veril-mesini, bakımın değerlendirilmesini ve denetlenmesini sağlayan kayıt-lardır. Hasta dosyalarının hastanın doktoruna, konsültanlara ve tedavi-nin gerçekleşmesini sağlayan diğer görevlilere hastayla ilgili bütün bulgu ve gelişmeleri kapsayacak şekilde sunulması gerekir. Tam ve düzenli bir hasta dosyası nitelikli hasta bakımının yazılı ifadesidir. Hasta dosyaları, içerisindeki kayıtlar göz önüne alındığında kimlik kayıtları, hemşirelik kayıtları, diğer tıbbi kayıtlar olarak üç temel bölümden oluşmaktadır. Dosyanın kimlik bilgileri ile ilgili kısımlarının hasta dosyasının açıldığı birimde çalışan sekreterler tarafından doldurulması gerekir.
Hastanelerde tıbbi kayıtlarla ilgili işlemlerden oluşan süreç, hastaların girişi, hastanede kalışları ve taburculuğu, kayıtların düzenlenmesi, sak-laması ve gerektiğinde yeniden hizmete sunulması ile ilgili işlemleri kap-samaktadır. Hastalara ait kayıtlar, kişisel dosyalarda saklanır. Sağlık kurumlarına başvuran hastaların kurumda kaldıkları süre içerisinde teşhis ve tedavileri ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgi-leri kapsamına alan kayıtların, bilimsel kurallara uygun olarak düzen-lenmesinden elde edilen kayıt topluluğuna hasta dosyası adı verilir. Bir sağlık kurumunda hastalara uygulanan tedavi metotları ve bununla ilgili çalışmaların verimliliği, sağlık personeli tarafından tutulan kayıtlar ile ortaya çıkarılmakta ve hasta dosyalarının içerisinde muhafaza edil-mektedir. Hasta dosyaları önemi hastalar, sağlık kurumları, adli tıp hiz-metleri, tıbbi araştırmalar ve eğitim, halk sağlığı, hekim ve tıbbi bakımın değerlendirilmesi olarak sınıflandırılabilir.
Sağlık kurumlarında tutulan hasta dosyaları üzerinden sağlık hizmetinin kullanımına ilişkin analiz ve incelemeler yapılabilir. Tıbbi hatalar, kaynak kullanımına ilişkin veriler hasta dosyalarının incelenmesi ile ortaya çıka-rılabilir. Sağlık kayıt sisteminin sahip olması gereken özellikler aşağıda verilmiştir.
• Sağlık Kayıtları ilgili formlar, tüm ülkede standart, tüm bilgileri içerecek şekilde ve olabildiğince az sayıda olmalıdır.
• Tüm bilgiler formlar üzerinde, istatistiksel analize elverişli ve formlardan zamanında kolayca alınabilir olmalıdır.
• Sistem, gerekli tüm bilgilerin eksiksiz ve doğru kaydedilmesini sağlayacak önlemler içermelidir,
• Sistem personel için basit olmalıdır. • Sistem bağımsız değil, basit olmalıdır.
• Kayıtların güvenilir şekilde saklanması sağlanmalıdır.
• Dokümanlara erişim kolay olmalı, aranılan bilginin hemen bulu-nabileceği bir sistem oluşturulmalıdır.
Hasta dosyasının standartlara uygunluğu, nitelik ve nicelik olmak üzere iki ayrı yönden analiz edilir. Dosyanın nicelik yönünden incelenmesi bir hasta dosyası içerisinde yer alan tıbbi kayıtların eksikleri olup olmadığı, olması gereken sırada olup olmadığı, formların içerik olarak doldurulup doldurulmadığı ile ilgili hasta dosyaları arşivlerindeki ilgili elemanlar tarafından yapılan işlemlerdir.
Hasta dosyasının nitelik yönünden analizi dosyanın tıbbi yeterlilik ve içerik yönünden incelenmesidir. Analizde dosyalar hata denetimi ama-cıyla incelenir; tıbbi kararların bulgularla desteklenip desteklenmediğine bakılır; kayıtların yeterli ayrıntı ile belirtilip belirtilmediği incelenir; tanı ve tedavi sonucunun birbirini destekleyip desteklemediğine ve kayıtların olay sırası ve tarihi ile yeterli biçimde kayıt edilip edilmediğine bakılır. Hasta dosyasında yer alan formlar önem bakımından şöyle sıralanabi-lir.Primer Formlar, İkincil Formlar, Geçici Formlar:
Kayıtların Niteliği: Sağlık kayıtlarının doğru ve eksiksiz tutulması
has-tanın tedavi sürecinin her aşamasında önemlidir. Hasta kaydı girişleri zamanında, mümkün olan en kısa sürede, hasta bakımı sona erdikten hemen sonra yapılırsa bilgilerin doğruluğu artar.
Sağlık Kayıtlarında Düzeltme: Kayıtlar tutulurken hata yapılmışsa,
ha-tanın üzeri alttaki yazı okunacak şekilde çizilir ve yenisi yanına yazılır. Düzeltmelerin yanına tarih ve saat atılır; asla tipeks ve benzeri siliciler, karalayıcılar kullanılmaz.
Anlaşılabilirlik: Hasta dosyalarının anlaşılabilir ve okunaklı olması son
derece önemli bir konudur. Okunaklılık sorununu çözmek için dosyalar-da kompozisyon tarzındosyalar-da yazılardosyalar-dan kaçınılmalı, çeteleme, işaret koyma veya bilgisayarda yazma tercih edilmelidir.
Dosyaların Nakli: Bir hekim yeni bir hastayı gördüğünde, eski tıbbi
ka-yıtları ile ilgili bütün bilgileri merak eder ve etik olarak da eski kaka-yıtları incelemesi gerekir
Kısaltmalar: Tıbbi kayıtların yazılması sırasında yanlış anlaşılmalara
neden olacak kısaltmalar kullanılmamalıdır. Yapılan kısaltmalar herkes tarafından anlaşılır olmalı, aynı şeyi ifade etmelidir.
Hasta Dosyalarının Düzenlenmesi: Hasta dosyaları düzenlenirken
dos-yayı her yatış süresi içinde önce bölümlere ve daha sonra aynı tip formla-ra ayrılmasından sonformla-ra her form dizisini kronolojik olaformla-rak sıformla-ralamaktır. Buradaki sıra; hasta kabul kağıdı, hasta yatırma kağıdı, gözlem kağıtları (hikaye, şikayet ve fiziksel muayeneler), doktor istek formları, hasta iz-leme çizelgesi, laboratuar bulgu ve özel muayene raporları, hemşire göz-lem kağıtları, anestezi raporu ve ameliyat notları, çıkış özeti, otopsi mü-saadesi ve raporu şeklindedir.
• Bir sağlık kurumundaki hasta dosyaları neden önemlidir?
• Hasta dosyalarının kapsamı nelerden oluşur? • Hasta dosyasında bulunan temel formlar nelerdir? • İyi bir hasta dosyası nasıl olmalıdır?
Kaynaklar
Artukoğlu A. (1969). Tıbbi Dokümanların Önemi. Hastane İdareciliği Der‐ gisi, Mayıs 5. ss: 25-28.
Artukoğlu, A.; Kaplan, A. ve Yılmaz, A. (2002), Tıbbi Dökümantasyon. Ankara: Türksev Yayıncılık.
Ay, F. (2008). Uluslararası Alanda Kullanılan Hemşirelik Tanıları ve Uy-gulamaları, Sınıflandırma Sistemleri. Türkiye Klinikleri Dergisi, 6. ss: 555-561.
Demircan, A. (1996). Tıbbi Dokümantasyon. Tokat: Gaziosmanpaşa Üni-versitesi Yayını.
Dennis, J.C. (1996). Health Law Concepts and Practices. In: Health Information Management A Strategic Resource. Ed: Abdelhak, M.; Grostic, S. et.al.. USA: WB Sounders Company. pp: 358-392.
Edwards, M. (2000). Medical Records. In: Managing Modern Hospital. Ed: Srinivasan, A.V. London: Sage Publication.
Esatoğlu, A.E. ve Artukoğlu, A. (2000). Tıbbi Dokümantasyon Tarihi ve Tıbbi Dokümantasyon İle İlgili Meslekleşmenin Gelişimi.
Ankara
Üni-versitesi Dikimevi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Yıllığı.
1(1). ss: 13-19.
Grobe, S.J.; Astin, P.J.M.M. ve Goossen, W. (1997). Nursing Information Systems. In: Handbook of Medical Informatics. Ed: Van Bemmel, J.H. ve Musen, M.A. Netherlands: Springer. pp: 219-229.
Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği. www.saglik.gov.tr adresin-den 15.5.2009 tarihinde erişilmiştir.
Johns, M. (2002). Information Management for Health Professions. USA: Delmar & Thomson.
Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi (YTKTKAHY). www.saglik.gov.tr adresinden 28.3.2009 tarihinde erişil-miştir.