Doç Dr R Hakan ERBAY
Þekil 3. Tünelli SVK veya implante araç iliþkili kan dolaþýmý infeksiyonlarýnda algoritma (14)
Tünelli Santral venöz kateterler (SKV) veya Ýmplante araç (ID) iliþkili kan dolaþýmý infeksiyonlarý
Komplike
olmuþ Komplikeolmamýþ
Tünel, infeksiyonu,
port absesi Septik Trombozisosteomiyelitis,endokardiditis Koagulasnegatif stafilokok
Gram - negatif
basiller Candidatürleri
SVK/IDi çýkart ve 10-14 gün antibiyotik tedavisi ver S. aures SVK/IDi çýkart 4-6 hafta antibiyotik tedavisi ver, osteomiyelit için 6-8 hafta antibiyotik tedavisi ver SVK/ID kalabilir ve 7 gün antibiyotik tedavisi + 10-14 gün antibiyotik kilit tedavisi ver Eðer inatçý infeksiyon, klinik bozulma veya bakteremi tekrarlamasý varsa CVC/IDi çýkart SVK/IDi çýkart ve TEE (-) ise 14 gün sistemik antibiyotik kullan TEE (-) ise SVK/ID salvage tedavisi için sistemik antibiyotik ve 14 gün antibiyotik kilit tedavisi kullan Eðre inatçý infeksiyon, klinik bozulma veya bakteremi tekrarlamasý varsa CVC/IDi çýkart SVK/IDi çýkart, 10-14 gün tedavi et SVK/ID salvage tedavisi için sistemik antibiyotik ve 14 gün antibiyotik kilit tedavisi kullan Yanýt yoksa SVC/IDi çýkart ve 10-14 gün sistemik antibiyotik tedavisi ver SVK/IDi çýkart ve son pozitif kan kültüründen sonra antifungal ile 14 gün tedavi et
III. ULUSAL YOÐUN BAKIM ÝNFEKSÝYONLARI SÝMPOZYUMU
Özet: Yara enfeksiyonu terimi 1992de Hastalýk Kontrol Komitesinin teklifiyle Cerrahi Alan Enfeksiyonu olarak deðiþtirilmiþtir. Buna göre yüzeyel cerrahi alan enfeksiyonlarý sadece cilt ve ciltaltý dokularýný, derin cerrahi alan enfeksiyonlarý fasya ve kas tabakalarýný, organ ve boþluk cerrahi alan enfeksiyonlarý ise cerrahi iþlem sýrasýnda müdahale edilen organ ve vücut boþluklarýný içerir. Cerrahi alan enfeksiyonlarý bütün enfeksiyonlar içinde ikinci sýrada yer alýrken (%15-18), cerrahi hastalarda en sýk rastlanan hastane kaynaklý enfeksiyondur (%38). Önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmak dýþýnda hastanade kalýþ süresini artýrarak maliyetlerin de artmasýna neden olurlar. Nozokomiyal cerrahi enfeksiyonlarýn geliþimine neden olan çevreye, hastaya ve ameliyata ait risk faktörlerinin belirlenmesi enfeksiyonlarýn geliþiminin önlenmesinde önemlidir.
Anahtar Sözcükler: cerrahi alan enfeksiyonu, risk faktörleri Cerrahi alan enfeksiyonlarý tüm hastane enfeksiyonlarý içinde ikinci sýrada (%15-18) yer alýrken, cerrahi hastalarda en sýk hastane enfeksiyonu nedenidir. Bunlarýn %67si kesi yeri (insizyonel), %33ü organ ve boþluk enfeksiyonu þeklindedir. Cerrahi alan enfeksiyonlarýnýn önemi hastanede kalýþ süresini 1-17 gün uzatmasý, hastane masraflarýný 2000-3200 $ artýrmasý ve mortalitenin yüksek olmasýndan kaynaklanmaktadýr. (1,2).
Cerrahi alan enfeksiyonlarýna neden olan patojenler iki kaynaktan gelirler. En sýk karþýlaþýlan patojenler endojen flora kaynaklýdýr. Bunlar hastanýn cildinden, müköz membranlarýndan veya içi boþ organlarýndan kaynaklanýr. Bu patojenler genellikle aerobik gram- pozitif koklardýr. Gastrointestinal organlar açýldýðýnda enfeksiyon nedeni olan patojenler sýklýkla gram-negatif basiller (Escherichia coli), gram-pozitifler (Enterococcus spp.) ve bazen de anaeroblardýr (Bacillus fragilis). Eksojen kaynak genellikle cerrahi personelin kendisi, operasyon odasý ve operasyon aletleridir. Etken patojenler özellikle aerobik gram-pozitif koklardýr (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) (3,4,5).
Cerrahi alan enfeksiyonlarý üçe ayrýlýr (6): I. Yüzeyel cerrahi alan enfeksiyonu
1. Enfeksiyon operasyondan sonraki 30 gün içinde görülür, 2. Enfeksiyon sadece insizyonun cilt ve ciltaltý dokularýný içerir, 3. Aþaðýdakilerden en az biri mevcuttur:
3.1. Yüzeyel insizyondan laboratuvar olarak kanýtlanmýþ veya kanýtlanmamýþ pürülan drenaj,
3.2.Yüzeyel insizyondan aseptik koþullarda elde edilen doku veya sývýda mikroorganizmalarýn izole edilmesi,
3.3.Enfeksiyonun aþaðýdaki semptom veya bulgularýndan en az birinin varlýðý: Aðrý veya duyarlýlýk, lokalize þiþlik, kýzarýklýk veya ýsý artýþý ve kültür pozitif yüzeyel insizyonun bir cerrah tarafýndan açýlmasý,
3.4.Yüzeyel insizyonel cerrahi alan enfeksiyonu tanýsýnýn bir cerrah tarafýndan konulmasý.
Aþaðýdaki durumlarý cerrahi alan enfeksiyonu olarak bildirmeyiniz 1.Dikiþ apseleri (minimal inflamasyon ve sütürün geçtiði noktadan akýntý)
2.Epizyotomi enfeksiyonu 3.Enfekte yanýk yaralarý
4.Fasiyal ve muskuler tabakalara kadar ilerleyen insizyonel cerrahi alan enfeksiyonlarý
II. Derin cerrahi alan enfeksiyonlarý
1.Herhangi bir implant yerleþtirilmediyse, operasyondan sonraki 30 gün içinde görülen enfeksiyonlar veya implant yerleþtirildi ise, operasyondan sonraki bir yýl içinde görülen ve operasyon ile ilgili olan enfeksiyonlar,
2.Enfeksiyonun insizyonun fasyal ve muskuler dokularýný tutmasý, 3.Aþaðýdakilerden en az birinin mevcudiyeti:
3.1.Organ veya vücut boþluklarýndan deðil, insizyonun derinlerinden kaynaklanan pürülan drenaj,
3.2.Ýnsizyonun derin bölgelerinin kendiliðinden açýlmasý veya aþaðýdaki semptom ve bulgulardan en az biri olan hastanýn insizyonunun cerrah tarafýndan açýlmasý: Ateþ (>38°C), lokalize aðrý veya duyarlýlýk, kültür pozitifliði,
3.3.Ýnsizyonun derinlerini ilgilendiren apse veya enfeksiyonun diðer belirtilerinin muayenede, reoperasyon anýnda veya histopatolojik veya radyolojik muayenede bulunmasý,
3.4.Derin insizyonel cerrahi alan enfeksiyonu tanýsýnýn bir cerrah tarafýndan konulmasý.
III. Organ/boþluk cerrahi alan enfeksiyonlarý
1.Herhangi bir implant yerleþtirilmediyse, operasyondan sonraki 30 gün içinde görülen enfeksiyonlar veya implant yerleþtirildi ise, operasyondan sonraki bir yýl içinde görülen ve operasyon ile ilgili olan enfeksiyonlardýr,
2.Enfeksiyon, operasyon anýnda ellenmiþ veya açýlmýþ insizyon dýþý alanlarý veya anatomik bölgeleri (organ veya boþluk) içerir, 3.Aþaðýdakilerden en az biri mevcuttur:
3.1.Bir organ veya vücut boþluðuna yerleþtirilmiþ drenden pürülan drenaj,
3.2.Bir organ veya vücut boþluðundan aseptik koþullarda elde edilen doku veya sývýdan mikroorganizmalarýn izole edilmesi, 3.3.Bir organ veya vücut boþluðunu ilgilendiren apse veya enfeksiyonun diðer belirtilerinin muayenede, reoperasyon anýnda veya histopatolojik veya radyolojik muayenede bulunmasý, 3.4.Organ/boþluk cerrahi alan enfeksiyonu tanýsýnýn bir cerrah tarafýndan konulmasý.
Bir enfeksiyon hem yüzeyel insizyonel hem de derin insizyonel cerrahi alan enfeksiyonu ise derin cerrahi alan enfeksiyonu kabul edilmelidir. Hem derin cerrahi alan hem de organ/boþluk enfeksiyonlarý ayrý ayrý enfeksiyonlar olarak kabul edilmeli ve ona göre ayrý tedavi edilmelidir.
Cerrahi alan enfeksiyonunun geliþmesini etkileyen risk faktörlerinin ortaya konmasý ve buna dayanarak ameliyat stratejisinin ve enfeksiyon riskinin bilinmesi önem taþýmaktadýr. Ancak enfeksiyon geliþmesinde risk faktörlerinin belirlenmesi çok kolay deðildir. Çünkü hastaya ait faktörler, ameliyata ait faktörler ve çevreye ait faktörler cerrahi alan enfeksiyonun geliþmesinde etkili olmaktadýr. Bu kadar çok deðiþkenli bir ortamýn risk faktörlerini belirlemek de zordur. Ayrýca bazý faktörlerin etkilerinin belirlenmesi için etkili bilimsel
Doç. Dr. Engin OK
çalýþmalar yapmak etik olarak da mümkün deðildir. Böyle olmakla beraber, risk faktörlerinin belirlenmesine yönelik pek çok çalýþma yapýlmýþtýr. Cerrahi alanýn mikrobiyal bulaþýklýðýnýn tahmininde en fazla kabul gören ve en sýk kullanýlan, 1964de yayýnlanan (7) ve 1982de CDC (Centers of Disease Control and Prevention) tarafýndan güncellenen cerrahi yara sýnýflamasýdýr (8) (Tablo 1). Son yýllarýn iki büyük çalýþmasýndan biri olan Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) risk faktörlerini 4 baþlýkta toplamýþtýr (9).
Bunlar:
(1) abdominal cerrahi giriþim, (2) iki saatten uzun süren operasyon,
(3) kontamine (sýnýf III) veya kirli (sýnýf IV) yara varlýðý, (4) hasta taburcu edildiðinde üç veya daha fazla hastalýk tanýsýnýn bulunmasý.
Risk faktörü bulunmayan hastalarda cerrahi alan enfeksiyon oraný %1, dört risk faktörü bulunan hastalarda %27dir. Temiz yaralarda, risk faktörünün olmadýðý durumlarda enfeksiyon oraný %1.1, dört risk faktörünün varlýðýnda ise %15.8dir.
Diðer çalýþma National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)ýn sýnýflama sistemidir. Bu çalýþmada risk faktörleri olarak, American Society of Anesthesiologist ASA skoru ve ameliyat süresi belirlenmiþtir (Tablo 2)(10).
Risk faktörü bulunmayan hastalarda cerrahi alan enfeksiyon oraný %1.5, üç risk faktörü bulunan hastalarda %13dür. Temiz yaralarda risk faktörünün olmadýðý durumlarda enfeksiyon oraný %1dir. Cerrahi alan enfeksiyonunu etkileyebilecek risk faktörleri (6): 1. Hastaya ait risk faktörleri
1.1.Diabet: Ameliyat sonrasý erken dönemde (<48 saat) kan þekerinin >200 mg/dL olmasý cerrahi alan enfeksiyon riskini artýrýr. Ameliyat öncesi dönemde hiperglisemi düzeltilmelidir.
1.2.Sigara kullanýmý: Primer yara iyileþmesini geciktirir ve CAE riskini artýrýr. Mümkünse sigaranýn tamamen býrakýlmasý veya en azýndan ameliyattan 30 gün önceden kesilmesi hastaya önerilmelidir. 1.3.Steroid kullanýmý: Ameliyat öncesi dönemde kesilmesi gerektiðini destekleyecek çalýþmalar yoktur.
1.4.Malnütrisyon: Teorik olarak CAE riskini artýrabileceði belirtilmekle beraber, bunu destekleyen çalýþmalar yoktur.
1.5.Preoperatif hastanede kalýþ süresinin uzamasý: Ameliyat öncesi hastanede kalma süresi uzadýkça CAE riskinin arttýðýný gösteren çalýþmalar olsa da, bunlar hastanede kalýþ süresinden çok, hastanýn yandaþ hastalýklarý ile ilgilidir.
1.6.Ameliyat öncesi nazal kolonizasyon: Saðlýklý kiþilerin %20-30nun burunlarýnda S. aureus taþýdýklarý bilinmektedir. Kardiyotorasik ameliyat geçirenlerde burun taþýyýcýlýðýnýn baðýmsýz bir risk faktörü olduðunu gösteren çalýþmalar olmakla beraber, mupirosin kullanýlmasýnýn CAElarýný azalttýðýný destekleyen çalýþmalar yoktur. 1.7.Ameliyat anýnda kan transfüzyonu: Lökosit içeren allojenik kan ürünleri ameliyat sonrasý bakteriyel ve CAEleri için risk faktörüdür. Buna raðmen hasta için gerekli olan kan ürünlerinin CAElerini azaltmak için kesilmesini gerektirecek çalýþmalar yoktur. 2. Ameliyata ait faktörler: Ameliyat öncesi dönem 2.1.Ameliyat öncesi antiseptik duþ: Ameliyat öncesi antiseptik solüsyonlarla duþ almak cilt mikrobik koloni sayýsýný azaltýr. Yine de bu uygulamanýn CAE riskini azalttýðýný gösterecek yeterli delil yoktur. 2.2.Ameliyat öncesi kýllarýn temizliði: Ameliyattan önceki günün akþamý cerrahi bölgenin traþ edilmesi yüksek bir CAE riski taþýr. Bunun yerine kýl dökücülerin kullanýlmasý veya mümkünse hiç traþ yapýlmamasý önerilir.
2.3.Ameliyat odasýnda hastanýn cilt hazýrlýðý: Klorhekzidin glukonat ve iyodoforlar yaygýn kullanýlan antiseptiklerdir. El temizliðinde cilt mikroflorasýnda etkin azalmaya neden olmasý, bir kullanýmdan sonra rezidüel aktivitesinin daha uzun sürmesi, kan ve serum proteinleri ile
III. ULUSAL YOÐUN BAKIM ÝNFEKSÝYONLARI SÝMPOZYUMU
inaktive olmamasý klorheksidinin iyodoforlara göre üstünlükleridir. Ýyodoforlar ise klorhekzidine göre daha uzun süre ciltte bakteriostatik etki göstermektedir. Hastanýn ameliyat alanýnýn temizliði, insizyonun yapýlacaðý alandan çevreye doðru, halkasal tarzda geniþletilerek yapýlmalýdýr. Drape, antiseptik emdirilmiþ drape ve cerrahi kitlerin bir üstünlüðü gösterilememiþtir.
2.4.Ameliyat öncesi el / ön kol antisepsisi: Bu amaçla kullanýlacak olan antiseptik maddenin geniþ spektrumlu olmasý, hýzlý etki göstermesi ve etkisinin kalýcý olmasý gerekmektedir. Bu konuda her durum için önerilecek ideal bir madde yoktur.
2.5.Ýnfekte veya kolonize cerrahi personele yaklaþým: Her saðlýk kuruluþunun aktif enfeksiyonu olan veya ciddi mikroorganizmalarýn kolonizasyonunun olduðu cerrahi personelin yönetilmesiyle ilgili iyi tanýmlanmýþ bir politikasý olmalý ve gerekli önlemler alýnmalýdýr. Ýnfekte personel kayýt altýna alýnmalý ve sorumluluklarýný yerine getirmeleri için eðitime tabi tutulmalýdýr.
2.6.Antimikrobial profilaksi
3. Ameliyata ait faktörler: Ameliyat dönemi 3.1.Ameliyat odasýnýn çevresi
3.1.1. Havalandýrma: Ameliyat odasýnýn mikroorganizma düzeyi odaya girip çýkan insan sayýsýyla direkt iliþkilidir. Bu nedenle ameliyat odasýnýn trafiði en aza indirilmelidir.
3.1.2. Mikrobiyolojik örnekleme: Ameliyat odasýndaki malzemelerin CAE ile direkt ilgileri yoktur, ancak temiz bir ortam saðlamak için düzenli aralýklarla temizlenmeleri önerilmektedir. Ameliyat aralarýnda ameliyat odasýndaki ve çevresindeki malzemelerin temizlenmesini destekleyecek bulgular yoktur. Ameliyat gününün sonunda yapýlacak temizlik bu anlamda yeterli kabul edilmektedir. Kirli ameliyatlardan sonra ameliyat odasýnýn kapatýlmasýný destekleyecek güçlü bulgular yoktur. Ameliyathanenin veya ameliyat odalarýnýn önüne konulacak yapýþkan paspaslarýn CAE riskini azaltmada etkisi olduðu gösterilememiþtir.
3.1.3. Sterilizasyon ve cerrahi aletler: Yetersiz sterilizasyon CAE riskini artýran bir faktördür. Sterilizasyon ünitesinin çalýþma kurallarýnýn ve programýnýn çok net bir þekilde belirlenmiþ olmasý gerekmektedir. 3.1.4. Hýzlý sterilizasyon: Önerilen bir yöntem deðildir. 3.2.Cerrahi giysi ve örtüler:
3.2.1. Ameliyathane giysileri: Bir pantolon ve gömlekten ibaret olan giysileri tanýmlar. Genel kabul gören anlayýþ, gözle görülür derecede kirlenme olduðunda veya kan ve potansiyel infekte maddelerle kirlendiðinde deðiþtirilmesi gerektiðidir.
3.2.2. Maskeler: Maske giyilmesi kiþinin burun ve aðzýný, kan ve ürünleri ile diðer vücut sývýlarýnýn istenmeyen etkilerinden korumaktadýr. Maskeler aðýz ve burunu tam olarak kapatmalýdýr. 3.2.3. Cerrahi kepler ve ayakkabý kýlýflarý (galoþ): Kepler saçlarý tamamen içine almalýdýr. Ayakkabý kýlýflarýnýn CAE riskini azaltmada ispatlanmýþ bir rolü yoktur.
3.2.4. Steril eldivenler: Cerrahi ekipteki her üyenin steril eldiven giymesini destekleyen ciddi veriler mevcuttur.
3.2.5. Cerrahi önlük ve örtüler: Cerrahi alan ile olasý bakteri kaynaklarý arasýnda bir engel oluþturmasý amacýyla kullanýlýrlar. Tekrar kullanýlabilen veya tek kullanýmlýk malzemelerde bulunmasý gereken özellik, sývý ve virüslere karþý geçirgen olmamasýdýr. 3.3.Asepsi ve cerrahi teknik
3.3.1. Asepsi: Cerrahi ekibinin asepsi kurallarýna çok dikkatli bir þekilde uymasý bir zorunluluktur, ancak steril cerrahi alana çok yakýn çalýþan anestezistler gibi personelin de bu kurallara uyma zorunluluðu vardýr.
3.3.2. Cerrahi teknik: Ýyi bir cerrahi teknik CAE riskini önemli ölçüde azaltýr
4. Ameliyata ait faktörler: Ameliyat sonrasý dönem 4.1.Yara bakýmý: Yaranýn 48 saatten sonra steril korunmasý gerektiðini destekleyecek bilimsel veriler mevcut deðildir.
edilmekte veya ayaktan cerrahi müdahaleler nedeniyle hasta ayný gün evine gitmektedir. Bu CAE insidansý ve takibi konusunda yeterli bilgi edinilmesini engellemektedir. Hasta sahiplerinin ve hastalarýn bu konularda bilgilendirilmesi ve yara problemlerinin kayýt altýna alýnmasýnýn saðlanmasý taburcu olduktan sonra hastalarýn takibi için önerilmektedir.
Kaynaklar
1. Kirkland K B, Briggs J P, Trivette S L, Wilkinson W E, Sexton D J: The impact of surgical-site infections in the 1990s: Attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs, Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20(11):7234. 2. Poulsen KB, Bremmelgaard A, Sorenson AI,Raahave D, Petersen JV: Estimated costs of postoperative wound infections. A case-control study of marginal hospital and social security costs, Epidemiol Infect 1994; 113(2):283. 3. Aasen AO, Barie PS, Faist E, et al. Current issues in the prevention and management of surgical site infection. Surg Infect 2002; 3: S1-S7. 4. Nichols RL. Preventing Surgical Site Infections: A Surgeon's Perspective. Emerging Infectious Diseases 2001; 7: 1-12.
Atravmatik; aseptik teknikten sapma yok; gastrointestinal, genitoüriner ve solunum sistemi açýlmamýþ. Ek olarak; primer kapatýlmýþ, gerekli ise kapalý drenaj uygulanmýþ
Klas I / Temiz
Gastrointestinal veya solunum sistemi kontrollü açýlmýþ ancak yayýlým yok; orofarinks, steril genitoüriner veya gastrointestinal sistem açýlmýþ; aseptik teknikten en az sapma
Klas II
Temiz- Kontamine
Klas III / Kontamine Akut inflamasyon (açýk, taze, travmatik yaralar); infekte safra veya idrar; gastrointestinal sistemden belirgin yayýlma; aseptik teknikten belirgin sapma
Klas IV / Kirli Pürülan inflamasyon (apse v.b.) ve perfore organ (Ameliyat öncesi mevcut organizmalarýn ameliyat sonrasý enfeksiyon oluþturmasý)
%1-2 %2-4 %7-10 %10-40 ENF/% Tanýmlama Yara Tipi
Tablo 1. Cerrahi Yara Sýnýflamasý
Yara sýnýfý
Risk Faktörleri
Tablo 2. NNIS Sýnýflama Sistemi (10)
Temiz veya temiz-kontamine Kontamine veya kirli/enfekte
ASA* Sýnýflamasý 1 veya 2 3,4 veya 5 Ameliyat süresi <%75lik dilim >%75lik dilim
*ASA: American Society of Anesthesiologists.
Puan 0 1 0 1 0 1
5. John P. Burke. Infection Control A Problem for Patient Safety. N Engl J Med 2003; 348: 651- 656.
6. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infection Control and Hospital Epidemiology 1999; 20: 247-78.
7. Berard F, Gandon J: Postoperative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of various other factors, Ann Surg 1964; 160(Suppl 1):1-192.
8. Simmons BP: Guideline for prevention of surgical wound infections, Infect Control 1982; 3:185-196.
9. Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. Identifying patients at high risk of surgical wound infection. A simple multivariate index of patient susceptibility and wound contamination. Am J Epidemiol 1985;121: 20615. 10. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from January 1990-May 1999, issued June 1999, Am J Infect Control 1999; 27(6):520.
Diyare gerek yoðun bakým ünitesindeki hastalarda, gerekse hastanenin diðer ünitelerinde yatan hastalarda sýk görülebilen bir durumdur. Yoðun bakým üniteleri, hastanelerdeki hastalarýn küçük bir kýsmýný barýndýrmalarýna karþýlýk, hastane infeksiyonlarýnýn %30- %35inin görüldüðü ünitelerdir. Bu hastane infeksiyonlarýndan biriside infeksiyöz diyarelerdir. Nosokomiyal gastroenterit eriþkin yoðun bakým ünitesinde takip ve tedavi gören hastalarýn %7.7- %41inde görülmektedir. Ýnfeksiyöz diyareler bu görülme sýklýðý yanýnda sývý elektrolit kaybýna yol açmasý, cilt infeksiyonlarýnýn geliþimine katkýda bulunmasý, týbbi harcamalarý artýrmalarý, hastanede kalýþ süresini ortalama sekiz gün kadar uzatmalarý nedeniyle önemli bir saðlýk sorunu oluþturmaktadýr.
Hastaneye yatýrýlan hastalarda ortaya çýkan diyarelerde en önemli ve en sýk görülen etken C. difficiledir. Clostridium difficile ile iliþkili diyare (CDÝD) durumunda olgu baþýna 5000 dolarý aþkýn bir ek maliyetle birlikte mortalite riskinin arttýðý da bilinmektedir. Saðlýklý eriþkinlerde Clostridium difficile (C.difficile) taþýyýcýlýðý %2 düzeylerinde olmaktayken hastaneye yatan, antibiyotik kullanan kiþilerde %30, kistik fibrozis, hematolojik maligniteli hastalarda daha yüksek oranlarda taþýyýcýlýk bildirilmiþtir . Yapýlan bir metaanaliz çalýþmasýnda CDÝD ile ilgili risk faktörleri belirlenmiþtir.
Bunlar:
* Yoðun bakým ünitesinde kalma * Altta yatan hastalýðýn þiddeti * Hematolojik malignitenin olmasý * Nasogastrik tüp uygulamasý * Antiülser tedavi uygulamalarý * Antibiyotik uygulama süresi
* Çoklu antibiyotik uygulamasý þeklindedir.
Antibiyotiklerden aminoglikozidler haricindeki tüm antimikrobiyaller CDÝD ile iliþkilendirilmiþtir. Bignardinin metaanalizinde geniþ spektrumlu antibiyotiklerin normal intestinal flora üzerinde büyük bir etkisinin olmasýndan dolayý CDÝD geliþebilmektedir. Son zamanlarda florokinolonlarýn CDÝD geliþiminin diðer antimikrobiyallere göre daha fazla olduðunu belirten yayýnlarda bulunmaktadýr.
Antibiyotiklerin kolon florasý üzerinde olumsuz etkileri nedeniyle mikroorganizmanýn bu bölgeye yerleþerek klinik tabloyu ortaya çýkardýðý bilinmektedir. Suþlar toksijenik ise toksin A ve B üretimi olmakta ve sývý sekresyonu, inflamasyon, mukozal hasar ortaya çýkmaktadýr.
Klinik tablo basit bir diyare ile þiddetli pseudomembranöz enterokolit arasýnda deðiþebilmektedir. Semptomlar antimikrobiyal kullanýmýnýn baþlanmasý ile görülebildiði gibi bu tedaviden haftalar sonra da ortaya çýkabilmektedir. Klinik tablo asemptomatik taþýyýcýlýk, diyare, kolit, pseodomembranöz kolit ve fulminan kolit þeklinde olabilmektedir. En sýk görülen semptom karýn aðrýsý ve hafif düzeyde ateþle beraber olan kan ve mukus içeren diyaredir. Taný konulamayan veya ileri yaþlardaki mortalite oraný % 10-20 dir.
Tanýda dýþkýda toksinlerin saptanmasý önemlidir. C.difficile
toksini araþtýrýlacak olan dýþký örneðinin laboratuara hýzlý bir þekilde ulaþtýrýlmasý gerekir. Çünkü oda ýsýsýnda beklemiþ olan dýþký örneklerinde toksin düzeyi azalmaktadýr. Enzim immünassay yöntemi ile toksinleri saptayabilmek mümkün olup testin duyarlýlýðý % 75- 85 kadardýr.
Eðer hastanýn klinik durumu izin veriyorsa hastaya baþlanmýþ antibiyotiðin kesilmesi ya da deðiþtirilmesi önemli bir husustur. Sadece diyare semptomu olan hastalara metronidazol 3x500 mg p.o 10 gün boyunca verilebilir. Diyare yanýnda ateþ, lökositoz gibi bulgularý olan hastalara vankomisin 4x125-500 mg. peroral 10 gün süresince verilebilir. Paralitik ileus, toksik megakolon, sepsis bulgularý olan hastalara ise intraluminal vankomisin uygulanabilir. Asemptomatik C.difficile taþýyýcýlarýna tedavi verilmesi önerilmemektedir. Vankomisin bu olgularda denenmiþ olup tedavi sonunda taþýyýcýlýðý artýrdýðý görülmüþtür.
C.difficilenin bulaþý kolaydýr ve sporlarý dýþ ortamda oldukça uzun süre yaþarlar ve çapraz infeksiyonda önemli rol oynarlar. Hastanýn bulunduðu yerde hipoklorid veya dezenfektanlarýn kullanýlmasý gerekmektedir. Ellerin yýkanmasý, eldiven giyilmesi, personele eðitim verilmesi gerekir. Probiyotiklerin CDÝD geliþimini engellemesi ile ilgili çok sayýda çalýþma yapýlmýþ olup bir kýsmýnda istatistiksel olarak da anlamlý olarak bulunan sonuçlar elde edilmiþtir. Salmonellalar infeksiyöz nosokomiyal diyare etkenleri arasýnda ikinci sýrada yer almaktadýrlar. Etken yüksek konsantrasyonlarda alýndýðýnda klinik tabloya yol açmasýna karþýn düþük miktarlarda alýndýðýnda da klinik belirtiler görülebilmektedir. Yenidoðanlar salmonelloz açýsýndan bu infeksiyona karþý yatkýnlýk gösterirler. Bunun dýþýnda yaþlýlýk, debilite, HÝV infeksiyonu varlýðýnda, organ transplant hastalarý, protezi olanlar, hemoglobinopatisi olanlarda daha kolay infeksiyon geliþebilmektedir. Bulaþ yenidoðanlarda sýklýkla kiþiden kiþiye temasla olmaktadýr. Bunun dýþýnda yetersiz dezenfekte edilmiþ endoskoplar, kontamine týbbi gereçler de kaynak olabilir. Klinik bulgular ateþ, bulantý, kusma, karýn aðrýsý, mukuslu diyare olup olgularýn %10undan azýnda kanlý diyare olabilmektedir. Özellikle yenidoðanlarda menenjit, abse, osteomyelit gibi tablolara da yol açabilir. Taný dýþký kültüründe etkenin üretilmesi ile konmaktadýr. Shigellalar nadir olarak hastanede yatan kiþilerde hastalýk ortaya çýkarmaktadýrlar. Ancak etken düþük dozlarda bile alýndýðýnda hastalýk ortaya çýkarabileceðinden dolayý önem taþýmaktadýr. Saðlýk personelinin kontamine elleri ile etkenin yayýlmasý esastýr. Etkenin dýþ ortam koþullarýnda uzun süre canlý kalamamasý nedeniyle hastane kaynaklarýndan bulaþ çok nadirdir. Taný etkenin dýþký kültüründe üretilmesi ile konur. Tedavide kinolonlar kullanýlabilmektedir. Enteroinvazif Escherichia coli, enterohemorajik E.coli, enteroagregatif E.coli, enterotoksijenik E.coli, enteropatojenik E.coli suþlarý hastanede yatan olgularda nadiren diyare tablosuna eden olmaktadýr. Bunlar dýþýnda Serratia marcenses, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter freundii, Staphylococcus aureus, Aeromonas ve Plesiomonas türleri de yoðun bakým ünitesinde yatan hastalarda etken olabilir.