Kadınların yaşam dönemlerine bakıldığında, her geçiş uyum gerektirir. Bu süreçte kadında fizyolojik, duygusal, sosyal yönden değişim ve gelişimlerin olması beklenir (Larkin vd., 2009). Ancak en fazla rol kazanımı perinatal dönemde olduğu için desteklenilmesi önemlidir. Kadınlar gebe olduklarını öğrendikleri andan itibaren doğum anına odaklanırlar ve bebeklerine kavuşacakları bu anın nasıl geçeceğini merak ederler. Doğum önemli bir yaşamsal deneyimdir ve psikolojik sağlamlığın devamlılığı için olumlu anlamlandırılması önemlidir. O nedenle doğum deneyiminin kadın tarafından “travmatik” olarak algılanması ya da tanımlanması, kadının desteklenmesi gerektiğinin en önemli göstergesi olur. Doğum sürecine ilişkin kadınların algıları, olayları yorumlamaları ve bunları anlamlandırmaları birbirinden farklı olabilir (Ayers, 2007). Olumsuz geçen doğum anı bazı kadınlar tarafından travmatik olarak tanımlanırken, bazı kadınlar tarafından normal olarak algılanabilir (Elmir et al., 2010). Beklediğinden farklı, travmatik doğum deneyimine sahip olan bazı kadınlar ise bebeğini sağlıklı bir şekilde kucağına aldığında bunu pozitif bir sonuç olarak algılayıp doğumu olumlu olarak tanımlayabilirler (Ayers, 2004; Elmir et al., 2010). Algı yalnızca yaşanılan deneyimle ilişkili değildir, kişinin geçmişteki deneyimlerinden, inançlarından, kişilik özelliklerinden, değer yargılarından, olaya yüklediği anlamdan, içinde yaşadığı toplumun doğuma yüklediği kültürel değerlerden etkilenir. Yapılan çalışmalarda kadınların yarıdan fazlasının doğumlarını travmatik bir deneyim olarak kabul ettikleri belirtilmektedir (Garthus et al., 2013; Modarres et al. 2012). Travmatik doğum deneyiminin sonucunda gelişen Post-travmatik Stres Sendromu (PTSS) oranının ise toplumlar arası farklılık göstermekle birlikte %3.1- %15.7 arasında olduğu belirtilmektedir (Grekin & O’Hara, 2014). Yapılan bir sistematik derleme ve metaanaliz çalışmasında, yüksek gelirli ülkelerle karşılaştırıldığında ; düşük ve orta gelirli ülkelerde daha fazla görülmektedir ve bu ülkelerde doğumla ilişkili PTSS’yi belirleyen araştırmalar oldukça az olduğu saptanmıştır. Kültürlerarası değişkenlik gösteren bir durum olduğu belirtilmekle birlikte pek çok kültürde henüz çalışmaya rastlanmamıştır (Yıldız, Ayers, Philips, 2017). Bu oranları azaltmada temel hedef, doğumun yeniden anlamlandırılmasını sağlamak ve deneyimle ilgili olumlu algı oluşturmaktır. Bu durum, DSM- V te “Travma Sonrası Stres Bozukluğu”, “Örselenme Sonrası Gerginlik Bozukluğu” olarak tanımlanmaktadır (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2018).
Doğum travması, zor ve/veya komplikasyonlu bir doğum sürecinde kadının kendi ve bebeğinin yaşamını tehlike altında hissetmesi, bu deneyimi korku, çaresizlik ve dehşet anı olarak tanımlamasıdır (Beck & Watson, 2008). Travmatik doğum deneyimi olan kadınlar genellikle doğum deneyimlerini hatırlamaktan sakınmakta ve bu anı gereksiz yaşanmış bir anı olarak kabul edebilmektedirler (Ayers, 2007). Kadınlar doğum anında kontrol kaybı duygusu yaşadıkları, insanlığını tehdit altında hissettikleri, doğum anını unutamadıkları belirtmişlerdir (Elmir ve ark., 2010, Goldbort, 2009). Travmatik doğum deneyimi olan kadınların doğum anına yönelik ambuvalan duygular yaşandıkları belirlenmiştir. Kadınlar doğum süreçlerinde panik, öfke, sinirlilik, agresiflik, irritabilite, yardımsızlık ve çaresizlik gibi negatif duygulara sahip olurken, mutluluk, şaşkınlık, heyecan, minnettar olma gibi pozitif duygulara da sahip olabilmişlerdir. Ayrıca kadınlar doğum anında düşünce süreçlerinin durduğunu, zihinsel olarak dağıldıklarını ve ölüme kendilerini yakın hissettiklerini belirtmişlerdir (Ayers, 2007).
Gebelik ve doğum sürecinde yaşanılan bazı deneyimler travmatik doğum yaşama olasılığını arttırmaktadır. Gebelik dönemine yönelik risk faktörleri; gebelikte depresyon, doğum korkusu ve komplikasyonlu ya da sağlıksız bir gebelik geçirmek olarak belirlenmiştir. Doğumla ilişkili risk faktörleri; doğum deneyimini negatif olarak anlamlandırma, operatif doğumlar, doğumda destek yetersizliği olarak belirlenmiştir. Doğum sonrası dönemle ilişkili risk faktörleri ise stresle baş etmede yetersizlik ve depresyon tanısı alma olarak belirlenmiştir (Ayers, Bond, Bertullies, Wijma, 2016).
Travmatik bir doğum, kadın, bebeği ve ailesini olumsuz etkilemektedir. Travmatik doğum deneyimi olan kadın doğumuna dair hayal kırıklığına uğrayabilir ve kayıp yaşayabilir. Beklediğinden farklı doğum deneyimine sahip
‘’1.Uluslararası,3.Ulusal Doğuma Hazırlık Eğitimi ve Eğiticiliği Kongresi"
olan kadında öfke ve sinirlilik görülebilmektedir. Bu duygular ve deneyimler kadının annelik rolünü yerine getirmesini farklılaştırabilir. Bazı kadınlar olumsuz doğum deneyimini bebeğine yaşattığından dolayı suçluluk duygusu yaşayarak bebeğine karşı aşırı koruyucu, kollayıcı olurken, bazı kadınlar doğum nedeniyle yaşadıkları anksiyeteden dolayı bebeklerinden uzaklaşmak istemişlerdir (Ayers ve ark, 2006). Travmatik doğum deneyimi kadının çevresindeki bireylerle kişilerarası ilişkilerini olumsuz etkileyebilir. Kadınlar eşlerinin kendilerini anlamadıklarından yakınmakta ve eşiyle fiziksel ve cinsel temasa yönelik isteksizlik yaşamakta hatta bazı kadınlar eşinden ayrılmayı bile düşünebilmektedir (Elmir ve ark, 2010; Ayers ve ark, 2006; Nicholls ve Ayers, 2007). Travmatik doğum deneyimi yaşayan kadınların eşleri de doğum ve doğum sonrası süreçten olumsuz etkilenebilmektedirler. Eşler travmatik doğum deneyimi geçiren kadınların vagenlerine zarar verebilecekleri ya da kadının gebe kalıp benzer deneyimi tekrar yaşama olasılığını düşünerek cinsel temastan uzak durabilmektedirler. Ayrıca eşler travmatik doğum geçiren kadınların tam olarak ne istediklerini anlayamadıklarını ve bu nedenle eşlerine destek olamadıkları için kendilerini çaresiz hissettiklerini belirtmişledir. Travmatik doğum deneyimine sahip olan anne bebeğinin bakımını yerine getirmek istemediğinde ise babaların daha fazla sorumluluk almaları gerekmekte, buda onların günlük yaşamlarını olumsuz etkileyebilmektedir (Nicholls ve Ayers, 2007).
Ülkemizde doğumla ilişkili PTSS çalışmaları oldukça yakın zamana dayanmaktadır. Ülkemizde doğumla ilişkili PTSS prevelansı gebelik döneminde %5.8, erken postpartum dönemde %11.9, geç postpartum dönemde ise %9.2’dir. Gelişmiş ve gelişmekte olan bazı ülkelerle karşılaştırıldığında doğumla ilişkili PTSS oranı yüksek ve geç postpartum dönemde inatçı şekilde devam etmektedir (Yıldız, Ayers, Philips, 2017). Türkiye örnekleminde risk faktörlerini belirleyen iki adet longitudinal çalışma mevcuttur. Belirtilen çalışmalarda doğumla ilişkili PTSS ile demografik ve obstetrik değişkenlerle zayıf ilişki belirlenirken, doğum ve doğum sonrası faktörlerle güçlü bir ilişki saptanmıştır. Antepartum dönemde; doğuma yönelik öz-yeterlilik algısının ve gebelik anksiyetesinin, doğumda; sağlık personelinden memnuniyet ve üriner kateterizasyonun, doğum sonrası dönemde ise; postpartum doğum korkusunun, postpartum uyumun, sosyal desteğin, travmatik doğum deneyimlerinin ve postpartum anksiyete ve depresyon semptomlarının doğumla ilişkili PTSS ile ilişkili olduğu belirlendi (Gökçe İsbir ve ark., 2016; Yıldız, Ayers, Philips, 2017).
Kadınları doğuma hazırlayan sağlık profesyonellerinin risk faktörlerini azaltmada önemli sorumlulukları bulunmaktadır. Prekonsepsiyonel dönemde; kadın ya da eşinin travma öyküsü varsa tanılanmalı, uygun girişim ve yönlendirmeler yapılmalıdır. Gebelik ve doğumdan önce gereksinimleri doğrultusunda danışmanlık hizmeti sunulmalı, psikolojik problemleri, gebelik ve doğuma yönelik korkuları varsa prekonsepsiyonel dönemde çözümlenebilmelidir. Gebelik komplikasyonlarına yönelik koruyucu önlemler alınmalı ve izlemler yapılmalıdır. Antenatal dönemde PTSS’ye yönelik koruyucu önlem olarak; doğum korkusu ya da anksiyete ile baş etme, duyguların ifade edilmesi ve anlamlandırılması, bireysel danışmanlık, doğuma hazırlık sınıflarına katılma, doğumun planlamasının yapılması, doğumhane ziyaretleri ve doğum ekibi ile tanışma önerilir. Ayrıca gebelikte PTSS riski varsa izlenmeli, erken tanılanmalı, uygun girişim ve yönlendirmelerde bulunulmalıdır. Literatürde antenatal eğitim sınıflarının doğumla ilişkili PTSS üzerindeki etkisini değerlendiren çalışma sayısı oldukça sınırlıdır. Özellikle gelişmiş ülkelerde kadının antenatal eğitim sınıfına katılması sağlık rutinlerinin içerisinde yer almaktadır. Ancak Türkiye’de sistemin içerisine entegre edilme çalışmaları sürmekle birlikte, henüz tüm gebe kadınlar bu hizmetten yararlanamamaktadır. Ülkemizde doğuma hazırlık sınıflarının doğumla ilişkili PTSS’ye etkisini değerlendiren bir çalışmaya rastlanmıştır. Bu çalışmada, doğuma hazırlık sınıfının içeriği, doğumla ilişkili PTSS’yi etkileyen risk faktörleri göz önüne alarak yapılandırılmıştır. Araştırmada, doğuma hazırlık sınıflarında sunulan eğitimin, doğum korkusu, doğumda öz-yeterlilik algısı, doğumda iç kontrol algısı ile doğumla ilişkili PTSS üzerinde etkili olduğu belirlendi. Doğuma hazırlık sınıflarında, gebeliğe uyumun sağlanması, doğum korkusunun çözümlenmesi, doğuma ilişkin kadınının güçlendirilmesi ve farkındalık sağlanmasının doğumla ilişkili PTSS’nin önlenmesinde etkili olduğu saptanmıştır (Gökçe İsbir ve ark., 2016). Doğumda destekleyici bakım sunan sağlık profesyoneli ya da doğuma hazırlık eğitimlerine katılmış baba, akraba ya da arkadaşların doğumda destek olmaları ve doğum sonrası kadınla birlikte doğuma katılan tüm ekibin doğumu anlamlandırması doğumla ilişkili PTSS’nin önlenmesinde etkili olacağı düşünülmektedir. Ayrıca postpartum dönemde yapılan yoganın doğumla ilişkili PTSS’de etkili olduğu belirlendi (Huberty ve ark., 2017). Travma sonrası stres bozuklukları açısından yüksek risk taşıyan kadınlar için uygun yönlendirme yapılmalıdır. Benzer deneyimlere
‘’1.Uluslararası,3.Ulusal Doğuma Hazırlık Eğitimi ve Eğiticiliği Kongresi"
sahip olan kadınların üye olduğu destek ağları (network) konusunda bilgilendirilmeli ve katılmaları desteklenmelidir.
Sonuç olarak; travmatik doğuma sebep olabilecek risk faktörlerini belirlenmek; bu risk faktörleri konusunda bireylerin farkındalığını arttırmak amacıyla danışmanlık yapmak; gebeliğe uyumu arttırmak ve travmatik doğumların önlenmesi amacıyla yapılandırılmış doğuma hazırlık sınıflarının yürütmek; doğum anında kadına destekleyici bakım sunmak; postnatal dönemde kadının doğum deneyimini paylaşmasına olanak tanımak, olumsuz anıları yeniden anlamlandırmak ve gerekli durumlarda uygun sevki sağlamak doğumla ilişkili PTSS’yi önleme ve azaltmada önemlidir. Ayrıca, bu yaklaşımlarının etkisi inceleyen araştırmalara gereksinim duyulmaktadır.
KAYNAKÇA
Amerikan Psikiyatri Birliği (2018) DSM-V Tanı Ölçütleri Başvuru El Kitabı. (Çev. ed.: E Köroğlu). Hekimler Yayın Birliği, Ankara.
Ayers, S. (2004). Delivery as a traumatic event: prevalance, risk factors and treatment for postnatal posttraumatic stress disorder. Clinical Obstetrics and Gynecology, 47(3),552-567.
Ayers, S. (2007). Thoughts and emotions during traumatic birth: a qualitative study. Birth, 34(3), 253-263.
Ayers, S., Bond, R., Bertullies, S., Wijma, K. (2016). The aetiology of post-traumatic stress following childbirth: a meta-analysis and theoretical framework. Psychological Medicine, 46(6), 1121-34.
Ayers, S., Eagle, A. & Waring, H. (2006). The effects of childbirth –related postraumatic stresdisorder on women and their relationships: a qualitative study. Psychology, Health and Medicine, 11(4), 389-398.
Beck, T.C. & Watson, S. (2008). Impact of birth taruma on breastfeeing: a tale of two patways. Nursing Research, 57(4), 22-236.
Elmir, R., Virginia, S., Lesley, W. and Jackson, D. (2010). Women’s perceptions and experiences of a traumatic birth: a meta-ethnography. Journal of Advanced Nursing, 66 (10), 2142-2153.
Garthus-Niegel, S., Von Soest, T., Vollrath, M.E. and Eberhard-Gran, M. (2013). The impact of subjective birth experiences on post-traumatic stress symptoms: a longitudinal study. Archives of Women's Mental Health, 16(1), 1-10.
Goldbord, J.G. (2009). Women’s lived experience of their unexpected birthing process. The American Journal ofMaternal/Child Nursing, 34(1), 57-62.
Gökçe İsbir G, İnci F, Önal H, Yıldız PD. (2016). The effects of antenatal education on fear of childbirth, maternal self-efficacy and post-traumatic stress disorder (PTSD) symptoms following childbirth: an experimental study. Applied Nursing Research, 32, 227-232.
Grekin, R. & O’Hara, M.W. (2014). Prevalence and risk factors of postpartum posttraumatic stress disorder: A meta-analsis. Clinical Psychology Review, 34, 389-401.
Huberty, J., Matthews, J., Leiferman, J., Cacciatore, J., Gold, K.J. (2017). A study protocol of a three-group randomized feasibility trial of an online yoga intervention for mothers after stillbirth (The Mindful Health Study). Pilot Feasibility Study, 6, 4:12.
Isbir, G. G., İnci F., Bektaş, M., Yıldız, P.D., Ayers, S. (2016). Risk factors associated with post-traumatic stress symptoms following childbirth in Turkey. Midwifery, 41, 96-103.
Larkin, P., Begley, C.M. and Devane, D. (2009). Women’s experiences of labour and birth: an evolutionary concept analysis, Midwifery, 25, e49-e59.
‘’1.Uluslararası,3.Ulusal Doğuma Hazırlık Eğitimi ve Eğiticiliği Kongresi"
Modarres, M., Afrasiabi, S., Rahnama, P., Montazeri, A. (2012). Prevalence and risk factors of childbirth-related post-traumatic stress symptoms. BMC Pregnancy and Childbirth, 12;88.
Nicholls, K. & Ayers, S. (2007). Childbirth related posttraumatic stress disorder in couples: a qualitative study. British Journal of Health Psychology, 12, 491-509.
Yildiz P.D., Ayers S, Phillips L. (2017). Factors associated with post-traumatic stress symptoms (PTSS) 4-6 weeks and 6 months after birth: A longitudinal population-based study. Journal of Affective Disorder, 15, 221, 238-245.
Yildiz PD, Ayers S, Phillips L. (2017). The prevalence of posttraumatic stress disorder in pregnancy and after birth: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorder, 15, 208, 634-645.