Kamu Hastanelerine Ġdari ve Mali Özerklik Tanımak ve Özel

Bu bileĢen Dünya Bankası değerlendirmelerinde de sıklıkla üzerinde durulan bir sorun olan; sağlık hizmeti sunumunda kamu hastanelerinin verimsizliğine rağmen yüksek maliyetlere neden olması üzerine kurgulanmıĢtır. SDP kapsamında bulunan çözüm ise, hizmet sunumunun idari ve mali özerklik verilen hastanelere devredilmesi yani yerelleştirilmesidir. Böylece, zaten kıt olan kamusal kaynakların bu alanda kullanılması; bu hastanelerin kendi gelirleri ile giderlerini karĢılayabilen dolayısıyla sunduğu hizmetleri maliyet odaklı değerlendirebilen sağlık iĢletmelerine dönüĢtürülmesi suretiyle önlenmelidir. Bu süreçte kaçınılmaz olarak kamu hizmetlerinin fiyatlandırılmasını gerektirir. Ġdari ve mali özerkliğe sahip kamu sağlık

iĢletmelerine atfedilen bir diğer fonksiyon ise özel sektörle rekabet edecek Ģekilde tasarlanmıĢ olmasıdır. Ayrıca, 58. Hükümet Programı ile Devletin, “herkesin temel sağlık ihtiyacını, gerekirse özel sektörle işbirliği yaparak yerine getirmek” zorunda olduğu belirtilmiĢ ve özel hastanelere kamu-özel ortaklığı (public-private partnership) misyonu yüklenmiĢtir (Gül Hükümeti Programı, 2002).

Bu misyonun nasıl dair yönetmeliğe bakıldığında:

…[S]ağlık tesislerinin, Sağlık Bakanlığınca verilecek ön proje ve belirlenecek temel standartlar çerçevesinde, kendisine veya Hazineye ait taĢınmazlar üzerinde ihale ile belirlenecek gerçek kiĢilere veya özel hukuk tüzel kiĢilerine kırkdokuz yılı geçmemek Ģartıyla belirli süre ve bedel üzerinden kiralama karĢılığı yaptırılmasına, bu amaçla Maliye Bakanlığınca Hazineye ait taĢınmazlar üzerinde gerçek kiĢiler veya özel hukuk tüzel kiĢileri lehine bedelsiz olarak kırkdokuz yıla kadar bağımsız ve sürekli nitelikli üst hakkı tesis edilmek suretiyle bu taĢınmazların devredilmesine; kira bedeli ve kiralama süresinin tespitine, sağlık tesislerindeki tıbbî hizmet alanları dıĢındaki hizmet ve alanların iĢletilmesi karĢılığında yenilenmesine…( Sağlık Tesislerinin, Kiralama KarĢılığı Yaptırılması ile Tesislerdeki Tıbbî Hizmet Alanları DıĢındaki Hizmet ve Alanların ĠĢletilmesi KarĢılığında Yenilenmesine dair Yönetmelik, 2006).

Özel sektör hastanelerin inĢası ve gerektiğinde yenilenmesini sağlayarak özerk kamu hastanelerine 49 yıllık bir imtiyazla ortak olarak sonrasında hastanenin tıbbi hizmetleri dıĢındaki tüm hizmetleri sağlama ve kira geliri elde etme hakkına sahip olabilecektir. Dünya Bankası‟nın proje kredileri verilmesi esnasında ortaya koyduğu Ģartlardan biri olan kamu hizmetlerinin piyasaya açılması Ģartına önemli bir katkı yapacağı beklenen bu uygulama ile özel sektör, sağlık sektörüne yatırım yapmaya teĢvik edilmekte belki de kamu sektörünün sağlık sektöründen tamamen çekileceği günlere bir hazırlık yapılmaktadır. Sağlık sektöründeki piyasalaĢtırma, desantralizasyon uygulamaları ile uluslar arası düzenleyici kuruluĢlardan olan Dünya Ticaret Örgütü‟ nün yakın iliĢkisi aĢağıdaki Hizmet Ticareti Genel AnlaĢması ile daha iyi analiz edilebilecektir.

Dünya Ticaret Örgütünü Kuran AnlaĢma‟nın ekinde yer alan AnlaĢmalardan biri de Hizmet Ticareti Genel AnlaĢması (General Agreement on Trade in Services-GATS) dır. 15 Nisan 1994 tarihinde MarakeĢ‟de imzalanan Uruguay

Raund Sonuç Belgesi (Nihai Senet) kapsamında yer alan Hizmet Ticareti Genel AnlaĢması (GATS), uluslararası hizmet ticaretine iliĢkin temel kavram, kural ve ilkeleri ortaya koyan ilk çok taraflı anlaĢmadır. Türkiye hizmet sektörlerine iliĢkin taahhüt listesini 1994, 1997, 1998 yıllarında ve revize edilmiĢ halde 2003 yılında Dünya Ticaret Örgütü‟ne sunmuĢtur (GATS Bilgi Notu, 2009; Konsolide Taahhüt Listesi, 2003). Bu kapsamda, Hizmet Ticareti Genel AnlaĢması‟nın gereklerine uyum için sunulan taahhütlerin arasında Sağlıkla Ġlgili ve Sosyal Hizmetler ana baĢlığı altında Hastane Hizmetleri‟nin de yer alması GATS‟ın bazı maddeleri göz önüne alındığında bilinçli bir seçim olsa gerektir. Örneğin, ikinci madde diğer Dünya Ticaret Örgütü üyesi ülke hizmet sunucuları arasında ayırım yapılmaması ve bir ülke hizmet sunucusuna tanınan haklardan diğer üye ülke hizmet sunucusunun da yararlandırılması gerekliliğini içermektedir. On yedinci maddeye göre ise bir pazarda yerli ve yabancı hizmet sunucu/yatırımcı arasında ayrımcı olmama prensibi getirilmiĢtir.

1970‟lerden itibaren ÇUġ‟lar, mal piyasalarındaki karlılık oranlarının azalmasına çözüm olarak finansal piyasalar aracılığıyla karlılık oranlarını yükseltmeyi seçmiĢtir. Öyle ki: ”1973-1995 yılları arasında uluslararası sermaye hareketleri (sıcak para akıĢı) 100 kat artarken, doğrudan yatırımda sadece 6 kat büyüme sağlandı” (Shanmanesh, 2009: 42). Günümüzde ise kapitalizmin doğasında olan ekonomik bunalımlardan, finansal piyasa krizlerinden korunabilecekleri sakin ve karlı limanlar aramaktadırlar. ÇUġ‟lar ve onların aracı konumundaki uluslararası kuruluĢlar (Dünya Bankası, IMF, Dünya Ticaret Örgütü) borç verme karĢılığı uygulanması zorunlu tuttukları neoliberal politikalarla, devletin yeniden yapılandırılması sürecinde kamu sektörünün genelde kamu hizmetlerini özelde de sağlık hizmetlerini çok yüksek maliyetle ve verimsiz olarak sunduğu argümanına baĢta ulus devleti inandırmıĢtır. Kamu hizmetlerinin piyasacı anlayıĢa devri konusunda ikna olan ya da ikna olmak zorunda ulus devletin saf dıĢı edildiği bu yeni alan kendi talebini kendi belirlemek gibi istisnai bir güce sahip bir hizmet piyasası olan Sağlık Hizmetleri Piyasası ve alt dalı olarak da piyasanın en karlısı olan Hastane hizmetleri sunumudur. GATS gibi anlaĢmalarla uluslar arası Ģirketler hem böyle bir karlı pazara sınırlama olmaksızın girebilecek, hem de ulus

devletin karlarının düĢmesine yol açacak uygulamaları olursa tüm kayıplarını Tahkim‟ e giderek tazmin edebileceklerdir.

Sonuçta, Dünya Bankası gibi kuruluĢlar tarafından sağlık hizmeti üretenlerin özelleĢtirilmesi ve kamu kurumlarında katkı payları alınması yoluyla özel finansmanın arttırılmasının; Dünya Ticaret Örgütü tarafından da kamu hizmetlerinin yabancı yatırımcılara ve piyasalara açılmasının teĢvikinin ülkemiz gibi “orta ve düĢük gelirli ülkelerin kırılgan sistemlerinde ortaya çıkaracağı sonuç: büyük bir yoksulluk tuzağı”dır (Whitehead, Dahlgren, Evans, 2001/2003: 273).

4.2.4.4 Aile Hekimliği Sistemi ve Etkili Bir Sevk Sistemi Kurmak