Gelifl tarihi: 29.05.2006 Kabul tarihi: 25.07.2006
Yaz›flma adresi: Dr. Mehmet Birhan Y›lmaz. Pulur Mah., Atatürk Cad., Harun Efendi Apt., C Blok, Daire 1, 58160 Sivas. Tel: 0346 - 219 13 00 Faks: 0346 - 219 12 84 e-posta: cardioceptor@gmail.com
Koroner ak›m ve fraksiyonel ak›m rezervi
Coronary flow reserve and fractional flow reserve
Dr. Ali Özyol, Dr. Mehmet Birhan Y›lmaz
Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Sivas
Koroner arter darl›¤›n›n fonksiyonel önemini or-taya koyma konusunda son y›llarda koroner ak›m re-zervi (KAR), fraksiyonel ak›m rere-zervi (FAR) gibi kavramlar ileri sürülmüfltür. Gerek KAR, gerekse FAR invaziv ve noninvaziv yöntemler kullan›larak de¤erlendirilebilir. ‹nvaziv de¤erlendirmede KAR, koroner darl›¤›n distalinde hiperemik ortalama ak›m h›z›n›n istirahat ortalama ak›m h›z›na oran› olarak; FAR ise maksimal hiperemi s›ras›nda koroner darl›k distalindeki bas›nc›n aortik bas›nca oran› olarak he-saplanmaktad›r. Genel olarak, KAR için 2-3 aras›, FAR için 0.75 ve üzeri de¤erler normal kabul edil-mektedir.[1,2]
Yap›lan çal›flmalar KAR ve FAR’nin s›n›rda koro-ner darl›¤› olan hastalara perkütan korokoro-ner giriflim (PKG) ve cerrahi karar›n›n verilmesinde kritik öne-me sahip oldu¤unu gösteröne-mektedir. Hatta, s›n›rda sol ana koroner darl›¤› ve FAR de¤eri ≥0.75 olan hasta-larda baypas ameliyat›n›n güvenle ertelenebilece¤i gösterilmifltir. Mikrovasküler hastal›k tan›s›nda da KAR ve FAR’nin birlikte kullan›m› güvenilir bir yöntem olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.[3]
Ayr›ca, kalp
nakli yap›lan hastalarda, özellikle kardiyak allogreft vaskülopati ve rejeksiyonun de¤erlendirilmesinde KAR ve FAR yayg›n olarak kullan›lan yöntemler aras›nda yer almaktad›r. Bununla birlikte, taflikardi, kan bas›nc› yüksekli¤i, sol ventrikül miyokard hi-pertrofisi gibi baz› durumlar›n ölçüm sonuçlar›n› et-kileyebilmesi ve yanl›fl yorumlamalara neden olmas› söz konusu olabilmektedir.[4,5]
Bu derlemede, KAR ve FAR kavramlar›, özellikle s›n›rda koroner lezyonlarda ve kalp nakli yap›lan has-talarda klinik kullan›mlar› ve bu yöntemlerin yetersiz kalabildi¤i klinik durumlar üzerinde durulmufltur.
Koroner ak›m rezervi
Koroner ak›m rezervinin de¤erlendirilmesi. Ko-roner darl›¤›n fonksiyonel önemini de¤erlendirmek için gelifltirilmifl parametrelerden olan KAR invaziv ve noninvaziv yöntemler kullan›larak ölçülebilir. ‹n-vaziv ölçümde Doppler ak›m teli ve koroner lüsyon yöntemi kullan›lmaktad›r. Koroner termodi-lüsyon yönteminin en önemli avantaj› tek k›lavuz tel ile KAR ve FAR’nin eflzamanl› olarak
ölçülebilmesi-Coronary flow reserve (CFR) and fractional flow reserve (FFR) are two methods used to provide information for functional significance of coronary artery stenosis. Despite having some limitations, both parameters not only desig-nate severity of stenosis but also provide prognostic infor-mation when they are used within appropriate indications. In this review, invasive CFR and FFR measurements were revisited in parallel to improvements in revascular-ization technologies, with an emphasis on their guiding role in borderline lesions.
Key words: Blood flow velocity; coronary circulation; coronary dis-ease; coronary stenosis; myocardial ischemia; regional blood flow.
Koroner ak›m rezervi (KAR) ve fraksiyonel ak›m rezervi (FAR) koroner arter darl›¤›n›n fonksiyonel önemini ortaya koymada kullan›lan yöntemlerden ikisidir. Her iki paramet-re de baz› k›s›tl›l›klara sahip olmakla birlikte, uygun endi-kasyonlarda sadece darl›¤›n ciddiyetini ortaya koymakla kalmamakta, ayn› zamanda prognostik bilgi de verebil-mektedir. Bu derlemede, revaskülarizasyon teknolojisin-deki geliflmelere paralel olarak invaziv KAR ve FAR ölçü-mü üzerinde durulmufl, özellikle s›n›rdaki lezyonlarda yön-lendirici özellikleri vurgulanm›flt›r.
dir. ‹ntrakoroner Doppler ak›m teli yönteminde, 0.014 inç’lik Doppler ak›m teli ile koroner arter içe-risine girildikten sonra al›nan yüksek kalitede Dopp-ler sinyali ile KAR de¤erlendirilir. Bu flekilde KAR ölçülürken koroner darl›¤›n distalinde hem istirahat-te, hem de hiperemik ajan verildikten sonra ortalama ak›m h›zlar› kaydedilir. Hiperemik ajan olarak en s›k intrakoroner papaverin, intrakoroner ya da intrave-nöz adenozin tercih edilmektedir. Ortalama ak›m h›z-lar› kaydedildikten sonra KAR, hiperemik ortalama ak›m h›z›n›n, bazal ortalama ak›m h›z›na bölünme-siyle hesaplan›r. Klinik çal›flmalarda kullan›lan de-¤erler de¤iflmekle birlikte, KAR için 2-3 aras› de¤er-ler normal, 2’nin alt›ndaki de¤erde¤er-ler ise anormal ola-rak kabul edilmektedir.[2] Normalde hiperemik ajan
verildikten sonra KAR’de üç kat ve üzeri art›fl gözle-nirken, darl›¤› olan koroner arterde normal koroner arterlere göre KAR önemli derecede düfler. Koroner ak›m rezervi mutlak ve göreceli olarak ölçülebilir. Mutlak KAR (mKAR), darl›k olan arterde maksimal hiperemi s›ras›ndaki ak›m h›z›n›n ayn› arterde bazal kan ak›m h›z›na oran› olarak; göreceli KAR (gKAR) ise darl›k olan arterdeki hiperemik ak›m h›z›n›n, ay-n› hastaay-n›n normal koroner arterindeki hiperemik ak›m h›z›na oran› olarak tan›mlan›r. Aterosklerotik koroner arter hastal›¤› olanlarda, anjiyografik olarak normal karfl› koroner damarda da anormal ak›m›n gözlenmesi nedeniyle gKAR’nin kullan›m› pek yay-g›n de¤ildir.
Noninvaziv olarak KAR’nin de¤erlendirilmesin-de pozitron emisyon tomografisi, transtorasik Dopp-ler ekokardiyografi, transözofajiyal ekokardiyografi gibi yöntemler kullan›labilir. Proksimal sol ön inen arterdeki kan ak›m›n›n transözofajiyal ekokardiyog-rafi ve invaziv Doppler ak›m teli ile ölçümü aras›nda korelasyon saptanm›flt›r.[6] Perkütan koroner giriflim
planlanan 40 hastan›n al›nd›¤› bir çal›flmada, Tc-99m sestamibi ve intrakoroner Doppler ile de¤erlendirilen KAR de¤erleri aras›nda yak›n iliflki gözlenmifltir.[7]
Baflka bir çal›flmada, KAR<2.0 de¤erinin kardiyo-vasküler olaylar için Tl-201 SPECT’ten daha güçlü bir gösterge oldu¤u ortaya konmufltur.[8]
Epikardiyal koroner darl›k d›fl›nda KAR’yi azal-tan durumlar. Anormal KAR, epikardiyal koroner darl›ktan ba¤›ms›z olarak yafl, sol ventrikül hipertro-fisi, diyabet, hipertansif kalp hastal›¤›, son dönem böbrek hastal›¤› gibi nedenlerle de ortaya ç›kabilir.[4,9]
Koroner anjiyografisi normal olan 73 kiflinin al›nd›¤› bir çal›flmada, KAR’nin hipertansif olanlarda azald›-¤› ve KAR’deki azalma derecesiyle sol ventrikül hi-pertrofi boyutu aras›nda iliflki oldu¤u gösterilmifltir.[9]
Baflka bir çal›flmada, koroner arterleri normal olan hiperlipidemik hastalarda (özellikle ailesel olan grupta) KAR düflük bulunmufltur.[10]
Mikrovasküler disfonksiyonu olan kiflilerde dü-flük bulunaca¤›ndan, bu grup hastalarda KAR’nin tek bafl›na ölçülerek de¤erlendirme yap›lmas› sa¤l›kl› de¤ildir. Pijl ve ark. mikrovasküler hastal›¤› de¤er-lendirmede KAR ve FAR’yi birlikte kullanm›fllar-d›r.[3] Çal›flmalar düflük KAR ve normal FAR’nin
mikrovasküler hastal›k tan›s›nda kullan›labilecek ko-lay bir indeks oldu¤unu ortaya koymufltur.
Sendrom X’li hastalarda da, altta yatan mikrovas-küler disfonksiyona ba¤l› olarak KAR düflük buluna-bilir.[11] Sendrom X’li hastalarda KAR’nin
transtora-sik ekokardiyografi ile de¤erlendirildi¤i bir çal›flma-da mikrovasküler disfonksiyona ba¤l› olarak KAR’nin düflük bulundu¤u gösterilmifltir.[12]
KAR’nin klinik kullan›m›. Çal›flmalar KAR’nin s›n›rda anjiyografik koroner darl›¤› olan hastalarda revaskülarizasyon ihtiyac›n›n gerekli olup olmad›-¤›n›n belirlenmesinde, PKG uygulanan hastalarda gelecek kardiyovasküler olaylar›n ve tekrar hedef damar revaskülarizasyon ihtiyac›n›n saptanmas›n-da kullan›labilece¤ini göstermektedir. Bununla bir-likte, mikrovasküler disfonksiyonun de¤erlendiril-mesinde FAR ile birlikte kullan›m›n›n duyarl›l›¤› artt›rd›¤› ortaya konmufltur. DEBATE çal›flmas›nda (Doppler Endpoints Balloon Angioplasty Trial Eu-rope), anjiyoplasti sonras› distal KAR >2.5 ve rezi-dü darl›k çap› ≤%35 olan hastalarda, bu ölçütlere uymayan hastalarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, birinci ve alt›nc› aylardaki tekrarlayan semptom s›kl›¤›, yeni-den darl›k oran› ve tekrar revaskülarizasyon ihtiya-c›n›n daha düflük oldu¤u gösterilmifltir.[13]
Gelecek-teki kardiyovasküler olaylar›n öngörülmesinde yu-kar›daki parametrelerin kullan›labilece¤i sonucu ortaya ç›km›flt›r. DEBATE II çal›flmas›nda anjiyop-lasti yap›lan hastalarda KAR için optimal de¤er ≥2.5 ve rezidü darl›k çap› <%35 olarak al›nm›fl; KAR <2.5 de¤erinin 30 gün ve bir y›ll›k majör ko-roner olaylar için öngördürücü oldu¤u
saptanm›fl-t›r.[14] Koroner stent uygulanan 150 hastan›n
kat›ld›-¤› baflka bir çal›flmada ise, giriflim sonras› gKAR >0.88 de¤eri tek bafl›na alt› ay takipte olumsuz kli-nik olaylar› öngörmede en güçlü belirteç olarak bu-lunmufltur.[15]Alt› ayl›k takipte olumsuz klinik olay
Yukar›da belirtilen üç çal›flma, KAR, gKAR-rezi-dü darl›k çap› kombinasyonunun koroner anjiyoplas-ti ve stent implantasyonu uygulanan hastalarda gele-cekteki kardiyovasküler olaylar› öngörmede kullan›-labilece¤ini göstermektedir. Baflka bir çal›flmada, an-jiyografik s›n›r koroner lezyonlarda PKG öncesi KAR ölçümüne göre ifllemin ertelenebilece¤i ve bu-nun da gelecekteki olumsuz klinik olaylar ile iliflkili olmad›¤› bildirilmifltir.[16]
Akut anterior ve/veya anteroseptal miyokard in-farktüsü (M‹) geçiren ve koroner stent uygulanan hastalar›n al›nd›¤› küçük çapl› bir çal›flmada, stent ifl-leminden sonraki ilk günde infarktla iliflkili arterde KAR’deki art›fl (transtorasik Doppler ekokardiyogra-fi ile bak›lan) sol ventrikül fonksiyonlar›nda iyileflme ve infarkt bölgesinde mikrovasküler fonksiyonlarda korunma ile iliflkili bulunmufltur.[17]
Akut M‹’li hasta-larda yap›lan baflka bir çal›flmada ise koroner stent ifl-leminden hemen sonra bak›lan KAR’nin duvar hare-ket iyileflmesi göstergesi olabilece¤i bildirilmifltir.[18]
Bu çal›flmada, duvar hareket iyileflmesini göstermede 1.4’lük KAR de¤erinin duyarl›l›¤› %85, özgüllü¤ü %94 bulunmufltur.
Perkütan koroner giriflim sonras›nda kardiyak en-zimlerinin yüksek seyretmesi, gKAR düflüklü¤ü ile iliflkili bulunmufltur. Baflar›l› koroner stent ifllemi uy-gulanan 55 hastada, gKAR <0.78 olanlar›n %52.6’s›nda kardiyak troponin T art›fl›, %36.8’inde CK’de normalin üzerinde olan bir yükseklik gözle-nirken; daha yüksek gKAR de¤eri olan grupta her iki oran da %5.6 bulunmufltur (de¤erlendirmeler ifllem-den hemen sonra yap›lm›flt›r).[19]
KAR’nin kullan›m k›s›tl›l›klar›. Her ne kadar KAR de¤erlendirmesi klinikte önemli bir yere sahip olsa da, bu ifllemin birtak›m k›s›tl›l›klar› vard›r. Ön-celikle invaziv yöntemle KAR ölçümünde yeterli Doppler sinyali elde edilememesi ölçümü olumsuz etkileyebilir. Kalp h›z›, kan bas›nc›, önyük art›fl› gibi hemodinamik parametreler KAR’yi etkiler.[4]
Tafli-kardi, kan bas›nc› yüksekli¤i, önyük art›fl› gibi du-rumlarda KAR yan›t› azalabilir. Ayn› koroner arter-deki ard›fl›k lezyonlarda s›n›rdaki bir lezyon hakk›n-da yorum yapmak KAR de¤erlendirmesi ile sa¤l›kl› olmayabilir. Daha önce bahsedildi¤i gibi, epikardiyal koroner darl›k olmasa da, mikrovasküler disfonksi-yona ba¤l› olarak KAR azalabilir.
Sonuç olarak, KAR sa¤l›kl› de¤erlendirilmeyi en-gelleyen birtak›m faktörlerden etkilenmekle birlikte, gerek tek bafl›na gerekse FAR gibi ak›m rezervinin de¤erlendirildi¤i baflka yöntemlerle birlikte klinikte baflar›yla kullan›labilir. Fraksiyonel ak›m rezervi
ka-dar olmasa da, s›n›rda koroner lezyonlara PKG kara-r›n›n verilmesinde, PKG uygulanan hastalarda olum-suz klinik olaylar›n öngörülmesinde ve mikrovaskü-ler hastal›k tan›s›nda KAR de¤erlendirmesi önemli bir yere sahip görünmektedir.
Fraksiyonel ak›m rezervi
FAR’nin de¤erlendirilmesi. 1990’l› y›llarda epi-kardiyal koroner darl›k ciddiyetinin intrakoroner ba-s›nç yoluyla de¤erlendirilmesi amac›yla FAR geliflti-rilmifltir. Kalp h›z›, kan bas›nc› gibi hemodinamik pa-rametrelerden etkilenmemesi[20] nedeniyle, koroner
arter darl›¤›n›n fizyolojik de¤erlendirilmesinde FAR alt›n standart olarak kabul edilmektedir.
Sistemik heparinizasyon sonras› k›lavuz kate-terle ortalama aortik bas›nç ve bas›nç kaydedici tel-le (0.014 inç çap›nda) ortalama darl›k distalindeki bas›nç ölçülerek FAR hesaplan›r. Ölçümler istira-hat ve maksimal hiperemi s›ras›nda yap›l›r. Hipere-mik ajan olarak en s›k intrakoroner papaverin ile intrakoroner ve intravenöz adenozin tercih edil-mektedir.
fiekil 1’de gösterilen flemaya göre FAR de¤er-lendirilecek olursa (B darl›¤› yok varsay›ld›¤›nda, dolay›s›yla Pm=Pd oldu¤unda), “FAR= darl›k varl›-¤›nda maksimum miyokardiyal ak›m (Q)/normal maksimum miyokardiyal ak›m (QN)” olarak de¤er-lendirilir. “Q= Pd-Pv/R” ve “QN= Pa-Pv/R” olarak hesaplan›r. Aksini gösteren baz› çal›flmalar[21] olsa
da, miyokardiyal direncin koroner darl›k varl›¤› ve yoklu¤unda maksimal hiperemi s›ras›nda sabit ol-du¤u varsay›lmaktad›r. Santral venöz bas›nç (Pv) ise normal koflullarda düflük oldu¤undan ihmal edi-lebilir. Dolay›s›yla Q/QN oranlamas› yap›ld›¤›nda, R sabit kabul edildi¤inde ve Pv ihmal edildi¤inde, “FAR= Pd/Pa”, yani maksimal hiperemi s›ras›nda darl›k distalindeki bas›nc›n aortik bas›nca oran› olarak hesaplan›r. Normal koroner arterlerde FAR için normal de¤er 1.0 olarak kabul edilmektedir; 0.75 alt›ndaki FAR de¤erinin indüklenebilir miyo-kard iskemisi ile iliflkili, fonksiyonel olarak ciddi lezyonu gösteren güvenilir bir indeks oldu¤u göste-rilmifltir.[1]
ba-¤›ms›z olarak iliflkili olmad›¤›n›; fiekil 3 ise FAR ile gKAR aras›ndaki iliflkiyi göstermektedir.
FAR’nin klinik kullan›m›. Klinik çal›flmalar FAR’nin s›n›rda tek damar, çoklu damar, hatta sol ana koroner arter darl›¤› olan hastalarda lezyon cid-diyetinin saptanmas›nda kullan›labilece¤ini göster-mektedir.[22,23]
Genel olarak s›n›rda lezyon, görsel an-jiyografik de¤erlendirmede %40-70 aras› olan lez-yonlar› tan›mlamak için kullan›lmaktad›r.[24]
Epikar-diyal koroner darl›¤›n görsel de¤erlendirmesinin, darl›¤›n fizyolojik ciddiyeti ile zay›f bir iliflki göster-di¤i saptanm›flt›r. S›n›rda koroner lezyonu olan karar-l› angina pektorisli hastalarda, anjiyoplasti iflleminin FAR’ye dayanarak ertelenebilece¤i ve ifllemi ertele-nen hastalar›n %90’dan fazlas›n›n asemptomatik
ol-du¤u gösterilmifltir.[11]
Wongpraparut ve ark.[24]
koro-ner anjiyografileri yap›lan, kararl› angina pektorisli 137 hastay› iki gruba ay›rm›fllard›r. Birinci grupta PKG karar› FAR’ye göre verilmifl ve FAR <0.75 olanlar iflleme al›n›rken, ≥0.75 olanlara PKG uygu-lanmam›flt›r. ‹kinci grupta ise lezyon ciddiyeti görsel de¤erlendirilmifl ve >%70 olanlar PKG’ye al›nm›flt›r. Çal›flma sonunda FAR ≥0.75 olan hastalarda olay oran› düflük gözlenirken; FAR’ye göre al›nan PKG karar›n›n PKG uygulanan damar say›s›n›, olay oran›-n› ve ifllem maliyetini önemli derecede azaltt›¤› göz-lenmifltir. Berger ve ark.[25]
görsel anjiyografik de¤er-lendirmeye göre en az bir koroner damara PKG uy-gulanm›fl olan hastalar ile, FAR >0.75 olmas›na da-yanarak, bafllang›çta anjiyografik sonuca göre plan-lanm›fl olsa da en az bir koroner damar için PKG’den vazgeçilmifl hastalar› 29±18 ay takip etmifllerdir. Ta-kipte, PKG uygulanan koroner damarla iliflkili majör koroner olay oran› %12.3 bulunurken, FAR >0.75 ol-mas› üzerine ifllemden vazgeçilen grupta majör koro-ner olay oran› ilgili damar için %6.3 bulunmufl ve bu grupta ölüm görülmemifltir. Çal›flma, bafllang›çta an-jiyografik de¤erlendirmeye göre planlanm›fl olsa da, FAR ile de¤erlendirilip hemodinamik olarak ciddi bulunmayan lezyonlarda PKG’nin ertelenebilece¤ini göstermektedir. Yedi yüz elli hastan›n kat›ld›¤› çok fiekil 1. Koroner arter darl›¤›nda FAR’nin de¤erlendirilmesi ile
ilgili flematik görünüm. (Pa: Aortik bas›nç; Pm: A ve B darl›klar› aras›ndaki bas›nç; Pd: B darl›¤› distalindeki bas›nç; R: Miyokard direnci; Pv: Santral venöz bas›nç)
fiekil 2. (A) Sa¤ koroner arterde (RCA) s›n›rda lezyonu olan hastada distal bas›nç gradiyenti dü-flük iken hiperemi sonras› bas›nç art›fl› fazla. (B) Sol ön inen arterde daha ciddi ve uzun lezyonu olan hastada distal bas›nç gradiyenti yüksek iken hiperemi sonras› bas›nç art›fl› daha az gerçek-leflmekte. Pa A B R Pm Pd Pv Darl›k A RCA LAD Hiperemi FAR: 0.66
Bas›nç arac›l› KAR: 3.3
FAR: 0.79
Bas›nç arac›l› KAR: 1.2 Darl›k B
merkezli Post Stent FFR çal›flmas›nda, stent ifllemi sonras› alt› ay takipte klinik olay oranlar› FAR >0.95 olan hastalarda %4.9, 0.90-0.95 olanlarda %6.2, <0.90 olanlarda %21 bulunmufltur.[26] Stent
yerleflti-rilmesi sonras› FAR <0.90 de¤erinin olumsuz klinik olaylar için öngördürücü oldu¤u sonucuna var›lm›fl-t›r. Baflka bir çal›flmada, s›n›rda stent içi restenozu ve FAR ≥0.75 olan hastalarda revaskülarizasyon ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, konservatif tedavinin güvenilir oldu¤u saptanm›flt›r.[27]S›n›rda sol ana koroner arter
lezyonu olan hastalarda FAR’nin de¤erlendirildi¤i küçük çapl› çal›flmalar vard›r. Elli dört hastan›n ka-t›ld›¤› bir çal›flmada, FAR ≥0.75 olan hastalar t›bbi olarak takip edilirken, <0.75 olan hastalara baypas cerrahisi uygulanm›flt›r. Yaklafl›k üç y›l takip
so-nunda t›bbi tedavi kolunda sa¤kal›m ve olays›z ya-flam oranlar› s›ras›yla %100 ve %87, cerrahi kolun-da %97 ve %83 bulunmufltur.[23] Kollateral FAR,
kollateral kan ak›m›n›n koroner bas›nç ölçümlerin-den hesapland›¤› bir indekstir. Pijls ve ark.[28]
tekda-mar koroner arter hastal›¤› olan 120 olguda, kolla-teral FAR ≥0.24 de¤erinin, kollakolla-teral FAR’nin 0.24’ten düflük olmas›yla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, balon fliflirilmesi s›ras›nda daha düflük oranda elektrokar-diyografik iskemi geliflimi ve takipte sekiz kat da-ha az karars›z angina ve M‹ geliflimi ile iliflkili ol-du¤unu göstermifllerdir. Küçük çapl› baflka bir ça-l›flmada, izole sol ön inen arter darl›¤› olan 24 has-tada kollateral FAR’nin, t›kal› arter bölgesindeki miyokard perfüzyon defektinin boyutu ve ciddiyeti
fiekil 3. Sa¤ koroner arter (RCA) orta bölgede ciddi darl›¤› olan hastada, sol ön inen arter (LAD) referans al›narak hesaplanan göreceli KAR (gKAR) ile FAR de¤erleri aras›ndaki iliflkiyi gösteren anjiyografik analiz.
RCA: 1.3 LAD: 2.0
Aort: 94 mmHg
Göreceli koroner ak›m rezervi (gKAR): 1.3/2.0 = 0.65
Fraksiyonel ak›m rezervi (FAR): 57/94 = 0.61
Distan RCA: 57 mmHg
Koroner h›z rezervleri
ile yüksek derecede iliflki gösterdi¤i saptanm›flt›r.[29]
Ayr›ca, kollateral geliflimi aç›s›ndan defektif görü-len diyabetli hastalarda yap›lan bir çal›flmada, ard›-fl›k balon oklüzyonlar› ile yap›lan kollateral FAR ölçümüyle, bu grupta sadece kollateral a¤›n yeter-siz olmad›¤›, kollateral damar aç›lma kapasitesinin de bozuk oldu¤u ortaya konmufltur.[30]
‹ntrakoroner bas›nç ölçümleriyle, koroner darl›k derecesinin ortaya konmas› yan› s›ra, lezyon uzunlu-¤u ve transstenotik bas›nç gradiyenti aras›nda pozitif iliflki oldu¤u bildirilmifltir. Dolay›s›yla, epikardiyal koroner ak›ma karfl› direnç, darl›k ciddiyeti yan›nda lezyon uzunlu¤undan da etkilenebilir. S›n›rda lezyo-nu olan (%40-70) kararl› angina pektorisli 63 hasta-n›n al›nd›¤› bir çal›flmada, FAR’nin darl›k çap› ile or-ta derecede; darl›k uzunlu¤u ile zay›f derecede ters yönlü iliflkide oldu¤u gösterilmifltir. Ayn› zamanda, 10 mm ve üzerinde lezyon uzunlu¤unun <0.75 FAR’yi göstermede duyarl› bir gösterde oldu¤u sonu-cuna var›lm›flt›r.[31]
Mikrovasküler hastal›k tan›s›nda FAR ile KAR birlikte kullan›ld›¤›nda güvenilir bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Belirgin mikrovasküler disfonk-siyonu olan hastalarda, tek bafl›na FAR kullan›m›n›n koroner lezyon ciddiyetini göstermede yeterli olma-d›¤› ve lezyon ciddiyetini oldu¤undan daha düflük gösterdi¤i saptanm›flt›r.[32]
Diyabetiklerde mikrovas-küler hastal›¤›n FAR de¤erini etkileyip etkilemedi¤i-ne yöetkilemedi¤i-nelik yap›lan bir çal›flmada, Tl SPECT ile mi-yokard iskemisi de¤erlendirilmifl, diyabetik olan ve olmayan kiflilerde miyokard iskemisinin gösterilme-sinde FAR için duyarl›l›k ve özgüllük benzer bulun-mufltur (s›ras›yla, diyabeti olanlarda %83 ve %75, ol-mayanlarda %79 ve %83).[33] Chamuleau ve ark.[34]
çokdamar hastal›¤› olanlarda stres perfüzyon sintig-rafisi bulgular› negatif olsa bile FAR <0.75 de¤erinin olay oran›ndaki art›flla ba¤lant›l› oldu¤unu bildirmifl-lerdir. Koroner yavafl ak›m› olan hastalarda, epikardi-yal koroner arter direncine ba¤l› olarak FAR’nin düfl-tü¤ü ve bu durumun intravasküler ultrasonografiyle gösterilmifl difüz koroner arter hastal›¤›yla iliflkili ol-du¤u bildirilmifltir.[35]
FAR kullan›m›n›n k›s›tl›l›klar›. Özellikle s›n›rda koroner darl›¤› olan hastalarda çok önemli kullan›m alan›na sahip olmakla birlikte, intrakoroner FAR’nin yetersiz kald›¤› baz› durumlar söz konusudur. Mikro-vasküler disfonksiyonu olan koroner arter hastas›nda, s›n›rda koroner lezyon ciddiyetinin de¤erlendirilmesi için tek bafl›na yeterli bir yöntem olarak gözükme-mektedir. Öte yandan, sol ventrikül hipertrofisi olan-larda artan miyokard kitlesine ba¤l› olarak ak›m
re-zervi azalaca¤›ndan, bu grup bireylerde indüklenebi-lir miyokard iskemisinin beindüklenebi-lirlenmesi için s›n›r FAR de¤eri tam olarak bilinmemektedir.
Sonuç olarak, s›n›rda koroner darl›¤› olan kifliler-de lezyon ciddiyetinin belirlenmesinkifliler-de ve bunlar için PKG, hatta cerrahi karar› verilmesinde FAR ölçümü güvenilir bir indeks olarak kabul edilmektedir. FAR <0.75 de¤erinin indüklenebilir miyokard iskemisi ile iliflkili, fonksiyonel olarak ciddi lezyonu gösterdi¤i ve FAR ≥0.75 olup, s›n›rda lezyonu olan hastalarda revaskülarizasyonun güvenle ertelenebilece¤i söyle-nebilir.
Kalp nakli sonras›nda KAR ve FAR kullan›m› Kalp nakli sonras›nda mikrodolafl›m› de¤erlendir-mek amac›yla intrakoroner Doppler ak›m ölçümleri artan s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Yap›lan bir araflt›rma-da 77’sini kalp nakli yap›lan hastalar›n oluflturdu¤u 906 hastada, intrakoroner Doppler ak›m h›z› ve ak›m rezervi ölçümlerinin güvenirli¤i Doppler ak›m teli yöntemiyle de¤erlendirilmifltir.[36]
Kalp nakli yap›lan-larda, özellikle sa¤ koroner arter Doppler ölçümlerin-de olmak üzere, daha fazla bradikardi ve koroner spazm komplikasyonuna rastlanm›flt›r. Her ne kadar bu araflt›rmada nakil yap›lan hastalarda ifllemle iliflki-li daha fazla kompiliflki-likasyona rastlanm›fl olsa da, gü-nümüzde intrakoroner KAR ve FAR analizleri bafla-r›l› olarak uygulanmaya devam etmektedir.
Miyokardda yap›sal de¤iflikliklere neden olan subklinik rejeksiyon epizodu ve sol ventrikül hipert-rofisi ile mikrovasküler dolafl›m› etkileyen kardiyak allogreft vaskülopati geliflimi, transplantasyon sonra-s› KAR ve FAR’de bozulmaya neden olan önemli faktörlerdir. Baz› çal›flmalarda kalp nakli sonras› ilk iki y›l içinde KAR’nin de¤iflmedi¤i görülmüfltür.[37,38]
Ancak, nakil sonras› uzun süreli takiplerde farkl› so-nuçlar bildirilmifltir.[39]
Akut rejeksiyon epizodu KAR’yi azaltan bir unsur olmakla birlikte, intrakoro-ner Doppler kateter ile KAR’nin de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada, rejeksiyon epizodunun tedavisinden sonra akut rejeksiyondan kaynaklanan KAR’deki bozulma-n›n geri dönüflümlü oldu¤u gösterilmifltir.[40] Kalp
nakli sonras›nda koroner anjiyografide ciddi darl›¤› olmayan 53 asemptomatik hastada, sol ön inen arter-den bas›nç teli ile ölçülen FAR ve intravasküler ult-rasonografide anlaml› derecede anormal bulgular saptanm›flt›r.[41]
vaskülo-patili hastalarda KAR’nin azald›¤› görülmüfltür.[39]
Kalp nakli sonras›nda KAR’nin intrakoroner Dopp-ler ile de¤erlendirildi¤i ve ≤2.5 de¤erinin anormal kabul edildi¤i bir çal›flmada, sol ventrikül hipertro-fisi ve ileri yafl›n, kardiyak allogreft vaskülopati gelifliminden ba¤›ms›z olarak KAR düflüklü¤üne katk›da bulundu¤u gösterilmifltir.[42]Bir baflka
çal›fl-mada, seri intrakoroner Doppler analizinin morfo-lojik ve fonksiyonel kardiyak allogreft vaskülopati-sindeki ilerlemeyi göstermede yararl› olmad›¤› or-taya konmufltur.[43]
Sonuç olarak, intrakoroner Doppler analizi, kalp nakli yap›lan hastalarda, özellikle mikrovasküler has-tal›¤›n ve allogreft vaskülopatisinin de¤erlendirilme-sinde önemli bir yöntem olarak, gelecekteki yeni yaklafl›mlara yön gösterecektir.
KAYNAKLAR
1. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, Van Der Voort PH, Bonnier HJ, Bartunek J Koolen JJ. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severi-ty of coronary-artery stenoses. N Engl J Med 1996; 334:1703-8.
2. Ragosta M. The clinical assessment of coronary flow reserve in patients with coronary artery disease. J Nucl Cardiol 2004;11:651-5.
3. Pijls NH, De Bruyne B, Smith L, Aarnoudse W, Barbato E, Bartunek J, et al. Coronary thermodilution to assess flow reserve: validation in humans. Circulation 2002; 105:2482-6.
4. McGinn AL, White CW, Wilson RF. Interstudy vari-ability of coronary flow reserve. Influence of heart rate, arterial pressure, and ventricular preload. Circulation 1990;81:1319-30.
5. Nemes A, Neu K, Forster T, Kovacs Z, Csanady M. Coronary flow velocity reserve is diminished in hyper-tensive left ventricular hypertrophy. Kardiol Pol 2005; 62:1-5.
6. Gadallah S, Thaker KB, Kawanishi D, Mehra A, Lau S, Rashtian M, et al. Comparison of intracoronary Doppler guide wire and transesophageal echocardiog-raphy in measurement of flow velocity and coronary flow reserve in the left anterior descending coronary artery. Am Heart J 1998;135:38-42.
7. Storto G, Cirillo P, Vicario ML, Pellegrino T, Sorrentino AR, Petretta M, et al. Estimation of coro-nary flow reserve by Tc-99m sestamibi imaging in patients with coronary artery disease: comparison with the results of intracoronary Doppler technique. J Nucl Cardiol 2004;11:682-8.
8. Chamuleau SA, Meuwissen M, van Eck-Smit BL, Koch KT, de Jong A, de Winter RJ, et al. Fractional flow reserve, absolute and relative coronary blood flow velocity reserve in relation to the results of
technetium-99m sestamibi single-photon emission computed tomography in patients with two-vessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2001;37:1316-22. 9. Hamasaki S, Al Suwaidi J, Higano ST, Miyauchi K,
Holmes DR Jr, Lerman A. Attenuated coronary flow reserve and vascular remodeling in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy. J Am Coll Cardiol 2000;35:1654-60.
10. Yokoyama I, Ohtake T, Momomura S, Nishikawa J, Sasaki Y, Omata M. Reduced coronary flow reserve in hypercholesterolemic patients without overt coronary stenosis. Circulation 1996;94:3232-8.
11. Reczuch K, Jankowska E, Porada A, Telichowski A, Derkacz A, Banasiak W, et al. Long-term outcome of conservatively treated patients with borderline coro-nary lesions-role of the fractional flow reserve mea-surement. Kardiol Pol 2005;62:6-11;12-3.
12. Sestito A, Galiuto L, Shueglia GA, Infusino F, Lotrionte M, Crea F, et al. Coronary flow reserve impairment is not related to inflammation in syndrome X patients. Eur J Echocardiography Eur J Echocardiogr 2005;6 Suppl 1:S153.
13. Serruys PW, di Mario C, Piek J, Schroeder E, Vrints C, Probst P, et al. Prognostic value of intracoronary flow velocity and diameter stenosis in assessing the short-and long-term outcomes of coronary balloon angio-plasty: the DEBATE Study (Doppler Endpoints Balloon Angioplasty Trial Europe). Circulation 1997;96:3369-77.
14. Albertal M, Voskuil M, Piek JJ, de Bruyne B, Van Langenhove G, Kay PI, et al. Coronary flow velocity reserve after percutaneous interventions is predictive of periprocedural outcome. Doppler Endpoints Balloon Angioplasty Trial Europe (DEBATE) II Study Group. Circulation 2002;105:1573-8.
15. Haude M, Baumgart D, Verna E, Piek JJ, Vrints C, Probst P, et al. Intracoronary Doppler- and quantitative coronary angiography-derived predictors of major adverse cardiac events after stent implantation. Circulation 2001;103:1212-7.
16. Lesser JR, Wilson RF, White CF. Physiologic asses-ment of coronary stenoses of intermediate severity can facilitate patient selection for coronary angioplasty. Coron Artery Dis 1990;1:697-705.
17. Djordjevic-Dikic A, Ostojic M, Beleslin B, Stepanovic J, Giga V, Vijisic-Tesic B, et al. Relationship between extent of myocardial viability and coronary flow reserve after stenting in patients with previous myocardial infarction: transthoracic Doppler echocardiography study. Eur J Echocardiogr 2005;6 Suppl 1:S1-S277. 18. Takahashi T, Hiasa Y, Ohara Y, Yamaguchi K, Tomokane
19. Herrmann J, Haude M, Lerman A, Schulz R, Volbracht L, Ge J, et al. Abnormal coronary flow velocity reserve after coronary intervention is associ-ated with cardiac marker elevation. Circulation 2001; 103:2339-45.
20. de Bruyne B, Bartunek J, Sys SU, Pijls NH, Heyndrickx GR, Wijns W. Simultaneous coronary pressure and flow velocity measurements in humans. Feasibility, repro-ducibility, and hemodynamic dependence of coronary flow velocity reserve, hyperemic flow versus pressure slope index, and fractional flow reserve. Circulation 1996;94:1842-9.
21. Jayaweera AR, Wei K, Coggins M, Bin JP, Goodman C, Kaul S. Role of capillaries in determining CBF reserve: new insights using myocardial contrast echocardiogra-phy. Am J Physiol 1999;277(6 P t2):H2363-72.
22. Legutko J, Dudek D, Rzeszutko L, Wizimirski M, Dubiel JS. Fractional flow reserve assessment to deter-mine the indications for myocardial revascularisation in patients with borderline stenosis of the left main coronary artery. Kardiol Pol 2005;63:499-506. 23. Bech GJ, Droste H, Pijls NH, De Bruyne B, Bonnier
JJ, Michels HR, et al. Value of fractional flow reserve in making decisions about bypass surgery for equivo-cal left main coronary artery disease. Heart 2001;86: 547-52.
24. Wongpraparut N, Yalamanchili V, Pasnoori V, Satran A, Chandra M, Masden R, et al. Thirty-month outcome after fractional flow reserve-guided versus convention-al multivessel percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2005;96:877-84.
25. Berger A, Botman KJ, MacCarthy PA, Wijns W, Bartunek J, Heyndrickx GR, et al. Long-term clinical outcome after fractional flow reserve-guided percuta-neous coronary intervention in patients with multives-sel disease. J Am Coll Cardiol 2005;46:438-42. 26. Pijls NH, Klauss V, Siebert U, Powers E, Takazawa K,
Fearon WF, et al. Coronary pressure measurement after stenting predicts adverse events at follow-up: a multi-center registry. Fractional Flow Reserve (FFR) Post-Stent Registry Investigators. Circulation 2002;105: 2950-4.
27. Lopez-Palop R, Pinar E, Lozano I, Saura D, Pico F, Valdes M. Utility of the fractional flow reserve in the evaluation of angiographically moderate in-stent restenosis. Eur Heart J 2004;25:2040-7.
28. Pijls NH, Bech GJ, el Gamal MI, Bonnier HJ, De Bruyne B, Van Gelder B, et al. Quantification of recruitable coronary collateral blood flow in conscious humans and its potential to predict future ischemic events. J Am Coll Cardiol 1995;25:1522-8.
29. Matsuo H, Watanabe S, Kadosaki T, Yamaki T, Tanaka S, Miyata S, et al. Validation of collateral fractional flow reserve by myocardial perfusion imaging. Circulation 2002;105:1060-5.
30. Sezer M, Niflanc› Y, Umman B, Umman S, Y›lmaz E,
Erzengin F ve ark. Diyabetes mellitus’ta azalm›fl koroner kollateral damar aç›lma kapasitesi: Defektif iskemik tolerans için bir kan›t. Anadolu Kardiyol Derg 2004;4:54-58.
31. Brosh D, Higano ST, Lennon RJ, Holmes DR Jr, Lerman A. Effect of lesion length on fractional flow reserve in intermediate coronary lesions. Am Heart J 2005;150:338-43.
32. Tamita K, Akasaka T, Takagi T, Yamamuro A, Yamabe K, Katayama M, et al. Effects of microvascular dys-function on myocardial fractional flow reserve after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 2002;57:452-9.
33. Yanagisawa H, Chikamori T, Tanaka N, Usui Y, Takazawa K, Yamashina A. Application of pressure-derived myocardial fractional flow reserve in assessing the functional severity of coronary artery stenosis in patients with diabetes mellitus. Circ J 2004;68:993-8. 34. Chamuleau SA, Meuwissen M, Koch KT, van Eck-Smit BL, Tio RA, Tijssen JG, et al. Usefulness of frac-tional flow reserve for risk stratification of patients with multivessel coronary artery disease and an inter-mediate stenosis. Am J Cardiol 2002;89:377-80. 35. Donmez Y, Kanadasi M, Usal A, Zeren H. Slow
coro-nary flow may be a sign of diffuse atherosclerosis: con-tribution of FFR and IVUS. [Article in Turkish] Türk Kardiyol Dern Arfl 2003;31:270-8.
36. Qian J, Ge J, Baumgart D, Oldenburg O, Haude M, Sack S, et al. Safety of intracoronary Doppler flow measurement. Am Heart J 2000;140:502-10.
37. Treasure CB, Vita JA, Ganz P, Ryan TJ Jr, Schoen FJ, Vekshtein VI, et al. Loss of the coronary microvascu-lar response to acetylcholine in cardiac transplant patients. Circulation 1992;86:1156-64.
38. Nitenberg A, Aptecar E, Benvenuti C, Benhaiem N, Tavolaro O, Loisance D, et al. Effects of time and pre-vious acute rejection episodes on coronary vascular reserve in human heart transplant recipients. J Am Coll Cardiol 1992;20:1333-8.
39. Mazur W, Bitar JN, Young JB, Khalil AA, Vardan S, Short BC, et al. Progressive deterioration of coronary flow reserve after heart transplantation. Am Heart J 1998;136:504-9.
40. Nitenberg A, Tavolaro O, Benvenuti C, Loisance D, Foult JM, Hittinger L, et al. Recovery of a normal coronary vascular reserve after rejection therapy in acute human cardiac allograft rejection. Circulation 1990;81:1312-8.
41. Fearon WF, Nakamura M, Lee DP, Rezaee M, Vagelos RH, Hunt SA, et al. Simultaneous assessment of frac-tional and coronary flow reserves in cardiac transplant recipients: Physiologic Investigation for Transplant Arteriopathy (PITA Study). Circulation 2003;108: 1605-10.
Stempfle HU, et al. Predictors of reduced coronary flow reserve in heart transplant recipients without angiographically significant coronary artery disease. Transplantation 1999;68:1477-81.
43. Konig A, Spes CH, Schiele TM, Rieber J, Stempfle HU,
