2 inh+ PPI
- Non selektif NSAİİ’den kaçınılması tavsiye edilmektedir. KVS riski yüksek olanlarda:
- Naproksen, tercih (+)
- Yüksek doz diklofenak ve ibuprofenden uzak durulması, (aspirinle ibuprofenin beraber kullanılmaması önerilmektedir) - Diğer nonselektif NSAİİ dikkat edilmesi,
- Selektif COX-2 inh kaçınılması belirtilmektedir.
2. Basamak İleri Farmakolojik Tedavi’de, NSAİİ kontrendike ve hala semptomlar geçmezse: - İntraartiküler hyalunorat veya
- Kortikosteroidler (etkisi kısa süreli, 1-3 hafta)
3.Basamak-Cerrahiden önce yapılacak en son farmakolojik yaklaşımlar: - Kısa süreli zayıf opioidler (parasetamol kombin de olabilir)
- Duloksetin önerilmekte ancak; yan etkilerininde, göz önünde bulundurulmalıdır. (Bulantı, ağız kuruluğu, konstipasyon, halsizlik somnolans, iştahsızlık, hiperhidroz) 4. Basamak Tedavi ve Cerrahi:
Semptomlar, çok ileri derecede yaşam kalitesi çok düşük ve Cerrahi aşamaya gelmiş, fakat cerrahi kontrendike ise: Opioid Analjezikler önerilmektedir. Yan Etkileri göz önünde bulundurulmalıdır.
Sonuç
Osteoartrit tedavisinde son tedavi kılavuzlarında da görüldüğü gibi hem farmakolojik hem de non farmakolojik yöntemlerin beraber uygulanması gerektiği belirtilmektedir.
Farmakolojik tedavide Parasetamol’e yer verilmekte, NSAİİ kullanılmakta, fakat yan etkileri konusunda dikkatli olunması tavsiye edilmekte, SYSADOA’lar ise emniyetli görünmeleri sebebiyle önerilmektedir.
Özellikle medikal tedavide; hasta bir bütün olarak tüm sistemleriyle ele alınmalı, tedavi kılavuzlarının yanı sıra klinik deneyim ve tecrübelerle birlikte son karar verilerek, ilaçların etkisi ve yan etkisi göz önünde bulundurularak seçim yapılmalıdır.
Kaynaklar
1. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, Gunther K, et al . EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145- 55.
2. Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669-81.
3. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK, Bijlsma JW, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:377-88.
4. Tuncer T, Çay HF, Kaçar C. et al . Diz OA Tedavisinde Kanıta Dayalı Öneriler: TRASD Uzlaşı Raporu. Turk J Rheumatol 2012;27:1-17.
5. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J, et al. American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Research 2012;64:465-74.
6. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. OsteoArthritis and Cartilage 2007;15:981-1000.
7. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus Guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137-62.
8. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden RD, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis Part III. Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010;18;:476-99.
9. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee Osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014;22:363-88.
10. Buckwalter J, Lotz JM et al. Osteoarthritis,Inflamation and Degradation. IOS Press.Washington DC.Therapeutics and OA.2007;287-298.
11. Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, Branco J, Luisa Brandi M, Guillemin F, et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) Seminars Arthritis Rheum 2014; May 14. pii: 49-172. doi: 10.1016/j.semarthrit.2014.05.014.