Sonuçlar

ÇalıĢmanın temel amacını SDP‟nin ortaya çıkmasının; sağlık sektörünün reformasyon ihtiyacından daha çok sosyal devlet uygulamalarının deformasyonunu sağlamak ile ilgili olduğu ve bu değiĢimin yurtiçi taleplerin değil Dünya Bankası ve IMF önderliğindeki uluslararası kuruluĢların oluĢturduğu yurtdıĢı baskıların eseri olduğuna dair hipotezin betimsel bir yöntemle sınanması oluĢturmaktadır.

Bunu sınamak için ilk olarak kavramsal bir çerçeve çizilerek küresel ölçekte yaĢanan politika değiĢimi, devletin ve kamu yönetiminin değiĢmesi bağlamında tanımlanmıĢ, politika değiĢiminin ortaya çıkıĢ nedenleri genel olarak kamu politikalarında özelde ise sağlık politikaları bağlamında irdelenerek; değiĢimin alternatifsiz olmadığı Kamu Hizmetleri YaklaĢımı ile ortaya konulduktan sonra; değiĢimin küresel ölçekte yayılmasının aracı olarak politika transferi bir bağımsız değiĢken olarak analiz edilmiĢtir. Buna göre ulaĢılan sonuçlar aĢağıda listelenmiĢtir:

 Sağlık politikasında yaĢanan değiĢimler, altyapısını dönemin ekonomik konjonktürünün ürünü olan neoliberal politikalarla, Yeni Sağ‟ın yükseliĢinin oluĢturduğu Kamu ĠĢletmeciliği YaklaĢımı‟nın kamusal mal ve hizmetlerin devlet tarafından üretilmesi ile ilgili algıyı hemen her ülkede değiĢtirmesinin doğrudan sonucudur.

 Kamu sektöründe refah devleti paradigmasının yerini, Kamu ĠĢletmeciliği paradigmasının aldığını ve bu sürecin bir paradigma değiĢimi olduğudur. Bunun yanında değiĢimin her ülkede gerçekleĢtiği bariz olmakla birlikte, değiĢimin tek bir modeli olmadığı göz önüne alındığında paradigma

değiĢimi kavramı biraz abartılı görünmektedir.

 Bu değiĢim dalgası geliĢmekte/az geliĢmiĢ olan ülkelere, uluslararası kurumların koĢulsallık içeren borç/hibe antlaĢmalarının doğrudan sonucu olarak koĢullu/zorunlu politika transferi ile sağlanmaktadır. GeliĢmiĢ ülkelerde ise daha ideoloji-yoğun gerçekleĢen dönüĢüm, “ders çıkarma” olarak da adlandırılan gönüllü politika transferi ile gerçekleĢmektedir.

 Refah Devleti deneyimi yaĢamıĢ ülkelerde kamu iĢletmeciliği yönünde gerçekleĢen politika transferinin yarattığı olumsuzluklara toplumun verdiği reaksiyon demokratik ülkelerdeki siyasilerin seçim kaygısı ile bazı refah devleti uygulamalarını sürdürmelerine ya da geri dönmelerine neden olmaktadır. Bundan dolayı, refah devleti paradigmasının yerini Kamu ĠĢletmeciliği YaklaĢımı‟nın değil Denhardt‟ların Yeni Kamu Hizmetleri YaklaĢımı‟nın alması daha olası görünmektedir.

Alana katkı yapılmasına çalıĢılan dördüncü bölümde ilk ana baĢlıkta Cumhuriyet döneminden SDP‟ye kadar Türkiye sağlık politikasında gerçekleĢen değiĢimler incelenmiĢtir. Bu incelemeden elde edilen sonuçlar Ģöyledir:

 SavaĢ yorgunu olan Türkiye‟de daha Cumhuriyet ilan edilmeden Sağlık Bakanlığı‟nı kurmuĢ olmakla sağlığa verdiği önemi göstermiĢ ve hemen kurumsallaĢma için çalıĢmalara giriĢilmiĢtir. Bu dönemin özellikle ilk yıllarında sağlık politikası, politika gündemin en önemli maddelerinden biri haline gelmiĢtir.

 Bu dönemin sağlık politikası idealist ve reformist Sağlık Bakanları‟nın (Refik Saydam, Behçet Uz ve Nusret FiĢek), yenilikçi ve ulusalcı politikaları yörüngesinde, eĢitlikçi ve halkçı kavrayıĢlara sahip programlarla bilinirler. Fakat diğer politikacıların ve bürokrasinin bu politikaları sahiplenme konusundaki isteksizlikleri bu dönemin bir diğer özelliğidir.

 Bu dönemin en iyi kurgulanan, sağlık politikası, sosyalizasyon kavramının zamanın sağcı politikacılarında Sosyalizm‟i çağrıĢımı saplantısı

oluĢturması ve mali kaynak yetersizliği nedeniyle uygulanamamıĢ ve Türkiye‟nin günümüzde bile örnek gösterilebileceği halkçı bir sağlık sistemi olma yönündeki tarihi fırsat kaçırılmıĢtır.

 Demokrasi‟de darbelerle yaĢanan kesintiler sağlık politikasının halkçı ve eĢitlikçi yanının daha da seyreltilmesi ile sonuçlanmıĢtır ki bunun en iyi örneği darbe yönetimince hazırlatılan 1982 Anayasası‟dır.

 Türkiye‟de baĢlatılan sağlık reformu giriĢiminin ilki bu dönemin sonlarında, Sağlık Sektörü Master Planı‟nda somutlaĢtırılmıĢtır. Bu değiĢim, Türkiye‟nin sağlık göstergelerinin bunu gerektirmesinden değil, dıĢ borç krizi yaĢayan ülkenin ekonomik göstergelerinin bu değiĢimi zorunlu kıldığına siyasi iradendin IMF ve Dünya Bankası‟nca inandırılması/ inanmak zorunda bırakılmasındandır.

 Türkiye bu değiĢimin hemen öncesinde Dünya Sağlık Örgütü önderliğinde Herkes için Sağlık kapsamında çalıĢacağını taahhüt etmesine rağmen, tüm toplumun yararına olan stratejiyi değil, ekonomik olarak bağımlı olduğu “ikiz kardeĢlerin”, ÇUġ‟ların daha fazla kar elde etmesi için tasarladığı daha libere bir stratejiyi seçmek zorunda bırakılmıĢ, zorunlu politika transferini gerçekleĢtirmek için çalıĢmaya baĢlamıĢtır.

 Dönemin istikrarsız politika çevresi radikal değiĢimlerin gerçekleĢmesini engellemiĢtir. Dünya Bankası‟nca eleĢtirilen bu atmosfer Türk Sağlık Politikası için ise bir Ģans olarak değerlendirilmektedir.

Dördüncü bölümün ikinci ana baĢlığında, SDP ayrıntılarıyla incelenmiĢ ve aĢağıdaki sonuçlara ulaĢılmıĢtır:

 Sağlıkta dönüĢüm programı içerik olarak, 1980‟lerden bu yana gerçekleĢtirilmek istenen reform giriĢimlerinden farklı değildir. SDP‟nin farkı politika değiĢimi yönünde güçlü bir siyasi irade ile reform kavramının dönüşüm ile değiĢtirilmesi ve dönüĢümün muhalefete imkân vermeyecek kadar hızlı gerçekleĢtirilmesidir.

tutarlı bir çizgide gerçekleĢtirilmekle birlikte, mali imkânların zorlanması ile olabildiğince tüm toplum kesimlerine daha iyi ve kaliteli hizmet sunmayı da öncelikli amaç edinmesi ile geniĢ bir toplumsal desteğe mazhar olmuĢtur.

 DönüĢüm kapsamında birçok ülkede uygulanmakta olan AHS sürekli artan sağlık giderlerini kontrol etmek için kontrol unsuru (gatekeeper) olarak sisteme entegre edilmiĢtir. Kamu Hastane Birlikleri ile iĢletmecilik yönünde bir adım daha atılarak özerk hastane iĢletmelerinin oluĢturulması, kamu-özel sektör ortaklığı ile yarı-özel sağlık tesislerinin tesisi ile ulusal ve uluslararası sermayenin sektöre giriĢi kolaylaĢtırılmıĢtır. Bu sürecin getirdiği desentralizasyon, özelleĢtirme, deregülasyon ve re- regülasyon ile sağlık sektörünün Kamu ĠĢletmeciliği YaklaĢımı kapsamında dönüĢtürüldüğünün kanıtıdır. Politika transferi olgusu bu süreçte Dünya Bankası aracılığıyla BirleĢik Krallık, Yeni Zelanda gibi ülkelerin deneyimlerinin aktarımının gerçekleĢtiğini ortaya koyması bakımından önemlidir.

 Kamu ĠĢletmeciliği‟nin fiyat-piyasa mekanizmasının: rekabet içinde hizmet sunumunun daha etkin ve ucuz gerçekleĢtirileceği, performans değerlendirmesinin etkinliliği ve etkililiği artıracağı, sözleşmecilik ile aynı nitelikte mal ve hizmet alımının daha etkin ve ucuza olacağı, hizmeti sunan ile satın alanın ayrılması yönündeki temel argümanları ülkenin toplumsal ve kültürel yapısı göz ardı edilerek, özellikle hastane hizmetlerine ve ilgili mevzuata transfer edilmiĢ bu kapsamda Sosyal Güvenlik Kurumu kurulmuĢtur.

 SDP en büyük sınavını ekonomik gerekçelerle gerçekleĢtirilen dönüĢümün tüm diğer iĢletmecilik reformları yaĢayan devletlerde olduğu gibi ciddi maliyet artıĢları ile verecektir. DönüĢüm kapsamında, halkın desteğini kazanan uygulamalar SGK‟ya oldukça pahalıya mal olmaktadır. Özerk bütçeli bir kurum olan SGK, genel bütçesinin yarısına ulaĢan bütçe büyüklüğü ile hem ÇUġ‟ların iĢtihanı kabartmakta; hem de verdiği açıklarla yüklü miktarlarda bütçe transferine ihtiyacı ile makro-ekonomik

istikrarı tehdit etmektedir. Bu durum ise iĢletmecilik reformlarına giriĢen diğer ülkelerdeki kullanıcı ücretlerinin/katkı paylarının sisteme transfer edilmesi ile sonuçlanmıĢtır.

Dördüncü bölümün son ana baĢlığında ise, Kamu ĠĢletmeciliği kapsamında ilk reformlara giriĢerek, politika değiĢimini gerçekleĢtiren Büyük Britanya ile Kamu ĠĢletmeciği‟nin en iyi uygulayıcısı olarak kabul edilen Yeni Zelanda ve karma ve kar amaçlı olmayan sağlık kurumlarının hizmet sunumunda önemli bir ağırlığa sahip olduğu Hollanda‟da sağlık politikasında değiĢimler incelenmiĢtir. Türkiye‟nin de katıldığı analizle Ģu sonuçlara ulaĢılmıĢtır:

 Sosyal politika alanındaki reformlarında genellikle yüzünü BirleĢik Devletler‟e dönen Büyük Britanya‟da ideoloji-yoğun bir bakıĢ daha fazla hissedilse de aslında tüm ülkelerde sağlık politikası değiĢimlerinin esas nedeni sağlık sisteminden memnuniyetsizlik değil sektörün yüksek maliyeti gibi ekonomik gerekçelerdir.

 Ekonomik gerekçelerle gerçekleĢen politika değiĢimleri, ne maliyeti azaltmada ne de sağlık göstergelerini iyileĢtirmede anlamlı bir etki gösterememiĢ, hatta değiĢimin ileriki safhalarında sağlık giderleri ciddi oranda artıĢ eğilimi göstermiĢtir ki bu durumun politika transferi literatüründeki karĢılığı politika başarısızlığıdır.