Doç Dr R Hakan ERBAY
Þekil 1. Mikroorganizmalarýn, damar içi kateterlere giriþ yerleri.
III. ULUSAL YOÐUN BAKIM ÝNFEKSÝYONLARI SÝMPOZYUMU
Tablo 2. Tünelli veya Ýmplante Edilebilen Kateterlerin Çýkarýlma Endikasyonlarý (6)
Uygun antimikrobik(lere) raðmen infeksiyon bulgularýnýn 48 saat içinde azalmaya baþlamamasý, kan kültürü pozitifliðinin devam etmesi (72 saat) Tünel infeksiyonu (etken Mikobakteri türleri ise kateter çýkarýldýktan
sonra tümele cerrahi eksizyon uygulanýr)
Septik tromboflebit, port cebi absesi, týkalý kateter, endokardit geliþmiþ olmasý
Hipotansiyon varlýðý
Virulan veya "yapýþkan özelliði " belirgin mikroorganizmalarla infeksiyon: S. aureus, C. jeikeium, Bacillus türleri, vankomisin dirençli Enterococcus türleri, Lactobacillus casei, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Mycobacterium türleri, Candida türleri, Fusarium, Malassezia furfur
Polimikrobik bakteremi
Sýklýkla nükseden çýkýþ yeri infeksiyonu Periferik emboli varlýðý
Tablo 3. Kateter Çýkarýlmadan Antimikrobik Tedavi (6)
KNS, Difteroidler (Corynebacterium JK dýþý), a-hemolitik streptokoklarýn etken olduðu kateter infeksiyonlarý
Çýkýþ yeri infeksiyonu
Nötropenik hastalarda antimikrobik maddelerle ateþ düþmezse kateter çýkarýlmasý gereksiz1 (bakteremi/fungemi kaynaðý genellikle
gastrointestinal sistemdir ve tedaviye genellikle 3 günde cevap verir) Hickman-Broviac tip kateterlerde tümel infeksiyonu veya tedaviye direnen
giriþ yeri infeksiyonu yoksa2
Port üzerinde sellüit (fluktuasyon veya bakteremi yoksa)3
1 Febril nötropenik epizotlarda %94, bakteremi ve fungemilerde %89,
kanserli nötropenik çocuktaki FUO durumunda %97, kateteri çýkarmadan antimikrobik uygulamayla sonuç alýnmaktadýr.
2 SVKlerde %25 kadar infeksiyöz komplikasyonlar geliþir. Bir tünel
infeksiyonu olmadýkça veya uygun antibiyotik tedavisinden 48 saat sonra kan kültürü pozitifliði devam etmedikçe kateterin çýkarýlmasý gerekli deðildir.
3 Port cebi infeksiyonlarýnda etken çoðunlukla S. aureus olup, genellikle
portun çýkarýlmasýný gerektirir.
B. Üretilen Etkenlere Göre Kateter Ýnfeksiyonlarýnýn Tedavisi Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS), kateter infeksiyonlarýnýn en sýk nedenidir; ancak, sýklýkla kontamine bakteri olarak da karþýmýza sýk çýkar. Metisilin duyarlý KNS üremiþse nafsilin, sulbaktam- ampisilin, sefazolin, kotrimaksazol (duyarlýysa) kullanýlabilir;metisilin direnci varsa glikopeptidler kullanýlýr. Linezolid ve streptograminler gerekli durumlar için alternatif antibiyotiklerdir. "Slime" pozitif olmasýna raðmen kateter çekilmeksizin antibiyotik tedavisi genellikle etkili olur. 48-72 saatte ateþ düþerse tedavi süresi yedi gündür. Santral kateterler çekilmeden tedavi edilirse bakteremi tekrarlama riski %20dir. Etken S. haemolyticus ise dirençilik nedeniyle kateter çekilme gereksinimi oraný yüksektir (6-10)
S. aureus: Virülansý yüksektir, kateter çekilmesini gerektirir; kateterin çekilmediði durumlarda persistan bakteremi ve tekrar infeksiyon daha sýk olup, mortalite artmasýyla iliþkilidir. Normal konaklarda %20-30; baðýþýklýðý bozuklarda %45 oranýnda komplikasyon gözlenir. Septik tromboz, fatal sepsis, metastatik infeksiyon, endokardit, septik emboli, osteomyelit, abse bildirilen komplikasyonlardandýr. Komplike olmayan olgularda tedavi 10-14 gündür. Kateter çekilmesine raðmen üç günden fazla ateþ veya bakteremi pozitifliði devam ederse veya belirlenen bir komplikasyon varsa antibiyotikler daha uzun süre (4-6 hafta) verilir. Metisilin duyarlý S.aureus üremiþse nafsilin, sulbaktam-ampisilin, sefazolin, sefuroksim kullanýlabilir; metisilin direnci varsa glikopeptidler kullanýlýr. Linezolid ve streptograminler glikopeptidlere azalmýþ duyarlýlýk gösteren kökenler için alternatif antibiyotiklerdir yeri infeksiyonunda kateter genellikle çýkarýlýr. Tünelli kateterler ve
infüzyon portlarýnýn çýkýþ yeri infeksiyonlarý kateter çýkarýlmadan tedavi edilebilirse de bazý bakterilerle (S. aureus, P.aeruginosa) oluþan infeksiyonlar yüksek sýklýkla tekrarlayabilir. Tedavide stafilokoklarý kapsayýcý sistemik antimikrobik mutlaka verilir ve lokal bakým yapýlýr. Hasta nötropenikse veya arter kateteri çýkýþ yeri infeksiyonu varsa gram negatiflere etkili antimikrobikler tedaviye eklenir. Çok kanallý kateterlerde antibiyotik verilen lümen sýra ile deðiþtirilir. Periferik venöz kateterlerde yedi gün, merkezi kateterler ve arter kateterlerinin çýkýþ yeri infeksiyonlarýnda ise tedavi süresi 14 gün sürdürülür.
Ýnfüzyon flebiti: Kateter çýkarýlmalýdýr. Ateþ ve infeksiyonun diðer bulgularý (cerahat varlýðý gibi) yoksa antimikrobik verilmesine gerek yoktur. Yerel ýsý uygulamasý flebitin rezolüyonunu hýzlandýrmak açýsýndan yararlý olabilir.
Septik tromboflebit: Gerek periferik, gerekse merkezi kateterlere baðlý septik tromboflebit durumunda kateter çýkarýlmalýdýr. Antimikrobik tedavi, çýkýþ yeri eksüdasýnýn Gram boyama ve kültürüne göre veya hemokültürde üretilen mikroorganizmaya göre düzenlenir. Heparinle birlikte tam doz antikoagüanla tedavi desteklenir. Perivenöz abseyi dýþlamak için ultrasonografik inceleme gerekebilir. Tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi eksizyon gerekebilir. Tünel infeksiyonu: Tünel infeksiyonlarý kateter iliþkili bakteremi veya fungemiye göre daha erken oluþur ve ciddi lokal morbidite ve ölümle iliþkili olabilir. Antimikrobik tedavi, çýkýþ yeri eksüdasýnýn Gram boyama ve/veya kültürde üreyen mikroorganizmaya karþý yöneltilir. Olgularýn %70inden fazlasýnda kateter çýkarýlmak zorunda kalýnýr. Hasta nötropenikse veya çýkýþ yeri kültürüde S. aureus veya P. aeruginosa üremiþse tedavi için kateterin çýkarýlmasý daha da önemlidir. Tünel infeksiyonu mikobakterilerle oluþmuþsa (M. fortuitum, M. chelonae) kateter çýkarýlýp, bu mikobakterilere etkili uygun tedavi baþlanýr ve bazen cerrahi eksizyon gerekebilir. Bakteremi: Komplike olmamýþ bakteremi, antimikrobik tedaviye 48 saatte cevap verir. Uygun tedavi ve kateter çýkarýlmasýna raðmen bakteremi veya septisemi 48 saatten daha fazla devam ederse endokardit veya septik tromboflebit gibi bir odak araþtýrýlmalýdýr. Komplike bakteremi (endokardit, uzamýþ bakteremi, septik tromboz, septik emboli, osteomyelit, abse) halinde, uzun süreli (4-6 hafta) antimikrobik tedavi verilir.
Kateter çýkarýlmasý endikasyonlarý: Kateter infeksiyonlarý tedavisinde önemli bir nokta kateterin çýkarýlýp çýkarýlmayacaðýna karar vermektir. Tablo 1, 2 ve 3te bu durumlar özetlenmektedir (8- 11).
Tablo 1. Tünelsiz Kateterlerin Çýkarýlma Endikasyonlarý (6) Eritem ve pürülan eksüdanýn da bulunduðu, cilt bölgesinden sepsis Septisemi veya baktereminin eþlik etmesi
S.aureus, Candida türleri veya koliformlarla spesifik infeksiyonlar Kýlavuz tel üzerinden deðiþtirilen SVK ve önemli derecede kolonizasyon görülmesi
Metastatik infeksiyon bulgusu Hastanýn genel durumunun bozulmasý Antibiyotiklere yanýt alýnamamasý
(6-10).
Enterococcus Türleri: Üreyen enterokok duyarlýysa penisilin/ampisilin+gentamisin kullanýlýr. Ampisilin dirençli, glikopeptid duyarlý kökenler için glikopeptitler kullanýlýr. Linezolid alternatif olarak kullanýlabilir. Vankomisin direnci olan enterokok kökenlerinde tedavi zor olup, standart bir tedavi þemasý yoktur; yüksek doz ampisilin, kloramfenikol, linezolid, streptograminler denenmektedir (6-10).
Gram pozitif çomaklar: Corynebacterium jeikeium ve Bacillus türleri, özellikle nötropenik hastalarda kateter iliþkili KDÝ yapabilir; kateter çýkarýlýp, glikopeptit antibiyotikler verilir; penisilin + gentamisin alternatiftir.
Gram negatif çomaklar: Tedavide duyarlýlýk paternine dikkat edilir. Uygun antimikrobikler kombine edilerek 1-2 hafta süreyle uygulanýr. Bu etkenlerle oluþan infeksiyonlarda genel olarak kateter çýkarýlýr. E.coli, Klebsiella türleri için üçüncü kuþak sefalosporinler (ESBL pozitif kökenler için karbapenemler), fluorokinolonlar; Enterobacter türleri ve Serratia marcescens için karbapenemler, sefepim veya fluorokinolonlar kullanýlabilir. Pseudomonas aeruginosa için seftazidim / sefepim / piperasilin-tazobaktam / tikarsilinklavulanat+tobramisin / amikasin kullanýlabilir. Acinetobacter türleri için sulbaktam-ampisilin, sulbaktam-sefoperazon/ karbapenemler±aminoglikozit kullanýlabilir (6-10). Atipik mikobakteriler (M. fortuitum, M. chelonae): Tünel infeksiyonu kateter çýkarýlmasýný gerektirir (bazen tünel eksizyonuyla birlikte). Etken, M. fortuitum ise sefoksitin + amikasin iki hafta verilir, tedaviye ko-trimoksazol veya doksisiklin veya kinolon ve yeni bir makrolitle devam edilir ve tedavi üç aya tamamlanýr); M. chelonae sefoksitine dirençlidir; amikasin ve klaritromisin ile tedavi edilir (6-10).
Candida türleri: Katetere baðlý kandidemide, kateter çýkarýlmasý sonrasýnda hemokültürler negatifleþse bile antimikotik tedavi gereklidir (5). Çünkü, tedavi edilmemiþ kateter iliþkili Candida kan akýmý infeksiyon olgularýnda %15 oranýnda endoftalmit komplikasyonu meydana gelir; bu nedenle bütün kateter iliþkili kandidemiler tedavi edilmelidir. Mortalite kateter dýþý kandidemilere göre %20 yüksektir. Nötropenik olmayan hastada kateter çýkarýlmalýdýr; amfoterisin B 0.5-1 mg/kg/gün veya flukonazol 400-800 mg/gün verilir. Komplike olmamýþ olgularda tedavi süresi 10-14 gün, aksi durumda daha uzundur. Nötropenik hastada kateter çekilmeksizin (çünkü kandidemi kaynaðý genellikle sindirim sistemidir) amfoterisin B 1 mg/kg verilir; ateþ 72 saatten fazla sürerse veya septik durumlarda kateter çýkarýlýr. Kandida retiniti için göz dibi muayenesi gereklidir. Kateter çýkarýlmasýndan iki gün sonrasýnda tedaviye raðmen kandidemi devam ediyorsa endokardit için ekokardiografi, santral ven trombozu olasýlýðý için venografi ve gereken diðer tetkikler yapýlmalýdýr (6- 10).
Korunma
Kateter takýlýrken ve yerindeyken alýnan önlemler sayesinde kateter iliþkili infeksiyon ve bakteremi önemli oranda azaltýlabilir. Korunma için kateter infeksiyonlarý ile iliþkili risk faktörleri dikkate alýnmalýdýr. Maksimum korunma önlemleri (el yýkama, steril eldiven kullanmak, büyük steril örtü, steril elbise, maske ve kep), kateter takma ve infüyon tedavisi ekibi kurma, lokal antimikrobikleri (mupirosin, klorhekzidin) kullanma, kateter lümenini antibiyotikle yýkama, antiseptikli veya antibiyotikli kateter kullanma, tünelleme bu önlemler arasýndadýr (1, 6-13).
1. Kateterler ancak kesin endikasyonu varsa takýlmalý, gerek kalmayýnca derhal çýkarýlmalýdýr.
2. Kateterler, eðitimli özel bir ekip tarafýndan takýlmalý ve kateter bakýmý bu ekibin elemanlarýnca yapýlmalýdýr.
3. Düzenli süveyans yapýlarak, kateter infeksiyon oranlarý (1000 kateter günü baþýna infeksiyon) izlenir. Kateteri takan kiþi(ler), kateter
takýlma zamaný, kateter giriþ yeri, kateter tipi, uygulanan tadavi, kateter çýkarýlma zamaný gibi deðiþkenler süveyans formlarýna iþlenip deðerlendirilmelidir.
4. Kateter takma esnasýnda maksimum bariyer ve asepsi önlemleri alýnmalýdýr. Özellikle santral venöz kateter takarken asepsi kurallarýna (uzun kollu steril gömlek, maske, kep, büyük steril örtü, steril eldiven) dikkat edilmelidir.
5. El yýkama: Kateter takýlmasý veya çýkarýlmasý, kateter giriþ yerinin gülü muayenesi, pansuman öncesi ve sonrasýnda eller mutlaka yýkanmalýdýr.
6. Steril eldiven kullanýlmasý: Kateter takýlmasý/çýkarýlmasý ve pansuman deðiþtirilmesi esnasýnda eller yýkandýktan sonra steril eldiven giyilmelidir.
7. Kateter tipinin ve uygulama yerinin seçimi: Kateter tipi ve yerleþim yeri infeksiyon geliþim riski üzerine etkilidir. Örneðin, santral venöz kateterlerde infeksiyon oraný periferik venöz kateterlerdekinden yüksektir; bunun gibi eriþkinlerde alt ekstremiteye (femoral) uygulanan venöz kateter, üst ekstremiteden daha risklidir. Üst ekstremitede ise el üstü venlerinde, üst kol ve dirseðe göre infeksiyon riski daha azdýr. Çocuklarda el ve ayak üzeri veya baþ derisi tercih edilebilir. Cut-down infeksiyon riskini artýrýr. Çok lümenli ve çok amaçlý kateterlerde infeksiyon geliþim riski yüksek olduðundan bu tiplerden elden geldiðince kaçýnýlmalýdýr.
Kateterin yapýldýðý materyal de önemlidir. Polivinil klorid ve polietilen kateterlerde tromboz ve infeksiyon geliþme riski, teflon,silikon ve çelik titanyum kateterlere göre daha fazladýr.
8. Kateter bakýmý: Damar iç kateter uygulanmýþ hasta her gün muayene edilmelidir. Kateter takýlmasý sonrasýnda yara pansumaný yapýlmalýdýr. Periferik kateterlerde pansuman 72 saatte bir deðiþtirilebilir. Uzun süreli kateterlerde, yýkama solüyonlarý, antikoagulan maddelerle lümenin yýkanmasý konusunda deðiþik öneriler vardýr. Bu amaçla heparin kullanýlmasý tromboflebit geliþmesini önler, ancak kateterlerde koagülaz negatif stafilokok üremesini kolaylaþtýrýr. EDTA kullanýlmasý koagülaz negatif stafilokoklara baðlý infeksiyon riskini azaltýr.
9. Antimikrobiyal maddelerin yeri: Kateter takýlmasý sýrasýnda deri temizliði mutlaka yapýlmalýdýr. Antiseptik etki bakýmýndan %2 klorhekzidin, %10 povidon iyot (en az 3 dak. süreyle uygulanmalý) ve %70 alkolden daha etkilidir. Kateter takýlmadan önce dezenfaktanlý suyla yapýlan banyolar yararlýdýr.
10. Antimikrobik madde içeren kateterlerin kullanýmý: Antibiyotik (vankomisin/teikoplanin, minosiklin +rifampin), antiseptik (korhekzidin, klorhekzidin+gümüþ sulfadiazin) kaplý kateterlerin, antiseptikli hub uygulanmasýnýn infeksiyon riskini azalttýðý gösterilmiþtir. Antimikrobial kateterlerde koruma süresinin 14 gün kadar olduðu bildirilmiþtir. Bu tip kateterlerin infeksiyon oranlarý ve sepsis riskinin yüksek olduðu durumlarla kýsýtlanmasý önerilmektedir. 11. Kateter takma süresinin sýnýrlandýrýlmasý: Periferik ven iç kateter 48-72 saat (acil durumlarda takýlmýþ ise 24 saat) sonra deðiþtirilmelidir. Çocuklarda inflamasyon belirtisi olmadýðý ve çalýþtýðý sürece kateter yerinde býrakýlabilir. Arter kateterleri altý gün (pulmoner arter kateteri beþ gün) yerinde býrakýlabilir; çocuklarda daha uzun süre uygundur. Kateterlerin belirtilen sürelerden daha uzun müddet yerinde býrakýlmasý infeksiyon riskini artýrmaktadýr. Total parenteral besleme kateteri 30 gün kadar yerinde durabilir. ÝV uygulama setleri 72 saatte (kan, kan ürünleri, lipit solüsyonlar uygulanmýþsa 24 saatte) deðiþtirilmelidir. Parenteral sývýlardan karýþým hazýrlama laminar akýmlý alanda aseptik koþullarda yapýlmalýdýr. Sete injeksiyon yapýlýrken giriþ yeri %70 alkol veya povidon iyot ile silinmelidir. Türk Hastane Ýnfeksiyonlarý ve Kontrolü Derneði önderliðinde sekiz dernek temsilcisi biraraya gelerek Damar Ýçi Kateter Ýnfeksiyonlarýnýn Önlenmesi Kýlavuzu hazýrlamýþlar ve Hastane Ýnfeksiyonlarý Dergisinde 2005 yýlýnda yayýnlamýþlardýr. Bu kýlavuzda yer alan öneriler CDC/HICPAC sistemi kullanýlarak kategorize
edilmiþtir (9):
Kategori IA: Ýyi planlanmýþ deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalýþmalarla desteklenen ve uygulamaya konulmasý kuvvetle tavsiye edilen öneriler.
Kategori IB: Bazý deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalýþmalarla desteklenen ve uygulamaya konulmasý kuvvetle tavsiye edilen öneriler.
Kategori IC: Yasal düzenlemelerle belirlenen kurallar. Kategori II: Bazý klinik veya epidemiyolojik çalýþmalarla desteklenen ya da teorik bir açýklamasý olan ve uygulamaya konulmasý tavsiye edilen öneriler.
Bu kýlavuza göre; Eriþkin ve Çocuklarda Damar Ýçi Kateterlerin Seçimi ve Deðiþtirilmesi (9, 11)
a. Damar içi kateterlerlerin takýlacaðý bölge seçilirken hem infeksiyon hem de mekanik komplikasyon (pnömotoraks, subklavyen arter ponksiyonu, subklavyen ven laserasyonu, subklavyen ven stenozu, hemotoraks, tromboz, hava embolisi, kateterin yanlýþ takýlmasý vb.) geliþme riski dikkate alýnmalý ve yarar/zarar göz önünde bulundurularak komplikasyon (infeksiyon ve infeksiyon dýþý) geliþme riskinin en düþük olduðu bölge ve teknik tercih edilmelidir (IA).
b. Ýhtiyaç ortadan kalkar kalkmaz DÝK çekilmelidir (IA). c. Sadece infeksiyon insidansýný azaltmak amacýyla santral venöz veya arteryel kateterler rutin olarak deðiþtirilmemelidir (IB). d. Eriþkin hastalarda, filebit geliþimini önlemek için PVKlarýn 72-96 saatte bir deðiþtirilmesi önerilir. Çocuk hastalarda ise komplikasyon geliþmedikçe (filebit, infiltrasyon vb.) PVKlarýn rutin olarak deðiþtirilmesine gerek yoktur; IV tedaviye devam edildiði süre boyunca korunabilir (II).
e. Aseptik kurallara uyularak takýldýðý konusunda þüphe bulunan tüm DÝKlar mümkün olan en kýsa zamanda deðiþtirilmelidir. Kateter deðiþtirme iþlemi mutlaka ilk 48 saat içinde yapýlmýþ olmalýdýr (II). f. Bir infeksiyon kaynaðý olabileceði düþünülen DÝKnýn deðiþtirilmesi konusundaki karar klinisyen tarafýndan, hastanýn durumu deðerlendirilerek verilmelidir. Sadece ateþi olan bir hastada rutin olarak kateter deðiþtirilmemelidir. Bakteremisi veya fungemisi olan bir hastada, kateter dýþýnda muhtemel baþka bir infeksiyon kaynaðý varsa kateterin rutin olarak deðiþtirilmesi gerekli deðildir (II).
g. Kateter giriþ yerinde pürülan materyal (infeksiyon göstergesi) görülen her tür kýsa süreli SVK deðiþtirilmelidir (IB). h. Hemodinamik yönden stabil olmayan ve KBKDÝden þüphelenilen her hastada SVK deðiþtirilmelidir (II).
ý. KBKDÝ þüphesi olan hastalarda kateter deðiþtirme iþlemi kýlavuz tel aracýlýðýyla yapýlmamalýdýr (IB).
Ýnfüzyon Setlerinin, Ýðnesiz Sistemlerin ve Parenteral Sývýlarýn Deðiþtirilmesi (9, 11)
a. Ýnfüzyon setleri;
Katetere baðlý infeksiyon kanýtlanmadýðý veya bu yönde bir þüphe olmadýðý sürece, infüzyon setlerinin ve bunlarla ilgili her tür baðlantýnýn 72 saatten daha kýsa aralýklarla deðiþtirilmesi gerekli deðildir (IA).
Kan, kan ürünleri ve lipid emülsiyonlarýnýn (glikoz ve aminoasitlerle kombine olarak verilen üçlü solüsyonlar veya tek baþýna uygulanan lipid solüsyonlarý) verilmesi için kullanýlan infüzyon setleri infüzyonun baþlamasýný takiben 24 saat içinde deðiþtirilmelidir (IB). Eðer solüsyon sadece dekstroz ve aminoasit içeriyorsa infüzyon setlerinin 72 saatten kýsa aralýklarla deðiþtirilmesi gerekli deðildir (II).
Propofol infüzyonu için kullanýlan setler, üretici firma önerileri de dikkate alýnarak, her 6-12 saatte bir deðiþtirilmelidir (IA).
b. Ýðnesiz damar içi sistemler;
Ýðnesiz bölümlerin deðiþtirilme sýklýðý en az infüzyon setlerinin deðiþtirilme sýklýðý ile ayný olmalýdýr (II).
III. ULUSAL YOÐUN BAKIM ÝNFEKSÝYONLARI SÝMPOZYUMU
Kapaklar 72 saatten kýsa aralýklarla deðiþtirilmeli veya üretici firma önerilerine uyulmalýdýr (II).
Kaçaklarý ve kapalý sistemin bütünlüðünün bozulmasýný önlemek için sistemin tüm parçalarýnýn birbiri ile uyumlu olmasýna dikkat edilmelidir (II).
Kontaminasyon riskini en aza indirmek için giriþ portu uygun antiseptik bir solüsyonla silinmeli ve portlara mutlaka steril aletler kullanýlarak giriþ yapýlmalýdýr (IB).
c. Parenteral sývýlar;
Lipid içeren solüsyonlarýn (üçlü solüsyonlar gibi) infüzyonu 24 saat içinde tamamlanmalýdýr (IB).
Sadece lipidden oluþan solüsyonlarýn infüzyonu 12 saat içinde tamamlanmalýdýr. Eðer hacim yüklenmesi konusunda endiþe duyuluyorsa bu süre 24 saate kadar uzatýlabilir (IB). Kan ve kan ürünlerinin infüzyonu dört saat içinde tamamlanmalýdýr (II).
Diðer parenteral sývýlarýn infüzyon süresi konusunda herhangi bir öneride bulunulmamaktadýr (çözümlenmemiþ konu). Eriþkin ve Çocuklarda Periferik Venöz Kateterlerin Deðiþtirilmesi (Orta Hat Kateterleri Dahil) (9, 11)
Kateter giriþ yeri her gün kontrol edilmelidir. Gazlý bez kullanýlan durumlarda kontrol amacýyla kateter giriþ yeri gazlý bez üzerinden palpe edilerek hassasiyet olup olmadýðý deðerlendirilmelidir. þeffaf örtü kullanýlýyorsa kateter giriþ yerinin günlük inspeksiyonu yeterlidir. Hastada klinik infeksiyon bulgusu yoksa gazlý bezin kaldýrýlmasýna gerek yoktur. Lokal hassasiyet veya olasý bir KBKDÝ bulgularýnýn varlýðýnda gazlý bez mutlaka kaldýrýlmalý ve giriþ yeri görülerek deðerlendirilmelidir (II).
Flebit (ýsý artýþý, hassasiyet, eritem, damar trasesinin palpe edilmesi gibi) veya infeksiyon belirti ve bulgularý geliþtiðinde veya iyi çalýþmadýðý tespit edildiðinde periferik kateter deðiþtirilmelidir (IB). Eriþkin hastalarda kýsa PVKlar flebit riskini azaltmak için 72-96 saatte bir deðiþtirilmelidir. Eðer yeni periferik venöz damar yolu bulma konusunda sorun yaþanýyorsa ve flebit veya infeksiyon bulgularý yoksa PVKlar daha uzun aralýklarla deðiþtirilebilir. Ancak bu durumda hem hasta hem de kateter giriþ yerleri çok yakýndan takip edilmelidir (IB).
Orta hat kateterlerinin infeksiyon riskini azaltmak amacýyla rutin olarak deðiþtirilmesi önerilmez (IB).
Çocuk hastalarda, komplikasyon (flebit veya infeksiyon) geliþmediði sürece, PVKlarýn IV tedavi tamamlanana kadar deðiþtirilmesi önerilmez (IB).
Eriþkin ve Çocuklarda Santral Venöz Kateterlerin Deðiþtirilmesi (Periferik Yoldan Takýlan Santral Kateterler, Hemodiyaliz ve Pulmoner Arter Kateterleri Dahil) (9, 11)
a. SVK, periferik yolla yerleþtirilen santral kateter, hemodiyaliz kateteri veya pulmoner arter kateterlerinin katetere baðlý infeksiyon geliþimini önlemek amacýyla rutin olarak deðiþtirilmesi önerilmez (IB).
b. Sadece ateþ nedeniyle SVK veya periferik yolla yerleþtirilen santral kateterlerin çýkarýlmasý gerekli deðildir. Baþka bir infeksiyon odaðýnýn varlýðýnda veya ateþin infeksiyon dýþý bir nedene baðlý olmasýndan þüphelenildiðinde, kateteri çýkarmanýn uygun olup olmayacaðýna hastanýn klinik durumu dikkate alýnarak karar verilmelidir (II).
c. Kýlavuz tel üzerinden kateter deðiþimi;
Tünelli olmayan kateterlerde infeksiyon geliþmesini önlemek için rutin olarak kýlavuz kateter üzerinden kateter deðiþimi önerilmez (IB).
Herhangi bir infeksiyon bulgusu yoksa iyi çalýþmayan tünelli olmayan kateterlerin kýlavuz tel üzerinden deðiþtirilmesi önerilir (IB).
takýlmasý iþlemine baþlamadan önce steril eldivenlerin çýkarýlmasý ve yeni bir çift steril eldiven giyilmesi önerilir (II).
Periferik Arteryel Kateterler ve Basýnç Monitörizasyonunda Kullanýlan Cihazlarýn deðiþtirilmesi için Ek Öneriler (9, 11) Tek kullanýmlýk transduserler, tekrar kullanýlabilen transduserlere tercih edilmelidir (IB).
a. Katetere baðlý infeksiyon geliþmesini önlemek amacýyla periferik arteryel kateterlerin rutin olarak deðiþtirilmesi önerilmez (II). b. Tek kullanýmlýk veya tekrar kullanýlabilen transduserler 96 saatte bir deðiþtirilmelidir. Sistemin diðer bileþenleri (tüp, sürekli yýkama cihazý ve yýkama solüsyonu dahil) de transduser ile birlikte deðiþtirilmelidir (IB).
Umbilikal Kateterlerin Deðiþtirilmesi Ýlgili Öneriler (9, 11) a. KBKDÝ bulgusu, vasküler yetmezlik veya tromboz varlýðýnda umbilikal arter kateterleri çekilmelidir ve bir daha takýlmamalýdýr (II).
b. KBKDÝ bulgusu, vasküler yetmezlik veya tromboz varlýðýnda umbilikal venöz kateterler çekilmeli ve bir daha takýlmamalýdýr (II). c. Ýnfeksiyon þüphesi olan bir umbilikal venöz kateterin içinden tedavi verilmesi konusunda öneride bulunmak mümkün deðildir (çözümlenmemiþ konu).
d. Umbilikal venöz kateterler optimum fonksiyon göstermedikleri zaman deðiþtirilmelidir (II).
e. Umbilikal venöz kateterler, kateter ihtiyacý ortadan kalkar kalkmaz çekilmelidir. Ancak asepsi kurallarýna uyularak bakýmý yapýldýðýnda 14 güne kadar kullanýlabilir (II).
Kateter, kateter pansumanlarý, infüzyon setleri ve sývýlarýnýn deðiþtirilme sýklýðý ile ilgili öneriler Tablo 4de özetlenmiþtir. Ayrýca Þekil 2 ve 3te çýkarýlabilen SVK ile iliþkili kan dolaþýmý infeksiyonlarýnda ve Tünelli SVK veya implante araç iliþkili kan dolaþýmý infeksiyonlarýnda tedavi yaklaþýmý algoritmalarý görülmektedir.
Sonuç olarak yoðun bakýmda kateter infeksiyonlarýný yönetmek giderek daha karmaþýk bir yapý kazanmaktadýr. Bu durum hastalarýn çoðu kez ulaþýlabilecek damar yollarý sýnýrlý, koagülopatiler ve diðer anatomik ve klinik özellikleri nedeniyle sýklýkla infekte bir kateteri çýkarýp yerine yenisini takmak kadar basit deðildir. Belirli durumlarda kateteri çýkararak veya bazen yerinde býrakarak tedavi yapýlmasýný destekleyen veriler mevcuttur. Halen tartýþmalý ve güncel bir konu olmakla birlikte kateter iliþkili kan dolaþýmý infeksiyonlarýnda kateterin çekilmesi kararý kateterin hangi amaçla ve hangi tip kullanýldýðý, infeksiyonun ve hastanýn özelliklerine baðlý olarak deðerlendirilmelidir.
Kaynaklar
1. Safdar N, Mermel LA. Maki DG. The epidemiology of catheter related infection in the critically ill. In: OGrady NP, Pittet D, eds. Catheter-Related Infectýons In The Crýtýcally Ill. Kluwer Academic Publishers, 2004, 1-22.
2. Çolak H. Damar Ýçi Katereter Infeksiyonlarý. In: Köksal Ý, Çakar N, Arman D, eds. Yoðun Bakým Infeksiyonlarý. Bilimsel Týp Yayýnevi. 2005, 329-344 3. Çalangu S. Hastane infeksiyonlarýnýn önemi Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane Ýnfeksiyonlarý Kongre Kitabý, 2002.
4. Widmer AF. Managing vascular catheters. In: Wenzel RP, Brewer TF, Butzler J-P, eds. A guide to Infection Control in the Hospital. International Society for Infectious Diseases. 2004, 151-160.
5. Rello J, Ochagavýa A, Sabanes E, Roque M, Marýscal D, Reynaga E, Valles J. Evaluation of Outcome of Intravenous Catheter-related Infections in Critically