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As medidas feitas no modelo digital,

projetado na tela do computador, são compatíveis com as aferições realizadas manualmente no modelo de gesso?

Durante o desenvolvimento do BoltonFreeware, o programa foi submetido à avaliação da acurácia e precisão da análise de discrepância de tamanho dentário, conforme a ponderação de Bolton, em comparação com o método manual (padrão ouro). De acordo com os resultados, houve uma correlação significativa das medidas da análise de discrepância de Bolton do

Bolton Freeware em comparação com as medidas obtidas pela avaliação

manual, tanto para os modelos com curva de Spee leve quanto para os que apresentavam curva de Spee moderada (p < 0,05).

Para garantir uma confiabilidade aceitável em Ortodontia, Roberts e Richmond (1997) recomendam que um CCI menor que 0,4 é considerado baixo, entre 0,4 e 0,75 é aceitável e maior que 0,75 é bom. O presente estudo apresentou CCI superiores a 0,75 nas avaliações. Resultados semelhantes foram obtidos por Paredes et al (2006), mas foram diferentes de outros estudos similares (Fernández-Riveiro, 1995; Stevens, 2006): Quick-Cephs Image Pro (CCI = 0439), Hats (CCI = 0,885), OrthoCad (CCI = 0,715), Odontorule, (CCI = 0,746).

Diversos outros softwares têm sido propostos ao longo dos anos, através de escaneamento bidimensional - com o objetivo de se ganhar tempo e eficiência de forma menos onerosa - como nos trabalhos de Yen (1991),

Champagne (1992), Schimer e Wiltshire (1997) e Sinthanayothi (2011), que compararam as medições realizadas manualmente nos modelos com medidas obtidas em modelos digitalizados a partir de escâneres bidimensionais, ou fotografias, analizados através de programas 2D. Assim como o Bolton Freeware, os programas avaliados pelos referidos autores revelaram diferenças com significado estatístico em relação ao método manual, entretanto diferenças estas clinicamente irrelevantes. Os autores concluíram que, embora as imagens 2D sejam de fácil mensuração e de usabilidade clínica e para fins de pesquisa, as medidas produzidas manualmente nos modelos de gesso com um paquímetro bem calibrado são mais precisas, confiáveis e reprodutíveis.

De uma forma geral, os estudos mostram que, embora a precisão das medidas digitais se destaque em determinadas superfícies em detrimento de outras, quando comparados os modelos de gesso convencionais com modelos digitais as medidas obtidas por meio de tecnologia digital foram consideradas adequadas para os propósitos clínicos e de pesquisa (Stephens, 2002; Palmer, 2005; Harrel et al, 2002; Kusnoto e Evans, 2002).

A análise de modelos de Bolton, disponível no programa, é confiável?

Foi também observado que, apesar da boa correlação entre os dois métodos, os valores finais da proporção da discrepância de Bolton, obtidos pelo BoltonFreeware, diferiram um pouco daqueles obtidos manualmente, o que gerou algumas divergências quanto ao posicionamento dos casos no que diz respeito a estar fora ou dentro dos limites estabelecidos pela análise de Bolton. Segundo os resultados apresentados, a análise bidimensional do

BoltonFreeware, possui uma maior especificidade para a avaliação da proporção total da análise de discrepância de tamanho dentário. Já para a estimativa da discrepância anterior, ele possui altos valores de especificidade e bons resultados de sensibilidade. Conforme Almeida (2002), o ideal seria um programa com alta sensibilidade e alta especificidade, mas isso raramente ocorre, pois elas estão relacionadas de maneira inversa.

O que pode ser exposto é que o Bolton Freeware é capaz de precisar com maior exatidão aqueles casos que apresentam ausência de discrepância de tamanho dentário, tanto na proporção total quanto anterior; e, com certa segurança, para aqueles casos que apresentam o problema, para a proporção anterior.

Leifert et al (2009), sugeriram que alguns fatores podem influenciar na diferença entre os valores das medidas do modelo de gesso e do digital. A identificação de pontos, eixos, inclinações e planos pode se tornar mais complicado e menos confiáveis com imagens bidimensionais. A interpretação e identificação dos pontos são mais difíceis e um tanto subjetivos quando se usam imagens bidimensionais para calcular a largura dos dentes.

Da mesma forma entendemos que no presente estudo também deve ter existido certa subjetividade na identificação dos pontos pelo método manual, para cálculo da discrepância de tamanho dentário. Assim, pela subjetividade de ambas as técnicas de avaliação, justifica-se a importância da calibração e o domínio do programa computacional Bolton Freeware pelo examinador.

Uma das limitações encontradas no método digital foi a dificuldade de visualizar, com maior distinção, os limites das coroas dos dentes em modelos de estudos de gesso polidos cuja luz do processo de escaneamento refletiu

excessivamente nas arestas dentárias, o que diminuiu um pouco a nitidez local da imagem gerada, e que pode ter permitido ajustes errôneos.

No presente estudo, as maiores diferenças encontradas foram nas medidas dos caninos superiores e incisivos centrais inferiores , principalmente nos casos de curva de Spee leve (Tabelas 7 e 8), que pode ser atribuido ao apinhamento dentário geralmente presentes nessas regiões. Esse resultado corrobora com os estudos de Zilberman et al (2003), quando compararam o método digital com o manual e encontraram as maiores disparidades de medidas dentárias também na região ântero-inferior.

Uma questão que emerge é se esses resultados, saindo de uma situação de pesquisa, são aplicáveis a um ambiente clínico. Pode-se responder que embora o escaneamento bidimensional e a análise através do BoltonFreware tenha se mostrado adequado e com certa precisão, para o diagnóstico clínico da discrepância de tamanho dentário segundo a análise de Bolton, sugerimos novos estudos para o aperfeiçoamento do método digital.

Esses parâmetros podem ser repetidos seguidamente e com a mesma precisão?

A introdução de um novo método, como o BoltonFreeware, na rotina diária da clínica ortodôntica pode ser uma etapa difícil, devido ao tempo que é necessário despender para a sua familiarização (Schleyer, 2001; Stephens, 2002; Palmer, 2005). Alguns autores (Rheude, 2005; Napoletano, 2006; Thyvalikakath, 2008; Moreira, 2012) referem que é necessário recolher informação sobre as aplicações informáticas, incorporar a ergonomia e

desenvolver um plano de implementação, pois estas tecnologias requerem uma curva de aprendizagem que pode afetar, de início, a produtividade.

A informática e as novas tecnologias têm suscitado diversos desafios e gerado inúmeras oportunidades, como, por exemplo, registro clínico dentário longitudinal, aplicações no diagnóstico e tratamento, aumento da qualidade da prática clínica e redução significativa das ações de gestão e das despesas administrativas (Schleyer, 2001 e 2003; Emmott, 2004; Moreira, 2012).

É evidente, segundo Mendes e colaboradores, 2012, que as tecnologias de modelos digitais bidimensionais são inferiores àquelas tridimensionais (tecnologia 3D). Embora as vantagens da utilização desta última sejam irrefutáveis, as principais dificuldades da incorporação do uso de modelos digitais 3D na prática clínica por ortodontistas são o alto custo dos aparelhos de escâners e softwares, e a ausência de centros de documentação nas cidades em que atuam, para a conversão dos modelos de gesso tradicionais em modelos digitais 3D.

O envio dos modelos de gesso para os poucos centros de documentação existentes, os quais disponibilizam a referida tecnologia 3D, eleva os custos do processo, pois demandam o envio dos modelos ou moldes adequadamente condicionados, gerando, além de maiores custos, um maior tempo para a obtenção de informações, como é o caso da análise da discrepância de tamanho dentário de Bolton - tão essencial ao diagnóstico e à elaboração do plano de tratamento (Stephens, 2002; Palmer, 2005; Santoro et

al, 2003; Zilberman et al., 2003; Quimby et al., 2004).

Harrel et al (2002), Kusnoto et al (2002) e Thiruvenkatachari (2009), citaram também desvantagens dos modelos digitais 3D, tais como: a qualidade

da digitalização está diretamente ligada à qualidade do modelo de gesso ou do molde, além de propriedades do escâner, pois pode gerar uma imagem defeituosa e poucos estudos abordam esses fatores; algumas imagens da dentição são difíceis de reconhecer e medir; o escaneamento dos modelos é um processo difícil e minucioso, que leva em torno de 20 minutos; o custo da digitalização em laboratórios particulares ou a compra do aparelho de escâner e do software ainda é alto (em torno de US$ 40 mil) para a maioria dos ortodontistas e pacientes; poucos laboratórios possuem esta tecnologia, portanto para muitos profissionais o acesso pode ser um fator dificultador.

Para Santoro et al. (2003) há algumas limitações no uso desta tecnologia de obtenção de imagens digitais de modelos de estudo, que são: necessidade de treinamento técnico específico para manipular o software aplicativo, deve-se assegurar a aquisição de computadores com grande memória para a manipulação das imagens o que eleva o custo do processo, e a legalidade jurídica desta tecnologia ainda não está em discussão.

Para Stewart (2001) a expectativa em torno de novas tecnologias gera uma busca cada vez maior pelo conhecimento para sua utilização, onde é esperado o surgimento de novas ferramentas que elevem a prática ortodôntica a níveis mais altos de eficácia de tratamento e rentabilidade.

Para Quimby et al (2003) a aceitação dos modelos digitais está diretamente relacionada á sua utilidade prática, portanto, quanto mais fácil for a aquisição deste conhecimento e tecnologia maior será sua disseminação nas clínicas ortodônticas.

Exemplos de aplicabilidade clínica dos modelos digitais para a realização de planejamentos ortodônticos foram citados por Rheude em 2005,

que selecionaram 30 documentações ortodônticas iniciais e distribuíram para sete professores de departamento, para que diagnosticassem e planejassem, primeiramente com modelo digital, e, depois, com modelo de gesso convencional. Em seguida, foram calculadas as diferenças entre estes planejamentos. Os resultados analisados mostraram que houve aproximadamente 12% de alterações nos diagnósticos, 12%, na mecânica e 6%, nos planos de tratamento. Os autores concluíram que o índice de mudança diminui à medida que os ortodontistas ficam mais familiarizados com a nova tecnologia. Portanto, é recomendado que, no início, o profissional trabalhe com os dois modelos, o convencional e o Bolton Freware, até adquirir habilidade no manuseio do método digital e individualizá-lo para sua prática clínica ou de pesquisa.