Kanül ile infüzyon setinin birleþim yerinin de infeksiyon oluþumunda yeri önemlidir ve yaklaþýk % 30 kadarý buradan kaynaklanmaktadýr. Özellikle koagülaz negatif stafilokoklarýn (KNS) neden olduðu kan dolaþýmý infeksiyonlarýnda bu bölgenin kontaminasyonu oldukça önem taþýmaktadýr (1).
Vücudun baþka kesimlerinden hematojen yolla kateterin bulunduðu bölgeye ulaþan mikroorganizmalar da özellikle arteryel yada santral venöz kateterlerin infekte olmasýna yol açmaktadýr. Ýnfüzatýn içeriði de infüzyon yerinde damar intimasýnda irritasyonun derecesini etkileyebilmektedir. Ýzotonik olmayan, non-fizyolojik pHdakiler ve partikül içerenler damar duvarýný irrite ederek trombüs oluþumunu provake etmekte bu oluþum da infeksiyon geliþimine katkýda bulunmaktadýr (1).
Etyoloji
Stafilokoklar vaskuler kateter infeksiyonlarýnda en sýklýkla rastlanan mikroorganizmalardýr. Her ne kadar S.aureus bu etkenlerden en sýk rastlananý ise de son yirmi yýlda özellikle KNS ile oluþan infeksiyonlarýn görülme oraný oldukça artmýþtýr. Gram pozitif mikroorganizmalarýn tüm etkenler içerisindeki oraný % 60-80 dolayýndadýr. Gram negatif mikroorganizmalar ise yaklaþýk % 10- 15 oranýnda etken olarak görülmekle birlikte son yýllarda Candida türleri de az da olsa izole edilmektedir (1,4, 9).
KÝKDÝlarýnda da izole edilen etkenler benzerlik göstermektedir; gram pozitif mikroorganizmalar %70-90, Gram negatifler (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Serratia marcescens, Klebsiella spp, Citrobacter freundii vb) %5-15 oranýnda izole edilmektedir. Özellikle baðýþýklýðý baskýlanmýþ ve/veya yoðun antibiyotik kullanan hastalarda Candida türlerinin ve diðer mantarlarýn sýklýðý da giderek artýþ göstermektedir. Kateter tiplerine göre de etken sýklýðý deðiþkenlik gösterebilmektedir (1,4,9).
Klinik
Damar içi kateter infeksiyonlarý, klinikte deðiþik lokal cilt infeksiyonlarý, bakteriyemi, sepsis, septik tromboflebit, infektif endokardit, metastatik infeksiyonlar (osteomiyelit, endoftalmit, artrit, akciðer absesi, beyin absesi) þeklinde görülmektedir. Kateterle iliþkili lokal infeksiyonlar çýkýþ yeri infeksiyonu, tünel infeksiyonu ya da port cebi absesi olarak ayrýlmaktadýr (1).
Kateterle iliþkili kan dolaþýmý infeksiyonu bulgularý diðer sebeplerden kaynaklanan kan dolaþýmý infeksiyonu bulgularýndan farklýlýk göstermemektedir. Ateþ, üþüme, titreme, gibi bulgular yanýnda septik þok, çoðul organ yetmezlikleri de sýklýkla görülebilmektedir.
Taný
Lokal bulgular tamamen olmadýðýnda kateterle iliþkili infeksiyonlarýn klinik olarak tanýmlanmasý oldukça güçtür. Ayrýca tromboflebitlerin non-infeksiyöz kaynaklý olabileceði de daima akýlda tutulmalýdýr. Giriþ yeri, kateter, ve kan kültürleri için çok sayýda yöntem tanýmlanmýþtýr ve seçim duyarlýlýk ve özgüllük gözönünde bulundurularak yapýlmalýdýr (1).
Cilt giriþ yeri kültürü kolonizasyonu belirlemede oldukça duyarlýdýr, ancak kolonize hastalarýn hepsinde infeksiyon geliþmediðinden tromboflebitin lokal bulgularý bulunmadýðýnda endike deðildir. Ayrýca cilt giriþ yerinde mikroorganizmalarýn olmayýþý santral venöz kateter kolonizasyonunu belirlemede yüksek düzeyde negatif deðer belirleyici olmakta ve böylece gereksiz kateter çýkarýlmasýnýn engellenmesini saðlamaktadýr.
Damar içi kateterlerin kültüründe çok sayýda yöntem kullanýlmaktadýr. Kültürü yapýlacak optimal segmentin seçimi konusundaki görüþler tartýþmalýdýr. Proksimal intradermal kesimden alýnan kültürler kolonizasyon için önemlidir ancak pozitif distal kültürler KÝÝ için daha duyarlý ve spesifiktir. Deðiþik teknikleri
III. ULUSAL YOÐUN BAKIM ÝNFEKSÝYONLARI SÝMPOZYUMU
kullanarak gerçekleþtirilen kantitatif kültürler kateterin iç ve dýþ yüzeylerinden mikroorganizmalarýn izolasyonuna olanak tanýmaktadýr. Maki tarafýndan tanýmlanan semikantitatif kültür teknikleri yaygýn bir biçimde kullanýlmaktadýr. Kateterin yaklaþýk beþ cm. kadar distal parçasý kuru steril bir kapta laboratuara iletilmelidir. Kateter dört kez koyun-kanlý agar plaðý üzerinde yuvarlanýr ve 48 saat inkübasyondan sonra mikroorganizma sayýsý belirlenir. Kateterden 15 KOU yada daha fazla bakteri üremesi infeksiyonu gösterir. KÝÝýn hýzlý tanýmý kateterin uç kýsmýnýn gram yada akridin oranj ile boyanmasý ve direkt mikroskopik incelemeye dayanýr (1). Kateter ve periferik venden eþzamanlý olarak alýnan kandan mikroorganizmalarýn saptanmasýna dayanan kantitatif kan kültürü tekniklerinin KÝÝ tanýmlamada oldukça etkili olduðu belirlenmiþtir. Kateter kan örneðinde mililitrede 100 KOU tek bir bakteri bulunmasý KÝKDÝnun en önemli belirleyicisidir. Bu teknik rutin uygulamada her zaman kullanýlmamakla birlikte kateter çýkarýlmadýðý durumlarda antibakteriyel saðaltýmýn etkinliðini izlemek için uygundur (1, 10). Damar içi katetere baðlý kan dolaþýmý infeksiyonu tanýsýnda en az iki set kan kültürü alýnmalýdýr. Kateter ve periferik venöz kan kültürünün kateter infeksiyonu için pozitif prediktif deðeri sýrasýyla %63 ve %73; negatif prediktif deðeri ise sýrasýyla %99 ve %98dir. Kateter kanýndan olan üreme venöz kana göre iki saat erken üreme varsa yada 5-10 kat fazla mikroorganizma ürediyse kateter infeksiyonu tanýsý konur. Tek bir kan kültürü pozitifliði kandidemi tanýsý için önemlidir (1, 10).
Saðaltým
Kateterle iliþkili infeksiyonlarýn saðaltýmýnda rasyonel yaklaþým önem taþýmaktadýr. Bir infeksiyondan þüphelenildiðinde kateterin ne zaman uzaklaþtýrýlacaðý ve saðaltýmýn ne zaman baþlatýlacaðý en önemli iki konudur.
Genel olarak infekte kateterin uzaklaþtýrýlmasý kesinlikle tavsiye edilmektedir. Aksi takdirde KDÝ tekrarlama riski birkaç kez artmaktadýr. Uygun saðaltýma karþýn sepsis bulgularýnýn devam etmesi, septik þok, ateþ, bakteriyemi, pulmoner yada periferik embolizasyon, endokardit, tünel infeksiyonu bulgularý ve belirli mikroorganizmalarla geliþen (S.aureus, Gram negatif basiller, Candida spp. vb) ciddi yada komplike infeksiyonlarda kateterin uzaklaþtýrýlmasý zorunludur (1,3).
KÝÝ saðaltýmýnda antibiyotikler önemlidir. Antibiyotikle saðaltýmýn endike olduðu koþullar; santral venöz kateter ya da cerrahi olarak konan uzun süreli kateterler, Kateter uzaklaþtýrýlmadýðýnda, ciddi sepsis, septik þok, süpüratif flebit, pulmoner embolizasyon, metastatik infeksiyon, akut endokardit, nötropenik yada immünsupresif hastalar, endovaskuler alet ya da protezi bulunan hastalardýr. Damar içi kateter infeksiyonlarýnýn mikrobiyolojisi gözönünde bulundurulduðunda gram pozitif mikroorganizmalara yönelik bir antibiyotik saðaltýmda mutlaka yer almalýdýr. Metisilline dirençli KNS ve S.aureusda Vankomisin, Teikoplanin, Kunipristin/dalfopristin ya da linezolid verilmelidir (1).
Ciddi sepsis yada septik þok ve nötropenik hasta gruplarýnda saðaltýmda mutlaka gram negatif mikroorganizmalarý (P.aeruginosa dahil) kapsayan bir antibiyotik verilmelidir. Aminoglikozidler, aztreonam, piperasillin/tazobaktam, antipseudomonal aktiviteye sahip üçüncü kuþak sefalosporinler, dördüncü kuþak sefalosporinler, ve kinolonlar gram negatif mikroorganizma infeksiyonlarýnda kullanýlmalýdýr.
Total parenteral beslenme ve kandidemi için diðer risk faktörlerinin (büyük cerrahi giriþim, geniþ spektrumlu antibiyotikler, Candida spp. ile kolonizasyon vb) varlýðýnda özellikle Candidalara yönelik saðaltým endikedir. Flukonazol ilk seçenektir. Önceden azol türevleri kullanýldýðýnda ilk seçenek Amfoterisin-B deoksikolat, Kaspofungin olmalýdýr. Flukonazole dirençli C.kruseii, C.glabrata olgularýnda ise Amfoterisin-B deoksikolat, Kaspofungin ya da Lipozomal
Amfoterisin-B, Vorikonazol uygulanmalýdýr (11).
Antibiyotik uygulama süresinin belirlenmesinde de belirli kriterler mevcuttur. Baþlangýç antibiyotik saðaltýmýna yanýt varsa, hastalar immünsuprese deðilse, altta yatan kalp kapak hastalýðý ya da damar içi prostetik cihaz yoksa 10-14 gün süreyle antibiyotik uygulamak KNS dýþýndaki mikroorganizmalar için yeterlidir. Kateter çekildikten sonra persistan bakteriyemi ya da fungemi, endokardit, septik trombosis, abse oluþumu varsa 4-6 hafta osteomiyelit için 6-8 hafta antibiyotik verilmelidir (5).
Korunma
Katetere baðlý geliþen çok sayýda infeksiyonu önlemek amacýyla deðiþik teknikler geliþtirilmiþtir. Öncelikle sistemik bir yaklaþým önem taþýmaktadýr. Santral venöz kateterler, total beslenme kateterleri ve periferik olarak yerleþtirilen santral venöz kateterler için multidisipliner ekip çalýþmasý gerekmektedir.
El yýkama baþta olmak üzere kateterlerin yerleþtirilmesi ve sürdürülmesi, antiseptik solusyonlarýn uygun kullanýmý, kateter giriþ yerinin etrafýndaki cildin temizliði, santral kateter giriþleri için steril teknik kullanýlmasý, sisteme giriþlerin kýsýtlanmasý, giriþ yerinin optimal bakýmý, uygulama setinin dikkatli bir biçimde kullanýlmasý önem taþýyan hususlardýr (1).
Kateterler ancak endikasyon bulunduðunda eðitimli bir ekip tarafýndan takýlmalý ve bakýmý gerçekleþtirilmelidir. Düzenli olarak surveyans gerçekleþtirilmeli, kateter takýlmasý esnasýnda maksimum bariyer ve asepsi önlemleri alýnmalýdýr. Gereksinim olmadýkça çok lümenli kateter kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr. Kontrendikasyon olmadýkça kateter subklaviyen bölgeye takýlmalýdýr. Kateterler kesinlikle gereksinim varsa kullanýlmalý ve en kýsa sürede çýkarýlmalýdýr. Santral venöz kateterlere düzenli olarak antikoagülan uygulanmalýdýr (1).
Sonuç olarak kateterle iliþkili kan-dolaþýmý infeksiyonlarýnýn tanýmlanmasý, saðaltýmý ve korunmasýyla ilgili olarak yeni bilimsel yaklaþýmlara gereksinim vardýr. Bu konuya verilecek önem sadece kateterle iliþkili infeksiyonlarýn sýklýðýný anlamlý bir biçimde düþürüp, dolaylý olarak ekonomik kayýplarýn ve ölümlerin azalmasýna da katkýda bulunacaktýr.
Kaynaklar
1. Beekmann SE, Henderson DK. Infections caused by percutaneous intravascular devices. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Inc. 2005: 3347- 62.
2. OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard S, Maki DG, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2002;35:1281-1307.
3. Bouza E, Burillo A, Munoz P. Catheter-related infections: diagnosis and intravascular treatment. Clin Microbiol Infect 2002;8: 265-74. 4. Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS, Elward AM, Cox MJ, Fraser VJ. Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a non-teaching hospital. Crit Care Med. 2006; 34 : 2084-9. 5. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001;32:1249-72. 6. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc. 2006; 81 : 1159-71.
7. Eggimann P, Pittet D. Catheter-related infections. Microbes Infection 2004; 6:1033-42.
8. Crnich CJ, Maki DG. The promise of novel technology for the prevention of intravascular device-related bloodstream infection. I. Pathogenesis and short term devices. Clin Infect Dis 2002; 34:1232-42.
9. Bouza E, Juan RS, Munoz P, Pascau J, Voss A, Desco M, and ESGNI. A European perspective on intravascular catheter-related infections: report on the microbiology workload, aetiology and antimicrobial susuceptibility (ESGNI-005 Study). Clin Microbiol Infect. 2004; 10: 838-42.
10. Safdar N, Fine JP, Maki DG. Meta-analysis: Methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med. 2005; 142 : 451-66.
11. Flückiger U, Marchetti O, Bille J, et al. Treatment options of invasive fungal infections in adults. Swiss Med Wkly 2006; 136: 447-63.
Özet: Damar içi kateterler (DÝK) yoðunbakýmda yoðu nakým tedavisinde vazgeçilmez araçlardandýr. Sývý, kan tedavisi, parenteral beslenme, ilaç ve infüzyon tedavisi ve hemodinamik monitörizasyon gibi bir çok amaç için bir hastada birveya birden çok sayýda damar içi kateter kullanýmý zorunludur. Damar içi kateterlerin farklý tipleri, boyutlarý, üretildiði materyallerde farklýlýklar mevcuttur. Bu kateterler çoðu kez uzun süre damar içinde kalmasý gerekmektedir. Damar içi kateterlerin en önemli komplikasyonlarý arasýnda katetere baðlý infeksiyon geliþimi yer almaktadýr. Hastane kökenli KDÝlere neden olan mikroorganizmalar, büyük oranda cilt florasýndan kaynaklanmaktadýr. Ayrýca kateterin birleþim yerlerinden ve bazen de nadir olarak infüzyon sývýlarýndan infeksiyon köken alabilmektedir. Kateter infeksiyonlarý hastanede kalýþ süresini, morbidite, mortaliteyi ve hastane masraflarýný artýrmaktadýr. Periferik ve santral venöz kateterler ile arteriyel kateterler uzun ya da kýsa süreli kullaným gereksinimlerine göre damar yolu için uygun anatomik bölge seçimi, kateter tipi seçimi, uygulama ve bakým kurallarý titizlikle uygulanmalýdýr. Kateter iliþkili infeksiyon geliþtiðinde de duruma göre gerek kateteri yerinde býrakarak gerekse de kateteri çekerek tedavi yapmak gerekebilir. Bu makalede kateter iliþkili infeksiyonlara kýsaca genel olarak deðinilecek ve tartýþmalý bir konu olan kateter iliþkili infeksiyon geliþtiðinde kateterin çekilmesi ile ilgili konu incelenecektir.
Anahtar Sözcükler: Damar içi kateter, kater iliþkili infeksiyon Giriþ
Damar içi kateterler (DÝK) yoðunbakýmda modern týp tedavisinin önemli, vazgeçilmez araçlarýndan biridir. Sývý tedavisi ve hemodinamik monitörizasyon için ABDde yýlda 150 milyondan fazla intravasküler araç kullanýldýðý ve bunlarýn 5 milyondan fazlasýnýn SVK olduðu rapor edilmiþtir. CDCnin, 2002 Ýntravasküler Kýlavuzunda yýlda 250,000den fazla kateter iliþkili infeksiyon görüldüðü bildirilmiþtir (1-5).
Farklý tip kateterler damar içine yerleþtirilmekte ve bunlar burada günler-aylar boyunca kalmaktadýr. Damar içi kateterlerin en önemli komplikasyonlarý arasýnda lokal ve sistemik infeksiyon riski yer almaktadýr. Günümüzde kateter tiplerinin farklýlaþmasýyla son 10- 15 yýlda epidemiyoloji ve patogenezinde de deðiþiklikler olmuþtur. Biyofilm tabakasý üzerine araþtýrmalarýn sonucu bu konuda da bilgilerin giderek artmasýný saðlamaktadýr. Hastane kökenli KDÝlere neden olan mikroorganizmalar, büyük oranda cilt florasýndan kaynaklanmaktadýr. Gram-pozitif koklar, infeksiyonlarý n en az 2/3ünden sorumludur. Etkenler arasýnda ilk iki sýrayý genellikle KNSler ve Staphylococcus aureus almaktadýr. Son yýllarda enterokoklar ve Candida türlerinin kateter infeksiyonlarýndaki yeri ve önemi giderek artmaktadýr. Nozokomial bakteremilerin en sýk nedeni damar içi kateterlerdir. Kateter infeksiyonlarý hastane masraflarýný, hastanede kalýþ süresini, morbidite ve mortaliteyi artýrmaktadýr (1-7).
Damar içi kateterler periferik venöz kateterler (PVK), santral venöz kateterler (SVK), pulmoner arter kateteri ve periferik arter kateterleri olmak üzere dört grupta incelenebilir. Kateterler boylarýna
göre uzun, orta, kýsa; uygulama süresine göre uzun süreli, kýsa süreli; uygulama yerine göre periferik veya santral diye alt gruplara ayrýlýr. SVKlar kalýþ süresine göre (geçici, yarý kalýcý-tünelli, kalýcý-port sistemli), lümen sayýsýna göre (tek, çift ve çok lümenli), takýlýþ yerine göre (juguler, subklavyen, brakial ve femoral) ve kullaným amacýna göre (basit damar yolu, hemodiyaliz, TPN ve kemoterapi kateteri) sýnýflandýrýlabilir. SVKlar kateter türüne özgün deneyimi bulunan uzmanlar tarafýndan, tünelli ve port sistemli olanlar ise ameliyathane koþullarýnda takýlmalýdýr. Kateterlerin yapýldýklarý materyaller de infeksiyondan korunma açýsýndan önem taþýr (1,5-7).
Kateterle Ýliþkili Ýnfeksiyon Tanýmlarý
Kateter Kolonizasyonu: Eþlik eden herhangi bir klinik bulgu olmadan, kateter ucu, subkutan kateter segmenti veya kateter birleþme yerinden (hub) alýnan kültürlerde anlamlý üreme (semikantitatif kültürde > 15 koloni oluþturan birim (KOB) veya kantitatif kültürde > 103 KOB) olmasýdýr (6, 8).
Kateter Çýkýþ Yeri Ýnfeksiyonu: Kateter çýkýþ yerinin < 2 cm çevresindeki ciltte eritem veya endürasyon (eþlik eden KDÝ ve pürülan materyal olmaksýzýn) saptanmasýdýr (6, 8).
Klinik Kateter Çýkýþ Yeri Ýnfeksiyonu veya Tünel Ýnfeksiyonu: Kateter çýkýþ yerinden itibaren, kateter boyunca > 2 cmlik bir alanda hassasiyet, eritem veya endürasyon (eþlik eden KDÝ olmaksýzýn) saptanmasýdýr (6, 8).
Cep Ýnfeksiyonu: Kalýcý bir DÝKnýn subkutan cebinde, üzerindeki ciltte spontan rüptür, drenaj veya nekroz bulunup bulunmamasýndan baðýmsýz olarak pürülan sývý (eþlik eden KDÝ olmaksýzýn) saptanmasýdýr (6, 8).
Ýnfüzyon Sývýsýna Baðlý Bakteremi: Ýnfüzyon sývýsýndan ve tercihen perkutan yolla alýnan kan kültürlerinden ayný etken üretilmesi ve gösterilebilen baþka bir infeksiyon kaynaðý bulunmamasýdýr (6, 8).
Katetere Baðlý Kan Dolaþýmý Ýnfeksiyonu (KBKDÝ): Damar içi kateteri olan bir hastada en az bir periferik kan kültürü pozitifliði ile taný konan bakteremi/fungemi ve eþlik eden klinik infeksiyon bulgularýnýn (ateþ, titreme ve/veya hipotansiyon) saptanmasý ve kateter dýþýnda baþka bir infeksiyon kaynaðýnýn bulunmamasýdýr. Aþaðýdakilerden en az birinin bulunmasý gereklidir (8): Periferik kan kültürü ve kateterden alýnan semikantitatif (> 15 kob/kateter segmenti) veya kantitatif kültürden (> 103 kob/kateter segmenti) ayný mikroorganizmanýn üretilmesi (ayný türden ve ayný antibiyotik duyarlýlýk paternine sahip),
Eþ zamanlý kantitatif kan kültürlerinde SVK/periferik kan kültüründeki üreme oranýnýn > 5/1 olmasý,
SVKdan alýnan kan kültüründe, eþ zamanlý olarak alýnan periferik kan kültürüne oranla > 2 saat erken üreme saptanmasý. Septik Tromboflebit: Ven içi kateter (periferik veya merkezi) yerinde infekte pýhtý varlýðý durumudur (6).
Endarterit: Arter kateteri distalinde doku iskemisi veya emboli bulgularý ile beliren durumdur (6).
Etyoloji
Baþta deri flora bakterileri olmak üzere, atipik mikobakteriler