Birinci Aşama

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FOLHA DE REGISTO DOS UTENTES

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome: xxx Idade: 69 anos Morada: Lisboa

Profissão: Reformada Serviço: Fisioterapia

Fisioterapeuta: Marta Figueiredo

Motivo do Pedido de Intervenção: Mastectomia Radical Modificada e esvaziamento ganglionar Diagnóstico Médico: CDIS

EXAME/RECOLHA DE DADOS

HISTÓRIA

Utente do sexo feminino, 69 anos, raça caucasiana, reformada, vive com o marido na periferia de Lisboa e é dextra. Durante uns exames de rotina, mamografia e ecografia mamária, realizados em dezembro de 2012 verificou-se uma alteração imagiológica. Estas indicaram que à esquerda, na axila, havia presença de duas imagens nodulares de 13 e 15mm, atribuíveis a adenopatias. Na mama esquerda restante, homolateral às adenopatias descritas, relativamente a exames anteriores, continuava a observar-se uma matriz de densidade média, com foco de maior concentração a nível externo e aumentaram em número algumas microcalcificações identificadas a nível central. Relativamente à cintigrafia óssea realizada, não mostrou evidências de metastização. Por último foi realizada uma RMN, cujo estudo revelou adenopatias axilares esquerdas com características patológicas, já com confirmação histológica de malignidade, traduzindo eventuais lesões secundárias do processo operado à mama direita.

Com todos estes dados, a utente marcou imediatamente consulta na MAC, onde foi realizada uma biópsia, cujo resultado deu positivo para a presença de dois nódulos sugestivos na mama esquerda, indicando o diagnóstico de CDIS. Foi, então, submetida a uma MRM esquerda em fevereiro de 2013, com esvaziamento axilar. As análises dos recetores, revelaram-se todas negativas relativamente ao RP, RE e C-erb2. Posto isto, ficou decidido na reunião da equipa que a utente iria realizar tratamentos de QT e RT, para além de iniciar os tratamentos de fisioterapia individual, assim que fossem retirados os pontos da mama. Iniciou então as sessões de fisioterapia a 18/03/2013 com retração axilar marcada à esquerda com grande limitação à flexão, dor 7/10 EVN na região da axila e fraqueza muscular generalizada no MSE.

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Este caso revelou-se mais desafiante por se tratar de uma recidiva, ou seja, o segundo cancro da mama da utente. Por volta de março de 2010, a utente ao realizar a palpação no banho sentiu um nódulo na mama direita e notou que o mamilo se encontrava invertido. No dia seguintes deslocou-se ao seu médico de família que indicou a realização de uma mamografia. O resultado deste exame revelou uma assimetria de volume mamário, maior à direita e aparecimento de edema cutâneo e intersticial, o suficiente para ser reencaminhada para a MAC e ser realizada uma biópsia. Seguiu-se uma RMN que revelou um processo de envolvimento intraductal extenso na mama direita. A nível axilar indicou a existência de algumas formações ganglionares a nivel I e II com características suspeitas (mama direita BIRADS 6 – lesão maligna que necessita de tratamento e mama esquerda BIRADS 2 – lesão benigna que requer controlo imagiológico). Foi então diagnosticada em 2010 com CDIS sólido, com microinvasão e necrose e microcalcificações, com recetores RE negativos, RP negativos, C-erb2 2+, Ki67 85-90% (alto) e Sish negativo. Posto isto, a utente foi sujeita a QT neoadjuvante (4+4) como primeira terapia oncológica e, posteriormente, em outubro de 2010, após nova ronda de exames imagiológicos, foi sujeita a uma MRM à mama direita, com esvaziamento axilar. Após a cirurgia, fez algumas sessões individuais de fisioterapia, onde se verificou que a complicação a nível físico era a limitação articular marcada ao nível da flexão e abdução (sendo que a flexão do lado são também se encontrava limitada). Quando terminou as sessões individuais, passou para a classe de movimento e simultaneamente iniciou a RT.

Limitações da atividade e Restrições da Participação referidas pelo utente:

A utente refere que ficou muito limitada no braço, com uma sensação de “repuxar”, tinha dificuldades nas AVD’s e deixou de lavar tetos, paredes e fazer trabalhos pesados (SIC).

Objetivos do doente/família:

“Melhorar os movimentos com o braço“ (SIC). Outros dados:

Antecedentes pessoais de CDIS na mama direita com MRM e esvaziamento ganglionar. EXAME FÍSICO

1. Observação: sinais de ansiedade e nervosismo; Foi realizada igualmente a palpação ao membro: pele pouco hidratada e, ainda, pontos dolorosos e de fibrose na cicatriz.

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3. Movimentos fisiológicos, tendo sido realizados movimentos ativos e passivos do ombro e cotovelo, pois a sua condição de trombose dos linfáticos previa uma alteração do movimento normal, o que foi comprovado apenas na flexão do ombro.

4. Relativamente à sensibilidade superficial, apesar de não ser uma das principais queixas da utente, esta foi medida, não se verificando alterações da sensibilidade em nenhum dos segmentos do membro superior.

5. Teste muscular fucncional: tendo-se verificado uma ligeira fraqueza muscular nos grupos musculares avaliados - flexores, extensores, rotadores internos e externos, abdutores e adutores do ombro, sendo mais visível nos flexores do ombro.

PROCESSO DE DIAGNÓSTICO DA FISIOTERAPIA

P rinc ipais P roble mas ( P roble mas Rea

is) Restrição da Participação:

- Diminuição da participação social por instabilidade emocional, devido aos dois episódios de cancro da mama, resultando na presença de depressão (HADS-D 13/21) e de ansiedade (HADS-A 13/21);

- Diminuição da sua relação conjugal, por instabilidade emocional, pouco à vontade com a sua condição e falta de comunicação com o parceiro, devido a grandes alterações da imagem corporal e presença de sinais depressivos e de ansiedade;

- Diminuição da QdV, devido às modificações físicas inerentes às cirurgias e terapias oncológicas aplicadas, dor 7/10 EVN e instabilidade emocional acentuada.

Goniometria

MS dto MS esq

1ª sessão 1ª sessão Reavaliações

18/03/2013 Movimentos 18/03/2013 01/04/2013 08/04/2013 15/04/2013 160º Flexão 140º 160º (P) 160º (P) N N Abdução N N N N N Rot. Interna N N N N N Rot. Externa N N N N Perimetria 18/03/2013 Medições (cm) 18/03/2013 01/04/2013 08/04/2013 15/04/2013 18,4 Metacarpo 17,9 17,4 17,2 17,3 15,3 Punho 15,1 14,6 14,6 14,5 20,1 10cm acima punho 19,4 19,1 20,1 19,1 23,1 15cm acima punho 22,3 21,9 22,3 22,4 24,2 Prega cotovelo 24,1 23,7 24,3 24,4 27,1 10cm acima cotovelo 26,6 26,5 26 26,6 28,7 15cm acima cotovelo 28,6 28,4 27,5 27,9

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Limitação da Atividade/ Funcional:

- Incapacidade para realizar todas as atividades acima da cabeça (que exijam flexão e abdução do ombro, ex: vestir/despir camisolas, limpar paredes, etc.), por dor 7/10 EVN na axila e diminuição da elasticidade dos tecidos, devido a trombose dos linfáticos, limitação das amplitudes articulares, fraqueza muscular e cicatrizes aderentes e com pontos dolorosos;

- Dificuldade em realizar atividades domésticas mais pesadas (fazer a cama, lavar paredes e limpar o chão), por dor 7/10 EVN na região axilar e diminuição da elasticidade dos tecidos, devido a cicatriz na axila, TLS, limitação das amplitudes do ombro e fraqueza muscular.

Alterações de estrutura e função:

- Dor 7/10 EVN na região da axila durante as atividades funcionais do dia a dia (vestir/despir, limpar a casa, etc.), devido ao processo inflamatório da cicatriz da axila, TLS e limitação da amplitude de flexão do ombro, consequentes às intervenções cirúrgicas;

- Diminuição da amplitude articular do ombro esquerdo (140º de flexão), devido a dor 7/10 EVN na axila, por presença de trombose dos linfáticos e diminuição da mobilidade na região circundante às cicatrizes, consequente da mastectomia com esvaziamento ganglionar axilar;

- Diminuição da amplitude articular do ombro direito (160º de flexão), por retrações musculares e fraqueza muscular, consequentes do primeiro episódio de cancro da mama;

- Diminuição da força muscular no MSE, mais marcada nos flexores do ombro, por diminuição da atividade daquele membro, devido às cirurgias a que foi sujeita e medo do movimento;

- Cicatrizes aderentes e dolorosas na mama esquerda, como consequência de mastectomia, devido a CDIS e, na axila, por esvaziamento axilar, devido a gânglio sentinela positivo;

- Pele muito seca sobretudo na região circundante à cicatriz da mama esquerda, a qual se encontra igualmente ruborizada, por medo de tocar e hidratar a zona, devido às alterações da imagem corporal;

- Alterações psicoemocionais caracterizadas pela presença de sintomas de ansiedade e depressão (HADS- D 13/21 e HADS-A 13/21), devido ao seu estado de saúde

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debilitado e descredibilização pela recuperação.

Problemas Potenciais

- Risco de desenvolver linfedema;

- Risco de desenvolver fraqueza muscular generalizada do ombro esquerdo por desuso

(atrofia);

- Risco de agravar as alterações músculo-esqueléticas (ex: encurtamentos musculares e limitções articulares) por manutenção de posturas inadequadas e diminuição do movimento normal;

- Risco de agravar a condição clínica por falta de assiduidade aos tratamentos de fisioterapia;

Diagnóstico Fisioterapia: Dificuldade em realizar atividades que exijam movimentos acima da cabeça ou atividades domésticas pesadas, por dor 7/10 EVN na axila, limitação das amplitudes articulares, fraqueza muscular, TLS e pouca mobilidade dos tecidos circundantes das cicatrizes, decorrentes da intervenção cirúrgica (MRM).

Relativamente ao Prognóstico, perante a evidência disponível e de acordo com as variáveis pessoais e ambientais e fatores facilitadores, preponderantes no decurso do processo de reabilitação irá ser possível diminuir os principais problemas da utente, no entanto, importa referir que as barreiras poderão limitar o processo de reabilitação, quanto ao tempo de evolução e eficácia do tratamento. OBJETIVOS DA INTERVENÇÃO

Curto Prazo

- Diminuir a dor 7/10 EVN para 3/10 EVN durante as atividades funcionais do seu dia a dia, em três semanas, de modo a aumentar as amplitudes de movimento de flexão do ombro esquerdo;

- Diminuir a trombose dos linfáticos, de forma a permitir uma maior amplitude de movimento da flexão do ombro esquerdo e consequentemente redução da dor e aumento da funcionalidade do membro, no espaço de quatro semanas;

- Aumentar a mobilidade das cicatrizes das regiões mamárias, de modo a diminuir aderências e pontos dolorosos nessas regiões e aumentar as amplitudes musculares, ao longo de três semanas;

- Aumentar as amplitudes articulares do ombro direito (++ à flexão), de modo a que se verifique uma diminuição da limitação funcional do ombro e que a utente volte a realizar algumas atividades em que sente maior dificuldade, como vestir/despir a camisola, lavar o chão/paredes, num espaço de quatro semanas;

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- Aumentar a força muscular no MSE, de modo a que a utente volte a realizar as atividades do dia a dia, sem dificuldades e dor, no espaço de cinco semanas.

- Aconselhar a utente a evitar comportamentos de risco (roupa apertada, exposição ao sol, pesos, etc.) e quais os cuidados a ter no dia a dia, de modo a minimizar/retardar, o mais possível, o aparecimento de linfedema secundário, logo na primeira semana de tratamento;

- Educar a utente na identificação dos sinais e sintomas iniciais do aparecimento do linfedema, ao longo de toda a vida, de modo a que a deteção e o diagnóstico sejam rápidos e o tratamento o mais precoce possível;

- Aconselhar a utente a procurar ajuda de um profissional para conseguir lidar com esta recidiva de cancro da mama, de forma a recuperar a sua estabilidade emocional e conjugal, no espaço de uma semana.

Longo-Prazo:

- Eliminar a dor na região axilar, no espaço de oito semanas, de modo a recuperar completamente a amplitude de movimento de flexão do ombro esquerdo e consequentemente a funcionalidade;

- Restaurar os níveis de funcionalidade do ombro, de modo a que a utente realize todas as atividades, que de momento sente maior dificuldade, sem dor e restrição das amplitudes articulares, no espaço de oito semanas;

- Aconselhar a utente a continuar a evitar comportamentos de risco (roupa apertada, exposição ao sol, pesos, etc.) e a manter os cuidados no dia a dia, ao longo de toda a vida, de modo a minimizar/retardar, o mais possível, o aparecimento de linfedema;

PLANO DE TRATAMENTO

- Massagem na zona circundante à cicatriz, com uma ligeira pressão sem descolar as mãos da pele, realizar movimentos suaves na direção da cicatriz (até um mês após a cirurgia) e na direção transversal (após o primeiro mês), de modo a mobilizar todos os tecidos por baixo da pele e aumentar a sua elasticidade. Realizar no mínimo 1x/dia ou quando sentir os tecidos a repuxar/picar para promover alívio na zona;

- Mobilização fisiológica ativa-assistida e resistida do ombro esquerdo;

- Alongamento de todos os grupos musculares (flexores, abdutores e rotadores internos e externos), através da técnica de alongamento contrair-relaxar;

- Mobilização ativa através de movimentos funcionais (12 repetições cada):

- segurar numa barra com meio quilo e realizar flexão dos dois membros com cotovelos esticados até ao máximo da amplitude disponível, nas posições de decúbito dorsal e sentada;

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- colocar os braços em posição de “cristo-rei”, deixar tocar na marquesa e, com os cotovelos esticados, fazer o movimento de adução horizontal e juntar as mãos à frente do nariz;

- colocar as mãos atrás da nuca, juntar os cotovelos à frente do nariz e depois realizar o movimento de afastar os cotovelos, abrindo bem o peito e, levá-los o mais perto da marquesa que conseguir até tocar na mesma. Este exercício pode realizar-se com resistência do fisioterapeuta no movimento de juntar os cotovelos à frente, relaxando depois na abertura (contrair-relaxar), promovendo assim também o alongamento dos peitorais;

- na posição de sentada, para além do exercício com o peso, deve realizar ainda um exercício que consiste em bater palmas acima da cabeça, começando com os braços ao longo do tronco e mantendo os cotovelos esticados ao longo do movimento;

- DLM especificamente nos coletores linfáticos da axila esquerda até à prega do cotovelo;

- Ensino à utente, no sentido de a responsabilizar pela sua recuperação: ensinar a utente a realizar a massagem a si própria ou ensinar o marido/acompanhante a realizá-la; recomendar alguns dos exercícios supracitados para realizar em casa 3x/dia todos os dias, como trabalho para casa, até voltar à sessão seguinte;

- Por último, ingressou, então, a Classe de Movimento, em grupo, (com a duração de 45min), posteriormente às sessões individuais, com variados exercícios funcionais, com ênfase nos movimento de flexão, abdução e abdução horizontal, de modo a promover a manutenção e/ou melhoria da funcionalidade dos membros superiores, especificamente o do lado operado. É composta por um pequeno aquecimento global, seguida dos exercícios específicos tanto na posição de sentado como em pé e termina com alongamento de todas as cadeias musculares.

As reavaliações são feitas a nível de observação e palpação da cicatriz, perimetria e goniometria, sessão a sessão, portanto idealmente são realizadas 1x por semana. Não há previsão de quantas sessões serão necessárias para a utente atingir as amplitudes ditas normais para si, pois depende da sua motivação e colaboração na realização dos exercícios e massagem em casa, depende se segue as recomendações/cuidados dados pela fisioterapeuta em relação ao membro do lado operado e, depende ainda, do nível de cicatrização e elasticidade dos tecidos. Neste caso foram necessárias apenas quatro sessões para os objetivos serem cumpridos e a evolução foi favorável, tendo em conta os fatores barreira. Recuperou as amplitudes e a funcionalidade do MSE, comparativamente ao membro direito, que também já não tinha a amplitude máxima de flexão, sem intercorrências ao nível de volume do membro, ainda que nem sempre tenha seguido as recomendações dadas. Seguiu, então, para a classe de movimento em grupo, no qual se sentiu completamente integrada, pois já tinha passado pela mesma antes, e pensa ser uma mais-valia para as semanas de tratamentos de QT e RT que se avizinham.

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BodyChart:

Legenda: Cicatriz Dor

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Apêndice 2

CIF

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Alteração da estrutura e função

- Dor 7/10 EVN na região da axila durante as actividades funcionais do dia-a-dia (vestir/despir, limpar a casa, etc.), devido ao processo inflamatório da cicatriz da axila, trombose linfática superficial e limitação da amplitude de flexão do ombro, consequentes às intervenções cirúrgicas;

- Diminuição da amplitude articular do ombro esquerdo (140º de flexão), devido a dor 7/10 EVN na axila, por presença de trombose dos linfáticos e diminuição da mobilidade na região circundante às cicatrizes, consequente da mastectomia com esvaziamento ganglionar axilar; - Diminuição da amplitude articular do ombro direito (160º de flexão), por retracções musculares e fraqueza muscular, consequentes do primeiro episódio de cancro da mama; - Diminuição da força muscular no membro superior esquerdo, mais marcada nos flexores do ombro, por diminuição da actividade daquele membro, devido às cirurgias a que foi sujeita e medo do movimento; - Cicatrizes aderentes e dolorosas na mama esquerda, como consequência de mastectomia, devido a CDIS e, na axila, por esvaziamento axilar, devido a gânglio sentinela positivo; - Pele muito seca sobretudo na região circundante à cicatriz da mama esquerda, a qual se encontra igualmente ruborizada, por medo de tocar e hidratar a zona, devido às alterações da imagem corporal;

- Alterações psico-emocionais caracterizadas pela presença de sintomas de ansiedade e depressão (HADS-D 13/21 e HADS-A 13/21), devido ao seu estado de saúde debilitado e descredibilização pela recuperação.

Limitações da atividade

- Incapacidade para realizar todas as actividades acima da cabeça (que exijam flexão e abdução do ombro, ex: vestir/despir camisolas, limpar paredes, etc.), por dor 7/10 EVN na axila e diminuição da elasticidade dos tecidos, devido a trombose dos linfáticos, limitação das amplitudes articulares, fraqueza muscular e cicatrizes aderentes e com pontos dolorosos;

- Dificuldade em realizar actividades domésticas mais pesadas (fazer a cama, lavar paredes e limpar o chão), por dor 7/10 EVN na região axilar e diminuição da elasticidade dos tecidos, devido a cicatriz na axila, trombose linfática superficial, limitação das amplitudes do ombro e fraqueza muscular.

Restrição da participação

- Diminuição da participação social por instabilidade emocional, devido aos dois episódios de cancro da mama, resultando na presença de depressão (HADS-D 13/21) e de ansiedade (HADS-A 13/21);

- Diminuição da sua relação conjugal, por instabilidade emocional, pouco à vontade com a sua condição e falta de comunicação com o parceiro, devido a grandes alterações da imagem corporal e presença de sinais depressivos e de ansiedade; - Diminuição da qualidade de vida, devido às modificações físicas inerentes às cirurgias e terapias oncológicas aplicadas, dor 7/10 EVN e instabilidade emocional acentuada.

Condição de Saúde

Carcinoma ductal in situ à esquerda

Fatores pessoais

 Idade: 69 anos (-);

 Instabilidade emocional: Muito nervosa e depressiva (–);  Pouco motivada (–);  HTA (-);

 CDIS mama direita (2010), com MRM e respectivas terapias oncológicas aplicadas (--).

Fatores ambientais

 Sem suporte conjugal: vive com o marido (-);

 Condição sócio-económica boa (+);

 Reformada (+);

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Anexo 1