oldukça yüksek olup, her gün için %3 kabul edilir. Ventilasyonun 5- 10 gün arasýnda risk %2ye, bundan sonra da %1e geriler. Entbüsyonun kendisi tek baþýna önemli bir infeksiyon nedenidir. Akut solunum yetmezliði bulunan bir hasta, ventile edilmeksizin solunum desteði saðlanarak tedavi edildiðinde, ayný özelliklere sahip olan ve ventile edilen hastalara oranla infeksiyon geliþimi açýsýndan çok daha þanslý olarak kabul edilmektedir.
Ventilatörle iliþkili pnömoni hastalarýnda doðru ve etkili tedavi uygulamak son derece önem taþýr. Çünkü etkin tedavi uygulanamamasý durumunda VIPe baðlý mortalite yoðun bakým ünitesi hastalarýnda %50 oranýnda daha fazla geliþmektedir. Pnömoninin baþlama zamaný da önem taþýmaktadýr. Hastaneye yatýþýn ilk 4 gününde ortaya çýkan VIP, genellikle iyi bir prognoz oluþturur ve etkenlerin çoðu antibiyotiklere duyarlý bakterilerdir. Beþ günden sonra ortaya çýkan VIP tablosunda etkenler genellikle çoklu antibiyotik direnci gösterir. Bu da artan mortalite ve morbidite nedeni olarak karþýmýza çýkar. Bununla birlikte VIP erken dönemde geliþmiþ olsa dahi, hastalarýn önceden antibiyotik kullanýmlarý ya da 90 gün içinde hastanede yatmýþ olmasý çoklu antibiyotik dircnci taþýyan bakterilerin etken olma olasýlýðýný artýrýr. Bu durumda hastalar geç baþlayan ve çoklu antibiyotik direnci taþýyan hastalar gibi tedavi edilmelidir. Yapýlan araþtýrmalarda VIP geliþiminde rol oynayan bakteriler arasýnda gram negatif bakterilerden P. aeruginosa (%16 ile %34), Acinetobacter baumannii (%4 ile %13) oranýnda VIP etkenidir. Gram pozitif bakteriler arasýnda en yaygýn olarak metisiline duyarlý (%13-15) ve metisiline dirençli S.aureus (%4-20)lar yer alýr.
VIP olgularýnda mortalite oraný yaklaþýk %30-70 arasýnda deðiþiklik gösterir. Pseudomonas ya da Acinetobacter suþlarý ile geliþen bakteremiler, etkisiz antibiyotik kullanýmý ve eþlik eden medikal hastalýklar mortaliteyi artýran önemli faktörlerdir (7). Ventilatör ile iliþkili pnömoni tedavisinde etkenin özelliklerine göre yaklaþým sergilenmelidir. Klebsiella türleri etken ise bunlarýn ampisiline doðal dirençli olduðu hatýrlanmalý, sefalosporinlere ve aztreonama karþý ESBL enzimi üreterek direnç geliþtirebileceði göz önünde bulundurulmalýdýr. Böyle durumlarda tedavi için karbapenemler ve tigesiklin kullanýlabilir. Ancak porin kaybý ile son zamanlarda bu suþlarýn karbapeneme karþý da direnç geliþirdiði dikkati çekmektedir. Enterobacter türlerinde kromozomal Amp C beta laktamaz üretim sonucu karbapenem dýþýnda oksiminobeta laktam grubu antibiyotikler de dahil birçok antibiyotiðe karþý direnç geliþebilir. Citrobacter ve serratia türleri indüklenebilir AmpC türü enzim sentezler. Bunlarda da karbapenem ve tigesiklin kullanýlabilir. Ventilatörle iliþkili pnömoni geliþen hastalarda ayrýca Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia ve Burholderia cepacia etken olabilir. Acinetobacter türleri VIP hastalarýnda diðer non fermentatif gram negatif bakterilere oranla daha sýk karþýlaþýlan bakterilerdir. Tedavileri kýsa sürede tüm antibiyotiklere direnç geliþtirme potansiyeli taþýmalarý ve kolay yayýlým gösterebilmeleri nedeniyle zor olabilir. Pseudomonaslar gibi invazif karekter gösterir ve aðýr klinik tablolara neden olurlar. Stenotrophomonas ve Burkholderia türleri P.aeruginosa ve Acinetobacter türlerinden daha az invazif olmakla birlikte giderek artýþ gösteren antibiyotik direnç özellikleri sergilerler (8). Bu izolatlarýn %85den fazlasý karbapenemlere duyarlýlýk gösterir. Bununla birlikte IMP-tipi metalloenzimler ya da OXA tipi karbapenemazlar ile son dönemlerde karbapenem direnci geliþtirmektedirler (9). Özellikle Acinetobacter türleri için sulbaktam anibakteriyel etkinlik oluþturan alternatif bir tedavi seçeneði oluþturur. S.maltophilia solunum yolunda kolonize olmasý nedeniyle Burkholderia türlerinden ayrýlýrlar. Bu bakteriler karbapenemlere metalobetalaktamaz enzimi salgýlamalarý nedeniyle dirençlidirler. Trimetoprim sulfametaksazol, tikarsilin klavulonat ve kinolonlara duyarlýlýk gösterirler. B.cepacia genellikle seftazidime duyarlýlýk gösterir.
Metisiline dirençli S.aureus suþlarý da önemli etkenlerden biridir. deneyimler ýþýðýnda hazýrlanmýþ olup, sürekli günün ihtiyaçlarý ve
geliþmeler ýþýðýnda yenilenmektedir. Bu rehberler ayný zamanda gelecek dönemlerde yapýlacak yeni araþtýrmalar için de ýþýk tutmaktadýr. Ventilatörle iliþkili pnömoniler, antibiyotik kullanýmý, güçlü destek tedavileri ve yaygýn koruyucu önlemlere karþýn halen mortalite ve morbiditesi oldukça yüksek olarak karþýlaþýlan infeksiyonlardandýr (1). Hastane kaynaklý pnömoniler hastaneye kabul edildikten en az 48 saat sonra ortaya çýkan ve bu dönemde hastalýðýn inkübasyon dönemi içinde bulunmayan hastalarý kapsamaktadýr. Hastalar yoðun bakým ünitesinde ya da yoðun bakým dýþýnda izlenebilir. Ventilatörle iliþkili pnömoniler ise hastalarýn entübe edildikten sonraki 48-72 saatlik sürede ortaya çýkan pnömonilerdir (2). Bu tanýmlamada yer almamakla birlikte, hastane kaynaklý pnömonisi geliþen ve daha sonra týbbi endikasyon gereði entübe edilen hastalar infeksiyon açýsýndan VIP olarak deðerlendirilir ve bu þekilde takip edilir. Saðlýk mesleði ile iliþkili pnömoni hastalarý infeksiyon geliþimi öncesindeki 90 günlük süre içinde iki ya da daha çok kez hastaneye yatýrýlan, günlük bakým merkezinde yaþayan, yakýn geçmiþlerinde intravenöz antibiyotik tedavi kullanan, hemodiyaliz uygulanan veya yara bakýmý gibi nedenlerle hastane ortamýna girip çýkan hastalarda kazanýlan infeksiyon olarak tanýmlanmaktadýr (3).
VIP tedavisinde göz önünde bulundurulmasý gereken nokta, çoklu antibiyotik direnci geliþtirmiþ olan bakterilerin etken olarak karþýmýza çýkabilme olasýlýðýnýn yüksek oluþudur. Bu yüksek oran, tedavi esnasýnda da gerçekleþebilir. Bu nedenle VIP tedavisinde þu konulara dikkat etmek gerekmektedir:
VIP hastalarýný yetersiz doz ve sürede uygun olmayan antibiyotikle tedavi etmekten kaçýnmak gerekmektedir. Bunun dýþýnda tedavisiz býrakmak da prognoz açýsýndan son derece kötü sonuçlara neden olabilir.
Ampirik antibiyotik tedavi seçiminde hastanelerin, klinik ya da yoðun bakým ünitelerinin bakteri florasý deðerlendirmeye alýnmalýdýr. Bu flora, yer, hastane büyüklüðü, personel sayýsý, hasta sirkülasyonu ve zamana baðlý deðiþim gösterebilir. Bu nedenle flora takibi yapýlmalý, ampirik protokoller buna gore oluþturulmalý ve güncellenmelidir.
Antibiyotiklerin yoðun kullanýmýndan kaçýnmak, kültür antibiyogram sonuçlarýna göre tedaviyi gözden geçirmek ve gerekiyorsa tekrar düzenlemek, gereksiz antibiyotik kullanýmýndan kaçýnmak son derece önemlidir.
Risk faktörlerinin azaltýlmasý ya da ortadan kaldýrýlmasý için çaba göstermek gerekmektedir.
Ampirik tedavi baþlanýrken hastalarýn klinik durumlarý, altta yatan risk faktörleri, ortamýn bakteri florasý ve olasý patojenlerin duyarlýlýk profilleri, hastanýn yaþý gibi faktörler deðerlendirilmelidir. Ampirik tedavi VIP hastalarýnýn takip ve tedavisini yakýndan izleyebilme deneyimi kazanmýþ uzman hekimlerin karar vermesi gereken bir konudur. Bununla birlikte 48 saat sonra elde edilen klinik yanýt ve kültür sonuçlarý asýl tedavi yaklaþýmý için belirleyici olur. Hastane kaynaklý pnömoniler en yaygýn hastane infeksiyon türlerinden biri olup ciddi oranda mortalite ve morbiditeye neden olurlar. Hastane kaynaklý pnömoniler her yatýþ günü için ortalama %7-9 oranýnda bir risk artýþýna yol açar ve her hasta için ortalama 40.000 USD ek bir maliyet oluþturur (4). Hastane kaynaklý pnömoniler hastanede yatarak tedavi gören 1000 hasta içinde yaklaþýk 5-10 olguda ortaya çýkar. Hastalarýn ventilatöre baðlanmasý ile bu risk yaklaþýk 6 ile 20 kat arasýnda artýþ gösterir (4, 5). Ventilatörle iliþkili pnömoni insidansýný tam olarak belirlemek zordur. Alt solunum yolu örneklerinin kalitatif ya da semikantitatif kültürü yapýlan olgular ele alýndýðýnda, kantitatif kültür yapýlan olgulara gore VIP iki kat daha fazla bulunmaktadýr (6). Ventilatör ile iliþkili pnömoniler entübe edilen hastalarýn yaklaþýk %27sinde ortaya çýkmaktadýr (4). Ventilatörde kalýþ süresi uzadýkça VIP geliþme riski de devam eder. Ancak bu risk ventilasyon uygulanmaya baþladýðý ilk 5 gün için
da uzun sure deðiþiklik olmamasýyla herhangi bir sorun yaþanmayacaðýný ve VIP geliþme oranýnýn bundan etkilenmeyeceðini belirtmektedir. Yapýlan araþtýrmalarda endotrakeal tüpün aslýnda aspirasyonu engelleyemediði, aspirasyon geliþmesi durumunda da VIP tablosunun süratle ortaya çýktýðý saptanmýþtýr. Buna karþýn endotrakeal tüpün içinde bakteri kolonizsyonu ve VIP geliþim olasýlýðý çok daha düþük bulunmuþtur. Bu sonuçlardan yola çýkýlarak endotrakeal tüplerin haftada bir deðiþiminin yeterli olacaðý, asýl önemlisi aspirasyonu önleyici yaklaþýmlarýn yapýlmasý gerektiði ve hastalarýn bu açýdan izlenmesinin daha doðru olacaðý bildirilmiþtir (2).
Yapýlan bir çalýþmada ventilatore baðlý 44 hastada ekipmanlarýn 24 saatte, 51 hastada da 48 saatte deðiþtirilmesi ile tüplerde geliþen bakteri kolonizasyonu araþtýrýlmýþtýr (15). Bu çalýþma sonucunda her iki grup arasýnda da tüp kolonizasyonu açýsýndan önemli bir farklýlýk saptanmamýþtýr. Bunun dýþýnda tüp kolonizasyonunun hastalarýn kendi hava yolundan kaynaklandýðý saptanmýþ ve ventilator nemlendirici sývýlarý steril kalmýþtýr. Buradan yola çýkýlarak ekipmanlarýn 24 ya da 48 saatte bir deðiþimi arasýnda farklýlýðýn olmadýðý, hastanýn kolonizasyondan korunmasý amacýyla aspirasyonun önlenmesinin daha önemli olduðu gösterilmiþtir. Massachusett Hastanesinde yapýlan ve 3000 hastayý kapsayan geniþ kapsamlý bir çalýþma sonucunda ekipmanlarýn 48 saat ile 7. günde deðiþimi karþýlaþtýrýlmýþ ve aralarýnda infeksiyon geliþimi açýsýndan bir farklýlýðýn bulunmadýðý saptanmýþtýr (1000 ventilatör günü için 9.64 olguya karþýlýk 8.62 olgu) (16). Bu çalýþma sonucunda ventilatöre baðlý hastalarda tek kullanýmlýk ekipmanlarýn 7 günde bir deðiþiminin en uygun yaklaþým olacaðý öne sürülmüþtür. Bu ekipmanlarýn ventilatorlü hastalarda daha uzun süreyle kullanýlabileceðini öne süren çalýþmalar da yapýlmýþtýr. Bunlardan birinde deðiþim süresi olarak 7 ve 14 gün karþýlaþtýrýlmýþ, infeksiyon geliþim oranlarý 7 günlük deðiþim için 1000 ventilatör gününe 1.95, 14 günlük deðiþim için de 1.63 olarak belirtilmiþtir (P=0.72) (17). CDC günümüzde ventilator ekipmanlarýnýn 48 saatten önce deðiþtirilmemesi gerektiðini önermektedir (18). Bu konuda yapýlmýþ olan kanýt düzeyi yüksek çalýþmalar ýþýðýnda bu ekipmanlarýn en az 7 günde bir deðiþtirilebileceði, bunun VIP riskinde herhangi bir artýþa neden olmadýðý anlaþýlmaktadýr.
Ventilatörle iliþkili pnömoni tedavisinde antibakteriyel tedavi dýþýnda bazý koruyucu önlemler de uygulanmalýdýr. Bunlar arasýnda tartýþmalý noktalar taþýyan selektif dijestif dekontaminasyon bulunmaktadýr. Bu uygulamanýn hastalarda infeksiyon geliþimini önleyici olduðu görüþü daha yaygýndýr. Ayrýca devamlý endotrakeal tüp taþýyan hastalarda subglottik yýkama, hastalarýn aðýz içi bakýmý, kardiyotorasik cerrahi uygulanan hastalarda klorhegzidin glukonat ile cilt bakýmý CDC önerileri arasýnda yer almaktadýr. Bunun dýþýnda hastalarýn semi-rekümbent pozisyonunda yatmalarý VIP geliþiminde rol oynayan aspirasyonun önlenmesi için son derece etkili bir yöntemdir. Ventilatör havasýný nemlendiren hazne ve sývýlarýn sterilizasyonu, bakýmý, ventilator ekipmanlarýnýn düzenli bakýmý ve haftalýk deðiþimi diðer öneriler arasýnda yer alýr.
Ventilatörle iliþkili pnömoni hastalarýnda tedavi baþarýsýzlýðý ile karþýlaþýldýðýnda þu faktörler irdelenmelidir.
Bunlar arasýnda etken yanlýþ tanýmlanmýþ ya da antibakteriyel tedavi seçimi yanlýþ yapýlmýþ olabilir. Çalýþma yöntemi tekrar gözden geçirilmeli, gerekirse test tekrarlanmalýdýr.
Taný yanlýþ konmuþ olabilir. Hastalarda VIP dýþýnda atelektazi, pulmoner emboli, akut solunum yetmezliði sendromu (ARDS), pulmoner hemoraji ya da malignite gibi infeksiyon dýþý bir neden bulunabilir. Taný kriterleri ve hasta sonuçlarý tekrar gözden geçirilmelidir.
Hastada tedavi esnasýnda bir komplikasyon geliþmiþ olabilir. Bunlar arasýnda ampiyem ya da akciðer absesi, Clostridium difficile Amerika birleþik devletlerinde VIP etkeni olarak soyutlanan S.aureus
suþlarýnýn yaklaþýk %50sinin metisiline dirençli olduðu bildirilmektedir (10). Bunlar beta-laktam antibiyotiklere azalmýþ affinite gösteren penisilin baðlayan proteinler üzerinde mecA geni ile etkinlik oluþturarak direnç geliþimine neden olurlar. Genellikle tüm beta laktam antibiyotiklere direnç özelliði sergilerler. Vankomisine az duyarlý S.aureus (MIK 8-16 mikrogram / ml) ya da Vankomisine dirençli (MIK 32-1024) türleri de artýk klinik örneklerden izole edilmektedir. Bunlardan günümüze kadar solunum yolu örneklerinden henüz izole eilmemiþ olan ve tümü linezolide duyarlý olarak bulunan bakterilerdir. Ne yazýk ki linezolid direnci de S.aureus suþlarýnda ortaya çýkmaya baþlamýþtýr (11).
Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae gibi bakteriler de erken ve geç dönemde hastane ortamýnda etken olarak karþýmýza çýkabilirler. Çoðu hastalarýn altta yatan ciddi risk faktörleri bulunmaktadýr. Günümüzde hastane ortamýnda pnömoni etkeni olarak karþýmýza çýkan S.pneumoniae suþlarýnýn büyük kýsmý penisiline dirençlidir. Bunlarýn bir kýsmýnda sefalosporinlere, makrolidlere, tetrasiklinlere ve klindamisine de direnç söz konusudur (12). Böyle durumlarda seftriakson, levofloksasin, moksifloksasin ya da siprofloksasin tedavide tercih edilebilir. H. influenza da VIP etkeni olarak karþýlaþýlabilen ve beta laktamaz direnci taþýyabilen bakterilerdir. Seftriakson, siprofloksasin ve yeni kuþak kinolonlar, beta-laktam / beta-laktamaz enzim inhibitörleri tedavi amacýyla tercih edilebilir. Legionella türü bakteriler de hastane ortamýnda geliþen pnömonilerde veya ventilatörle iliþkili pnömonilerde nadir de olsa etken olarak karþýmýza çýkabilirler. Tedavide makrolidler ve yeni kuþak kinolonlar tercih edilmelidir.
Ventilatör ile iliþkili pnömoni etkenleri arasýnda çoklu antibiyotik direnç özellikleri gösteren P.aeruginosa, ESBL enzimi salgýlayan Klebsiella türleri ve Acinetobacter türleri bulunabilir. Bu durumlarda tedavinin antipseudomonal sefalosporin (sefepim, seftazidim) veya antipseudomonal karbapenem (imipenem, meropenem) veya beta- laktam / beta-laktamaz inhibitörleri (piperasilin-tazobaktam, sefoperazon-sulbaktam, tikarsilin-klavulanat), antipseudomonal kinolonlar ya da aminoglikozidlerle kombine edilmelidir. Hastalarýn alt solunum yolu örneklerinin gram boyamasýnda gram pozitif bakterilerin varlýðýnda kombinasyona linezolid ya da vankomisin de eklenmelidir. Tedavinin erken dönemdeki ilk yanýtlarý hastanýn oksijen saturasyonu, solunum sayýsý ve derinliði ile deðerlendirilir. Bunun dýþýnda akciðer radyolojik bulgular ilk 24 saatten baþlayarak 48 saat sonra daha iyi fikir verir. Antibakteriyel tedavinin etkinliði konusunda en gerçekci deðerlendirme tedaviye baþlandýktan 48-72 saat sonra yapýlabilir.
Candida ve Aspergillus fumigatus gibi mantarlara baðlý hastane kökenli pnömoniler özellikle organ transplantasyonu uygulanan immünitesi baskýlanmýþ olan hastalarda etken olarak karþýmýza çýkar (13). Hastane kaynaklý Aspergillus türleri ile geliþen infeksiyonlarda olasý bulaþ yolu sporlarýn hava yoluyla taþýnmasý, endotrakeal tüplerin ve ventilator ekipmanlarýnýn mantar sporlarý ile kontamine olmasýyla gerçekleþir. Candida albicans ve diðer kandida türleri için hastalarýn izole edilmesi gereklidir. Antifungal tedavi taný kesinleþtiði anda gecikmeksizin baþlatýlmalýdýr.
Ýmmünitesi baskýlanan hastalarda viral kaynaklý VIP geliþme olasýlýðý düþüktür. Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Kýzamýk ve Respiratory Syncytial Virus (RSV) gibi viral kaynaklý salgýnlar genellikle mevsimsel iliþki gösterir. VIP olgularýnda karþýlaþýlan ve salgýna neden olan en yaygýn virus RSVdir (14). Bu viruslarýn neden olduðu VIP daha çok çocuk yaþ grubunda görülür. Hastane ortamýnda salgýnlara neden olabilir. Hava yolu, hastane personeli ve ekipmanlarla kolayca taþýnabilir ve yayýlabilir.
Ventilatör devrelerinin deðiþim süresinin VIP geliþimi üzerine etkisi konusunda ciddi tartýþmalar yaþanmaktadýr. Bir kýsým uzmanlar bu devrelerin sýk aralarla deðiþimini öne sürmekte, bir kýsým uzmanlar
8. Gales AC; Jones RN; Forward KR; Linares J; Sader HS; Verhoef J. Emerging importance of multidrug-resistant Acinetobacter species and Stenotrophomonas maltophilia as pathogens in seriously ill patients: geographic patterns, epidemiological features, and trends in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-1999). Clin Infect Dis 2001; 32 Suppl 2:104-13. 9. Nordmann P, Poirel L. Emerging carbapenemases in gram-negative aerobes. Clin Microbiol Infect 2002; 8: 321.
10. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical ICUs in the United States: National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med 1999; 27: 887.
11. Tsiodras S, Gold HS, Sakoulas G, et al. Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus. Lancet 2001; 358: 207.
12. Low DE. Resistance issues and treatment implications: Pneumococcus, Staphylococcus aureus and gram-negative rods. Infect Dis Clin North Am. 1998; 12: 613.
13. Gage AA, Dean DC, Schimert G, Minsley N. Aspergillus infection after cardiac surgery. Arch Surg 1970; 101: 384.
14. Hall CB, Douglas RG Jr, Geiman JM, Messener MK. Nosocomial respiratory syncytial virus infections. N Engl J Med 1975; 293: 1343.
15. Craven DE, Connolly MG, Lichtenberg DA, et al. Contamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours. N Engl J Med 1982; 306: 1505.
16. Hess D, Burns E, Romagnoli D, et al. Weekly ventilator circuit changes. A strategy to reduce costs without affecting pneumonia rates. Anesthesiology 1995; 82: 903.
17. Thempson RE. Incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP) with 14- day circuit hchange in a subacute environment. Respir Care 1996; 41: 601. Tablan OC; Anderson LJ; Besser R; Bridges C; Hajjeh R. Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36.
koliti, ilaç ateþi gibi durumlar söz konusu olabilir.
Hastada antibakteriyel tedavi esnasýnda bakteri antibiyotiklere direnç geliþtirmiþ olabilir. Bu durumda kültürler tekrarlanmalý, etkenlerin antibakteriyel direnç geliþtirme potansiyelleri gözden geçirilmelidir.
Tedavi esnasýnda hastada yeni bir bakteri ya da mantar enfeksiyonu geliþmiþ olabilir. Kültür örnekleri tekrarlanmalý, bu yönde güçlü kanýtlar varsa antibiyotik tedavisi tekrar gözden geçirilmeli ve düzenlenmelidir.
Uygun tedaviye karþýn hastalarýn ventilasyon desteði ile ilgili sorun olabilir. Hastalar bu açýdan tekrar deðerlendirilmelidir.
Kaynaklar
1. Niederman MS. Guidelines for the management of respiratory infection: why do we need them, how should they be developed, and can they be useful? Curr Opin Pulm Med 1996; 2: 161-5.
2. Craven DE; Kunches LM; Kilinsky V; Lichtenberg DA; Make BJ; McCabe WR. Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 792.
3. Besser R; Bridges C; Hajjeh R. Guidelines for preventing health-care-- associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR- 3):1-36133: 792-6.
4. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associted pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867.
5. Celis R, Torres A, Gatell JM, et al. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988; 93: 318.
6. Bonten MJ; Bergmans DC; Stobberingh EE; van der Geest S; De Leeuw PW; van Tiel FH; Gaillard CA,Implementation of bronchoscopic techniques in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia to reduce antibiotic use. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1820-4.
7. Rello J, Ausina V, Ricart M, et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilatorassociated pneumonia. Chest 1993; 104: 1230.
Hastaneye yatan hastalarýn cildi, hastane ortamýnda bulunan ve infeksiyon etkeni olduðu bilinen mikroorganizmalarla [S. aureus, enterokoklar ve Gram-negatif basiller (Pseudomonas türleri, Klebsiella türleri, Acinetobacter türleri)] kolonize olur. Hastane infeksiyonu etkeni olduðu bilinen mikroorganizmalar, hastalarla doðrudan temas veya hasta çevresindeki yüzeylerle temas sýrasýnda saðlýk çalýþanlarýnýn ellerine bulaþýr ve geçici florasýnda taþýnýr (1).
Hastaneye yatan hastalarýn %5 ile %15'inde hastane infeksiyonu geliþir. Ýnfeksiyon kontrol önlemleri ile bu infeksiyonlarýn % 30'u önlenebilir (2).
Yapýlan araþtýrmalarda hemþirelerin ellerinde %18.4, doktorlarda ise %36 oranýnda Staphylococcus aureus kolonizasyonu gösterilmiþtir (3). Kasým 1998-Haziran 1999 tarihleri arasýnda Ýstanbul Týp Fakültesi Yoðun Bakým Ünitesinde görevli saðlýk çalýþanlarýnýn her biri ikiþer saat süreyle iki araþtýrmacý tarafýndan doðrudan gözlenmiþ ve el yýkama davranýþlarý deðerlendirilmiþtir. Ayrýca hem saðlýk çalýþanlarý hem de cansýz ortama yönelik kapsamlý bir mikrobiyolojik inceleme de gerçekleþtirilmiþtir. Çalýþma sonucunda saðlýk personelinin el yýkama oranlarý % 12.9 gibi düþük bir düzeyde bulunmuþtur. Ayrýca, çalýþanlarýn % 28,1' inde metisiline dirençli Staphylococcus aureus bulunduðunu ortaya koymuþtur (4).
Uygun el hijyeni, saðlýk personeli ve hastalar arasýndaki mikroorganizma transferini ve fekal-oral geçiþi önlemede en etkili yöntemdir (5,6).
El hijyeni, ellerin normal sývý sabun / antiseptik bir ajan ve su ile yýkanarak ya da alkollü susuz el antiseptiði ile ovuþturularak geçici floranýn uzaklaþtýrýlmasýyla saðlanýr. Ellerin temizlenmesinin yaný sýra ellerin temiz tutulmasýný da ifade eder (1) . El hijyeni, ellerin doðru teknikle yýkanmasýnýn yaný sýra, ellerin yýkama durumlarýnýn bilinmesi, ellerin yýkamaya elveriþli olmasý, el yýkama ürünlerinin seçimi, el cildinin bakýmý ve kurulamayý da içermektedir. Ayrýca doðru eldiven kullanýmý da el hijyeni konusunun ayrýlmaz bir parçasýdýr / parçasý olmalýdýr.
Hasta ile her temas öncesi ve sonrasý el hijyeni saðlanmalýdýr. Eldiven kullanýlan durumlarda, temas öncesinde eldiven giyilmeden el hijyeni saðlanmalý, temas sonrasýnda eldiven çýkarýlarak yeniden el hijyeni saðlanmalýdýr. Sadece hasta ile temas öncesi ve sonrasý deðil, hasta çevresinde bulunan yüzeylerle temas sonrasýnda da el hijyeni saðlanmalýdýr. Ellerde gözle görünür kirlenme olmayan her durumda alkollü el antiseptiði ile yeterli el hijyeni saðlanabilir (1,7).