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As medidas terapêuticas a serem empregadas para a reversão da terapia anticoagulante oral dependerão da rapidez com que se necessite obter a normalização do tempo de protrombina - relação normatizada internacional (INR). Para cirurgias eletivas, que podem aguardar 18-24 horas, a suspensão da droga antivitamina K associada ao uso de vitamina K1, na dose de 2,5 a 5 mg por via endovenosa, em geral, produz normalização do INR, quando este se encontrava dentro dos valores terapêuticos221_.

Quando a normalização do INR deve ser rápida, deve ser feita a reposição dos fatores deficientes. Para isso, duas opções são disponíveis: o plasma fresco congelado (PFC) e o concentrado de complexo protrombínico, enfatizando-se que a Resolução - RDC Nº 10, de 23 de janeiro de 2004 da Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA), determina que para a “correção de hemorragias por uso de anticoagulantes cumarínicos ou reversão rápida dos efeitos dos cumarínicos ... o produto de escolha é o complexo protrombínico. Como a disponibilidade desse tipo de concentrado ainda não é suficientemente ampla nos hospitais brasileiros, o uso de PFC é uma alternativa aceitável”223_.

No caso do uso do plasma fresco congelado, a dose preconizada é de 15 mL por quilo de peso, devendo- se considerar a possibilidade de sobrecarga hídrica224_.

Para o concentrado de complexo protrombínico, ainda não existe padronização da dose a ser empregada. Na Tabela 7, estão mencionadas as doses administradas em alguns serviços ingleses. Contudo, independentemente do que for usado para repor os fatores dependentes da vitamina K, é necessário o uso associado da vitamina K1 (2,5-5 mg por via oral ou endovenosa lenta), para manutenção de valores normais do tempo de protrombina durante o período pós-operatório221_.

Tabela 7 - Dose de concentrado de complexo protrombínico a ser administrado para reversão da anticoagulação oral de acordo com o valor do TP-INR

INR Dose de concentrado de complexo protrombínico (U / kg, tomando-se como base o fator IX)

2,0-3,9 25 U / kg

4,0-5,9 35 U / kg

≥ 6,0 50 U / kg

INR - relação normatizada internacional.

6.5. Proilaxia de endocardite infecciosa

O diagnóstico da endocardite infecciosa (EI) tem como pontos chaves a identificação de micro-organismos habitualmente relacionados a esta doença em hemoculturas e a visualização de vegetação pelo ecocardiograma. O tratamento é prolongado com morbimortalidade elevada e quase sempre em regime de hospitalização225-227_.

Por todas essas características, sempre se tentou identificar não apenas população de risco, mas também situações predisponentes à EI, com intuito de propor medidas profiláticas.

Lesão endotelial (principalmente consequente à lesão de jato em valvopatias e cardiopatias congênitas) pode implicar depósito de plaquetas e fibrinas no local, levando a formação de endocardite trombótica não bacteriana. Com a ocorrência de bacteremia, é possível a adesão de micro-organismos no composto de plaquetas e fibrinas, formando vegetação infecciosa que desencadeia todo processo fisiopatológico da doença226_.

Existem vários estudos que demonstraram a ocorrência de bacteremia após procedimentos médicos. Intervenções cruentas na cavidade oral, tais como extração dentária, cirurgias periodônticas e tonsilectomia, apresentam frequência média de bacteremia elevada, respectivamente 60,0%, 88,0%, 35,0%. Dilatação esofágica e dilatações no trato urinário têm frequência de bacteremia de cerca de 45,0% e 28,0%, respectivamente, assim como broncoscopia com broncoscópio rígido, cerca de 15,0%. Cirurgias potencialmente contaminadas também cursam com alta probabilidade de bacteremia. Outras situações, como intubação orotraqueal, passagem de cateteres, procedimentos endoscópicos, apresentam menor porcentagem de hemoculturas positivas227,228_.

Os modelos de profilaxia existentes baseiam-se em estudos observacionais e em estudos animais, tendo em vista a grande dificuldade na realização de estudos randomizados, placebo- controlados, tanto pela necessidade de grande número de pacientes para o evento clínico, quanto por limitações éticas, devido à possibilidade de exposição de pacientes à doença extremamente grave.

Desde 1955, há recomendações da American Heart

Association para prevenção de EI antes de procedimentos

dentários, nos tratos digestivo e geniturinário. Inicialmente, grande destaque foi dado aos procedimentos que habitualmente cursam com bacteremia, principalmente se realizados em pacientes portadores de cardiopatias valvares ou congênitas. A análise de estudos subsequentes permitiu algumas observações, que mudaram as recomendações de profilaxia ao longo dos anos77,225-232_.

Dentre as observações mais relevantes, destacam-se: • Existe eficácia profilática com administração de menores doses de antibiótico;

• A maior parte dos pacientes que apresentam EI não foi submetida a procedimentos médicos – cirúrgicos – odontológicos;

• Não há nítida correlação entre a porcentagem de bacteremias pós-procedimento e a ocorrência de EI;

• O risco de EI é maior em bacteremias recorrentes (consequente por exemplo à má saúde bucal, infecções ativas, cateteres vasculares de longa duração) quando comparado a eventos isolados, como pós-procedimentos pontuais odontológicos, procedimento gastrointestinal ou geniturinário;

• A manutenção da boa saúde bucal é a profilaxia de EI provavelmente mais efetiva que a antibioticoterapia antes de um procedimento odontológico;

• Antissepsia e assepsia prévia a procedimentos, tratamento de infecções ativas e minimizar intervenções vasculares são medidas mais efetivas que a profilaxia antibiótica;

• Poucos casos devem ser consequentes a procedimentos nos tratos gastrointestinal e geniturinário;

• A profilaxia antibiótica antes de procedimentos deve evitar um número mínimo de casos de EI;

•Pacientes com risco de EI grave são os que mais se beneficiam da profilaxia;

• É provável que os efeitos adversos da antibioticoterapia profilática administrada de forma liberal excedam o benefício; • A maioria das recomendações ainda é empírica e controversa.

Os guidelines de valvopatias da ACC/AHA, atualizados em 2006, recomendam, como Classe I, que pacientes portadores de próteses valvares cardíacas, antecedente de EI, cardiopatia congênita cianogênica complexa, shunts sistêmico – pulmonares cirurgicamente construídos, valvopatias congênitas ou adquiridas, com antecedente de plástica valvar, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e prolapso da valva mitral com insuficiência mitral associada, são de risco para apresentarem EI, sendo portanto candidatos à profilaxia, previamente a procedimentos com alta probabilidade de bacteremia significativa77_.

Porém, uma atualização desta diretriz publicada em 2007, à luz das observações acima, não coloca nenhum paciente em classe I de indicação de profilaxia, considerando indicação classe IIa (provavelmente útil) apenas para pacientes de risco para EI grave e submetidos a procedimentos odontológicos de alta probabilidade de bacteremia significativa e classe III (sem benefício), profilaxias para procedimentos não odontológicos (principalmente os que não penetram a mucosa – broncoscopia, ecocardiograma transesofágico, endoscopia digestiva alva, colonoscopia), exceto na vigência de infecção ativa230_{. Conforme essa publicação, em oposição às diretrizes}

da ACC/AHA anteriores, não há recomendação de profilaxia antimicrobiana para procedimentos que envolvam o trato gastrointestinal ou geniturinário devido a não clara evidência de correlação entre estes procedimentos e EI232_.

No entanto, a experiência nacional de centros com alta prevalência de EI (que habitualmente são referência em tratamento de pacientes portadores de valvopatias e próteses valvares) evidencia a ocorrência comum de casos de EI em portadores de sequela valvar reumatismal (ainda com alta prevalência em nosso meio) e valvopatia degenerativa. Da mesma forma, há registros de vários casos de EI após procedimentos gastrointestinais e geniturinários. Também há a percepção de casos graves de EI, mesmo em pacientes que não se enquadram no grupo de alto risco preconizado pela ACC/AHA. Apesar de citado na literatura internacional, efeito adverso significativo de estratégias antibióticas profiláticas é extremamente incomum.

Deve-se também destacar a alta prevalência de má saúde bucal em nosso meio. De tal forma que, na nossa realidade, provavelmente é mais adequado ampliar a indicação de antibioticoterapia profilática de EI para:

• Todos os pacientes portadores de valvopatias anatomicamente significativas, ao invés de usar tal estratégia somente naqueles com alto risco de complicações caso adquiram EI;

•Procedimentos potencialmente contaminados ou

com manipulação de mucosa nos tratos gastrointestinal e geniturinário.

6.5.1. Procedimentos odontológicos e prevenção de