Türkiye’de Sosyal Güvenlik Reform Süreci

Dünyada değişen ekonomik sistemlerden daha önce söz edilmiştir. Bu nedenler doğrultusunda Türkiye’nin ekonomik yapısında da bir takım önemli dönüşümler yaşanmıştır. Buna bağlı olarak Türk sosyal güvenlik sisteminin yapısı da önemli derecede bozulmuş ve reform zorunlu bir hale gelmiştir. Daha öncede değinildiği gibi, yaşanan erken emeklilik politikaları, istihdamın kayıt dışılığındaki artışlar, kaçak iş gücü sorunu, sosyal güvenlik sisteminin sağlıklı olarak işletilememesi, nimet-külfet dengesinin zayıflamasına ve fonların iyi değerlendirilememesi sonucu sosyal güvenlik sisteminin aktüeryal dengeleri ciddi anlamda yıkıma uğramıştır (Kitapçı, 2007, s. 141).

Türkiye’de sosyal güvenlik sisteminin finansman dengesini bozan faktörler maddeler halinde şu şekilde sıralanmaktadır (Yılmaz, 2014, s. 51-82);

• Nüfusun yaşlanması ve aile yapısındaki değişimleri içinde barındıran demografik faktörler

• Her geçen gün artan aktif pasif oranındaki dengesizliklerle beraber fonların verimsiz kullanımını içinde barındıran politik faktörler

• İstihdama yönelik sorunlar, enflasyonist ortamların yarattığı problemler, prim tahsili sorunları ve tedavi giderlerindeki artış gibi etkenleri niteleyen ekonomik faktörler

• Nimet külfet dengesinin kurulamamasından dolayı yaşanan problemleri kapsayan aktüeryal faktörler

69

• Ve son olarak sorunların sosyal güvenlik yönetiminin özerk bir yapıda olmamasından kaynaklı yaşandığını belirten yönetimsel faktörler. Ancak yukarıda belirtilen problemlerin çok daha ötesine bakmak ve tarihi akışı doğru bir biçimde değerlendirmek gerekmektedir. Türkiye sağlık hizmetinin niteliği ve yapısını piyasalaştırma yönünde ilk ciddi adımını 1987 tarihli 3359 sayılı “Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu” ile atmıştır. Daha sonra 1991 tarihinde Sağlık Bakanlığı’na bağlı “Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü” kurulmuş ve koordinatörlük tarafından 1992 tarihinde TBMM’ye sunulmak amacıyla “Ulusal Sağlık Politikası Taslak Dökümü” hazırlanılmıştır. Hazırlanan bu zemin dahilinde 1994’te, Bakanlar Kurulu tarafından “Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık İşletmelerinin Yönetimi ile Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik” çıkarılarak 1995 tarihinde Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Sağlık İşletmesi olarak yapısal değişime gitmiş ve bir sağlık işletmesine dönüşmüştür (Kablay, 2002, s. 39; Atalay, 2015, s. 63).

1990’lı yıllar, Türkiye’de özel hizmet sağlayan kuruluşların sayılarında hızlı bir artış yaşandığı ve özel sağlık sigortası için sağlık alanının bir pazar olarak geliştiği görülmektedir. Türkiye sağlık sektörü, 1980- 2000 yılları arasında çok hızlı büyümüştür. Kamu sağlık finansmanı giderek, döner sermaye uygulaması başta olmak üzere genel bütçe dışı kaynaklardan finansmanını sağlar duruma gelmiştir (Pala, 2017, s. 45).

Türkiye sağlıkta reform sürecine hızlı bir biçimde Acil Eylem Planı ve Kamusal Yönetim Reformu başlığı altında Sağlıkta Dönüşüm Programı ile girmiştir. 2002’nin sonlarına doğru açıklanan Acil Eylem Planı’ndaki sağlık konusundaki hedefleri şu şekildedir (Bilaloğlu, 2015, s. 15-16);

• Devlet-sigorta-kurum hastanesi ayrımını kaldırmaya dönük çalışmalar başlatılacak,

• Hastanelerde, idari ve mali özerkliğinin sağlanması çalışılacaktır, • Genel Sağlık Sigortası Sistemi oluşturulacaktır,

• Aile hekimliği uygulaması ile sağlam bir sevk zinciri oluşturulacak, • Koruyucu hekimlik anlayışı yaygınlaştırılacak,

70

• Sosyal güvenlik kuruluşlarında norm ve standart birliği sağlanmakla beraber bütünleştirilmiş bir sosyal güvenlik ağı kurulacak,

• Dağınık durumdaki sosyal hizmet faaliyetleri tek çatı altında toplanacak, • Sosyal Yardımlaşmayı ve Dayanışmayı Teşvik Fonu’nun kaynakları

arttırılacak, harcama usul ve esasları yeniden belirlenecek.

Acil eylem planı hedeflerinin ışığında, Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP)’nın amacı sağlık hizmetlerini etkin ve üretken bir yolla, eşitlik çerçevesinde düzenlemek, finanse edip sunmaktır. SDP’nin temel ilkeleri ise; insan merkezli

olma, sürdürülebilir, sürekli kalite gelişimi çerçevesinde paylaşımcı, gönüllülük esaslı, güçlerin yaygınlığını sağlayan bir işleyiş yaratma, yerinden yönetim ve hizmette rekabet öğelerine yer verme olarak ifade edilmektedir (Bulut,2017, s. 119;

https://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/SDPturk.pdf).

Sağlıkta Dönüşüm Programı, Sağlık Bakanlığı tarafınca aşağıdaki bileşenler etrafında şekillenmiştir (Akdağ, 2008, s. 20):

• Planlayıcı-denetleyici Sağlık Bakanlığı,

• Tek çatı altında birleştirici bir Genel Sağlık Sigortası, • Genel, kolay ve güler yüzlü sağlık hizmet sistemi,

a) Güçlü esas sağlık hizmetleri ve aile hekimliği b) Tesirli ve kademeli sevk zinciri,

c) Yönetimsel ve parasal özerkliğe sahip sağlık işletmeleri, • Bilgi ve beceri ile donanmış, etkili motivasyonlu sağlık çalışanları, • Sistemi destekleyen eğitim ve bilim kurumları,

• Etkili ve kaliteli sağlık hizmetleri,

• İlaç ve malzeme idaresinde kurumsal yapılanma,

• Karar sürecinde etkili bilgiye erişim için Sağlık Bilgi Sistemi.

Tek çatı dönemi ile Sağlık Bakanlığı’nın taşra teşkilatları kaldırılacak, sağlık hizmetleri il özel idarelerine devredilecek ve onlara da sağlık kuruluşlarına üniversitelere, belediyelere, meslek kuruluşlarına veyahut özel sektörlere devredebilme hakkı tanınmış olunacaktır. Böylelikle temel sağlık ve hastane hizmetlerinin özelleştirmelere açılacağı belirtilmektedir. Bu sistem sözleşmeli sağlık personeli çalıştırılması uygulamasını da beraberinde getirmiştir. 2003 tarihli 4924 sayılı yasa gereğince personel sıkıntısı çeken sağlık kurumlarına sözleşmeli

71

personel çalıştırma hakkı tanınmıştır (Yenimahalleli-Yaşar ve Uğurluoğlu, 2010, s. 7-8).

Reform çalışmalarıyla beraber SGK çatısı altında GSS oluşturulmasının ardından birinci basamak sağlık kuruluşları olan "Sağlık Ocakları" uygulamasının yerine 2004 tarihli 5258 Sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun ile "Aile Hekimliği" sistemi devreye sokulmuş ve böylelikle birinci basamak sağlık hizmetinde özelleştirilmenin yolu açılmıştır. 2006 yılında çıkarılan 5510 sayılı SSGSS Kanunu ile özel sağlık sektöründen, sağlık hizmeti satın alınmasının kapsamı genişletilirken dört yıl sonra 2010 tarihli 5947 sayılı Tam Gün Yasası ile hekim emeği değersizleştirilmiş, 2011 tarihinde ise 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile Sağlık Bakanlığı’nın sağlık hizmeti sunumundan çekilmesi sağlanmıştır (Pala, 2017, s. 49; Ataay, 2008, s. 170). Sağlıkta Dönüşüm Programı, bileşenleri ışığında 2012 tarihinde tam anlamıyla uygulanmaya başlanmış ve uluslararası kamuoyuna da duyurulmuştur. Örneğin İngiltere’de saygın bir dergi olan “The Lancet” dergisinde dönemin Sağlık Bakanı ve birçok bürokratın yazdığı oldukça kapsamlı bir makale19 _{ile SDP’nin başarı ve önemi belirtilmiştir} (Yenimahalleli-Yaşar ve Uğurluoğlu, 2017, s. 105).

Genel olarak değerlendirmek gerekirse her alana hızlı bir şekilde yayılan neoliberalleşme güzellemesi, sağlık sistemine de hızlı bir şekilde yayılmış ve sistemde birtakım neoliberal sağlık politikalarını zorunlu olarak getirmiştir. Dünya geneli hızla artan neoliberalleşme sürecinin yakından takip edildiği gerek ulusal gerekse uluslararası platformlarda dile getirilmiş, böylelikle gelişime ve yeniliğe açıklık konusundaki ılımlı yaklaşım yetkililerce gösterilmiştir. Yenilik ve gelişim kavramları her konu için önemdir ancak dile getirilen yenilik ve gelişim kavramlarının uygulanabilirliği, sağladığı faydalar ve nihai olarak doğurduğu ve doğuracağı sonuçlar kavramların kendisinden daha fazla öneme sahiptir. İlerleyen başlıklarda detaylı olarak neoliberalleşme süreci ele alınıp hedeflere ulaşılma düzeyi ve doğurmuş olduğu sonuçlar değerlendirilecektir. Bu amaçla ilk adım olarak bir sonraki başlıkta Türkiye’de uygulanan neoliberal sağlık politikaları anlatılacaktır.

19 _{The Lancet dergisinde yer alan makalenin linki için tarayıcınıza belirtilen linki yazmanız} yeterlidir. Makale yayımı ücretsiz olarak erişime açıktır; https://bit.ly/2Xvteg3

72