BÖLÜM 1: ELEùTøREL TEORø VE HABERMAS
3.2. Tartıúımcı Demokrasi Modeli
3.2.1. Ulus Devlet ve Meúruiyet Krizi
Enquanto os hospitais passaram a ser pagos pelos procedimentos realizados, a remuneração ambulatorial iniciou a implementação de mecanismos de desempenho, em termos de resultados alcançados. A premissa era que, ao vincular o pagamento com o desempenho atingido, ter-se-ia um sistema mais eficiente, com melhores resultados, e com profissionais mais motivados a cumprirem as metas estabelecidas. Além disso, seria capaz de suplantar os problemas de “incentivo” derivados das formas de remuneração presentes nos sistemas de saúde até então – pagamento por capitação, salarial ou por ato médico. Até este momento, predominava, para os médicos ambulatoriais, o pagamento por ato médico na Alemanha e na França e por capitação no Reino Unido; por sua vez, os médicos que atuavam em hospitais eram, nos três países, funcionários públicos assalariados (DA SILVA, 2012).
A extensão de remuneração por resultado é bastante distinta nos três países estudados em nosso trabalho: em 2009, enquanto na Inglaterra estimava-se que 84% dos médicos poderiam receber ao menos parte de seus ganhos dessa forma, estes corresponderiam a somente 6% na Alemanha e na França (SCHOEN et al, 2009).
Dentre os três países estudados, a Inglaterra é precursora na associação entre a remuneração dos médicos e o estabelecimento de parâmetros de “resultado” a serem cumpridos. Em 2002, o NHS implementou um novo contrato de trabalho para os clínicos
248 Deve-se destacar, no entanto, algumas tentativas de lidar com as possíveis distorções do mecanismo de
DRG. A fim de evitar que tratamentos de doenças graves e cujos custos de realização são elevados perdessem espaço na oferta dos serviços hospitalares, os três países criaram categorias especiais para remuneração desses procedimentos, para além da categorização DRG. Tratar-se-ia de uma forma de possibilitar que a remuneração seja mais elevada, o que desincentivaria um comportamento de seleção de pacientes por parte dos hospitais – ou seja, impediria a prática de “cream-skimming”. Além disso, a fim de lidar com a prática de “upcoding”, tanto a Alemanha como a França têm realizado auditorias periódicas. No caso francês, uma auditoria realizada em 2006, com os hospitais que já tinham adotado o mecanismo, apontou algum erro de codificação em 60% dos casos analisados e a falta de justificativa médica para 30% dos medicamentos “inovadores” (financiados de forma separada, com valores mais elevados) prescritos. Este procedimento gerou um retorno de € 24 milhões de pagamentos indevidos em 2006. Na Alemanha, uma investigação feita em 2009, em 12% do total de procedimentos hospitalares, gerou um retorno médio de €850 de custos recuperados por caso auditado. Outra preocupação, a internação excessiva de pacientes, fez com que a Alemanha e a Inglaterra adotassem uma penalização financeira no caso de readmissão de um paciente, por um mesmo problema, em menos de 30 dias. Nesses casos, a segunda internação não recebe nenhum pagamento (BUSSE et al, 2011; GEISSLER et al, 2011; OR e BELLANGER, 2011; BUSSE e BLÜMEL, 2014).
gerais (GPs), denominado UK GP contract of April 2002. O novo contrato249 determinava o pagamento aos profissionais com base no cumprimento de metas, e não mais com base na capitação, considerando a quantidade de pacientes atrelados ao PCT. Por exemplo, ao invés de receber um valor proporcional à quantidade de crianças vacinadas, foi determinado um valor fixo a ser pago, desde que se cumprisse a meta de imunizar 90% das crianças sob sua responsabilidade (POLLOCK, 2005; KLEIN, 2007).
Em 2004, as medidas de desempenho foram oficialmente estabelecidas, ainda que por adesão voluntária, mediante o programa Quality and Outcomes Framework. O programa estabeleceu 146 indicadores, em torno de cinco campos: cuidado clínico para 10 doenças crônicas; organização da atenção; satisfação do paciente; serviços adicionais; desempenho geral. Cada meta plenamente cumprida (com taxas que variam de 50% a 90% dos pacientes) geraria um ganho – £76 anuais em 2004/2005, £125 a partir de 2005/2006, com ajustes de acordo com a lista de pacientes e prevalência de doenças atendidas por cada médico. As metas eram anualmente revistas pelo governo (via Departamento de Saúde) e pelo sindicato médico (BMA), sendo que, a partir de 2009, o National Institute of Clinical Excellence (NICE) também passou a contribuir nos parâmetros de qualidade adotados. Em termos de acompanhamento, para cumprimento das metas, foi implementada uma nova estrutura de âmbito local, denominada Patient and Public Involvement Forums (DA SILVA, 2012; DORAN e ROLAND, 2010; EIJKENAAR, 2012).
Analisando a evolução entre 2003 e 2006, ter-se-ia que a remuneração dos GPs se elevou, em média, em torno de 60% em três anos250. No entanto, as medidas de associação da remuneração ao desempenho seriam apenas parcialmente responsáveis por esse incremento, dado que representam aproximadamente 15% da remuneração dos GPs. O aumento seria resultado, também, da adoção de uma política de melhor remuneração e redução da diferenciação de pagamento entre os médicos de atendimento ambulatorial e hospitalar (DORAN e ROLAND, 2010; PARIS et al, 2010).
Em 2008, foi implementado o Advancing Quality, cujo objetivo era estender o pagamento por resultados aos médicos especialistas, atuando dentro de hospitais. Como os mesmos são assalariados, o acréscimo de remuneração era baixo, em torno de 2 a 4%
249 Além disso, o novo contrato descentralizou a negociação salarial: ela deixou de ser realizada entre os
GPs e o Secretário de Estado, intermediada pelo sindicato British Medical Association (BMA), como anteriormente, e passou a ser feita entre os GPs e seus respectivos PCTs (KLEIN, 2007).
250 O valor médio recebido, anualmente, por um médico generalista passou de £41.600 para £66.600
do salário. O mecanismo foi implementado de forma embrionária nos hospitais de apenas uma região do país (North West region), e absorvido, a partir de 2010, como parte de um novo sistema nacional, denominado Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN).
Na França, as modificações na forma de pagamento no setor ambulatorial ocorreram a partir de 2009. O processo começa com a implementação de contratos (denominados Contrats d’amélioration des pratiques individuelles) entre os médicos de referência (médecin traitant) e as Caixas de Saúde. A ideia era que estes contratos definissem metas de saúde pública a serem obtidas ou de redução das despesas, organizados em torno de 16 objetivos251, com duração de três anos. Apesar de uma recusa inicial dos sindicatos médicos, houve rápida incorporação por parte dos médicos – com adesão de 1/3 dos médicos no primeiro ano e progressiva aceitação por parte dos sindicatos – e das Caixas, o que permitiu que, em 2011, o mecanismo tenha sido incorporado na convenção médica. Nesta convenção, o contrato tornou-se parte da adoção da “remuneração por desempenho”, nomeada oficialmente de Rémunération sur objectif de santé publique. Os objetivos foram expandidos para 30, com metas de cumprimento centradas em dois eixos: “rastreamento e doenças crônicas” e “otimização das prescrições”252, com os médicos podendo obter um adicional de até €7 por paciente, o que se estima que expandiria de 3% a 6% os honorários obtidos (DA SILVA, 2012; TABUTEAU, 2013).
Destaca-se que, na Inglaterra e na França, a modificação na remuneração dos médicos, associando-a a mecanismos de desempenho, ocorreu mediante mecanismos diferentes. No caso francês, manteve-se a tradição da convenção médica, apenas incorporando as metas enquanto parte dos contratos (que continuam sendo acordados entre os sindicatos médicos e as Caixas, como são desde o pós-guerra). Por sua vez, na Inglaterra, esta mudança foi precedida pela alteração na esfera de negociação trabalhista, que saiu do nível nacional e passou para a esfera específica de cada PCT. Além disso, na Inglaterra, a remuneração por desempenho já se estabeleceu como parte importante na composição dos ganhos médicos e a parcela que de fato recebem depende não só de sua
251 Os objetivos centravam-se em torno de quatro tipos de indicadores: clínico, de prevenção, de
organização e de eficiência (HASSENTEUFEL, 2014).
252 Dentre as metas, tem-se como exemplo: vacinar ao menos 75% das pessoas com mais de 65 anos contra
gripe; definição de determinados medicamentos cuja prescrição de genéricos deve ser de pelo menos 60%, sendo considerado de “alto desempenho” com prescrição de 90% de antibióticos genéricos (DA SILVA, 2012; TABUTEAU, 2013).
performance, mas da decisão dos PCTs (a partir de 2012, o Departamento de Saúde, o NHS England) aos quais estão atrelados. No caso francês, a parcela da remuneração atrelada ao desempenho ainda é baixa e o ganho auferido, se ocorre, está relacionado diretamente a cada médico individualmente.
Essas diferenças apontadas explicitam, conforme aprofundado no capítulo 4, item 4.1.2, as diferenças na força dos médicos, enquanto categoria, na defesa de sua inserção enquanto trabalhadores nos sistemas de saúde. Assim, enquanto na França, as transformações têm sido feitas “por dentro” dos mecanismos existentes, tendo em vista a forte pressão dos sindicatos médicos para preservar os instrumentos de acordo coletivo, na Inglaterra, os mecanismos em si têm sido alterados e com uma dimensão muito mais ampla. Evidencia-se, neste caso, a maior inércia institucional francesa, com menor alteração na estrutura e na força dos agentes sociais no sistema.
Na Alemanha, os recursos utilizados para pagamento dos médicos são obtidos por meio de uma transferência de recursos das Caixas de Saúde para as associações de médicos, que, por sua vez, remuneram todos seus médicos associados. A distribuição desses recursos, até 2008, era definida de acordo com a quantidade de pacientes atendidos em determinado período. Algumas regiões já adotavam, então, experiências de inclusão de medidas de desempenho como parte da remuneração dos médicos, como o programa Ergebnisorientierte Vergütung, implementado em 2001 em um Land (Nordrhein- Westfalen). Em 2009, este tipo de prática adquiriu caráter nacional. A partir deste ano, a remuneração passou a ser determinada por três fatores: a quantidade de pacientes atendidos, ponderada por uma taxa de morbidade; serviços individuais, tais como imunização e cirurgias ambulatoriais; e um recurso vinculado ao atendimento de emergências, tais como epidemias. Os serviços realizados são quantificados em termos de pontos (dentro do mecanismo de Escala de Valores Uniforme), que são contabilizados para determinar a remuneração de cada médico, cujo valor depende também dos acordos estaduais (EIJKENAAR, 2012; BUSSE e BLÜMEL, 2014).
Esse último item finaliza a apresentação da classificação da mercantilização dos sistemas de saúde. Este capítulo não teve como intuito esgotar a apresentação de todos os mecanismos de mercado que ampliaram sua presença nos três sistemas de saúde nas últimas décadas, mas, sim, permitir uma visão ampla do processo, explicitando que a mercantilização afetou todos os campos dos sistemas de saúde, ainda que em intensidades distintas, principalmente quando se analisa cada um dos três países. Alemanha, França e
Reino Unido apresentam, em 2016, sistemas de saúde com características distintas daqueles presentes nos “anos dourados” do pós-guerra. A fim de compreender mais a fundo as especificidades no processo de mudança desses sistemas, realizamos no capítulo 4 uma análise institucional, considerando tanto os fatores que impulsionaram as mudanças como aqueles que as bloquearam ou ao menos limitaram as transformações.