Eleútirel Teori (Pozitivizm ve Araçsal Akıl Eleútirisi)

A ampliação da cobertura nos sistemas de saúde foi um processo importante nas últimas décadas, na Alemanha e na França. Os dois sistemas, enquanto estruturas de proteção predominantemente bismarckianas, pautavam a proteção sobre a condição de trabalhador. No mundo pós-guerra, de forte crescimento econômico e de quase pleno emprego, isso representava um amplo acesso aos sistemas de saúde, aproximando-se da perspectiva universal do NHS britânico. Os poucos habitantes que não se encaixavam nesse perfil eram incluídos nos sistemas mediante mecanismos assistenciais. Na Alemanha, a inclusão ocorria como parte do seguro-desemprego ou axílio-desemprego e, para períodos muito longos, pela assistência social181_{, enquanto na França, o acesso} ocorria pela carte santé, que era gerida por cada departamento, com diferenças de acesso regionais182 _{(GIOVANELLA, 1998; TABUTEAU, 2013).}

No entanto, a partir da crise econômica da década de 1970, o aumento do desemprego e de ocupações precárias no mercado de trabalho ampliou o contingente populacional descoberto pelos mecanismos tradicionais. Na França, essa situação ensejou a criação da Couverture Maladie Universelle (CMU), que entrou em vigor em 2000183_, seguida da implementação da Couverture Maladie Universelle – Complementaire (CMU- C)184_{, em 2003.}

A CMU e a CMU-C permitiram o acesso gratuito ao sistema de saúde a toda população abaixo de determinado nível de renda185_{. Nestes casos, ao contrário do} mecanismo tradicional de reembolso, não há pagamento por parte do paciente, sendo que

181 _{Na Alemanha, em 1998, 90% dos desempregados eram incluídos no sistema de seguro social via seguro-}

desemprego e o restante tinha acesso à proteção à saúde via assistência social (GIOVANELLA, 1998).

182 _{No final dos anos 1990, estimava-se que cerca de 300.000 franceses se encontravam excluídos do sistema}

de seguro à saúde (POULLIER e SANDIER, 2000).

183 _{O debate com relação a isso se iniciou já no bojo do Plano Juppé, em 1995, que trouxe a proposta de}

criação da Assurance Maladie Universelle, ou seja, a criação de mecanismos que garantissem a cobertura frente ao risco de doença de todos os indivíduos no país, independentemente da contribuição direta para o financiamento do sistema. Cabe ressaltar, no entanto, que a criação da CMU e CMU-C não contemplou os estrangeiros residentes na França em situação irregular. Neste caso, o acesso deles aos serviços de saúde não ocorre via Seguridade Social, mas mediante um dispositivo específico de ajuda médica do Estado (Aide Médicale de l’État – AME). Em 2013, cerca de 251 mil pessoas acessavam o sistema de saúde por meio da AME (TABUTEAU, 2013; BATIFOULIER, 2014; AMELI, 2015).

184 _{O financiamento da CMU-C é realizado a partir de uma taxa que incide sobre o faturamento das}

seguradoras privadas complementares. Essa taxa se modificou desde sua criação: em 2004, era de 1,75%, passando para 2,5% em 2007, 5,9% em 2009 e 6,27% em 2011 (BATIFOULIER, 2014).

185 _{Em outubro de 2014, o teto para acesso a CMU e CMU-C gratuita era de cerca de €800 mensais por}

os serviços são remunerados diretamente pela Seguridade Social186_{. Essa política} viabilizou à população de baixa renda o mesmo tipo de acesso ao sistema de saúde, retirando as idiossincrasias da política departamental até então existente. Por sua vez, a CMU-C permitiu acesso sem ter que arcar com o alto co-pagamento ou com o pagamento do seguro complementar. Em 2005, essa política foi complementada pela criação da Aide à la Complémentaire Santé (ACS), que visa atingir a parcela da população com renda mais elevada do que o teto do CMU-C, mas que, ainda assim, não possui recursos suficientes para pagar um seguro complementar. A ACS foi definida a partir do teto da CMU-C, com um acréscimo de até 35% na renda. Neste caso, ao invés do pagamento de 100% de um seguro complementar, como na CMU-C, a ACS fornecesse um “vale”, cujo valor varia conforme a idade da pessoa (dado que o seguro complementar é mais caro para as pessoas mais velhas)187 _{(PELLET, 2004; CHADELAT, 2005; BATIFOULIER,} 2014).

Na Alemanha, ainda que o seguro social, somado aos mecanismos assistenciais, garantissem quase plena cobertura, estimava-se, em 2006, entre 80 a 300 mil o número de alemães sem qualquer tipo de cobertura à saúde. Sendo assim, em 2007, tornou-se obrigatória a adesão a alguma forma de seguro (social ou privado) para toda a população. Nesse sentido, em termos legais, o sistema de saúde alemão tornou-se universal apenas a partir de 2007, com toda população obrigatoriamente coberta (HASSENTEUFEL e PALIER, 2007; HINRICHS, 2010).

Deve-se ponderar, no entanto, que a ampliação da cobertura de acesso aos sistemas de saúde ocorreu principalmente no que tange aos cuidados essenciais. Nos três países estudados, a cobertura foi prejudicada em setores em que houve aumento dos mecanismos de co-pagamento e/ou redução da obrigatoriedade de acesso por meio do sistema público (capítulo 3). Ou seja, a universalidade veio acompanhada de redução na integralidade do acesso aos sistemas. Destacam-se quatro setores com essa dinâmica: acesso a medicamentos (fora dos hospitais); tratamentos dentários; oftalmológicos (óculos); e de enfermagem de longa duração (principalmente que demandam cuidados

186 _{O pagamento direto pela Seguridade Social é conhecido, na França, como tiers payant, um terceiro que}

paga pela relação médico-paciente. Em 2015, a França iniciou um debate parlamentar para aprovação da universalização do mecanismo do tiers payant. Ou seja, a Seguridade Social pagaria diretamente todos os prestadores de serviços de saúde, extinguindo o sistema de reembolso. Até o início de 2016, o tema ainda estava em debate.

187 _{Em 2013, o valor do “vale” era de € 100, por mês, para menores de 16 anos, € 200 para pessoas entre}

16 e 49 anos, € 350 para a faixa de 50-59 anos e € 550 para pessoas com mais de 60 anos (BATIFOULIER, 2014).

em domicílio). Nestes casos, a redução da cobertura pública manteve (ou até mesmo ampliou) o financiamento e a provisão desses serviços pelo setor privado: “o espaço deixado para o mercado varia inversamente com a importância da cobertura [pública]” (POULLIER e SANDIER, 2000, p. 901).

2.4.6 Ampliação do Setor Privado e dos Mecanismos de Mercado –