Araştırmanın Amacı

Tezin amacı, sağlıkta dönüşüm sürecinin önemli parçalarından biri olan performansa dayalı ödeme sisteminin, sağlık harcamalarına, dolayısıyla sosyal güvenlik sistemine (finansmana) etkisini incelemektir. Uygulanmakta olan performansa dayalı ödeme sistemi hekimleri daha çok işlem yapmaya, gün içerisinde daha fazla hastayı muayene etmeye ve hastalara daha fazla girişimsel işlemler uygulamaya itmiştir. Bu gerekçelerle araştırmanın konusu belirlenmiş, örneklem alanı çıkarılmış ve bu alan çerçevesinde uygulanan işlem oranları incelenmiştir.

Türkiye, sağlıkta dönüşüm sürecine hızlı bir şekilde girmiştir. Bu hızlı ivme sağlık çalışanları ve hastalar üzerinde olumsuz sonuçlar doğurmuş, hasta hekim ilişkisi, müşteri ve hizmet sunucu olarak şekil değiştirmiştir. Hekimlerin performansa dayalı ücretlendirme sistemine tabi tutulmaları hasta muayene sürelerini kısaltmış ve hekimleri gün içerisinde daha çok hastayı muayene etmeye ve girişimsel işlemler uygulamaya zorlamıştır. Hem hasta yoğunluğu hem daha çok hastayı kontrol etme çabalarının ciddi hastalığı olan hastaların verimli bir şekilde tedavi edilme sürecini engellediği de iddia edilmektedir (Türk Tabipleri Birliği, 2009, s. 54; Çelebi-Çakıroğlu ve Harmancı-Seren, 2016, s. 40-41).

Son yıllarda sağlık çalışanlarının taban maaşlarında gözlenen düşüşlerin hekimleri performans gelirlerini arttırmaya ittiği de öngörülmektedir. Bu durumun, hekimleri performans puanlarını arttırmak amacıyla daha fazla işlem uygulamaya ve daha fazla ilaç yazmaya ittiği genel bir yargıdır. Böyle bir yargının mevcudiyeti durumunda SGK ve hastalar üzerine fazladan yük binecektir. Artan yük, sosyal güvenlik alanında ortaya çıkan finansman sorunlarını daha karmaşık bir hale getirme olasılığına sahiptir. Yaşanılan bu süreç pek çok alanda etki yaratmış olup, sürecin etkileri konusunda daha fazla çalışma yapılması bir gereklilik olarak görülmüştür (Kablay, 2011, s. 65). Literatür taraması yapıldığında konuya ilişkin bazı çalışmalar ve elde edilen bulgular şu şekilde sıralanmaktadır;

113

Tablo 7:Türkiye'de Sağlıkta Dönüşüm Sürecine İlişkin Yapılan Bazı Çalışmalar ve

Elde Edilen Bulgular

Çalışma Künyesi Sonuç

Soyer, A. (2009). Sağlıkta Dönüşüm’ün Neresindeyiz? Bundan Sonra, Bizi Neler Bekliyor?, Dokuz Eylül Üniversitesi

Hemşirelik Yüksekokulu Elektronik Dergisi,

2(4), 179-182.

• Sağlık hizmetleri piyasalaştırılmıştır • Sağlıkta cepten ödemeler artmıştır • Tamamlayıcı sigorta sistemi

yaygınlaşmıştır

Türk Tabipleri Birliği (2009). Hekimlerin

Değerlendirmesi ile Performansa Dayalı Ödeme, (1. Baskı), Ankara: Türk Tabipleri

Birliği Yayınları.

• Sağlık hizmetleri niteliğinde düşüş olmuştur

• Sağlık çalışanlarının eğitiminde ve kendini geliştirmelerinde nitelik kaybı yaşanmıştır • Çalışanlar arasında rekabet ortamı ve

dayanışma bilincinin zedelenmesi görülmüştür

• Özlük haklarında kayıplar yaşanmıştır • Sağlık harcamaları artmıştır

Ergün, C. & Dericioğulları-Ergün, A. (2010). Dönüşüm mü, Piyasalaştırma mı? Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm Programı Üzerine Bir Tartışma, Toplum ve Demokrasi, 4(8-9-10), 33-54.

• Sağlık hizmetleri piyasalaştırılmıştır • Sağlık kurumları yönetim harcamaları

artmıştır

• Sağlık harcamaları ve kişi başı cepten ödemeler artmıştır

• Sağlık çalışanlarının iş temposunda yoğunluk artışı görülmüştür

• Sağlık çalışanlarının taban ücretlerinde azalma olmuştur

Kizek, Ö., Türkkan, A. & Pala, K. (2010). Performansa Dayalı Ek Ödeme Sisteminin Bursa İlinde Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerine Etkisi, TAF Preventive Medicine

Bulletin, 9(6), 613-622.

• Sağlık hizmetleri piyasalaştırılmıştır • Özlük haklarında kayıplar yaşanmıştır • Sağlık hizmetleri zarara uğramıştır • Çalışma barışı bozmuştur

Özkal-Sayan, İ. & Şahan, Y. (2011). Sağlık Bakanlığı’nda Performans Değerlendirme ve Ek Ödeme Sistemi, Memleket Siyaset Yönetim, 6(16), 33-70.

• Çalışanlar arası rekabet ortamı ve dayanışma bilinci zedelenmiştir

• Çalışanlar üzerinde yabancılaşma duygusu ortaya çıkmıştır

• Koruyucu değil, tedavi edici sağlık hizmeti anlayışı yaygınlaşmıştır

• Tıbbi işlem sayısı artmıştır

• Personelde, PDÖS’ne olan güven probleminin oluşmuştur

• Emekliliğe yansımayan maaş problemi ortaya çıkmıştır

Kart, E. (2013). Sağlıkta Dönüşüm Sürecinde Performansa Dayalı Ücretlendirmenin Hekimler Üzerindeki Etkileri, Çalışma ve

Toplum, 3, 103-140.

• Çalışanlar arasında rekabet ortamı ve dayanışma bilinci zedelenmiştir

• Tıbbi işlem sayısı artmıştır

• Sağlık hizmetleri piyasalaştırılmıştır • Hekim hasta arasındaki güven ilişkisi

zedelenmiştir

• Emekliliğe yansımayan kazanç ve özlük haklarında kayıp görülmüştür

• Hekimlerin riskli işlemlerden kaçındığı tespit edilmiştir

Kablay, S. (2014). Performansa Dayalı Döner

114 Çalışanlarına Etkisi, İş, Güç, Endüstri İlişkileri

ve İnsan Kaynakları Dergisi, 16(4), 15-110. • Çalışanlar üzerinde yabancılaşma duygusu ortaya çıkmıştır • Koruyucu değil, tedavi edici sağlık hizmeti

anlayışı yaygınlaşmıştır • Tıbbi işlem sayısı artmıştır Üstüner, Y. & Kalav-İdrisoğlu, F. (2014).

Kamu Çalışma Etiği ve Neo-Taylorist Uygulamalar:Türk Kamu Sağlık Hizmetinde Performansa Dayalı Ücretlendirme Örneği,

ODTÜ Gelişme Dergisi, 41, 177-200.

• Halk, kamu çalışanına karşı güven problemi yaşamaktadır

• Hizmet niteliği problemi ortaya çıkmıştır • Çalışanlar arası rekabet ortamı ve

dayanışma bilinci zedelenmiştir • Sağlık hizmeti sunumu metalaşmıştır Çam, H. (2016). Sağlık İşletmelerinde Finansal

Performansın Değerlendirilmesi:Karaman Devlet Hastanesi Örneği, Uluslararası Bilimsel

Araştırmalar Dergisi, 1(1), 14-27.

• Sağlık harcamalarında artış yaşanmıştır • Sağlık hizmetleri piyasalaştırılmıştır

Hamzaoğlu, O. (2017). Dünyada Sağlık Reformu:Sağlık Hizmetlerinde Neden Kriz, Neden Reform/Dönüşüm? Gülbiye Yenimahalleli-Yaşar, Asuman Göksel & Ömür Birler (Der.), İnsana Karşı Piyasa Türkiye’de Sağlık ve Sosyal Güvenlik içinde (s. 21-43). İstanbul:Notabene Yayınları.

• Verimlilikte azalma görülmüştür • Tıbbi işlem sayısı artmıştır • Kamu harcamaları artmıştır

• Nitelikli hizmet erişiminde eşitsizliğin artışı olmuştur

• Sağlık hizmetleri piyasalaştırılmıştır • Sağlık hizmeti sunumu metalaşmıştır • Sağlıkta cepten ödemelerde artış olmuştur • Hekimlerde hasta ve tedavi ayrımı bilinci

oluşmuştur

Çeşitli ulusal ve uluslararası veriler incelendiğinde de Türkiye’de her geçen yıl sağlık harcamaları payının giderek artmış olduğu görülmektedir. Örneğin, OECD raporlarına göre, ülkeler arası MR görüntülenme oranın en fazla çıktığı ülkenin Türkiye olduğu görülmektedir. Yine yılar itibariyle Türkiye Sağlık Bakanlığı verileri incelendiğinde de yurt içi MR ve koroner anjiyografi oranlarında her yıl ciddi artışlar yaşanmaktadır (https://www.aa.com.tr/tr/saglik/turkiye-mr- uygulama-sikliginda-oecdde-ilk-sirada/518492).

Grafik 1, OECD raporlarına göre, bazı ülkelerde yapılan muayene işlemlerinde istenilen MR görüntüleme sayısının her bin kişi için verilen değerini göstermektedir. Bu grafiğe göre, 2014-2017 yılları arasında en yoğun MR görüntülemesi yapılan ülkenin Türkiye olduğu görülmektedir. 2014-2017 yılları arası MR görüntüleme sayısı ortalaması sırasıyla; 82.5, 85.2, 89.8, 82.5’dir. Ancak Türkiye için bu sayılar; 143, 157, 174, 133 olarak verilmiştir.

115

Grafik 1:2014-2017 Yılları Arası Bazı29 Ülkelerde Yapılan Muayenelerde İstenilen MR Görüntüleme Sayısı (Her 1.000 Kişi İçin)

(https://www.theatlas.com/charts/ryN_B6rul ; Sağlık İstatistikleri Yıllığı, 2016).

Grafik 1’deki tüm verilere göre, genel olarak en fazla görüntülemenin yapıldığı yıl 2016 olarak görülmektedir. Buna karşın, 2017 yılında genel olarak MR görüntüleme sayısında azalma yaşanmıştır. Lüksemburg’un her yıl sabit oranda MR görüntüleme sayısı yapıyor olması muhtemelen az nüfuslu ve sosyo-ekonomik açıdan kuvvetli bir ülke olmasından kaynaklıdır. Bir ülkenin refah seviyesinin yüksek olması, sağlık hizmetleri üzerinden ekonomik canlılık elde etme arzusunu köreltecektir. Bu durum ise, sağlık hizmetlerinde israfın önlenmesine ve gereklilik dışında sağlık harcamasını arttırıcı uygulamaların yapılmamasına neden olacaktır. 2018 verilerine göre, yukarıdaki tabloda sunulan ülkelerin kişi başına GSYİH ($) oranları ortalaması 61.5’dir. Ancak Türkiye için bu oran yalnızca 10.5 dolaylarında kalmıştır (http://www.mfa.gov.tr/sub.tr.mfa?03af1e06-bd93-40cb- ae4f-2c4ac27672e7). Bu durum göstermektedir ki ekonomik açıdan gelişmiş ülkelerin, ekonomik canlılık yaratmak için tıbbi görüntüleme cihazlarına yönelme gereksinimleri az gelişmiş ülkelere göre daha düşüktür. Bu durum farklı açıdan da yorumlanabilinir, refah seviyesi yüksek olan ülkelerde hekimler gereksiz işlem

116

yapmaktan kaçınmakta, böylelikle görüntüleme tekniklerine pek yönelmemektedirler.