Araştırmanın Çalışma Grubu

A grande maioria dos estudos de função autonômica avaliou o controle parassimpá- tico cardíaco, indicando que esta divisão do SNA é acometida intensa e precocemente na doença de Chagas. Para os autores de (Marin-Neto et al. 1980; Marin-Neto et al. 1986), as evidências de acometimento simpático são discretas e menos pronunciadas do que o acometimento vagal. Esses autores observaram menor aumento da frequência cardíaca tardia após inclinação passiva em chagásicos, quando comparados à indiví- duos normais, indicando acometimento simpático. Porém, os autores deste grupo não encontraram, entre os chagásicos, alterações significativas na resposta simpática ao esforço ou na resposta pressórica a manobras como o esforço isométrico ou ao teste da inclinação passiva.

A existência de comprometimento do sistema nervoso simpático, cardíaco e vascu- lar, precoce e significativo, foi postulado principalmente pelos autores de (Iosa, Caeiro e Palmero 1980; Iosa et al. 1989; Guzzetti et al. 1990; Guzzetti et al. 1991) baseando-se em:

• provas funcionais autonômicas,

• menor aumento da norepinefrina circulante em relação a pacientes com insufici- ência cardíaca de outras etiologias, e

• ausência de aumento do componente espectral de baixa frequência, à análise da VFC, durante teste postural ativo e esforço isométrico, sugerindo acometimento simpático.

Os resultados divergentes podem estar relacionados à maior complexidade estru- tural do SNA simpático, que dificultaria o reconhecimento precoce do acometimento. Além disto, reconhece-se a existência de limitações metodológicas significativas, re- lacionadas a dificuldades na avaliação quantitativa do controle simpático cardiovas-

cular. Neste contexto, a análise da VFC por meio da dinâmica não-linear (DNL) tem se mostrado ferramenta particularmente útil no reconhecimento tanto de disfunções simpáticas como vagais. Os estudos em (Moraes et al. 2000) feitos por meio do mapa de primeiro retorno tridimensional indicaram presença de alterações apenas nos índi- ces “vagais” do mapa de primeiro retorno, sem alterações dos índices “simpáticos”. Tais achados sugerem que a disfunção autonômica na doença de Chagas é realmente predominantemente vagal. Confirmando esta conjectura, os estudos de (Ribeiro et al. 2001; Ribeiro et al. 2005) mostraram que há uma aparente disautonomia parassimpática precedente à disfunção ventricular esquerda. Em contrapartida, (Simões et al. 2000) en- contraram evidências de desnervação simpática em chagásicos utilizando-se da técnica da metaiodobenzilguanidina.

Por outro lado, o estudo da resposta ao esforço tem mostrado que vários pacientes com doença de Chagas apresentam insuficiência cronotrópica significativa: postula-se que esta resposta anormal ao exercício se relacione à disfunção simpática. Estudos realizados em (Rocha et al. 2001), entretanto, foram incapazes de identificar alterações específicas da função ventricular esquerda ou da VFC em pacientes com insuficiência cronotrópica quando comparados àqueles cronotropicamente suficientes.

A disfunção sistólica global do ventrículo esquerdo é o principal indicador de prog- nóstico desfavorável na doença de Chagas. Pacientes com depressão da fração de ejeção podem morrer por progressão da insuficiência cardíaca, mas também de morte súbita ou por acidente vascular cerebral, uma vez que que a disfunção ventricular esquerda é fator predisponente também no aparecimento de arritmias potencialmente fatais e fenômenos trombo-embólicos. De um modo geral, cerca de 50% dos pacientes com dis- função sistólica global do ventrículo esquerdo são assintomáticos e, na prática clínica, a ecocardiografia é o método diagnóstico mais comumente utilizado no reconhecimento da disfunção ventricular esquerda. Entretanto, a disponibilidade limitada de recursos e a elevada frequência de pacientes com função ventricular esquerda normal impos- sibilitam a utilização deste método em toda a população de chagásicos (Ribeiro et al. 2001; Ribeiro et al. 2005).

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de escolha para o rastreamento da disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, tanto no contexto do cuidado primário como na sala de urgência. Evidências experimentais iniciais sugerem que os peptídeos natriuréticos participam ativamente na fisiopatologia da doença de Chagas. Estudos recentes mostraram que chagásicos com depressão significativa da fração de ejeção do ventrículo esquerdo apresentam níveis elevados de BNP (Ribeiro et al. 2002a).

O impacto da utilização rotineira da dosagem do BNP na prática clínica ainda é desconhecido. Inicialmente, em decorrência do fato de que o método ainda não está comercialmente disponível, a um custo razoável. Estudos iniciais em (Ribeiro et al. 2001; Ribeiro et al. 2005) sugerem que a radiografia de tórax não acrescenta dados diagnósticos significativos ao eletrocardiograma e que poderia ser substituído, com vantagens pelo BNP. Esta nova estratégia (“regra de predição clínica”) precisa ser formalmente testada em novas amostras para se revelar efetiva ou não. Por fim, o valor prognóstico da elevação do BNP, estabelecido em outras condições clínicas, ainda não está validado na doença de Chagas.

4.1.3 Disfunção Autonômica e Prognóstico por meio de Técnicas de

Análise da Variabilidade da Frequência Cardíaca

A disfunção autonômica, uma anormalidade característica da doença de Chagas, tem sido implicada como fundamental na patogênese desta doença. A análise da VFC é uma ferramenta estabelecida para o estudo do controle autonômico cardíaco, reconhecendo pacientes de alto risco para morte em diferentes condições clínicas. Em uma série de estudos realizados nos últimos anos, (Ribeiro et al. 2001; Ribeiro et al. 2002b; Ribeiro et al. 2003; Ribeiro et al. 2005) descreveram o comportamento da VFC nas diferentes formas clínicas da doença de Chagas, durante manobras curtas, ao Holter de 24 horas e utilizando-se de novas técnicas não-lineares. As conclusões obtidas nestes estudos, até o momento, podem ser assim sumariadas:

• “Existem evidências consistentes de alteração do controle vagal do coração, ava- liado de diferentes formas, em pacientes chagásicos sem cardiopatia aparente,

independente da presença de dilatação ventricular esquerda ou diminuição da fração de encurtamento do ventrículo esquerdo.

• Índices convencionais de curta duração ao Holter de 24 horas, de origem vagal, estão reduzidos em todas as formas clínicas da doença, indicando que a lesão autonômica é primária, em contraposição a afirmação de outros autores (Davila, Inglessis e Mazzei 1998).

• Índices lineares globais ao Holter de 24 horas não se alteram na doença de Chagas, ao contrário de outras cardiopatias; entretanto, índices não-lineares globais estão alterados, indicando perda da dinâmica fractal, também independentemente da depressão da função ventricular esquerda.

• Como o BNP está elevado apenas em pacientes com depressão ventricular es- querda significativa, os dados de (Ribeiro 1996) comprovam que não é a ativação neurohumoral a causa da disfunção autonômica na doença de Chagas: pacientes com fração de ejeção normais podem ter índices alterados da VFC, mesmo com valores normais de BNP.

• O papel dos anticorpos contra receptores autonômicos está sendo investigado.” Assim, boa parte dos questionamentos feitos em estudos anteriores acerca da dis- função autonômica na doença de Chagas não é mais objeto de dúvida, tendo sido esclarecido em estudos ou análises prévias. Entretanto, duas questões permanecem ainda não respondidas: o papel da disfunção simpática na patogênese da doença de Chagas e o impacto prognóstico da disfunção autonômica.

Em outras condições clínicas, como após o infarto agudo do miocárdio e na insufi- ciência cardíaca , a diminuição da influência autonômica cardíaca, avaliada por meio de testes autonômicos simples ou por meio da análise da VFC, é um marcador forte e independente de risco aumentado de morte, principalmente por arritmias cardíacas (Task-Force 1996; Figueiredo et al. 1996). Na doença de Chagas, postula-se um possível papel da disfunção autonômica na gênese da morte súbita (Ribeiro 1996), possivel- mente pela ausência do controle simpático-vagal preciso em situações de mudança

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brusca das condições cardiocirculatórias, como na emoção e no exercício (Sousa et al. 2006). Evidências preliminares de que a redução da VFC pode ter importância prognós- tica na cardiopatia chagásica foram relatadas recentemente (Ribeiro et al. 2008). Assim a definição da importância de uma ferramenta de auxílio no prognóstico da disfunção autonômica na doença de Chagas é um dos objetivos maiores deste estudo.