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Os seguros de saúde privados podem ter papéis bem distintos em cada país, como ocorre no caso dos três países estudados. Eles podem ser substitutos (como na Alemanha, em que a população com maior renda pode optar pela adoção do seguro social ou privado); complementares (como na França, em que o seguro privado financia os custos não cobertos pela Seguridade Social, e em menor proporção no caso alemão) ou suplementares (em que cobre cuidados não fornecidos pelo setor público ou a fim de acessar leitos privados, evitando filas, como ocorre no Reino Unido) (MOSSIALOS e THOMSON, 2004; DAIN e JANOWITZER, 2006).

Assim como o co-pagamento exisitia muito antes da crise de 1970, o seguro privado também era parte desses sistemas de saúde. A Alemanha e a França se destacam por possuírem mecanismos que tornaram a presença do seguro privado parte do sistema de saúde. No caso alemão, a existência de adesão compulsória ao seguro privado para os funcionários públicos. No caso francês, ao vincular os mecanismos de co-pagamento com a cobertura pelas seguradoras privadas e, mais recentemente, ao tornar compulsória a oferta do seguro complementar pelas empresas com mais de 100 funcionários198_.

Até a década de 1970, o seguro privado era predominantemente organizado na forma de seguradoras mútuas: instituições geridas por representantes dos próprios trabalhadores e sem fins lucrativos. No entanto, a partir dos anos 1980, seguradoras

198 _{Essa obrigatoriedade foi aprovada em janeiro de 2013, via Accord National Interprofessionel. O acordo}

determinda que é obrigatório, por parte das empresas com mais de 100 funcionários, a garantia de um seguro complementar aos seus funcionários, financiando 50% do benefício, o que deve ser implementado até janeiro de 2016. Dentro dessa lógica, o seguro complementar “voluntário” perdeu sua essência e se tornou, oficialmente, parte integrante do sistema de saúde (BATIFOULIER, 2014).

privadas e fundos de pensão ingressaram no setor, na França e no Reino Unido. No caso francês, as mutuelles, que geriam todos os seguros privados no começo dos anos 1980, correspondiam, em 2014, a pouco mais de 53% (com participação das seguradoras de 27,4% e dos fundos de pensão de 19,3%, ambos em ritmo de expansão)199 _(DREES, 2015). A mesma tendência pode ser observada no Reino Unido. Enquanto na década de 1980, as seguradoras mútuas possuíam mais de 80% do mercado – com destaque para a British United Provident Association (BUPA), que tinha quase 60% do mercado –, nos anos 1990, seguradoras privadas entraram no mercado, inclusive mediante aquisição de seguradoras mútuas (como a compra da PPP Healthcare, segunda maior seguradora no final da década de 1990, pela Axa). Com isso, em 2000, metade do mercado já era de seguradoras privadas lucrativas (MAYNARD, 1986; KEEN et al, 2001).

Na França, conforme abordado no item 3.1.1, o aumento dos mecanismos de co- pagamento induziu à ampliação do seguro privado complementar. Em 1980, 72% da população francesa possuía seguro complementar a fim de cobrir os gastos com co- pagamentos; em 1995, a proporção era de 85%. Em 2003, conforme explicitado no item anterior, o governo criou um mecanismo de isenção do co-pagamento para a população mais pobre, a CMU-C. Com isso, entre 1995 e 2013, a população com seguro complementar passou de 85% para 95% (LANCRY, 1995; TABUTEAU, 2013). Cabe ressaltar, no entanto, que a CMU-C não garante equidade no acesso para a população mais pobre. Como parte dos profissionais de saúde atua fora do contrato com a Seguridade Social, eles cobram valores mais elevados (dépassements d’honoraires) e recusam o atendimento de “pacientes CMU e CMU-C”200 _{(BATIFOULIER, 2014).}

Na Alemanha e no Reino Unido, a parcela da população com seguro privado é muito menor do que no caso francês, tendo em vista os objetivos diferentes da obtenção do seguro. Em ambos os países, houve um forte aumento da população com seguro privado ao longo da década de 1980, com relativa estabilidade nos anos 1990 e 2000.

No Reino Unido, como toda a população é automaticamente coberta pelo sistema público201_{, independentemente de sua condição financeira e empregatícia, o seguro}

199 _{“Todas as empresas [francesas] de seguro (cerca de 150) são regidas pela autoridade e pela supervisão}

do Diretório Financeiro do Ministro de Economia e Finanças” (DAIN e JANOWITZER, 2006, p. 43).

200 _{Na cidade de Paris, estima-se que 25% dos médicos recusam o atendimento a pacientes CMU-C,}

especialmente os médicos especialistas e os dentistas (BATIFOULIER, 2014).

201 _{Essa cobertura automática está passando por um processo de transformação. Até 2012, a garantia do}

acesso à saúde era explícita a todos os moradores (legais) do território inglês em todas as legislações referentes ao NHS; a partir da legislação de 2012, a garantia de acesso à saúde passou a estar vinculada diretamente a presença nas listas dos Clinical Commissional Groups (CCGs). Isto significa dizer que pessoas que por quaisquer motivos – desconhecimento, falta de acesso, condições de indigência, etc. – não

privado financia atendimentos externos ao NHS, em hospitais privados, procurados pela população de mais alta renda ou para procedimentos não cobertos pelo NHS202 _(cirurgia plástica estética, por exemplo). Além disso, seguros privados são utilizados a fim de acessar leitos privados existentes nos hospitais públicos (KEEN et al, 2001).

Ao longo da década de 1980, o setor de seguros privados cresceu no Reino Unido, ampliando a parcela da população com seguro privado de 6,4% (1980) para 11,7% (1990). Esse aumento decorreu de vários fatores: crescente asfixia de recursos ao setor público, gerando maior espaço para o privado; crescimento da visão dos indivíduos enquanto “consumidores” demandando maior escolha; aumento da classe média com acesso facilitado pelo empregador a seguros privados; incentivo do governo, que introduziu isenções fiscais para empresas que pagassem seguros privados para trabalhadores com renda anual de até £8.500 ao ano; maior liberdade dos médicos atuarem no setor privado, impulsionando-os a estimular seus pacientes a pagarem, principalmente, quando precisassem de cirurgias eletivas. Por sua vez, ao longo da década de 1990, a proporção da população com seguro privado manteve-se estagnada – o mesmo ocorrendo na década de 2000, até com pequeno decréscimo, sendo de 10,4% em 2008 (WEBSTER, 1998; KLEIN, 2001; OHE, 2013).

No sistema alemão, o seguro privado é principalmente substituto, ou seja, aqueles que optam pelo seguro privado não estão vinculados ao seguro social (BÖCKMANN, 2009). Entre 1975 e 2012, a parcela da população plenamente coberta pelo seguro privado ampliou-se de 6,9% (4,2 milhões) para 11% (9 milhões). Esta elevação está relacionada tanto à incorporação da Alemanha Oriental ao sistema, a partir de 1990, quanto a variações nas taxas de contribuição – para solteiros, com salários elevados e sem problemas de saúde, a contribuição era, muitas vezes, mais baixa nas Caixas privadas do que nas estatutárias. Por outro lado, os 11% da população com seguro privado é um percentual relativamente estável, desde os anos 1990. De forma geral, afora os funcionários públicos (que são cerca de metade dos segurados privados), apenas os solteiros ou casais sem filhos com alta renda adotam esse mecanismo, dado que, enquanto o seguro público cobre automaticamente todos os membros da família, sem custo adicional, o seguro privado cobra um adicional por dependente. Além disso, o seguro

estejam em alguma lista, não tem garantia de acesso ao atendimento de saúde. Dado a polêmica em torno dessa mudança, até 2014, ela não foi de fato implementada (MAYS, 2014).

202 _{De acordo com dados de 2000, 80% dos tratamentos realizados em clínicas e hospitais privados eram}

privado pode não aceitar a adesão de pessoas com problemas de saúde prévios. Nesse sentido, desenvolveu-se ao longo do tempo uma “seleção” dos pacientes dos seguros privados, que se concentram entre os jovens ricos e saudáveis (GIOVANELLA, 2001; BUSSE e WÖRZ, 2004; GEISSLER et al, 2011; BUSSE e BLÜMEL, 2014).

As seguradoras alemãs atuam majoritariamente – cerca de ¾ de seus ganhos – como seguradoras privadas substitutas, em que o segurado tem todos os seus dispêndios cobertos pelos seguros privados. Apenas ¼ da renda é derivada da atuação que possuem como seguradoras complementares, cobrindo os gastos não cobertos pelo seguro social (como no modelo francês) e que, neste caso, é aberto a todos os cidadãos que quiserem adquirir, independentemente da renda que possuam203_{. Somando à parcela da população} de alta renda que opta pelo seguro privado (11%) com esta modalidade complementar, tem-se 17,5% dos alemães com alguma forma de seguro privado (PARIS et al, 2010; BUSSE e BLÜMEL, 2014).

Em 2008, duas importantes mudanças foram implementadas no sistema que afetaram tanto o seguro social como o privado: todo cidadão passou a estar obrigado a estar filiado a algum tipo de seguro – obrigação que não existia antes para os trabalhadores de alta renda. Além disso, determinou-se que aqueles que optarem pelo seguro privado não podem retornar ao público, após atingirem 55 anos (STABILE et al, 2013). Esta mudança aprofundou um forte diferencial do sistema alemão: diferente do britânico e do francês, o financiamento privado é segmentado, e não concorrente, com relação ao público. Os indivíduos que optam pelo privado têm todo acesso aos cuidados de saúde financiados por ele.

Nos três sistemas, podemos destacar que a relativa ampliação dos mecanismos de seguro privado de saúde impulsionou a presença de seguradoras privadas com fins lucrativos, indicando não só a ampliação de financiamento privado nos sistemas, mas também a maior participação de instituições de caráter lucrativo, ou seja, no sentido mercantilizante identificado neste estudo. Ainda assim, é importante que se explicite que a conservação da lógica pública geral de financiamento dos três sistemas de saúde – seja via impostos e/ou contribuições sociais – limita a ampliação de forma mais profunda dos seguros privados de saúde.

203 _{A participação das seguradoras privadas enquanto seguro complementar é relevante para os cuidados}