Amerika Birleşik Devletleri’nde Sağlık Finansmanı

ABD’de sosyal güvenlik sistemi, diğer gelişmiş ülkelere göre daha dar kapsama sahiptir. 1929 Buhranının sonuçlarını hafifletmek amacıyla New Deal politikalarıyla sosyal güvenlik sistemi ortaya çıkmıştır. Çıkarılan kanuna göre yalnızca emeklilik aylığı bağlanması öngörülmüş, federal yaşlılık sigortası uygulaması federal ve eyaletler düzeyinde sınırlı bir işsizlik sigortası oluşturulmuştur. Birleşik Devletleri’nin sosyal güvenlik sisteminden SSA sorumludur ve önceleri bakanlar kuruluna bağlı bir yapıyken daha sonra bağımsız bir kuruma dönüşmüştür (Sosyal Güvenlik Kurumu, 2013b, s. 1-2).

Amerika’da sağlık sigortacılığı 1910’lu yıllarda yaygınlaşmaya başlamıştır ve ülkenin politik özelliklerine bağlı olarak gerek hizmet üretimi gerekse finansman bakımından çok parçalı bir yapıdır. Amerikan sağlık sigortacılığı genel bir yapıya sahip olmadığı için sunulan hizmetlerin standartları ve fiyatları, eyaletler arasında, kent-kır ayrımına göre, bireylerin yaş ve mesleklerine göre değişim göstermektedir. Bu nedenle adil ve standart bir sağlık sistemine sahip değildir. Buna ek olarak

44

söylenebilir ki sosyal güvenlik sisteminin en karışık, en sorunlu ve en pahalı alanı sağlık sigortasıdır (Belek, 2009, s. 180). ABD’de sağlık harcamalarının GSYH’daki payı ortalama %17 oranındadır. Diğer zengin ülkelere bakıldığında bu oran ortalama olarak %9 dolaylarında kalmıştır (Tuncay ve Ekmekçi, 2015, s. 45).

ABD’de en temel sağlık güvence sistemi 1965 tarihinde kurulan Medicare and Medicaid sistemidir bu sistem işveren temelli sigorta sistemi ve özel sağlık sigortası anlayışına dayanmaktadır. Medicare 65 yaş üstü bireyler ve engellileri kapsam içene alırken Medicaid belirli bir gelirin altındaki bireyleri kapsam içine almaktadır. Vatandaşların çoğu işveren temelli sigorta sistemine dahildir ve sağlık hizmetini özel sektörden alır. İşveren temelli sistemde, işverenler çalıştırdıkları işçiler için sağladıkları sigortaların karşılığında vergi iadesi almaktadırlar buna karşın çalışanlar bir kısım maliyetten sorumlu tutularak kendileri ödeme yapmaktadırlar (Belek, 2009, s. 185). Medicaid programı federal hükümetler ve eyaletler tarafından ortaklaşa finanse edilmektedir. Federal hükümet, eyaletlere Federal Tıbbi Yardım Yüzdesi (Federal Medical Assistance Percentage – FMAP) adı verilen program dahilinde yapılan harcamalar için ödeme yaparlar (medicaid.gov). Medicare’in finansmanı çalışanlar, işverenler ve kendi hesabına çalışan kişiler tarafından ödenen vergiler, sosyal güvenlik yardımları üzerinden ödenen gelir vergisi ve güven fonu yatırımlarından kazanılan faizler tarafından karşılanmaktadır (medicare.gov).

Genel olarak bakıldığında ABD’de üç tip sağlık sigorta uygulamasına rastlanılır; ilk olarak en yaygın olanı işverenlerce şirket sağlık programları, ardından kamu sektörü tarafından finanse edilen sağlık programları ve son olarak bireysel olarak özel şirketlerden satın alınan sağlık sigortası uygulamasıdır (Sosyal Güvenlik Kurumu, 2013b, s. 7).

2012 yılında ciddi tartışmalarla beraber başkanlık seçimlerinde sağlık sigortacılığı reformu gündeme getirilmiştir. Resmi adı Patient Protection and

Affordable Care Act olan bu reform Amerikan basınında Obamacare olarak

gündeme geldiği için yaygın olarak kısaca Obamacare ismiyle anılmaktadır. (https://www.thebalance.com/how-could-trump-change-health-care-in-america- 4111422)

45

Obamacare ile kapsamlı bir sağlık sigortası sistemi hedeflenmiştir. Bu reforma göre hükümet sağlık sigortası sisteminde düzenleyici bir rol üstlenecektir. Ödemelerin tek elden yapılması planlanmış, böylelikle tüm kesimi kapsayan bir sağlık sistemi oluşturulması hedeflenmiştir. Ancak yoğun eleştireler nedeniyle tasarının tamamı kabul edilmemiş yerine sınırlı bir paket hayata geçirilmiştir. Bu sağlık sigortası paketi sayesinde, sağlık sigortası bulunmayan 30 milyondan fazla Amerikan vatandaşı sağlık sigortasına kavuşmuştur. Ayrıca bireyler artık 26 yaşına kadar ailelerinin sağlık sigortasından yararlanabileceklerdir. Buna ek olarak 2016 yılından itibaren sağlık sigortası sistemine katılım zorunlu hale getirilmiş katılmama halinde bireylere ceza uygulaması ön görülmüştür (Sosyal Güvenlik Kurumu, 2013b, s. 7-8). Bu reformla beraber yıllık geliri yüksek olan Amerikan vatandaşları, geliri düşük olan kesim için zorunlu birikim yapmış olacaklarıdır. Koruyucu sağlık hizmetlerini sigorta şirketleri kesinti yapmadan karşılayacaktır. Küçük işverenlere devlet destekleri yapılacak böylelikle işverenin çalışanlarına sağlık hizmeti sunmaları kolaylaştırılacaktır. Çalışanlarına sağlık sigortası yaptırmayan işverenlere para cezası kesilecektir. Reformun getirdiği kapsam genişlemesine karşın sağlık giderleri azalış eğilimindedir. Bunun temel nedeni sağlık giderlerinin azaltılması yönünde yürütülen teşviklerdir. Bu doğrultuda sigortalılar ucuz olan tedavi paketlerine yönelmektedir (Tuncay ve Ekmekçi, 2015, s. 47). Kapsam olarak genişleyen ve sigortalılığı zorunlu bir hale getiren Obamacare yasası 2016 başkanlık seçimleri sonucu devlet başkanının değişmesi ile farklı bir boyuta ulaşacaktır.

2016 ABD başkanlık seçimleri sonucu Ocak 2017 tarihinde resmi olarak başkan koltuğuna oturan Donald John Trump ilk iş olarak yeni bir sağlık reformu oluşturmayı planlamıştır ve bu doğrultuda yeni sağlık tasarısı hazırlıklarına girişmiştir. Obamacare ile nüfusun geneline yayılan sağlık sigortası sistemi Trump’ın önderliğinde tasarlanan American Health Care ACT of 2017 (AHCA) ile daha dar kapsamlı bir sağlık sigortası sistemi hedeflenmiş gerekçe olarak da vatandaşlara çok fazla mali yük yüklediğini sunulmuştur (Kırılmaz, Amarat ve Ünal, 2017, s. 91).

Tasarı Mayıs 2017’de senato oylamasında az bir oy farkı ile sonraki oylamaya sunulmak amacıyla barajdan geçmiştir. Bu sisteme göre sağlık sigortası sisteminde önemli değişiklikler yapılmış ve bu değişikliklerin ne gibi sonuçlar

46

doğuracağı Amerikan basınında önemli bir yer işgal etmiştir. Genel olarak Amerikan halkının yorumu geniş kapsamlı tutulan sağlık sigortası sisteminin daha dar bir kesime hitap edeceği yönündedir. Buna ek olarak yaşlılıkla sigorta maliyetleri arasında pozitif korelasyon bulunduğu böylece genç nüfusun sigorta maliyetlerinin hafif olmasının olumlu bir durum olduğu yazılmaktadır (http://www.wikizero.biz/index.php?q=aHR0cHM6Ly9lbi53aWtpcGVkaWEub3J nL3dpa2kvQW1lcmljYW5fSGVhbHRoX0NhcmVfQWN0X29mXzIwMTc).

Obamacare, mali yardımı belirlemek için aile gelirini, yerel sağlık sigortası maliyetini, yaş ve sigara içme durumunu kullanmıştır. Ancak Trump tarafından savunulan ve uygulamaya konulan yeni kanunda, vergi kredilerini öncelikle yaşa göre belirlemekte daha sonrada bir bireyin kronik rahatsızlıklarına, uyuşturucu kullanımına ve zihinsel rahatsızlık durumuna bakılmasını uygun görmektedir. Ayrıca Obamacare vergi kredilerini sadece aile geliri üzerinden değil aynı zamanda yaşanılan bölgelere göre değişen yerel sağlık hizmetlerinin maliyeti ile ayarlarken yeni kanunda bu coğrafi maliyet farklılıkları ortadan kaldırılarak tek tipleştirilmesi ön görülmektedir (https://www.thebalance.com/how-could-trump-change-health- care-in-america-4111422).

Yukarıda değinildiği gibi yeni sisteme göre bireylerin yaşa dayalı olarak sigorta şirketlerine poliçe ücreti ödemeleri ön görülmektedir. Tablo 2’de yaş aralıklarına göre ödenmesi planlanan ücretler gösterilmiştir.

Tablo 2:American Health Care ACT of 2017 (AHCA)’ya Göre Bir Amerikan

Vatandaşının Yaşına Göre Ödeyeceği Ortalama Sağlık Sigortası Poliçe Ücreti (Yıllık)

Yaş Aralığı Sigorta Şirketine Ödenecek Ortalama Yıllık Tutar

30 yaşından küçükler için $2,000

30-39 yaş aralığındaki bireyler için $2,500 40-49 yaş aralığındaki bireyler için $3,000 50-59 yaş aralığındaki bireyler için $3,500 60 yaş ve üzerindeki bireyler için $4,000 Thebalance, 5Aralık 2017.

47

Ancak yukarıdaki oranlar düzenli olarak sağlık sigortası poliçesini yenileyen bireyler için geçerlidir. Yeni kanuna göre eğer bir birey 63 ardışık gün içinde sağlık sigortası poliçesini yenilemezse yukarıda belirtilen tutarlara sağlık sigortası şirketi %30’luk ekstra ücret ekleyerek poliçe ücretini yeniden hesaplayacaktır (https://www.thebalance.com/how-could-trump-change-health- care-in-america-4111422). Önceki sistemde sigorta şirketlerinin böyle bir uygulaması bulunmamakla beraber devlet, sigortalanmayan bireylere maddi yaptırım uygulamakta böylece her bir bireyin sigortalanmasını zorunlu hale getirmekteydi. Ancak yeni kanuna göre bireylerin sigortalanmadıkları taktirde devlete ödeyecekleri cezanın artık sigorta şirketlerine ödenmesinin yolu açılmıştır. Ek olarak bu uygulama bireylerin sigortalanma konusundaki zorunluluklarını ortadan kaldırarak sağlık sigortasını bireysel özgürlüğe bırakılmış oluyor. Zaten Trump’ın eleştirisi Obamacare’de bulunan bu yaptırımdır. Yalnız böyle bir eleştiriyi getirirken birçok fiyatlandırmanın yolunu açan, ayrıca %30’luk cezai poliçe ücreti hesaplamasının ortaya çıkmasını sağlayan AHCA, hakkaniyet konusunda soru işareti yaratmaktadır.

Yeni yasanın bir diğer maddesine bakıldığında yaşla beraber pozitif korelasyonu bulunan fiyatlandırma sisteminin benzer bir uygulaması kronik hastalıklarda da vardır. Yani bir bireyde mevcut olan kronik bir rahatsızlık o bireyin ödeyeceği poliçe ücretini yukarı doğru çıkaracaktır (https://bit.ly/2oG1r7w).

Her ne kadar sağlıklı bir bünyeye sahip olunsa bile canlı doğası gereği yaş aldıkça fizyolojik olarak birey bünyesinin direncinin azalması ve olası rahatsızlıklara karşı daha savunmasız bir canlıya dönüşülmesi kaçınılmaz bir gerçektir. Bu durumu göz önüne alırsak sağlık sigortası şirketlerinin karlarını maksimize etmek amacıyla poliçe tavan fiyatının hükümet tarafından belirlenmemesi halinde gerek farklı yaş grupları arasında gerekse bireyler arası kronik14 hastalıkların farklılık göstermesiyle aynı yaş grubu içindekiler için çok

14 _{Başka bir açıdan yaklaşmak gerekirse, tıp alanında yaşanan ilerlemeler, salgın hastalıkların} önlenmesi, doğum oranlarında yaşanan azalmalar ve yaşam süresindeki uzamalar sonucu yaşlı nüfusun oranında her geçen gün artış yaşanmaktadır. Günümüzde hemen hemen her ülkede yaygın olarak ölümlerin başlıca nedeni kalp ve damar hastalıkları, kanserler gibi kronik hastalıklar olarak belirlenmiştir. Dünyada 2005 yılında meydana gelen 58 milyon ölümün 35 milyonu yani %60’ı kronik hastalıklara bağlı olarak gelişmiştir (Bilir, 2006, s. 2). Bu duruma bağlı olarak çeşitli sigorta poliçe ücretleri ile yaşa bağlı olarak değişen sigortalanma maliyetleri sigortalanan kişiler arasında fırsat eşitliğinin önüne geçmekle beraber herkese adil sağlık hizmeti sunumunun önüne geçecektir.

48

çeşitli poliçe ücretleri ortaya çıkacaktır. Bu durumunun mevcudiyeti sağlıkta fırsat eşitliği açısından önemli bir sorun olarak görülebilir.

Obamacare sağlıkta fırsat eşitliği ve herkese sağlık hizmeti sloganı ile yürürlüğe girmiş ve ülke çapında bu yelpazeyi önemli düzeyde genişletmişti. Ancak AHCA’ya göre bütçe açığının fazla olması özellikle bu kapsam genişliğinden kaynaklanmaktadır. Sağlık finansmanı konusunda önemli düzeltmelere gidilmeli dar gelirli Amerikan vatandaşlarına, kadınlara, çocuklara ve engellilere sağlanan devlet destekleri önemli düzeyde azaltılmalıdır (https://bit.ly/2J1k69N).

AHCA ile doğum kontrol aracı olan kürtaj hizmetine erişim azaltılmalı ve diğer kadın sağlığı hizmetleri için sınırlamalara gidilmelidir. Ayrıca kanser taramaları sigorta kapsamından ayrılmalı böylelikle sigorta yükünün hafifletileceği savunulmaktadır. Göze çarpan bir diğer konu ise işverenlerin işçilerini sigortalama zorunluluğunun ortadan kaldırılmasıdır (https://nyti.ms/2pCZtYL).

Öncelikle kürtajın sigorta kapsamı dışına alınması istenmeyen gebeliklerin doğum ile sonuçlanmasına neden olabilir. Bu tür doğumlar ülke nüfusunu artıracaktır ancak ailelerin gerekli yaşam standardına sahip olmaması durumunda aileyi daha da yoksullaştıracaktır. Ayrıca bu durum kadınların emek piyasasından daha kolay çekilmesinin yolunu açabilir, kadınlar için düşük ücret düzeyleri sunulmasını sağlayabilir ve cam tavan olayını destekleyebilir.

İşverenlerin işçilerini sigortalama zorunluluğu işverenin işçilerine karşı duyduğu en temel sorumluluklardan birisidir. İşverenlerin işçileri sigortalama zorunluluğunun ortadan kaldırılması ise endüstri ilişkileri açısından işçi sınıfının hayat standartlarını ciddi boyutta olumsuz etkileyebileceği gibi işveren kesimini önemli düzeyde “masraf yapmaktan” kurtaracaktır. İşçiler, sermeyenin işlenmesi, hammaddelerin nihai ürüne dönüşmesi ve hatta gerek ülke içinde gerekse uluslararası düzeyde işverenin markalaşmasını sağlayan, sermayedarın en önemli kaynaklarından birisidir.

Eğer AHCA’nın bu bölümleri yürürlüğe girerse Amerikan sağlık sigortasının kapsam alanında ciddi bir daralma yaşanacağı ortadadır. Devletin sağlık harcamaları üzerindeki payı hızla azalmaya gidecek buna karşın vatandaşların ceplerinden çıkan sağlık harcamaları hızlı bir şekilde artacaktır. Sağlık sigortasının ülke genelinde kapsamının daralması ülkede önlenebilir sağlık

49

problemlerinin erken teşhis ve tedavi olunamamasından dolayı hastalığın ileri düzeylere ulaşmasına neden olabilir. Böyle bir durum sonucunda tedavi masrafları daha da artmış olacaktır. Toplum olarak daha sağlıksız olunmaya karşın toplum daha çok sağlık harcaması yapmak zorunda kalacaktır.