Prof. Dr. Demet Ofluoğlu
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Giriş
National Osteoporosis Foundation’a göre hali hazırda 10 milyon kişi osteoporozdan etkilenmiştir. Bu sessiz hastalık ilerleyen yaşlarda kırıklara sebep olarak semptomatik hale geçebilir. Ostoporotik kırıkların ensık rastlananı vertebral kırıklardır. Elli yaş üstü kadınların ¼’ünde bir veya daha çok osteoporotik vertebral kırık mevcuttur. Birçok vertebra kırığı asemptomatiktir, sadece %23-%33’ü semptomatiktir. Ağrı en önemli semptomdur ve immobilizasyona sebep olur. Sekonder olarak kifoz ve ona bağlı solunum problemleri, postür ve denge bozukluğu, uykusuzluk ve depresyon ile sonuçlanabilir. Osteoporotik vertebral fraktürlerin konservatif tedavi seçeneklerinden birisi spinal ortezlerin kullanımıdır.
Spinal Ortezler
Spinal ortezler 2. yüzyılda Galen tarafından skolyoz ve kifozun düzeltilmesinde kullanılmaıştır (131-201 yılları). Daha sonraları giderek geliştirilmiş ve farklı tipleri uygulanmıştır.
Spinal ortezler; 1. spinal hareketleri immobilize etmek ve 2. dışardan kuvvetler uygulayarak spinal deformiteleri düzeltmek veya önlemek amaçları ile kullanılır. Hareketler koronal planda lateral fleksiyon, sagital palnda fleksiyon/ekstansiyon, transvers planda aksiyel rotasyonun kısıtlanması şeklinde kontrol edilebilir. Bu planlardan bir veya 3’ü kısıtlanabilir.
Spinal ortezlerin terminolojisi karışıklıkları gidermek için 1973 yılında Amerikan Akademinin kurduğu ortopedistlerden oluşan bir komisyon aracılığı ile düzenlenmiştir (Tablo 1).
Spinal ortezlerin genel kullanım amaçları; 1. abdominal ve omurga desteği sağlamak, 2. gövde hareketlerini kontrol etmek, 3. ağrıyı kontrol etmektir. Spinal ortez tipleri:
1. Lumbosakral ortezler: Önde üst sınırı ksifoid hizasına, alt sınırı pubis hizasına, arkada üst sınırı skapula, alt sınırı sakrum altına kadar uzaman ortezlerdir. Sadece kanvas gibi veya elastik kumaş gibi materyelden yapılan tiplerinin yanı sıra rijit barların eklenmesi ile veya solid termoplastik materyelden kişiye özel yapılan tipleri mevcuttur. Kumaştan yapılan tipi karın içi basıncını artırarak 3 nokta prensibine dayalı olarak omurga ve çevre kas gruplarını destekler. Özellikle kas kaynaklı ağrılarda etkilidir. Rijid barların eklenmesi ile omurga hareketi kıstlanır. Omurga hareketinin kısıtlanma yönlerine göre farklı isimli lumbosakral ortezler mevcuttur (Tablo 2). 2. Torokolumbosakral ortezler: Pubis ve sakrumdan başlayarak yukarıda servikale kadar uzanan ve omuzlarda bandları olan ortezlerdir. Tablo 3’de tipleri görülmektedir. Hiperektansiyon sağlayan ortezler kemik iyileşmesini optimal sağlarlar. Spinal ortezlerin kullanım amaçları omurgayı stabilize etmek, hareketini kısıtlamaktır. Her 3 planda (fleksiyon/ekstansiyon, lateral fleksiyon, aksiyel rotasyon) hareketini kısıtlayan tip ortezler Raney cekei, molded polipropilen TLSO, kanvas lumbosakral korselerdir. Kavas lumbosakral korseler bu anlamda enaz hareketi kısıtlayan tiptir. Üç nokta hiperektansiyon ortezlerivertebra hareketini fleksiyon/ekstansiyon yönünde kısıtlarlar, fakat lateral fleksiyon veya aksiyel rotasyonu önlemezler. Taylor tipi ortez lateral mfleksiyonu iyi derecede, fleksiyon/ekstansiyonu kısıtlarken, aksiyel rotasyon üzerine etkisi minimaldir. Bunun yanı sıra gövde alçısı segmental hareketleri tüm planlarda kısıtlar.
Ortezlerin etkinliğinin değerlendirilmesi: paraspinal kasların elektrik aktivitelerinin değerlendirilmesi, intradiskal basıncın değişikliklerinin ölçülmesi, intra- abdominal kavitedeki basıncın değerlendirilmesi. Jewitt ve CASH hiperekstansiyon ortezlerinin giyilmesi ile değerlendirilen hastaların bazılarında paraspinal ve abdominal kaslarda elektrik aktivitenin azaldığı bazılarında ise arttığı görülmüştür.
Osteoporozda Spinal Ortezlerin Yeri
Spinal ortezler osteoporoza bağlı vertebra kırıklarının konservatif tedavisinde ağrının kontrolü, postürün Tablo 1. Spinal ortezlerin terminolojisi
Sakroiliak ortezler (SIO) Sakral ve iliak spinal bölge ile pelvisi içine alır Lumbosakral ortezler (LSO) Lomber ve sakral bölgeyi içine alır
Torakolumbosakral ortezler (TLSO) Torakal, lomber ve sakral bölgeyi içine alır Servikotorakolumbosakral ortezler (STLSO) Servikal, torasik, lomber ve sakral bölgeyi içerir Servikal ortezler (SO) Sadece servikal bölgeyi içerir
Servikotorasik ortezler (STO) Servikal ve torasik bölgeyi içerirler Tablo 2. Omurga hareketlerini kısıtlayan lumbosakral ortezler
Chairback ortezi* Sagital planda lumbosakral hareketi kontrol eder. İki paraspinal bara bağlı pelvik ve torasik bantlar mevcuttur. Bir tam gövde korsesi paraspinal barlara bağlanır.
Knight Ortezi* Lumbosakral omurganın sagital ve koronal planda hareketini kontrol eder. Paraspinal barlara ek olarak lateralde de barlar vardır. Torasik ve pelvik bantlar bu barlara bağlanır. Orjinali spinal tüberküloz için yapılmıştır. Omurganın stabil fraktürlerinde kullanılabilir. Fakat kompresyon fraktürü veya kompleks spinal yaralanmaların varlığında pelvis ve toraksı yeterince kontrol edemez.
Williams ortezi Ekstansiyon ve koronal plan hareketlerini kısıtlar. Bir çift lateral bar ve torasik ve pelvik bandlar mevcuttur. Lateral barlar ile torasik band arasında eklemli oblik bir bar, pelvik band ile lateral barlar arasında ise eklemsiz barlar yardımı ile gövdenin kısmi fleksiyonu yapılabilirken, ekstansiyonu kısıtlanır.
Boston Breysi Termoplastik materyelden yapılmış, her 3 planda omurga hareketlerini kısıtlayan LS tip ortezdir. Orta-alt lomber stabil fraktürlerde, spondilolisis ve spondilolistesizde kullanılır.
Raney Ceketi Williams fleksiyon ortezinin termoplastik molded tipidir. Williams ortezi dinamik iken, ekstansiyona izin verirken, Raney ceketi lumbosakral omurgayı fleksiyon pozisyonunda tutar.
düzeltilmesi, yeterince güçlü kasları olmayan hastalarda destek amacıyla kullanılmaktadır (Tablo 4). Ortezler nöromuskuler eğitimi kolaylaştırırlar ve konfor sağlarlar. Bununla birlikte kullanımları mutlak gerekli değildir ve sübjektiftir. Oasteoporotik vertebral fraktürün stabilizasyonunda ortezlerin etkinliğini gösteren veriler objektif değildir. Fakat postüral fleksiyonu azaltarak ağrılı periosteum üzerindeki yükü azaltırlar ve ağrının azalmasında etkili olabilirler. Aynı zamanda ağrı ve inflamasyona sekonder gelişen paraspinal kas spazmını azaltırlar.
Spinal ortezlerin dezavantajları obez hastalarda kullanım zorlukları, hastanın kabul etme problemleri, görece pahalı oluşu ve giyip-çıkarmadaki zorluklardır. Ortezler hastanın aktivitesine, konforuna ve ihtiyaçlarına göre belirlenmelidir. Stabil osteoporotik fraktürler için en sık kullanılan ortezler Jewitt ve CASH ortezleridir. Stabil torasik fraktürlerin varlığında ise sırt ağırlığı içeren postür düzeltici destekler tercih edilebilir. Ağırlık başlangıç itibarı ile ½ kg olup, gidere maksimum 1.5 kg olacak şekilde arttırılır.
Rijit TLSO tipi ortezlerin kullanımı kas atrofisi ve solunum sıkıntısı yapması nedeniyle sınırlıdır. Eğer omurga stabilitesi iyi değil ise o zaman plastik materyelden yapılmış bir TLSO tipi ortez tercih edilir.
Tablo 3. TLSO tipi ortezler
Jewitt ortezi Fleksiyon kontrolü yapan ortezdir. Lomber ve alt torakal vertebralarda kompresyon fraktürü varlığında fleksiyonun kısıtlanması için kullanır. Sternum ve pubis ile lomber bölgede aliminyum çerçeveye yerleştirilmiş pedler mevcuttur. Üç nokta prensibi ile çalışır.
CASH hiperekstansiyon ortezleri Fleksiyon kontrolü yapan ortezdir. Lomber ve alt torakal vertebralarda kompresyon fraktürü varlığında fleksiyonun kısıtlanması için kullanır. Anteriorden haç şeklinde sternum, pelvis ve lateralde pedli posteriorde bandlı bir ortezdir. Üç nokta prensibi ile çalışır.
Taylor ortezi Pelvik band, iki paraspinal bar, interskapular band ve bir çift aksiller kayış mevcuttur. Sagital plan hareketleri kısıtlar. İnterskapular bandlar anteriore doğru kuvvet uygular ekstansiyonu kısıtlar, aksiller kayışlar posteriore doğru kuvvet uygular fleksiyonu kısıtlar.
Knight-Taylor ortezi Sagital ve koronal plan hareketlerini kısıtlar. Taylor ve Kinght ortezinin birleşimidir. Pelvik, torasik bandlar ve lateral barlar ve paraspinal barlar içerir. Skapular çıkıntıya kadar uzanır. İnterskapular band ve aksiller kayışları vardır. Böylece ekstansiyon, fleksiyon ve lateral fleksiyonlar kısıtlanır.
Subklavikular ortez Üç planda hareketi kısıtlar. Pelvik band, yan barlar, paraspinal barlar ve torasik band içerir. Subklavikular uzantıları nedeniyle gövdenin fleksiyon/ekstansiyon ve lateral fleksiyonuna ek olarak rotasyonlarını da kısıtlar. Bu ortez termoplastik gövde ceketine alternatif metal bir ortezdir. Alt torasik ve lomber yaralanmalarda kullanılır.
Molded TLSO Termoplastik materyalden yapılır. İki tipi vardır: 1.Tek parça halinde açıklığı önde olan tip, 2. ön ve arka olmak üzere iki parçalı tip. Üst hat önde klavikulaların altında, arkada skapula çıkıntısının hemen alt hizasında kalır. Altta ön tarafta distal pubise kadar uzanır, lateralde oturmaya yrdımcı olmak için yükselerek devam eder ve arkada sakrokoksigeal bölgeye kadar uzanır. Eğer üst torasik bölge immobiliza edilecekse o zaman sterno-oksipito-mandibuler immobilizer gibi bir ek yapılarak ortez boyun bölgesini de içine alacak şekilde dizayn edilir. Eğer lumbosakral bölge stabilize edlecekse o zaman kalça eklemini içinealacak aparat eklenir.
Tablo 4. Spinal ortezlerin osteoporotik fraktürde kullanım amaçları Ağrının azaltılması
Kas spazmının azaltılması Postürün düzeltilmesi
Kırığın iyileşmesine yardımcı olmak Yetersiz kas kuvvetine destek olmak Kifoplasti sonrası (?)