Hasta kayıtları sağlık kurumlarında tutulur. Ancak son yıllardaki geliş-melerin de kazanımları olarak artık hastaların da istediklerinde kendi kayıtlarına ulaşabilmeleri mümkün olabilmektedir. Gelişmeler Ünite 7’de de belirtildiği gibi sağlık kurumlarının konuya ilişkin sorumluluklarını ortadan kaldırmamaktadır.
Hasta dosyalarının hastalara verilmesi konusu tartışmalı olmakla birlikte, genel kanaat hastanın da istediğinde kendisiyle ilgili bilgilere ulaşabil-mesi yönündedir. ABD’de 1974’te çıkarılan kişilik haklarıyla ilgili kanun hastalara böyle bir hak vermektedir. Hatta azınlıkta da olsa, dosyaları tamamen hastalara vermek ve ofiste sadece özet notlar bulundurmanın kayıt hatalarını azaltacağını düşünen hekimler de vardır. Ancak bu ko-nuyu aydınlatacak bir çalışma henüz yapılmamıştır. Hekimlerin çoğun-luğu ise “bilmediğin şey sana zarar vermez” mantığıyla bilgilerin hasta-larda saklanamayacağını, hastanın gönlünün rahat olmaması ve şüphede kalmasının bir iç huzursuzluk kaynağı olacağını iddia etmektedirler. 06.06.2007 tarihli ve 5228 sayılı Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönerge’ye göre kişisel sağlık kaydı kapsamına, hasta ile ilgili sözlü bilgi, yazılı bilgi, tıbbı müdahaleler, ön tanı, teşhisler, grafik imajları, fatura gibi konular girmektedir.
Hastalara ait tıbbi bilgilerin yaşamı boyunca sürekli olarak tutulabilmesi hasta ve tüm sağlık kurumları için büyük bir kazançtır. Bilgilerin bu şe-kilde tutulabilmesi elektronik ortama sahip olmayı gerektirir; çok uzun süre birbirine bağlantılı olarak kişisel sağlık kaydı tutmak zordur. Gü-nümüzde elektronik yazılımlar bu konuda son derece faydalı olmuşlar-dır. Form ve raporlar üzerinde yer alan tıbbi kayıtlar, hastanın bakımın-dan sorumlu sağlık çalışanları tarafınbakımın-dan kaydedilir
Kaliteli bir dokümantasyon veya kayıt sisteminde önemli kurallar söz konusudur. Bu kurallar aşağıda verilmiştir (Johns, 2002; 255):
1. Doğruluk, 2. Kısa ve öz olma,
3. Dikkatlilik ( Kusursuz olma ), 4. Güncellik,
5. Organizasyon, 6. Gizlilik ve güvenilirlilik
Yaşam Boyu Sağlık Bilgisi
Kaynak : http://www.turkmia.org
Bu kurallara uygun olarak tutulması gereken sağlık kayıtları için günü-müzde sağlık kurumlarının en büyük yardımcıları, hastane bilgi sistem-leridir. Ancak bilgi sistemlerinin hastanelere uygun yazılmış olması ge-rekir.
Kişisel sağlık kayıtlarının sadece bilgisayar ortamında tutulup tutulama-yacağı konusu ülkemizde ve dünyada sıklıkla tartışılmaktadır. Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Yönergesi’nde 2007 yılında bir değişiklik yapılmıştır. Yönergede değişiklik “kağıt üzerinde tutulan, kurum dışına çıkmayan ve hukuken ıslak imza gerektirmeyen poliklinik defterleri, laboratuar defterleri, yatan hasta takip kartları, anamnez form-ları, tedavi takip kartları gibi sağlık kayıtları ve belgeleri, lüzumu halinde istenilen içerik ve formatta çıktıları alınacak şekilde olmak şartıyla, elekt-ronik imza uygulamaları yaygınlaşana kadar, belirtilen standart ve kural-lar çerçevesinde gerekli önlemler alınarak yapılandırılan kurumkural-lar sade-ce elektronik ortamda tutabilir.. ” şeklinde belirtilmiştir. Ancak
Genetik enformasyon Prenatal enformasyon
Doğum enformasyonu
Çocukluk dönemi enformasyonu
Kişinin yaşamı boyunca aldığı sağlık bakım hizmetleri
Ölüm sonrası enformasyon Hastadan alınan
enformasyon
Sağlıklı dönem
verileri Sağlığı etkileyendavranış bilgileri
Sağlığı etkileyen iş ve çevresel etkenler ile ilgili
enformasyon
değişiklikten de anlaşılabileceği gibi, belirtilen defterler ve takip kartları dışında kalan tıbbi belgeler için sağlık kurumlarında henüz sadece dijital ortamda kayıt tutulmasına ve elle dosyalamadan vazgeçilmesine izin verilmemiştir. Bu konuda ayrıntılı bilgi “kayıtların saklanma süreleri” bölümünde verilmiştir.
Bilgisayar otomasyon sistemine geçen hastanelerde her türlü kayıt işlemi bilgisayar ortamında yapılabilmektedir. Bu şekilde tutulacak kayıtların bilgisayar ortamında saklanması, değiştirilmesi veya silinmesinin önlen-mesi amacıyla fiziki, manyetik veya elektronik müdahalelere karşı gerek-li teknik ve idari önlemlerin alınması, bilgisayar çıktıları bir sistem dahi-linde ilk numaradan başlayarak numaralandırılması ve hastane idaresince resmi mühürle tasdiklenmiş olması şartıyla ayrıca elle defter kaydı tutulmasına gerek görülmemektedir.
Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönergesine aşağıdaki ek madde ilave edil-miştir:
Ek Madde 1‐Bilgisayar otomasyon sistemine geçen hastanelerde her
tür-lü kayıt işlemi Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde belir-lenmiş standartlara göre; poliklinik, acil, hasta kabul, hasta servisleri ve laboratuarlarda tutulması gerekli protokol defteri ve Yönergenin 12 inci maddesinde sayılan hasta dosyalarına konulacak belgeler ihtiyaca göre ve altyapısı uygun olan kurumlarımıza bilgisayar ortamında düzenlene-bilir. Bu sayılanlar haricinde tutulması gerekli resmi kayıtlar hem defter hem de bilgisayar ortamında tutulur.
Bu şekilde tutulacak kayıtların bilgisayar ortamında saklanması, değişti-rilmesi, dışarıdan yapılacak müdahalelerin veya silinmesinin önlenmesi amacıyla;
a) Fiziki, manyetik veya elektronik müdahalelere karşı hastane idaresince gerekli teknik ve idari önlemler alınır, alınan önlemlerin peri-yodik olarak denetlenmesinden Baştabip sorumludur.
b) Hastane ve otomasyon sisteminin büyüklüğüne göre Baştabip, bu işlerin takip ve yürütülmesini temin amacıyla uygun gördüğü perso-neli özlük hakları saklı kalmak kaydıyla sadece bu işleri yürütmesi için görevlendirebilir.
c) Bu işler için görevlendirilen personel, mevcut yedekleme sis-teminden (yok ise derhal kurulmalı) günlük, haftalık, aylık ve yıllık ol-mak üzere verilerin yedeklenmesi (back up) işini yürütür. Yedekler hem elektronik (veritabanının bulunduğu disk ünitesinden farklı bir disk üni-tesine, örneğin veritabanı C:’de ise D:’ye) hem de fiziksel olarak düzenli bir şekilde (CD, DVD) farklı ortamlara alınır.
d) Bilgisayar çıktıları bir sistem dahilinde ilk numaradan başla-yarak numaralandırılır ve hastane idaresince resmi mühürle tasdiklenir, korunaklı bir şekilde ve uygun bir mekanda saklanır.
e) Adli vakalara ve adli raporlara ait kayıtların gizliliği ve güven-liği açısından, vakayı takip eden hekim dışında vaka hakkında veri girişi yapılamaması ya da Adli Raporu tanzim eden hekimin onayından sonra kendisi dahil hiç kimsenin rapor ile ilgili değişiklik yapamaması için gerekli yazılım düzenlemeleri yapılmış olmalıdır. Adli vaka kayıtlarına ve adli raporlara sadece Başhekimlik tarafından yetkilendirilmiş kişiler erişebilir resmi olarak istenmesi halinde yeni çıktı alınarak suret olduğu belirtilmek kaydıyla tasdiklenebilir. Ancak bu yetkililerin, hiçbir şekilde rapor üzerinde değişiklik yapmasına izin verilmez.
f) Depo, ambar, stok kontrol, eczane çalışmalarında da Adli Vaka ve Adli Rapor prosedürleri aynen geçerlidir. Kullanıcı adı ve sahibi tara-fından her istendiğinde değiştirilebilen bir şifreye bağlı olarak yetkilendi-rilmiş kişiler dışında veri kaydı, onay, sorgu yapılamaz, çıktı alınamaz. Eğer kullanılan yazılım bu düzenlemeleri desteklemiyor ise ilgili kayıtlar elle tutulur ve resmi olarak elle tutulan kayıtlar esas alınır.
g) Elektronik ortamda tutulan kayıtlar, denetim amacıyla veya herhangi bir resmi taleple istenildiğinde, bilgisayar çıktıları ile bilgisayar ekranında izlenen veri/bilgilerin daha önceki çıktılarının tutarlılık gös-termesi gerekmektedir.”
h) Yasa ve diğer mevzuattan kaynaklanan otomasyon sistemin-deki uygulama değişikliklerinin yasal süresi içinde yapılması-na/yaptırılmasına dair her türlü önlem alınır ve sözleşmelerde buna iliş-kin gerekli hükümler yer alır.