VERİ ANALİZİ SONUÇLAR

Em pesquisas de estudo de tempo, recomenda-se a realização da coleta de dados em serviços considerados de qualidade, pois, quando se propõe realizar o planejamento da força de trabalho, os melhores parâmetros para um planejamento adequado são buscados.

Quando um instrumento de medição é desenvolvido com base em uma prática limitada por uma série de problemas de recursos, há o risco do sistema desenvolvido não refletir com precisão o serviço real ditado pela necessidade da comunidade (94)_.

Assim, na escolha do local de estudo, optou-se por uma amostra intencional, baseada no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde.

No Brasil, o PMAQ é o primeiro programa de avaliação da qualidade da Atenção Básica, instituído pela Portaria 1.654 GM/MS, 19 de julho de 2011, pelo Ministério da Saúde, que vincula o repasse de recursos à implantação e alcance de padrões de acesso e de qualidade pelas Equipes de Atenção Básica (EAB). Ele está organizado em quatro fases: adesão e contratualização, desenvolvimento, avaliação externa e recontratualização (95,96)_.

A avaliação realizada pelo programa é baseada em escores de três componentes: a realização da autoavaliação pela EAB (dez por cento do

total do escore), independente daquilo que se responda; o desempenho da EAB nos 24 indicadores monitorados durante toda a fase de desenvolvimento (20%), e a aplicação dos instrumentos de avaliação na terceira fase (70%) (95,96).

A fase de maior pontuação, terceira fase, consiste na avaliação externa, em que se realiza um conjunto de ações que averigua as condições de acesso e de qualidade da totalidade de municípios e equipes da atenção básica participantes do programa (96).

Todo o processo de avaliação externa é conduzido por instituições de ensino e/ou pesquisa contratadas pelo Ministério da Saúde para desenvolver os trabalhos de campo, mediante a aplicação de diferentes instrumentos avaliativos (96).

A terceira fase subdivide-se em duas dimensões (96)_:

I - Certificação de desempenho das equipes de atenção básica e gestões municipais participantes do PMAQ: avaliação do acesso e da qualidade das EAB participantes do PMAQ, por meio do monitoramento dos indicadores contratualizados e pela verificação de um conjunto de padrões de qualidade no próprio local de atuação das equipes;

II - Avaliação do acesso e da qualidade da atenção básica não relacionada ao processo de certificação: constituída por um processo avaliativo que contempla a avaliação da rede local de saúde EAB e processos complementares de avaliação da satisfação do usuário e da utilização dos serviços.

No que diz respeito à verificação dos padrões de qualidade no próprio local de atuação das equipes, o processo de avaliação externa consiste na aplicação de um instrumento organizado em quatro grandes dimensões e subdimensões, alinhados aos padrões da autoavaliação para a melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica (AMAQ), e suas

respectivas formas de verificação, que representam ou traduzem a qualidade esperada, como mostra os dados do quadro 5 (96).

Quadro 5 – Quatro dimensões e subdimensões do instrumento do

processo de avaliação externa. Fonte: Brasil, 2012. Saúde mais perto de

você – Acesso e qualidade. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da

Qualidade da Atenção Básica (PMAQ)

Unidade de Análise Dimensão Subdimensão

Gestão

Gestão municipal

Implantação e implementação da atenção básica no município

Organização e integração da rede de atenção à saúde

Gestão do trabalho

Participação, controle social e satisfação do usuário

Coordenação da Atenção Básica

Apoio Institucional Educação Permanente

Gestão do monitoramento e avaliação- M A Unidade Básica de

Saúde

Infraestrutura e equipamentos

Insumos, imunológicos e medicamentos

Equipes

Perfil, processo de trabalho e atenção

a saúde

Perfil da equipe

Organização do processo de trabalho Atenção integral a saúde

Participação, controle social e satisfação do usuário

Fonte: Brasil. Saúde mais perto de você – acesso e qualidade programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica (PMAQ). Manual instrutivo, 2012.

A certificação tem como base principal evidências constatadas por meio de documentos (atas, relatórios, instrumentos, prontuários etc.), de observação direta e outras fontes verificáveis, considerando também soluções locais e inovações que cumpram os objetivos vinculados ao padrão, sobretudo os relacionados aos processos de trabalho, não limitando à criatividade e pró- atividade das equipes e da gestão municipal (96).

No processo de avaliação, para maior comparabilidade de desempenho entre equipes, foi considerada a diversidade de cenários socioeconômicos, epidemiológicos e demográficos, bem como as diferenças dos municípios participantes e as especificidades de respostas demandadas aos sistemas locais de saúde e às EAB. Assim, na classificação de desempenho das equipes, cada município foi distribuído em diferentes estratos e comparado à média e ao desvio-padrão do conjunto de equipes pertencentes ao mesmo estrato (96).

Os municípios participantes foram distribuídos em seis estratos de certificação, considerando os aspectos: sociais, econômicos e demográficos, e foi elaborado um índice de zero a dez, composto por cinco indicadores: Produto Interno Bruto (PIB) per capita (peso 2), Percentual da população com Plano de Saúde (peso 1), Percentual da população com Bolsa Família (peso 1), Percentual da população com extrema pobreza (peso 1) e Densidade demográfica (peso 1) (96)_.

O índice elaborado varia de zero a dez, dentro dos cinco indicadores, e recebem diferentes pesos, considerando para cada munícipio a menor pontuação entre o percentual da população com Bolsa Família e o percentual da população em extrema pobreza (96).

O PIB per capita do ano de 2008 foi utilizado e realizada uma normalização em que foi atribuída uma pontuação de zero a cinco para a metade dos munícipios com menores valores do PIB per capita e de cinco a dez para a outra metade (96).

Os dados da densidade demográfica foram calculados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) com forte variabilidade entre o menor e o maior valor. O percentual de extrema pobreza foi calculado pelo IBGE, com base no universo preliminar do censo de 2010, em que cada município obteve uma pontuação de zero a dez, de acordo com o percentual de pessoas que não está em extrema pobreza (96).

O percentual do Bolsa Família foi informado pelo Ministério do desenvolvimento e combate à fome em 2010. Cada município obteve uma pontuação de zero a dez, de acordo com o percentual de pessoas que não recebem o Bolsa Família (96).

Desse modo, os dados da figura 5 ilustram os estratos socioeconômico-demográficos de certificação e os critérios de inclusão dos municípios no PMAQ.

Figura 5 – Critérios de estratificação dos munícipios.

Fonte: Brasil. Saúde mais perto de você – acesso e qualidade programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica (PMAQ). Manual instrutivo, 2012.

•Municípios com pontuação menor que 4,82 e

população de até 10 mil habitantes. Estrato 1

• Municípios com pontuação menor que 4,82 e

população de até 20 mil habitantes. Estrato 2

•Municípios com pontuação menor que 4,82 e

população de até 50 mil habitantes. Estrato 3

•Municípios com pontuação entre 4,82 e 5,4 e

população de até 100 mil habitantes; e municípios com pontuação menor que 4,82 e população entre 50 e 100 mil habitantes. Estrato 4

•Municípios com pontuação entre 5,4 e 5,85 e

população de até 500 mil habitantes; e municípios com pontuação menor que 5,4 e população entre 100 e 500 mil habitantes. Estrato 5

•Municípios com população acima de 500 mil

habitantes ou com pontuação igual ou superior a 5,85.

A classificação dos municípios, conforme o estrato de certificação

está disponível para consulta no site

http://dab.saude.gov.br/sistemas/pmaq/estratos_para_certificacao.php Com base avaliação externa, as equipes podem ser classificadas, conforme os dados da figura 6.

Figura 6 – Classificação das equipes de saúde da família segundo o desempenho programa PMAQ (adaptada). Brasil– 2014.

Fonte: Brasil. Saúde mais perto de você – acesso e qualidade programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica (PMAQ). Manual instrutivo, 2012.

Assim, para a seleção dos campos de pesquisa, consideraram-se as unidades de boas práticas, utilizando a classificação, conforme o desempenho PMAQ e os seguintes critérios de inclusão:

 Contemplar as cinco grandes regiões brasileiras (Norte, Nordeste,

Centro-oeste, Sudeste e Sul);

Desempenho insatisfatório: quando o resultado alcançado for menor do que -1 (menos um) desvio-padrão da média do desempenho das equipes contratualizadas em seu estrato (Brasil, 2012).;

Desempenho regular: quando o resultado alcançado for menor do que a média e maior ou igual a -1 (menos um) desvio-padrão da média do desempenho das equipes em seu estrato (Brasil, 2012).;

Desempenho bom: quando o resultado alcançado for maior do que a média e menor ou igual a +1 (mais um) desvio-padrão da média do desempenho das equipes em seu estrato (Brasil, 2012). ;

Desempenho ótimo: quando o resultado alcançado for maior do que +1 (mais 1) desvio-padrão da média do desempenho das equipes em seu estrato (Brasil, 2012).

 Contemplar três municípios em cada região, preferencialmente,

que não fossem na mesma unidade federativa;

 Ter desempenho ótimo na avaliação do PMAQ;

 Ter no mínimo, três USF com equipe completa (médico,

enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agente comunitário de saúde, dentista, técnico/auxiliar de saúde bucal); e

 Contemplar a distribuição das unidades selecionadas entre todos

os estratos.

O processo de seleção do campo de pesquisa foi realizado em dois momentos: levantamento dos municípios e inclusão do munícipio como campo de coleta de dados.

No primeiro momento, realizou-se o levantamento dos municípios, durante duas oficinas de trabalho com representantes do Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde onde foram apontados 15 estados e 30 municípios distribuídos nas cinco regiões do país, que contemplavam no total 194 USF, com equipe de saúde da família completas, consideradas de desempenho ótimo pelo PMAQ.

No segundo momento seguiu-se o protocolo de entrada no campo de pesquisa, conforme ilustra a figura 7.

Figura 7 - Protocolo de entrada no campo de pesquisa. Não Sim Sim Sim Indicar o município Realizar contato telefônico Município tem interesse em participar

Enviar carta de autorização para assinatura - via e-mail

excluído da amostra

Município autoriza coleta de

dados

Realiza visita ao campo Agendar visita ao campo

USF equipe completa e aceite

de profissionais Agendar coleta de dados

com o campo Convocar os observadores

e preparar a logística do campo Iniciar coleta de dados Não

Excluído da amostra

Após esses procedimentos, foi possível proceder a coleta de dados, durante o período entre março e outubro de 2013, nas cinco regiões geográficas, em 10 estados, 12 municípios e 27 USF, distribuídas conforme os dados do quadro 6.

Quadro 6 - Distribuição dos municípios selecionados como campo de pesquisa, segundo região, estado e estratos socioeconômico-demográficos. Brasil – 2012.

Região Estado Estrato

1 a 4 5 6 Sul PR SU02 SC SU01 Sudeste SP SE01 MG SE02 Centro-oeste MS CO01 MS CO03 GO CO02 Norte AM NO01 RO NO02 Nordeste CE NE02 PE NE03 CE NE01

Fonte: arquivo pessoal da pesquisadora