A avaliação deve ser um processo que acompanhe as mais diversas operações que envolvem o planejamento e a execução dos projetos, seguindo passo a passo os custos e as soluções encontradas. Também são fatores essenciais o tempo e os recursos financeiros. Em alguns casos, a execução pode ser demorada, dificultando sua avaliação final. Além disso, no caso de recursos limitados, o planejamento da obra é essencial para diminuir custos. Para que uma avaliação seja criteriosa devem ser estabelecidos primeiramente os parâmetros de trabalho (MIQUELIN,2000:8).
As mudanças na fisionomia do edifício hospitalar aceleraram-se nos últimos anos, e alcançaram um ritmo vertiginoso principalmente após a II Guerra Mundial. Desde então, uma série de desenvolvimentos nas áreas de ciências médicas, administração hospitalar, planejamento sanitário, e a própria mudança de postura dos usuários em relação aos serviços hospitalares têm esculpido edifício destinado a prestar assistência médica como uma das instituições mais complexas da sociedade atual. Esta complexidade tem evidenciado a necessidade de maior atenção para a organização das relações interdepartamentais do hospital contemporâneo
(MIQUELIN,2000:10).
Vários estudiosos da anatomia hospitalar trataram da questão da conveniência da contiguidade entre departamentos interrelacionados. O que se conclui é que se cristalizou uma imagem de hospital ou complexo hospitalar de conjunto articulado de agrupamentos ou zonas de atividades. Existem variações quanto às divisões das zonas, no entanto, o que se pode perceber é que a maior parte da área construída se destinará à internação (aproximadamente 40% da construção) e aos serviços médicos – exames, setores de diagnóstico e tratamento, e laboratórios – de atendimento direto ao paciente (aproximadamente 40% da construção). Uma boa parte da construção ainda se destinará ao suporte logístico, como cozinha, setores de apoio ao staff e à administração (MIQUELIN,2000:10).
Além destas zonas de atividades, o planejamento das instalações da saúde deve incluir estudos sobre áreas de acessos externos, recepções, fluxos internos às unidades, intervenções arquitetônicas para evitar ao máximo os riscos de infecção hospitalar, soluções de distribuição geográfica das unidades, estratégias de distribuição de suprimentos. Vale observar nas relações de contiguidade que agrupar algumas unidades pode ser fundamental para o atendimento dos objetivos do empreendimento, mas o simples agrupamento não garante o funcionamento adequado das unidades contíguas.
Um hospital geral contemporâneo de médio a grande porte, no Brasil, pode incluir as seguintes unidades: recepções e áreas de shopping e recreação; administração e gerência; unidades de internação; bloco cirúrgico e obstétrico; recuperação pós-anestésica e terapia intensiva; pronto atendimento; radiologia e imagem; laboratórios (patologia clínica e anatomia patológica); ambulatório e consultórios; hemoterapia; fisioterapia; quimioterapia; hemodiálise; unidades de apoio técnico (serviço de nutrição e dietética, lavanderia, almoxarifado, compras, farmácia, oficinas, centrais energéticas, velório, vestiários, etc.). A anatomia interna de um edifício de saúde deverá nascer respeitando os parâmetros funcionais de cada uma destas unidades. O traçado do hospital levará em conta os percursos considerados prioritários.
Uma das frases mais ouvidas sobre os edifícios ligados à saúde é que “o hospital é a
instituição mais dinâmica da sociedade contemporânea”. Esse dinamismo é intrínseco à própria essência das atividades que se desenvolvem no edifício médico hospitalar. São atividades em contínuo aperfeiçoamento. Os avanços obtidos nas ciências médicas têm sido maiores e mais rápidos desde a década de 50. Estas mudanças têm pressionado os hospitais a serem cada vez mais ágeis na adaptação de seus espaços, obrigando-os a tornarem-se capazes tanto de mudanças das paredes dos compartimentos, quanto dos sistemas de instalações (MIQUELIN,2000:11).
Algumas características podem ser avaliadas para se aferir as possibilidades de mudança previstas num projeto ou edifício já construído na área de saúde, tais como:
1. Estrutura modular – a regularidade e modulação da estrutura permitem maior flexibilidade, estandardização de design, e podem contribuir para a aceleração do processo de construção, melhorar as chances de mudanças sem grandes reformas ou alterações físicas e trazer economias de tempo e custos devido à estandardização de detalhes construtivos;
2. Anatomia do edifício concebida em unidades independentes – os processos de crescimento e mudança podem ocorrer com menor nível de interferência nas atividades das demais unidades;
3. Forma do edifício funcional quanto à distribuição e à manutenção das instalações – além de abrigar adequadamente as atividades de cada unidade ou serviço, a forma do edifício deve contemplar soluções de distribuição, e as possibilidades de manutenção e flexibilidade dos sistemas de instalações mais apropriadas a cada caso e uso; o uso de paredes não estruturais (ou de divisórias removíveis onde as exigências de assepsia o permitirem) é fundamental para a flexibilidade do edifício; muitas vezes, áreas com menor complexidade funcional e de instalações (administração) são colocadas contíguas a áreas de maior complexidade (radiologia e imagem), o que pode ajudar em casos de expansão necessária (MIQUELIN,2000:11).
As instalações de um hospital contemporâneo são compostas por uma série impressionante de sistemas relacionados com energia elétrica, água, comunicações, fluidos, instalações mecânicas, esgoto, condicionamento artificial de ar, ventilação entre muitos outros. Os pontos importantes que podem ser avaliados nestes sistemas de instalações em um projeto ou edifício destinado à área de saúde são os seguintes:
1. A localização das centrais energéticas e de equipamentos – cabines de transformação de energia elétrica, centrais de gases, de ar comprimido, vácuo, caldeiras, caixas d’água, centrais de equipamentos de ar condicionado – em relação às unidades consumidoras; na anatomia do edifício, as áreas encarregadas dos suprimentos estarão estrategicamente localizadas em relação às áreas consumidoras, visando não aumentar desnecessariamente os percursos de distribuição, o que potencializaria perdas;
2. Áreas com exigências semelhantes de equipamentos e instalações deveriam estar contíguas, para melhor aproveitamento de estratégias de distribuição dos sistemas;
3. Facilidade de acesso aos sistemas para procedimentos de manutenção (corretiva e preventiva), reformas, ampliações; novas estruturas consideram a localização das partes
essenciais dos sistemas em paredes específicas com portas que facilitem o acesso permanente;
4. A adequação das estratégias de distribuição das instalações às exigências de limpeza e assepsia de cada unidade; a discussão sobre instalações aparentes deve abordar, além de questões de manutenção e estética, as exigências funcionais de limpeza dos diferentes espaços;
5. O respeito à legislação e normas federais, estaduais e municipais, além de normas de concessionárias de serviços e da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT);
6. As estratégias para economia e conservação de energia (MIQUELIN,2000:12,13).
Um projeto não pode apenas ser adequado e conveniente para os fins médicos, mas deve apresentar condições ambientais favoráveis ao restabelecimento do doente. O ambiente deve ser bonito e agradável ao olhar, ao tato, ao olfato. Todos os sentidos dos pacientes deverão ser agradavelmente estimulados, dentro do possível. O espaço hospitalar ou clínico bem planejado pode reduzir as sensações desagradáveis da internação e dos exames clínicos. A manutenção é, sem dúvida, um item da maior importância na agenda do gestor de recursos físicos. Não basta ter os encarregados de manutenção e quando algo quebrar, acioná-los. Na verdade, quando os recursos são limitados, qualquer quebra de equipamento ou problema de sistema representa perda na qualidade do atendimento, e, quem sabe, perda de atendimentos propriamente.
Mediante a implantação de uma sistemática de gestão de manutenção de recursos físicos, muitas empresas estão economizando algo entre 17% e 27% dos custos com este serviço, além de colaborar no controle de desperdícios de materiais e outros recursos. São os seguintes os procedimentos indicados para a gestão de manutenção propriamente dita (MIQUELIN,2000:16- 19):
1. Definindo o modelo conceitual da manutenção – Manutenção não pode ser definida como algo que apenas se encarrega de consertar o que está quebrado. A manutenção corretiva precisa, logicamente, existir. Geralmente, quando um equipamento ou sistema quebra, há duas situações: ou o reparo deve ser imediato, ou seja, não se pode esperar o melhor momento para executar o conserto; ou o reparo pode ser programado, quando é possível a espera de um certo tempo para executá-lo. Diante disso faz-se necessário definir um plano mestre composto de: a) manutenção sistemática, a ser realizada em equipamentos parados após um tempo de funcionamento; b) manutenção preditiva, que acompanha a depreciação dos equipamentos; c) manutenção de rotina, a ser realizada de tempos em tempos. Através desse plano o administrador terá uma idéia precisa das condições de confiabilidade e de
disponibilidade operacional dos recursos físicos. Sistemas ou equipamentos funcionando de maneira adequada têm maior vida útil.
2. Implantando a gestão da manutenção com sucesso – O gestor de recursos físicos precisará de uma metodologia de implantação dos processos de manutenção. Isto os tornará, de fato, eficazes. A informação é fundamental para a tomada de uma boa decisão. Para implantar um bom procedimento de manutenção, deve-se conhecer aquilo a ser mantido.
3. Procedendo ao cadastramento – Deverá ser feito um cadastramento completo dos espaços físicos (sala por sala); dos equipamentos (item por item); dos pontos de instalação (elétrica, hidráulica, gases); do mobiliário. O objetivo destes cadastramentos é a criação de um histórico de cada item, permitindo avaliar ao longo do tempo seus níveis de utilização, fluxos, custos de manutenção e grau de obsolescência. Este material também será um registro das informações de reformas e alterações sofridas nos espaços físicos e instalações, orientando os trabalhos de manutenção, sendo também uma ferramenta de controle patrimonial. O levantamento acurado das instalações dará a medida justa dos recursos atuais, e permitirá alguns avanços sobre o controle das futuras expansões.
4. Diagnóstico dos processos de trabalho – Seu objetivo é a identificações de deficiências operacionais, focos de manutenção, avaliação das necessidades de qualificação e quantidade de mão-de-obra, aferição dos níveis de produtividade e custos envolvidos. O diagnóstico preciso dependerá de: a) procedimentos e rotinas já implementadas de manutenção; b) tipos de serviços realizados; c) frequência dos serviços; d) mão-de-obra executante; e) tempo gasto; f) materiais envolvidos.
5. Levantamento do consumo e gastos com manutenção – O objetivo é relacionar os consumos de água, energia elétrica e gases com os serviços de manutenção para aferição de desperdícios. Sabe-se que redes obsoletas de água e energia elétrica são prejudiciais para os equipamentos e que más instalações podem levar ao desperdício. Gasta-se mais quando os sistemas são mal-dimensionados. Além disso, ao se fazer um levantamento preciso dos consumos, isto contribuirá para se sabe exatamente quando as instalações serão mais requisitadas e se suas dimensões suportarão os picos.
6. Implantação do plano mestre de manutenção preventiva – Após a realização de todos os levantamentos, poderá se concluir que as rotinas que envolvem os procedimentos de manutenção na empresa são suficientemente organizadas. Desta forma, o patrimônio estará mais garantido contra o desgaste. A manutenção de rotina nada mais é do que a verificação dos itens de uma lista de checagem que deve ser composta por especialistas nas áreas, com
vistas a garantir o funcionamento adequado das salas, dos equipamentos, dos pontos de instalação e o mobiliário. Ao redesenhar todo o sistema de manutenção, implantando um plano mestre, o gestor dos recursos físicos terá a garantia da continuidade operacional do setor, assim como um aumento do grau de confiabilidade de seus recursos. Tudo isso irá beneficiar os pontos vitais de funcionamento de um hospital.
7. Reeducação e treinamento – A adequação da equipe de manutenção à nova sistemática de trabalho criará uma nova cultura de manutenção e exigirá uma postura preventiva. A reeducação da equipe de funcionários será essencial neste processo, bem como a dos fornecedores de serviços de manutenção e dos usuários.
8. A informática, quando utilizada de maneira adequada, ajuda em muito os processos
administrativos. Os procedimentos são padronizados e as informações são armazenadas, o que permitirá maior controle e agilidade no processo de tomada de decisões. Além disso, uma ferramenta deste tipo facilitará o fluxo das informações. Existem muitos programas que ajudam na gestão de recursos físicos, entretanto, estas ferramentas deverão ser informadas pelos dados que foram coletados. São sistemas eficazes, mas precisam ser adequados às finalidades que se propõem.
Em função de todos os diagnósticos feitos sobre a situação atual de espaço, das tecnologias que também compõem a estrutura do edifício, da organização de serviços de manutenção, provavelmente, ainda será mais fácil detectar os pontos nos quais seria oportuno fazer algumas modificações, melhorias. Pode ser uma ampliação, a construção de um novo espaço, a modificação na aparência de uma sala, a troca de decoração da recepção, a troca ou implantação de um novo equipamento. Planejar os recursos físicos significa produzir todas as informações que permitam a implantação de obras e a aquisição de mobiliário e equipamentos com a qualidade e os custos desejados, sendo necessário cumprir várias etapas para conseguir fazer isso, tais como o estudo de viabilidades e o planejamento de gastos (MIQUELIN,2000:20,21).
O estudo de viabilidades não apenas definirá quais são os recursos físicos necessários para que uma organização hospitalar cumpra sua missão e metas organizacionais, como verificará as possibilidades financeiras de uma empresa. Outra ferramenta importante para a definição das necessidades é aquela lista dos recursos físicos, feita na etapa de implantação de nova sistemática de manutenção. Dependendo do tipo de melhoria necessária, se envolver reformas, modificações na estrutura ou nas instalações, será imprescindível a contratação de uma empresa projetista, a qual ficará responsável pelo estudo das conveniências do investimento.
Obras podem ser um sinônimo para bolso furado. Caso não sejam bem planejadas, os custos previstos podem estourar facilmente. Além disso, a ampliação de uma estrutura exigirá novas redes de telefonia, comunicações, novos móveis, novos gastos. No caso de obras, construção ou reformas, o melhor é contratar uma empresa que fará aquilo que se denomina
Arquitetura do Negócio, montando um programa de necessidades de espaços, mobiliário e equipamentos. A partir disso, será feito um plano diretor, ou um estudo preliminar de construção e implantação de recursos físicos. O plano diretor deverá incluir:
- desenhos que efetivamente mostrem os usos de cada sala e seus layouts; - memorial justificativo;
- memorial descritivo das operações e atividades;
- memorial de custos dos investimentos – em construção e equipamentos; - maquete volumétrica.
Todo este material permitirá ao administrador um boa compreensão e avaliação da forma, do volume e da anatomia da construção ou reforma. Ele será capaz de entender os fluxos sugeridos, as relações entre as unidades, ou entre a estrutura já existente e o que será acrescentado ou modificado. Também terá uma lista preliminar dos equipamentos fixos e médicos necessários, e os valores que deverão estar disponíveis para realizar tal empreendimento.
Através do plano diretor aprovado, serão desenvolvidos, para cada fase das obras, projetos executivos com detalhamento de elementos de edificação e componentes construtivos, como pisos revestimentos, portas, janelas, forros, enfim, uma enorme quantidade de materiais que serão utilizados para a construção e o acabamento. A empresa contratada também se encarregará de coordenar e supervisionar os projetos de estrutura e instalações, que serão desenvolvidos por empresas especializadas em instalações hidráulicas e especiais; instalações elétricas; ar condicionado; rede de telefonia e comunicação.
Os preços das obras devem acompanhar as metas definidas anteriormente na fase inicial, no momento em que se falava da viabilidade do empreendimento. Com os projetos executivos, poderão ser realizadas as concorrências para a execução das obras e serviços, pois, estarão registradas as quantidades e a qualidade dos materiais necessários. A empresa contratada também fará projetos legais que possibilitarão os registros e alvarás dos órgãos competentes como a prefeitura, a secretaria de saúde municipal e estadual, o Corpo de Bombeiros, as concessionárias de energia e telefonia, e, quando for o caso, órgãos ligados ao meio ambiente.
as seguintes informações: características e finalidade dos equipamentos e mobiliário; descrição do produto (materiais, componentes, funcionamento); produtividade (se possível, mensurar); necessidades de instalação; dimensões e peso; cuidados no transporte; e informações sobre a manutenção.