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O pagamento hospitalar com base no Diagnosis Related Group (DRG)240 _{é um} mecanismo presente em grande parte das reformas nos sistemas de saúde europeus, tendo sido um dos instrumentos que mais rapidamente se disseminou. A ideia de implementação de uma tarifa nacional pautava-se no princípio de que, com o estabelecimento de um preço uniforme para um mesmo procedimento, isto forçaria as instituições a ampliarem sua eficiência, dado que só receberiam o valor definido na tabela nacional e teriam que se diferenciar pela maior eficiência e qualidade (MAARSE e NORMAND, 2009). Isto significa, na verdade, que o “pagamento por desempenho” seria um pagamento pela quantidade de procedimentos realizados de cada categoria.

Apesar da retórica dos governos, de que a implementação do DRG serviria como importante passo no processo de ampliação da eficiência dos serviços de saúde, ao atrelar diretamente o procedimento ao seu pagamento, chama a atenção o fato de que a adoção deste mecanismo estava alinhada com uma das principais reinvindicações dos grandes grupos privados de saúde sobre os sistemas públicos até então, qual seja, o estabelecimento de um preço por cada tipo de cuidado. Nesse sentido, a instauração do

240 _{A tarifação por resultado foi desenvolvida nos Estados Unidos, a partir de trabalho realizado por um}

grupo de pesquisadores da Universidade de Yale, liderados por Robert Fetter, no final dos anos 1960, de identificação dos produtos gerados nos hospitais – técnica criada a partir do setor industrial, principalmente automobilístico. A ideia era que seria possível identificar os principais produtos (bens, mas principalmente serviços) gerados no setor hospitalar e implementar uma lógica de pagamento do produto prestado, com base nos custos envolvidos (pessoal e equipamentos diretamente envolvidos, assim como custos indiretos). Para tal objetivo, seria necessário definir “grupos homogêneos de doenças” ou “grupos homogêneos de diagnósticos” (Diagnosis Related Group – DRG), apontando características em comum nos tratamentos, a fim de viabilizar a homogeneização no pagamento de cuidados “iguais”, incluindo no valor os custos clínicos e não clínicos para se prover o cuidado. Esta concepção formulada na década de 1960 foi implementada, a partir de 1983, no Medicare norte-americano (SCHMID et al, 2010; BUSSE et al, 2011).

DRG, na perspectiva das empresas privadas, foi interpretada como uma maior aproximação do sistema com um mercado – no qual qualquer bem ou serviço possui um preço correspondente – e um passo importante para o aumento da concorrência (LETHBRIDGE, 2011).

Nos três países estudados, houve um lento processo de adoção desse mecanismo, tendo em vista que existia a preocupação em captar longas séries de dados (em termos de diversidades de hospitais e no tempo) para determinação das categorias de tratamentos e seus respectivos valores, englobando três diferentes tipos de custos: os departamentais; os indiretos associados a cada paciente; os diretos atrelados a cuidados de cada paciente. Este processo ocorreu de formas e em ritmos diferentes, dado que cada país possuía uma lógica no acompanhamento dos custos hospitalares. Enquanto na Inglaterra, dentro da premissa de um sistema nacional de saúde, todos os hospitais adotavam compulsoriamente um mesmo sistema de acompanhamento de custos (mandatory cost- accounting system), na França, os hospitais possuíam maior liberdade de criar seus próprios sistemas (ainda que seguindo algumas diretrizes nacionais) e, na Alemanha, esta autonomia era ainda maior, no máximo alinhado a cada Land241 _{(BUSSE et al, 2011).}

No Reino Unido e na França, o uso do DRG, ao longo da década de 1990, esteve vinculado a uma primeira fase de classificação dos procedimentos hospitalares e dos pacientes atendidos, sem que o mecanismo se transpusesse enquanto instrumento de pagamento. Ambos os países partiram da classificação DRG norte-americana e criaram seus próprios sistemas de classificação. Apenas nos anos 2000 é que se inicia a adoção do DRG enquanto remuneração para os hospitais, e também se inicia o processo de identificação dos procedimentos na Alemanha242_{. Nos três países, a adoção do DRG foi} apresentada como uma forma de ampliar o controle dos gastos com saúde, de tal forma que houvesse, simultaneamente, uma maior transparência sobre os serviços efetivamente prestados nos hospitais e a garantia do cumprimento de resultados “eficientes” no atendimento das necessidades de saúde da população. Nos casos francês e britânico, ao menos no desenho das políticas, tinha-se também o objetivo de associar, explicitamente, o pagamento a metas de qualidade. Ou seja, seria um mecanismo capaz de prover,

241 _{Desses diferentes processos, resultaram classificações DRG com composições distintas em cada país:}

na Alemanha, tem-se 1.200 DRGs, na Inglaterra, 1.400, e na França, mais de 2.300 (BUSSE et al, 2011).

242 _{No caso alemão, partiu-se de uma classificação já adaptada pela Austrália – Australian Refined (AR-}

simultaneamente, ampliação na transparência, eficiência e qualidade nos sistemas de saúde (BUSSE et al, 2011; BUSSE, 2012; STABILE et al, 2013).

No caso francês, a implementação do DRG foi precedida de um longo processo, que se inicia já na década de 1980, com as primeiras tentativas de mensurar os custos dos procedimentos hospitalares, mediante o Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information, e tendo sido o primeiro país europeu a desenvolver seu próprio DRG, já em 1986, denominado Groupes Homogènes des Malades243_{. Em 1991, o governo} determinou que cada hospital deveria definir seu propósito de funcionamento, utilizando da classificação DRG para explicitar os procedimentos que de fato realizava: “com esta reforma, o orçamento de cada hospital seria determinado com a avaliação de suas atividades e sua perspectiva de desenvolvimento, com negociação junto ao Estado” (HASSENTEUFEL e PALIER, 2007, p. 589). No entanto, a falta de apoio administrativo e político fez com que, somente em 1996 (como parte do Plano Juppé), o programa começasse a ser incorporado nas discussões orçamentárias do sistema de saúde, mas ainda de forma preliminar. Apenas em 2004, com a reforma T2A no setor hospitalar, o mecanismo passou a ser efetivamente adotado para remuneração dos hospitais, com plena implementação em 2009 (BATIFOULIER, 2014; HASSENTEUFEL, 2014).

No Reino Unido, a adoção do DRG começou a ser debatida em 1992, com o desenvolvimento, em meados da década, dos Healthcare Resource Groups (HRGs). O mecanismo surgiu enquanto um instrumento para permitir a comparação entre os hospitais, ao homogeneizar as categorias dos diferentes serviços prestados em cada instituição, e viabilizar um maior controle interno dos serviços prestados e de como os recursos eram alocados. A partir de 1997, com o governo Trabalhista no poder, iniciaram- se estudos para que os recursos fossem efetivamente transferidos aos hospitais mediante os HRGs. Este processo começou formalmente em 2002, por parte do Departamento de Saúde e, de fato, a partir de 2004, no processo de estabelecimento das foundation trusts. Em 2009/2010, quase a totalidade das foundation trusts já eram remuneradas via HRGs (BEVAN e ROBINSON, 2005; MASON et al, 2011).

O caso da Alemanha é distinto do francês e do inglês, tendo em vista que os debates se iniciaram tardiamente, com a instauração na legislação do Ato de reforma do GKV (Gesetzliche Krankenversicherung), em 2000. O processo de implementação foi

243 _{Os grupos de doença definidos na França foram ampliados e adaptados ao longo do tempo, conforme}

progressivo, a partir de 2006, tendo como objetivo tornar-se a forma de financiamento de todos os serviços hospitalares244 _{e para o atendimento de todos os pacientes,} independentemente de estarem vinculados a Caixas estatutárias ou privadas245_{. Na} Alemanha, o Instituto para o Sistema de Remuneração Hospitalar (InEK) definiu o cálculo do DRG, com base em dados de custos voluntariamente disponibilizados pelos hospitais246_{. Os diferentes DRGs e seus pesos foram determinados no âmbito nacional,} embora seu valor monetário seja estabelecido na esfera estadual (cada um dos 16 Länder), dada as possíveis diferenças de custos (BUSSE et al, 2011; GEISSLER et al, 2011).

Ainda que os ritmos e processo de adoção tenham sido distintos, em 2010, o mecanismo de pagamento aos hospitais via DRG já era responsável por 60% de toda receita hospitalar, na Inglaterra, e 80% na França e na Alemanha (BUSSE et al, 2011). Diferente dos casos alemão e britânico, nos quais a implementação dos mecanismos de DRG nas instituições ocorreu de forma progressiva, na França, após longo tempo de debate sobre a adoção do mecanismo, uma vez aprovado, sua imposição foi muito mais abrupta do que nos outros países. No ano de 2005, 25% dos recursos para hospitais públicos e privados sem fins lucrativos eram via DRG; em 2008, já representava quase a totalidade do financiamento (BRÉCHAT et al, 2008; OR e BELLANGER, 2011).

Apesar da ampla adoção e da perspectiva que o pagamento aos hospitais por meio da classificação DRG poderia proporcionar uma série de benefícios, há diversos riscos envolvidos nessa forma de remuneração. Em prol de obter uma maior receita, e se considerando a existência de uma significativa assimetria de informação entre os pagadores e os hospitais, o DRG pode incentivar a realização de tratamentos desnecessários, mas que proporcionam receitas elevadas (overtreatment); a reclassificação de pacientes em categorias distintas das que realmente deveriam estar (upcoding); a seleção de pacientes com base no seu histórico e a perspectiva de custos nos cuidados (cream-skimming); o aumento da quantidade de pacientes atendidos, com possíveis prejuízos à qualidade do atendimento (BUSSE et al, 2011; MAYS et al, 2011).

244 _{Com algumas exceções apontadas nesse trabalho, assim como no caso do financiamento da infraestrutura}

hospitalar, que permanece desvinculada do DRG e com pagamento realizado não pelas Caixas de Saúde, mas sim por cada Land, com parte dos recursos orçamentários (GEISSLER et al, 2011).

245 _{Para maior detalhamento das fases de implementação do DRG alemão, ver Quentin et al (2010, p. 4-6)}

e Geissler et al (2011, p. 248-251).

246 _{A fim de incentivar o preenchimento dos dados, o InEK reembolsa com uma tarifa adicional os hospitais}

que coletam e disponibilizam os dados de custos nos cuidados de todos os seus pacientes (GEISSLER et al, 2011).

Na Europa, as pesquisas sobre o impacto da adoção do DRG ainda são bastante incipientes, tendo em vista o curto período em que o mecanismo se encontra em vigor nos diversos países247_{. Ainda assim, algumas preocupações já podem ser apontadas. As} primeiras pesquisas sobre o caso inglês indicam um aumento nos custos administrativos associados à implementação do mecanismo de DRG – cerca de £ 100 mil por instituição. Em termos de atendimento, haveria um aumento de pacientes atendidos em um dia (day cases) e redução no tempo de internação. Além disso, há pesquisas com resultados conflitantes quanto à capacidade de o mecanismo reduzir as filas de espera por atendimento nos hospitais (MAYS et al, 2011; SILVERMAN e SKINNER, 2004).

Na França, as instituições privadas, teriam, após a adoção do T2A, modificado a composição nas atividades realizadas, focando naquelas com maiores pagamentos, e aumentado a taxa de readmissão de tratamentos cardiovasculares e de câncer – o que elevou os pagamentos recebidos, sem uma justificativa médica clara de porquê tais readmissões teriam se elevado após 2004. Pesquisas apontam que os hospitais franceses ampliaram seus custos depois da adoção do T2A, principalmente no que concerne às instituições públicas. Esta tendência aparece de forma explícita em uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde francês, em 2009, que apontou que 1/3 dos hospitais públicos estavam em condição deficitária após a implementação do DRG – o que estaria atrelado aos custos elevados desses estabelecimentos que realizam procedimentos mais complexos do que os privados, que apresentariam melhores condições financeiras com o DRG (OR e BELLANGER, 2011; STABILE et al, 2013; TABUTEAU, 2013).

Além da preocupação com os impactos financeiros e os possíveis estímulos à seleção de pacientes, os mecanismos de pagamento por procedimento, ao homogeneizar o pagamento realizado aos hospitais, seria incapaz de apreender que um mesmo cuidado pode ser realizado em circunstâncias muito distintas (a colocação de uma prótese pela primeira vez, em comparação com a substituição de uma já existente), assim como não teria como incorporar no valor as condições socioeconômicas prévias dos pacientes, que podem afetar a quantidade de dias necessários de tratamento, assim como de possíveis

247 _{As evidências nos Estados Unidos, país pioneiro na adoção deste mecanismo, colocam, no mínimo, em}

dúvida a validade do instrumento. Diversas fraudes teriam sido registradas, com destaque para a prática de upcoding, a fim de que o estabelecimento recebesse maiores pagamentos – ou seja, categorização dos pacientes de forma a obter maiores receitas. Outra questão relevante diz respeito a não só o risco de classificar erroneamente, mas a classificar cuidados desnecessários, inflando os pagamentos aos hospitais.

complicações. Nesse sentido, o risco de seleção de pacientes teria se tornado mais intenso248 _{(MAARSE e NORMAND, 2009; MAYS et al, 2011).}