Aile Hekimliği

Aile hekimliği ilk olarak 1923 tarihinde ABD’de ortaya atılmış ve ardından 1952 tarihinde İngiltere’de Royal College of General Practitioners, 1969 tarihinde ABD’de Board of Family Practice kurulmuştur. İlgili kurumların kurulmasıyla 1974 tarihinde Hollanda’da Avrupa Aile Hekimleri Eğitimi toplantısında birinci basamak hekimliği, diğer klinik uzmanlık dallarından farklı bir uzmanlık dalı olarak tanımlanmıştır. Bu tanıma göre aile hekimi, hastalarının tedavi ve teşhis sürecinde yaşadıkları toplumun koşullarını, fiziksel ortamlarını ve psikolojik durumlarını göz önüne bulundurarak hastalarını bir görüşme ya da bir klinik odasında, bir hastane ortamında veya hastanın bulunduğu evde hizmet sunmalıdır (Dikici vd., 2007, s. 412).

5258 sayılı Aile Hekimliği Kanununa göre aile hekimi şöyle tanımlanmaktadır:

“Aile hekimi; kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan aile hekimliği uzmanı veya Sağlık Bakanlığı’nın öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabiptir” (Madde 2).

78

Aile hekimliği hizmeti ise Sağlık Bakanlığı tarafından şöyle tanımlamaktadır:

Aile hekimleri, kendisine kayıtlı kişilere yönelik koruyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmeti sunmaktadır. Daha detaylı bir anlatımla aile hekimleri; sağlığı teşvik edici ve koruyucu hizmetler, muayene, müdahale, birinci basamakta yapılan tetkikler, taramalar, aşılamalar, gezici sağlık hizmeti ve evde bakım hizmeti gibi çeşitli hizmet sunumu sağlamaktadır (https://bit.ly/2x8OZU5). Her iki kavram tanımına bakılırsa her ikisi de kapsam genişliğine ve önleyici, tedavi edici olma unsuruna yer vermiştir. Buradan yola çıkılırsa aile hekimliği halk sağlığı açısından oldukça önemli bir yere sahiptir.

Aile hekimliği çeşitli ilkeler üzerine kurulmuştur. Bu ilkelerden ilki, ilk başvuru noktası olma özelliğidir. Bu özelliğe göre birinci basamak sağlık hizmetlerinin görevlerini yerine getirmesi beklenmektedir. Daha sonra koordinasyon ilkesi gelmektedir. Bu ilke etkili ve verimli sağlık hizmeti sunumuna vurgu yapmaktadır. Üçüncü ilke ise hasta merkezli yaklaşım ilkesidir. Bu ilkeye göre hastanın gereksinimleri temelinde sağlık hizmeti şekillenmeli ve hizmetin sürekliliği sağlanmalıdır. Dördüncü ilke hasta hekim arasında gelişen ilişkiye işaret etmektedir. Bu durum iletişimi kuvvetli birbiri ile sağlıklı diyalog kuran hekim- hasta ilişkisi hedeflenmektedir. Beşinci ilke süreklilik ilkesidir. Süreklilik ilkesi, sağlık hizmetlerinin yalnızca hastalık sürecinde değil, kişilerin sağlıklı oldukları dönemlerde de sunulmasını tanımlamaktadır. Altıncı ilke kapsamlı yaklaşım ilkesidir, bu ilkeye göre sağlığın ve iyilik durumunun geliştirilmesi esas alınmış, önleyici hekimlik üzerinde durulmuştur. Son ilke ise bütüncül yaklaşım ilkesidir. Bütüncül yaklaşıma göre hekim, hastanın sağlık hakkındaki tüm problemlerini ele alırken onun psikolojik, fiziksel ve sosyal özelliklerini de göz önünde bulundurması gerektiğine vurgu yapmaktadır (Turhan, 2014, s. 5-8).

Aile hekimliği merkezlerinde çalışacak hekimler öncelikle uzmanlığını aile hekimliği üzerine yapmış hekimler tercih edilmektedir. Ancak aile hekimliği uzman sayısının yetersizliği halinde pratisyen hekimlere de doğrudan aile hekimliği yapma yetkisi verilmektedir. Bu konu hakkında pratisyenlerin eğitim müfredatını hazırlamak için Aile Hekimliği Bilimsel Danışma Kurulu oluşturulmuştur. Müfredat çerçevesinde eğitim iki aşamalı olarak belirlenmiş, eğitimin ilk

79

aşamasında aile hekimliği uygulamasında yer alacak pratisyen hekimlere 10 günlük, yardımcı sağlık personeline 3 günlük uyum eğitimi verilmektedir. Eğitimin ikinci aşamasında hekimlerin mesleki bilgilerinin geliştirilmesi için 1 yıllık bir eğitim verilmekte ve bu eğitim süreci internet üzerinden uzaktan eğitim ve yüz yüze eğitim şeklinde gerçekleşmektedir (Akdağ, 2012, s. 111).

Aile hekimliği sistemi sağlıkta dönüşüm programı dahilinde gündeme gelmiş, yürütülen gerekli çalışmalar sonunda 2005 yılında aile hekimliği uygulaması için pilot21 _{kentler seçilmiş, sistemin uygulanabilirliği incelenmiş ve} ardından 2010 yılında aile hekimliği uygulaması tüm yurtta hayata geçirilmiştir (Akdağ, 2011, s. 79). 224 sayılı kanuna göre, aile hekimliği uygulamasına geçilen bölgelerde yaşayan kişiler bir aile hekimine kayıtlarını yapmalıdır. Eğer bir kişi aile hekiminden memnun kalmaz ve hekim değişikliği talebinde bulunmak isterse üç aylık bekleme süresinin ardından aile hekimini değiştirmek amacıyla dilekçe verebilir. Bir aile hekimi üzerine en az 1000, en fazla 4000 kişi kayıt olabilir (Madde 5). 2016 verilerine göre Türkiye geneli toplam 24.428 aile hekimliği birimi sayısı mevcuttur ve ortalama olarak yurt geneli bir hekim başına 3.267 kişi düşmektedir. Bir sonraki yıl için bu oranların değişimi; Türkiye geneli toplam aile hekimliği birimi artış göstererek 25.198, bir hekim başına düşen kişi sayısı da önceki yıla göre 60 kişi azalarak 3.207 kişi olmuştur. Her iki veri çerçevesinde, Hakkâri iline ait bilgileri değerlendirmek amacıyla 2016-2017 yılları arasında yayımlanan sayısal verilere bakılırsa, 2016 yılı için Hakkari’de hekim başına düşen kişi sayısının 4.185 kişi olduğu ve bu rakamın yasal tavan kişi sayısının üzerinde olduğu ancak bu sayının yasal tavan sayısının altına 2017 yılında 3.404 kişiye düştüğü22 _{zaman elde edildiği görülmektedir (Sağlık Bakanlığı, 2017a, s. 137-138;} Sağlık Bakanlığı, 2018, s. 149-150).

Aile hekimliği sistemi teorik olarak güzel amaçlar içermekte, karşımıza sempatik bir uygulama olarak çıkmaktadır ancak akademik literatür incelendiğinde bu sisteme belirli eleştirilerin yapıldığı göze çarpmaktadır. Bunlardan ilki çok fazla dile getiren aile hekimliği mi bireysel hekimlik mi sorusuna yöneliktir. Sistemin

21 _{Hekimlere uzmanlık eğitimi verilmesinin ardından, sırasıyla Düzce, Edirne, Denizli, Eskişehir ve} İzmir kentlerinde aile hekimliği uygulaması başlamıştır (Orhaner, 2014, s. 107).

22 _{Bu sayısal verinin sunulmasındaki amaç, 2005 yılında alt yapı çalışması yapılan ve 2010 yılında} tüm yurt geneli faaliyete geçen bu uygulamanın temel ayağı olan hekim başına düşen az hasta sayısı ile etkin teşhis ve tedavi hizmetinin sağlanması işlevinin 2017 yılına gelindiğinde ancak işlenebilir hale geldiğinin görülmesini sağlamaktır.

80

işleyişi her bireyin kendi istediği hekimi aile hekimi olarak seçebilmesinden gelmektedir. Bu durum ise aile hekimliği söyleminin düşünülmesine neden olmaktadır. İkinci eleştiri daha çok tıbbi cihaz sektörüne yeni pazar açılmasına yöneliktir. Her aile hekimliğine tıbbı donanımı kuvvetli sistemlerin sunulduğu düşünülürse tıbbi cihaz satıcıları için ciddi bir pazar açılmış olmaktadır. Üçüncü eleştiri ise bazı vakaların fikir alışverişi ve ciddi birikim isteyen konular olmalarından kaynaklıdır. Ancak aile hekimliği uygulamasına bakıldığında hekimler arasında pratisyen hekimlerin de var olması böylelikle deneyim ve bilgi birikimi açısından yeterli donanıma sahip olamamalarından kaynaklı etkin ve verimli sağlık hizmeti sunumunun gerçekleşemeyeceği yönündedir (Er, 2011, s. 183-185).

Bir diğer eleştiri ise sevk sisteminin kaldırılmasıyla doğmaktadır. Daha önce bahsedildiği gibi birinci basamak sağlık hizmetleri koruyucu, teşhise dayalı tedavi edici sağlık kurumlarıdır. Bu kurumlarda çalışan hekimler, sevk sistemi kaldırılmadan önce hastaların daha donanımlı tetkik ve tedaviye tabi olmalarını uygun gördüklerinde hastaları ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerine sevk etmekteydi. Eğer bir hasta aile hekiminin sevki olmadan birinci ya da ikinci basamak sağlık hizmetine yönelirse masrafların %30 ila %50’si arasındaki tutar hastalar tarafından ödenmekteydi (Ataay, 2008, s. 176). Böylelikle ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerine yığılmaların önüne geçilmekteydi. Ancak 2007 yılına çıkarılan Sağlık Uygulama Tebliği ile sevk zinciri kırılmış, hastalar diledikleri sağlık basamağına diledikleri zaman başvurabilecek özgürlüğe erişmiştir. Sonuç olarak ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde yığılmalar kaçınılmaz olmuştur (Aka, Kablay ve Demir, 2012, s. 68). Bu durum aile hekimliğinin sıralı ve düzenli sağlık hizmeti sunma özelliğinin yitirilmesine neden olmuştur.

2013 yılında aile hekimlerine yönelik yapılan bir araştırma sonucuna göre aile hekimleri kendilerini “yarı kamusal yarı özel” sağlık işletmesi olarak tanımlamaktadır. Çünkü bu merkezdeki giderler tamamen hekimlere aittir. Hekimler artık hizmet satın alma, müşteri memnuniyeti, işçi çalıştırma, kar-zarar oranı, rekabet gibi kavramlarla karşılaşmaya başlamış ve kendilerini artık bir işletmeci gibi hissettiklerini açıklamışlardır (Çiçeklioğlu vd., 2013, s. 94). Bu durum bir başka problemi de yanında getirmiştir, aile hekimliğinde bireysel iş akdi temeline dayalı sözleşme sistemini. Aile hekimliklerinde hekimlerin yardımcı

81

personelleri bireysel iş akdi temeline dayalı sözleşmeyle çalışmaktadır, böylelikle yardımcı personeller kamu görevliliğinin sağladığı güvenceleri önemli oranda yitirmişlerdir. (Ataay, 2008, s. 176). Bu konunun bir uzantısı olarak aile hekimliğinin diğer sağlık kuruluşlarından daha özerk bir yapıya sahip oldukları söylenebilir.