BÖLÜM 1: ELEùTøREL TEORø VE HABERMAS
2.2. Toplumsal Praksisin Görünümleri Olarak Emek ve Etkileúim
2.2.2. Baúarı Yönelimli Eyleme Karúılık Anlaúma Yönelimli Eylem
A privatização stricto sensu, ou seja, com transferência de propriedade de instituições públicas para o setor privado, também está presente nas reformas dos sistemas de saúde. Dentre os três países estudados, a Alemanha se destaca como o principal caso, tendo em vista que foi o país no qual este procedimento se tornou mais comum214. As privatizações no setor de saúde alemão foram impulsionadas pelo processo de reunificação do país (1990), com toda a oferta de serviços que era pública na Alemanha Oriental convertida predominantemente em privada, no primeiro ano após a reunificação. Além disso, esse processo está inserido em um movimento prévio de transformação de hospitais públicos em instituições autônomas215, regidas pelo direito privado e, posteriormente, a privatização stricto sensu. Essas mudanças foram realizadas no nível dos Länder, com influência do contexto econômico específico de cada região, com as privatizações concentradas em hospitais municipais, nas regiões rurais e na antiga Alemanha Oriental (ANDRÉ e HERMANN, 2009; HERMANN e FLECKER, 2009).
Uma primeira privatização foi registrada em 1984, quando o grupo Sana adquiriu o hospital Hürth. No entanto, só se constituiu enquanto um processo a partir da década de 1990, quando as privatizações se concentraram em pequenos hospitais públicos, especialmente na antiga Alemanha Oriental. Já nos anos 2000, instituições de grande porte foram privatizadas, na parte ocidental do país. Destacam-se os casos dos sete hospitais locais de Hamburgo (Landesbetrieb Krankenhäuser), que foram privatizados em 2005, e as clínicas universitárias das cidades de Marburg e Gießen, em 2006216. Além disso, grandes cadeias hospitalares, que estão presentes em baixa proporção na França e no Reino Unido, passaram a ter participação crescente no sistema alemão, em sua maioria por instituições de origem local, tais como Rhön Klinikum, Asklepios e Fresenius (HERMANN, 2010; SCHULTEN e BÖHLKE, 2012; EUROPEAN COMMISSION, 2013).
Assim, entre 1992 e 2006, o total de hospitais alemães privados com fins lucrativos passou de 15,5% para 27,8% – via construção de novos hospitais privados ou
214 No restante da Europa, as privatizações de hospitais também ocorreram, nas décadas de 1990 e 2000, na
Áustria e na Suécia.
215 Esta “etapa” da transformação foi parte do processo de descentralização da propriedade hospitalar,
conforme apontado no capítulo 2, item 2.4.3.
216 Só estes casos (sete hospitais de Hamburgo e clínicas universitárias de Marburg e Gießen)
aquisição217 de hospitais públicos, cuja participação no total de hospitais caiu de 44,6% para 34,1% – e a participação das instituições filantrópicas manteve-se estável no período218. Como os hospitais públicos, em sua maioria, são de grande porte, o número de leitos hospitalares cotinuou predominantemente público. Ainda assim, a oferta de leitos hospitalares privados ampliou sua participação, de 8,9% para 13,6%, no mesmo período, atingindo 15% em 2009 (Tabela 16) (MAARSE e NORMAND, 2009; MOSEBACH, 2009; HERMANN e VERHOEST, 2012).
Ao contrário do caso alemão, em que o setor hospitalar passou por uma mudança legal para permitir a venda de instituições públicas para o setor privado, essa alteração não ocorreu na França. No caso francês, na verdade, o país já tinha, historicamente, uma presença relevante do setor privado lucrativo219. Assim, conforme apresentado na Tabela 16, desde a década de 1980, cerca de ¼ dos leitos hospitalares no país estão em hospitais privados, com atendimento em day care e cirurgias eletivas simples, mantido estável desde a década de 1980 (BELLANGER, 2004; MAARSE e NORMAND, 2009).
Tabela 16: Distribuição de propriedade dos hospitais nos sistemas públicos de saúde (como % do número de leitos), Alemanha, França e Reino Unido, 2009.
Tipo de instituição Alemanha França Reino Unido
Hospital público 49% 66% 96%
Hospital privado sem fins lucrativos 36% 9% 4%
Hospital privado lucrativo 15% 25% 0%
Fonte: Paris et al (2010).
O Reino Unido, por sua vez, não se destaca por essa tendência. Conforme apresentado no capítulo 2, item 2.2, na criação do NHS nacionalizou-se a estrutura hospitalar do país. Isso fez com que não haja, no NHS, hospitais privados lucrativos (Tabela 16). Por outro lado, sempre existiu uma pequena rede hospitalar privada, correspondente a cerca de 10% dos leitos hospitalares do país, com uma estrutura
217 O numero de fusões e aquisições de hospitais públicos na Alemanha foi tão elevado neste período que
chamou a atenção do órgão responsável pelo controle de fusões e aquisições no país, que revisou a forma e critérios para realizaçaõ desse processo, impedindo a realização de algumas das fusões (ANDRÉ e HERMANN, 2009; MOSEBACH, 2009).
218 Em outros setores de saúde, a participação privada é bem maior. No caso dos cuidados residenciais,
somente 10% são realizados por agentes públicos.
219 Os hospitais privados lucrativos franceses são de duas naturezas: pequenos (63% dos hospitais privados
possuem menos de 100 leitos) de propriedade de médicos (como as OC Santé e as Cliniques Privées Associées) ou redes hospitalares de grandes investidores. Dentre estas, a maior é La Générale de Santé, que soma 154 clínicas privadas e é uma instituição de capital aberto desde 2001 (BELLANGER, 2004; SCHULTEN, 2006).
fortemente concentrada220, e voltada para atendimento de pacientes com seguro privado (cerca de 80%) ou que realizam pagamentos diretos (KEEN et al, 2001; MAARSE e NORMAND, 2009).
Ainda assim, a presença privada no NHS ocorreu de outras formas, que não via privatização das instituições públicas. Há contratação de hospitais privados para prestação de alguns serviços (item 3.2.3) e adoção de parcerias público-privado para o financiamento (item 3.3.1) – estas tornando, formalmente, hospitais construídos com este mecanismo legalmente propriedade dos investidores em questão, ainda que somente durante o período contratualizado, de 25 a 35 anos (HERMANN e FLECKER, 2009).
3.2.6 Fusões e Aquisições
O processo de fusões e aquisições no setor hospitalar está relacionado com uma série de fatores. Inicialmente, é impulsionado pela pressão geral para redução de gastos hospitalares, que eram responsáveis por grande parte do ritmo de expansão dos dispêndios públicos com saúde. Além disso, os interesses do setor privado, tanto o já envolvido no setor de saúde (como as corporações de saúde norte-americanas221) como o sem experiência no ramo (como grandes fundos de investimento no formato de private equities), influenciaram as mudanças no setor. A ampliação do processo de fusões e aquisições ocorreu por meio das privatizações (item 3.2.5), entre instituições privadas e entre instituições públicas. Assim, entre 1990 e 2009, ocorreram 1.606 fusões e aquisições no setor de saúde em toda a Europa, envolvendo hospitais gerais e cirúrgicos (31%), instalações para cuidados de enfermagem qualificados (27%), serviços de cuidado domiciliar (16%), entre outros (ANGELI e MAARSE, 2012).
Conforme apresentado na Tabela 17, Alemanha, França e Reino Unido estão entre os quatro primeiros países europeus, tanto em termos de países cujas instituições foram adquiridas quanto entre os países cujas instituições realizaram aquisições no continente:
220 Na década de 1990, três instituições – General Healthcare Group, BUPA e Nuffield Hospitals Group –
concentravam metade dos leitos privados, com hospitais de pequeno porte (30 a 50 leitos), focados em cuidados eletivos, sem atendimento de urgência e emergência. Em 2010, cinco grupos de provedores, General Healthcare Group, Nuffield, Spire, HCA e Ramsay, representavam, somados, 85% dos leitos privados, distribuídos em 165 hospitais (KEEN et al, 2001; MAARSE e NORMAND, 2009).
221 Fusões e aquisições no setor de saúde já eram um processo característico do setor hospitalar dos Estados
Unidos nas décadas de 1980 e 1990. De acordo com Angeli e Maarse (2012), os hospitais norte-americanos que fazem parte de grandes conglomerados passaram de 32,1% para 73,4% entre 1980 e 1997.
Tabela 17: Fusões e aquisições do setor saúde na Europa, países com maior participação, 1990 a 2009.
País alvo Quantidade País comprador Quantidade 1º Reino Unido 789 Reino Unido 657
2º Alemanha 238 Alemanha 215
3º França 156 Desconhecido1 140
4º Espanha 103 França 133
Fonte: Angeli e Maarse (2012). Elaboração própria.
1De acordo com os autores, estima-se que a maior parte do que está denominado como compradores
“desconhecidos” sejam provenientes dos Estados Unidos, principalmente private equities.
Diferente das fusões e aquisições que marcaram outros setores da economia, na década de 1990, nos sistemas de saúde este processo se intensificou nos anos 2000, atingindo seu auge, nesta série histórica, em 2007 – e perdendo força após a crise econômica mundial, em 2008. Dentre as aquisições internas, 60% foram realizadas por outras instituições de saúde e 27% por instituições financeiras. No entanto, 27% do total das fusões e aquisições foram realizadas por instituições estrangeiras – sendo que, dentre estas, 52% eram corporações financeiras e somente 28% instituições de saúde. É importante explicitar que as “privatizações por meio de fusões e aquisições lideradas por instituições financeiras – encorajadas ou não por mudanças regulatórias ou pela ação dos Estados – por definição alteram o mix público-privado dos sistemas de saúde” (ANGELI e MAARSE, 2012, p. 271). Isto significa não só uma mudança de propriedade, mas um aumento na incorporação dos princípios de mercado dentro da gestão das organizações de saúde, acentuando a adoção dos mecanismos de “new public management” (um dos instrumentos de mercantilização implícita mais presentes nas reformas, conforme exposto no item 3.4.1).
Entre os países estudados em nossa análise, a Alemanha e o Reino Unido destacam-se com diversas fusões e aquisições de hospitais privados, com importantes aquisições envolvendo a compra de hospitais por grandes conglomerados financeiros. No Quadro 9, sumarizamos algumas dessas aquisições, ilustrativas do processo:
Quadro 9: Fusões e aquisições do setor saúde, casos ilustrativos, Europa, 1986 a 2007.
Ano País Hospital compradora Instituição Tipo Origem
1986 R. Unido St. George’s Hospital Grosvenor Est. Holding Fundo investimento R. Unido
2005 R. Unido Cromwell Health Care BUPA Seguradora R. Unido
2008 R. Unido Priory Health Care ABN-Amro Holding Banco Holanda
2002 Alemanha Wittgensteiner Klinken Fresenius Grupo de saúde Alemanha
2002 Alemanha Herbolzheim Wittg. Klinken/Fresen. Grupo de saúde Alemanha
2005 Alemanha Grupo Helios Fresenius Grupo de saúde Alemanha
2006 Alemanha HUMAINE Clinic Fresenius Grupo de saúde Alemanha
2006 Alemanha Deutsche Klin. GmbH Grupo Capio Grupo de saúde Espanha
2007 Europa Grupo Capio Apax Fundo investimento EUA
Fonte: Schulten (2006); Lethbridge (2007); Hermann (2010); Angeli e Maarse (2012).
1 Como condição para a compra do Grupo Capio, o fundo de investimento Apax foi obrigado a vender os
hospitais da Capio UK, o que foi realizado para a australiana Ramsay Health Care (LETHBRIDGE, 2007).
No caso do Reino Unido, embora seja um movimento entre instituições privadas222, e não de hospitais do NHS, apontam uma tendência de ampliação do setor financeiro no setor saúde, característica crescente na economia financeirizada do país como um todo (conforme exposto no capítulo 1, item 1.4). Já com relação à Alemanha, este movimento, muito acentuado nos anos 2000, constituiu quatro grandes grupos hospitalares privados no país, principalmente de capital nacional.
Todas essas fusões não ocorreram, no entanto, sem reações. O Grupo Wittgensteiner Klinken/Fresenius, adquiriu, em 2002, o hospital Herbolzhein (antes de propriedade pública, da cidade de Freiburg). No entanto, foi acusado pelo sindicato Ver.di (Vereinte Dienstleistungsgewerkschaft, a qual são filiados a maior parte dos profissionais não-médicos da saúde na Alemanha) de não prover os serviços necessários à população local. Por conta disso, teve que devolver o hospital ao governo local (SCHULTEN e BÖHLKE, 2012).
Na Alemanha, além das fusões entre instituições privadas, destacamos as fusões entre hospitais públicos. O caso mais notório foi a formação do grupo Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH, em 2001, como resultado da fusão de 10 hospitais públicos em Berlim, concentrando 1/3 do mercado hospitalar da cidade. A propriedade do grupo manteve-se pública, do Land Berlim, mas o grupo formou-se enquanto instituição de direito privado, com capital aberto (BUSSE e WÖRZ, 2004).
222 A instituição BUPA, que era, nas décadas de 1980 e 1990, a maior operadora de seguros privados no
Reino Unido, adquiriu, em 2000, ¼ das ações da CHG (na época, o 4º maior grupo hospitalar privado no país) e assumiu suas operações. No entanto, na análise de concentração de mercado, o órgão responsável (Competition Commission) decidiu pelo bloqueio da fusão das instituições (QUINN, 2010).