Tablo 2. Klinik Pulmoner Ýnfeksiyon Skoru
Klinik Parametre Puan
Ateþ (ºC) ³36.5 ve £38.4 0 ³38.5 ve £38.9 1 ³39.0 veya £36 2 Lökosit Sayýsý (x10³ /mm³) ³4 ve £11 0 <4 ve >11 1 ³%50 çomak PNL 2 Trakeal Sekresyon Yok 0 Pürülan deðil 1 Pürülan 2 Oksijenasyon >240 veya ARDS 0 £240 ve ARDS yok 2
Akciðer grafisinde infiltrasyon
Yok 0
Diffüz veya yamalý 1
Lokalize 2
Trakeal aspirat kültüründe patojen bakteri
Yok veya az sayýda 0
Orta - çok miktarda 1
Gram boyamada da görülen 2
Pek çok çalýþmada pulmoner sekresyonlarýn gram boyamasýnda bakteri görülmesinin VÝP tanýsý için anlamlý olduðu ve bu anlamlýlýðýn ETAda düþükken, mini-BALda daha yüksek, bronkoskopik BALda ise en yüksek olduðu belirtilmiþtir (3). Ayrýca VÝP tanýsýnýn diðer yöntemlerle konulamadýðý hastalarda, açýk veya transbronþial akciðer biyopsisi, komplikasyonlarýnýn fazlalýðý nedeniyle nadiren baþvurulan diðer bir yöntemdir.
VÝP tanýsýnýn zamanýnda konulmasý ve uygun antibiyotiðin baþlanmasýnýn mortalite ve morbiditeyi azaltacaðý açýktýr. Akciðer grafisinde yeni bir infiltrasyonun görülmesi taný için ilk adýmdýr. Akciðer grafisine ilave olarak vücut ýsýsý, lökosit sayýsý ve trakeal sekresyonun incelenmesi ve bu belirtilerden en az ikisinin pozitif olmasýnýn duyarlýlýðý %69, özgüllüðü %75 olarak bildirilmiþtir. Ancak, akciðer grafisinde infiltrasyon olmasýna raðmen, yukarýda klinik bulgularý olmayan hastalarýn %15inde VÝP histolojik olarak gösterildiðinden, bu tip hastalarýn yakýn takibi gerekir.
Alt solunum yollarýndan mikroskopi ve kültür için örnek alýnmasý önemlidir. Ýnvaziv bronkoskopik yöntemlerin, ETA ve mini-BAL gibi yöntemlere üstünlüðü vardýr. Pulmoner sekresyonlarýn incelenerek, %50den fazla nötrofil olmasý ve gram boyamada mikroorganizmalarýn görülmesi VÝP olasýlýðýný arttýrdýðý bildirilmiþtir. Ancak invaziv yöntemlere ulaþmak her zaman mümkün olmadýðýndan ETA ile baþlangýç örneklemesi alýnmasý ve ampirik antibiyotiðin buna göre baþlanmasý, 48-72 saat sonra hastanýn tekrar deðerlendirilerek klinik ilerleme göstermeyen hastalarda invaziv yöntemlere baþvurulmasý önerilmektedir (5).
Mevcut bilimsel kanýtlar bir stratejinin diðerine üstünlüðünü göstermede yetersiz kalmakla birlikte, klinisyenin mekanik ventilatöre baðlý hastalarda VÝP açýsýndan alert olmasý, VÝP þüphesi varsa kliniðinin olanaklarýna göre mevcut tanýsal yöntemlerin kullanmasý, ama en önemlisi, hastalarýn VÝPten korunmasý için gerekli önlemlerin alýnmasý gereklidir.
Kaynaklar
1. Chastre J. Ventilator-associated pneumonia. Respir Care. 2005; 50:975-983. 2. Vincent JL. Ventilator-associated pneumonia. J Hosp Infect 2004; 57:272-280. 3. Klompas M. Does this patient have ventilator-associated pneumonia JAMA April 11, 2007; 297:1583-1593.
4. Çetinkaya Þardan Y. Hastane kökenli pnömonilerde laboratuar yöntemlerinin akýlcý kullanýmý. ANKEM Derg 2005; 19(ek2):28-32.
5. American Thoracic Society; Infectiou Diseases Society of America. Guidelines for management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
Ventilatörle iliþkili pnömoni (VIP) yoðnu bakým ünitelerinde karþýlaþýlan en ciddi infeksiyonlardan biridir. Ciddi mortalite, morbidite ve maliyet sorunlarý nedeniyle bu hastalarýn takip ve tedavisi son derece önem taþýmaktadýr. Amerikan Toraks Cemiyetinin 1996 yýlýndan beri yayýnlamýþ olduðu hastane kaynaklý pnömoni klavuzunda bulunan öneriler sürekli güncellenmekte kanýta dayalý yeni bulgulara daha geniþ yer ayrýldýðý dikkati çekmektedir. Bu klavuzlar Amerikan Ýnfeksiyon Hastalýklarý Cemiyeti (IDSA) ve Amerikan Toraks Cemiyetinin önerileri doðrultusunda hazýrlanan ve tüm hastane ortamýnda geliþen pnömonilerin tedavisinde bir yaklaþým oluþturan rehberlerdir.
Ventilatörle iliþkili pnömoni tedavisinde hastanýn fizik muayene bulgularý tedaviyi ya da klinik bulgularý deðerlendirebilmek için çoðu kez tek baþýna yeterli olamamaktadýr. Bunlarda akciðer seslerindeki bozulma ve duyulan raller solunum sistemi patolojileri dýþýnda da geliþebilmektedir. Uzun sure yatan yaþlý hastalarda dolaþým yetmezliðine baðlý alýnan staz ralleri yanlýþ yorumlara neden olabilir. Ventile edilen hastalarda basýnçlý hava akýmýnýn akciðerde ve bronþlarda oluþturduðu ses fizik muayene esnasýnda yanýltýcý olabilir. Bu nedenlerle VIP düþünülen hastalarda taný ve tedavi takibinde kullanýlmasý gereken parametreler fizik muayene bulgularý ve akciðer seslerinden daha ön plana çýkabilir. Bu parametreler arasýnda hastalarýn solunum sayýsý, solunum derinliði, balgam içeriði, balgam miktarý ve yoðunluðu, arteriyal kan gazý deðerlendirme sonuçlarý ve akciðer grafisidir. Çoðunlukla VIP geliþen hastalarda bu parametrelerin tümünde ayný sürede ya da kýsa sure farklýlýklarla deðiþim saptanýr. Tedaviyi yönlendirecek olan en ideal yaklaþým alt solunum yolu örneklerinin (endotrakeal aspirasyon sývýsý, bronkoalveol lavaj sývýsý vb) alýnmasý, direkt boyama ve kantitatif ya da semikantitatif kültürünün yapýlmasýdýr. De-eskalasyon tedavisi için gram boya sonuçlarý dikkate alýnmalý, kültür sonuçlarý doðrultusunda amtibakteriyel tedavi seçimi tekrar deðerlendirilmelidir. Ventilatörle iliþkili pnömoni tedavisinde diðer infeksiyon tedavilerinde olduðu gibi etkene yönelik tedavi uygulanmalýdýr. Kültür sonuçlarý alýnana kadar uygulanacak tedavi olasý etkenler göz önüne alýnarak planlanýr. Bu etkenler arasýnda çoðu kez çoklu antibiyotik direnci gösteren bakteriler yeralýr. Bunlardan Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. ve metisiline dirençli Staphylococcus aureus yer almaktadýr. Tanýda alt solunum yolu örneklerinin semikantitatif ve kantitatif mikrobiyolojik analizleri yapýlmalýdýr. Hastalarda henüz infeksiyon bulgusu geliþmemiþ olsa dahi, ventilator kullanýmýnýn baþlýbaþýna bir risk faktörü olduðu ve bu durumun infeksiyon geliþimi açýsýndan ilerleyen günlerde sorun teþkil edebileceði deðerlendirilmelidir. Bu nedenle hastalar ventlitaöre baðlý olduðu sürece infeksiyon bulgularýna rastlanmamýþ olsa bile ilerleyen günlerde infeksiyona aday olmalarý nedeniyle yakýndan izlenmelidir.
Ventilatörle iliþkili pnömoni tanýsý konulduðunda erken dönemde de-eskalasyon tedavisi baþlatýlmalýdýr. Bu hastalarda tedavi gecikmesi mortalite geliþimini doðrudan etkilemektedir. Tedavi spektrumu mikrobiyolojik kültür sonuçlarý doðrultusunda gerekli görülmesi durumunda daraltýlabilir. Hastalar için uygulanacak tedavi yaklaþýmý
hastaneden hastaneye ve zaman içinde deðiþiklik göstermektedir. Bunun en önemli belirleyicisi o hastaneye ait mikrobiyolojik kültür sonuçlarýdýr.
Ventilatörle iliþkili pnömoni tedavisinde kanýta dayalý uygulamalar için yol gösterici olduðu düþünülen bazý öneriler aþaðýda belirtilmiþtir (1).
Bunlar:
1. Ventilörle iliþkili pnömoni, hastane kaynaklý pnömoniler gibi Saðlýk Çalýþanlarý Meslek Hastalýðý grubunda yer almaktadýr. Bunlarýn tümü için geçerli olan ortak özellik çoklu antibiyotik direnç özelliði taþýyan bakterilerin çoðu kez etken olarak karþýmýza çýkmasýdýr. 2. Alt solunum yoluna ait kültür örnekleri antibakteriyel tedavi öncesinde alýnmalýdýr. Bununla birlikte kritik hastalarda kültür alýmý ile tedavide gecikme riski olabileceðinden kültür alýmý beklenmeksizin erken dönemde tedavi baþlatýlmalýdýr.
3. Ventilatör ile iliþkili pnömoni tedavisinde semikantitatif ya da kantitatif kültür yöntemlerine baþvurulmalýdýr.
4. Alt solunum yolu materyali kültür amacýyla bronkoskopik ya da non bronkoskopik yöntemlerle alýnmalý, kantitatif ya da semikantitatif yöntemlerle ekilmelidir.
5. Kantitatif kültür yöntemi ile sonuçlar daha yüksek bir özgüllük içerir. Kantitatif kültür yöntemi deneyim sahibi bir laboratuar uzmaný tarafýndan deðerlendirilmelidir.
6. Son 72 saat içinde antibiyotik tedavisinde herhangi bir deðiþiklik yapýlmamýþ olan bir kiþide alt solunum yolu kültürlerinde herhangi bir bakterinin ürememiþ olmasý antibiyotik tedavisinin stoplanmasý açýsýndan yeterlidir.
7. Erken ve uygun spektrum içeren antibiyotik tedavisi tercih edilmeli, yeterli dozlarla güçlü bir antimikrobiyal etkinlik oluþturulmalýdýr.
8. Oluþturulan ampirik antibiyotik tedavi rejimi hastanýn daha önce almýþ olduðu antibiyotiklerden farklý olacak þekilde planlanmalýdýr.
9. Spesifik bir etken için oluþturulacak kombinasyon tedavisinde dikkatli bir seçim yapýlmalýdýr. Eðer etken P. aeruginosa ise herhangi bir beta laktam ajanla birlikte aminoglikozid tercih edilebilir. Bu durumda aminoglikozid tedavisinin beþ gün ile sýnýrlandýrýlmasý yeterlidir.
10. Kolistin karbapeneme dirençli Acinetobacter suþlarý ile geliþen VIP tedavilerinde tercih edilmelidir.
11. Çoklu antibiyotik direncine sahip mikroorganizmalarla geliþen VIP tedavilerinde aerosolize antibiyotikler kullanýlabilir. 12. Alt solunum yolu örneklerinin kültür sonuçlarý elde edildiði zaman ya da hastanýn klinik tablosu deðerlendirilerek baþlanmýþ olan de-eskalasyon tedavisi gözden geçirilmeli, gereksiz antibiyotik kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr.
13. Etken gram negatif non fermentatif bakteri deðilse, VIP tedavisi için kullanýlan antibiyotikler 7-8 gün ile sýnýrlý tutulmalýdýr. Tüm rehberlerde olduðu gibi, VIP tedavisi için kullanýlan önerilerin zaman içinde yenilenmesi ve güncellenmesi gerekmektedir. Bu öneriler o güne kadar yapýlmýþ olan çalýþmalar ve elde edilmiþ