Hipertansif olgularda transmitral renkli M-mod ak›m yay›lma
h›z› ile diyastolik fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesi
Evaluation of diastolic function by transmitral color M-mode flow propagation
velocity in hypertensive patients
Say›n Editör ,
Anadolu Kardiyoloji Dergisi’nin Aral›k 2004 say›s›nda Dr. fie-kuri ve ark. taraf›ndan yay›nlanan “Hipertansif olgularda trans-mitral renkli M-mod ak›m yay›lma h›z› ile diyastolik fonksiyonla-r›n de¤erlendirilmesi” bafll›kl› makaleyi ilgiyle okudum (1).
“Mitral color M-Mode flow propagation velocity” (FPV) son y›llarda , özellikle sol ventrikül diyastolik fonksiyonlar›n de¤er-lendirilmesine yönelik bir seçenek olarak gelifltirilmifl bir yön-temdir (1-8). Bu yöntemin esas›, M-mod ekokardiyografinin iyi bilinen yüksek temporal (zamansal) çözünürlü¤ünden de yarar-lanarak, mitral kapak a¤z›ndan sol ventrikül apeksine dek di-yastolik ak›m ilerleyiflini tek bir ifllem ile incelemeye dayan›r (2-8). Üç boyutlu olarak apekse do¤ru ilerleyen diyastolik ak›m h›z-lar›, apikal dört boflluk yaklafl›mda mitral-apikal ak›m do¤rultu-suna denk gelen tek bir “scan” hatt› içinde temsil edilirler. Gö-rece dar bir a¤›zdan (mitrak kapak) daha genifl bir bofllu¤a (sol ventrikül) geçen kan ak›m› ‘ sigara duman›ndan halkalar ’ misa-li dairesel girdaplar (vortex) oluflturarak ilerler (2). Bu girdap halkas› kalbin uzun ekseni do¤rultusunda daireler oluflturarak dönen küçük ak›mlar›n h›zlar›n›n (v) mitral-apikal hatta dik olan bir düzlemde oluflturduklar› bir ‘simit’ biçimindedir. Bu girdap halkas›n›n apekse do¤ru ilerleyifl h›z› ise Vp olarak tan›mlan›r (2). Bununla birlikte girdab›n (vortex) diyastolun hemen bafl›nda oluflmay›fl›n›n sonucu olarak, renkli M-mod görüntülemede bi-fazik bir dolufl biçiminin varl›¤› da gösterilmifltir (2-8). Bunun ilk faz› erken dolufl dönemine ait bir ak›m ilerleyifli olup, bas›nç dalgas›n›n etkisi alt›ndaki büyük bir hacmin efl zamanl› olarak birden ventriküle giriflini yans›t›r. Gerçek FPV’nin ise girdap oluflumundan itibaren ak›m›n ilerleyiflini (Vp ) yans›tan ikinci faz s›ras›nda ölçülmesi gerekti¤i öne sürülmektedir (2-8 ). Bu yön-tem, görünürdeki aldat›c› basitli¤inin ard›nda ak›flkanlar meka-ni¤inin temel özelliklerine dair sorunlar› da gizlemektedir (2-8). Bunun bir sonucu olarak, bugüne dek befl ayr› FPV ölçüm me-todu önerilmifltir (2-8). Bunlardan Brun ve ark. renkli M-mod er-ken diyastolik dalgaya ait ilk renk oluflumunu esas alarak, bu renkli kenar›n ilerleyifl e¤imini Vp olarak alm›fllard›r (3). Buna karfl›l›k, Duval-Moulin-Garcia yöntemi ise Brun yöntemini de-¤ifltirerek, siyahtan renge ilk geçifl yerine, daha içeride, ayn› renge - yani ayn› h›za - sahip ( izovelocity) ak›m alan›n›n olufl-mas›n› (aliasing) esas alm›fllard›r (4,6). Bu yöntemde daha par-lak olan iç kenardan çekilen çizginin e¤imi yine m.s-1 olarak ve-rilmektedir. Stugaard ve ark. ise ak›m hatt› üzerinde maksimal h›zlar›n oluflmas›n› esas al›r (5). Buna göre, mitral kapak ucun-daki maksimal h›z ile ventrikül içindeki 37 mm distal noktada (S) maksimal ak›m h›z› oluflmas› aras›ndaki süre (time delay, TD)
al›narak, TD / S oran›ndan ms.cm-1 olarak tan›mlanan bir FPV de¤erine ulafl›l›r (5). Takatsuji ve ark. ise ilk “aliasing” h›zlar› yerine, k›rm›z› ak›m sinyallerinin içerisindeki mavi sinyallerin ilerleyiflini esas al›r (7). Bunun için erken diyastolde mitral ka-pak seviyesindeki maksimal h›z yani pik E h›z› ölçülüp, “ali-asing” s›n›r› bunun % 70’i kadar bir de¤ere düflürülür. Bu h›za sahip ak›m›n ilerleyiflinde ulaflt›¤› noktaya (S) kadar olan süre (TD) dikkate al›narak, S/TD oran›ndan cm.s-1 biçiminde ifade edilen bir baflka Vp tan›m› elde edilir (7). Takatsuji yöntemi Du-val-Moulin-Garcia yöntemine benzemekle birlikte, ikincisinde izovelocity ak›m kenar›n›n e¤imi, Takatsuji yönteminde ise mak-simal ak›m h›z›na sahip olan distal noktaya dek ulaflma süresi temel al›n›r (2,4,6,7). Son yöntem olan, Greenberg ve ark. n›n yaklafl›m› ise renkli M-mod ak›m ilerleyiflini içine alan bir elip-sin uzun ekseninin vertikal hat ile yapt›¤› aç› Vp olarak ifade edilir (8). Brun yöntemi siyahtan renkli ak›m bölgesine geçiflin ortaya ç›kt›¤› ilk kenar›n e¤imi oldu¤undan -gözlemciler aras› ve gözlemci içi - büyük bir de¤iflkenlik riskine sahiptir (2). Bu sak›ncan›n Duval-Moulin-Garcia yöntemi ile yani, daha içeride olan ve kenarlar› daha keskin olan aliasing gösteren ilk efl h›z-lar bölgesinin kullan›lmas›yla ortadan kalkabilece¤i öne sürül-mektedir (2). Bir hat üzerindeki tüm h›zlar› ölçen Duval-Moulin-Garcia yönteminin ayr›ca, Stugaard ve Takatsuji yöntemlerine k›yasla sinyal gürültüsünden daha az etkilendi¤i de var say›l-maktad›r (2). Yine de say›lan befl yöntemin her birinin de¤erinin di¤erlerinkine tümüyle dönüfltürülemeyeci¤i de aç›kt›r.
Yazarlar girifl bölümünde Brun ve ark. n› FPV için kaynak göstermelerine ra¤men, yöntemler bölümünde Takatsuji yönte-mi tan›mlan›p, foto¤rafta ise - ilk aliasing izovelocity alan olan sar› hatt›n e¤imi al›nd›¤›ndan - Duval-Moulin-Garcia yöntemi kullan›lmaktad›r (1). Ayr›ca verilen foto¤raftaki yan yana üç renkli M-mode görüntüsü içinde mavi aliasing bölgesinin FPV e¤imlerinin ne kadar de¤iflken oldu¤u da aç›kca fark edilebil-mektedir. Yaz›da FPV iflleminin gözlemciler aras› ve gözlemci içi de¤iflkenli¤i yönünde bir ifade geçmemektedir. Mevcut ya-z›da , diyastolik disfonksiyon olarak sadece uzam›fl gevfleme ti-pi disfonksiyonun esas al›nd›¤›, daha ileri diyastolik disfonksi-yon aflamalar›n›n araflt›r›lmad›¤› görülmektedir. Çal›flmada, FPV azald›kça, deselerasyon zaman› (DZ) ve izovolümetrik gevfleme zaman› (IVGZ) uzam›fl olup, E /A oran› ile FPV aras›n-da bir iliflki kurulamamaktad›r . Deselerasyon zaman› ve izovo-lümetrik gevfleme zaman› ile FPV aras›ndaki negatif korelasyon beklenen bir sonuçtur. Di¤er araflt›r›c›lar taraf›ndan ortaya ko-nuldu¤u gibi, FPV gerek psödonormal patern, gerekse restriktif paterne sahip olgularda azalabilmekte olup, transmitral E/A
oran› ve deselerasyon zaman› gibi parametrelerin neden oldu-¤u yan›lg›lar› giderebilmekte, ayr›ca restriktif kardiyomiyopati ile konstriktif perikardit ayr›m›n› da kolaylaflt›rabilmektedir.
Yazarlar›n gerek özet, gerekse sonuç cümlesinde ifade et-tikleri ‘sol ventrikül dolufl bas›nc›ndan –veya küçük de¤ifliklik-lerden - etkilenmeyen bir parametre’ olarak FPV’nin kabulu için çal›flmada ön-yükün kantitatif ölçümüne dair her hangi bir inva-zif monitörizasyon veya Doppler / doku Doppler (Nagueh formü-lü gibi ) parametresi de kullan›lmam›flt›r. Sadece, hipertansiyon-lu ve bir bölümü hafif sol ventrikül hipertrofisi buhipertansiyon-lunan olgular-da, FPV azal›fl› ile E dalgas› deselerasyon zaman› ve ‹VGZ ara-s›nda iyi derecede ve ters korelasyonlar gözlenmifltir. Bu çal›fl-mada, pulmoner ven ak›mlar›n›n, özellikle atriyal kas›lman›n yans›ma dalgas›n›n dikkate al›nmas› gerekirdi. Ayr›ca, sol vent-rikül ön-yükünü, dolay›s›yla tüm transmitral ak›m parametreleri-ni, hatta doku Doppler ve “strain rate/strain” ölçümlerini etkile-yebilecek manevralar ve provokasyon testlerinden söz edilme-yifli de ç›k›fl noktas› dikkate al›nd›¤›nda önemli eksiklerdir.
Bugün için, FPV’nin ön-yükten ba¤›ms›z bir diyastolik fonk-siyon parametresi olarak öne sürülmesi mümkün görünmemek-tedir (2,4,9-12) Araflt›rmalar FPV ile izolümetrik gevflemenin za-man sabiti olan tau de¤eri aras›nda yüksek korelasyon bildir-mekle beraber, FPV de sol ventrikül diyastolik fonksiyonunu ön-yükten ba¤›ms›z olarak incelemeye yönelik olarak gelifltirilen konvansiyonel Doppler, doku Doppler, “strain rate” ve “strain” parametreleri gibi ön-yükten ba¤›ms›z bulunmam›flt›r (2,4,9-12). Bu yöntemin ön-yükten ba¤›ms›z olamay›fl› bir eksik olmaktan ç›k›p, ön-yükü (pulmoner kapiller wedge bas›nc›) hesaplamaya yönelik formüllerde FPV’ nin dikkate al›n›fl›n› da getirmektedir (4,9-12).
Kan›m›zca, bu tür çal›flmalar›n daha genifl say›da olguda, uzam›fl gevfleme tipi ötesindeki diyastolik disfonksiyon örnekle-rinde de gerçeklefltirilmesi, “preload” etkisini ortaya koyan ma-nevralar›n, doku Doppler ve “strain / strain rate” gibi di¤er yön-temlerin de kat›lmas›yla zenginlefltirilmesinde yarar vard›r.
Dr. Cihangir Kaymaz
Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Kardiyoloji Klini¤i
81020 Kad›köy, ‹stanbul
Kaynaklar
1. fiekuri C, Tavl› T, Danahalilo¤lu S, ve ark. Hipertansif olgularda transmitral renkli M-Mod ak›m yay›lma h›z› ile diyastolik fonksiyon-lar›n de¤erlendirilmesi. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 286-9. 2. De Mey S, De Sutter J, Vierendeels J, Verdonck P. Diastolic filling
and pressure imaging: Taking advantage of the information in a colo-ur M-mode Doppler image. Ecolo-ur J Echocardiogr 2001; 2: 219-33. 3. Brun P, Tribouilloy C, Duval AM, et al. Left ventricular flow
propa-gation during early filling is related to wall relaxation: a color M-mode Doppler analysis. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 420-32. 4. Garcia MJ, Ares MA, Asher C, Rodriguez L, Vadervoort P, Thomas
JD. An index of early left ventricular filling that combined with pul-sed Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressu-re. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 448-54.
5. Stugaard M, Smiseth OA, Risoe C, Ihlen H. Intraventricular early di-astolic filling during acute myocardial ischemia, assessment by multigated color M-mode Doppler echocardiography. Circulation 1993;88: 2705-13.
6. Duval-Moulin AM, Dupouy P, Brun P,et al. Alteration of left ventricu-lar diastolic function during coronary angioplasty –induced ischemia: a color M-mode Doppler study. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1246-55. 7. Takatsuji H, Mikami T, Urasawa K,et al. A new approach for
evalu-ation of left ventricular diastolic function: spatial and temporal analysis of left ventricular filling flow propagation by color M-mo-de Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 365-71. 8. Stugaard M, Greenberg NL, Zhou J, Thomas JD. Automated
eigen-vector analysis for quantification of color M-mode Doppler filling patterns of the left ventricle in an ischemic canine model. Compu-ters in Cardiology 1997; 24: 61-4.
9. Arques S, Ambrosi P, Roux E, Habib G. Potentials and limitations of color M-Mode and tissue Doppler indexes in identifying pseudo-normal mitral filling pattern in patients with acute symptoms of he-art failure and preserved left ventricular systolic function.Am J Cardiol. 2004 ;93:1057-60.
10. Seo Y, Ishimitsu T, Ishizu T, et al. Assessment of propagation velo-city by contrast echocardiography for standartization of color Doppler propagation velocity measurements. J Am Soc Echocar-diogr 2004;17:1266-74.
11. Khan S, Bess RL, Rosman HS, Nordstrom CK, Cohen GI, Gardin JM. Which echocardiographic Doppler left ventricular diastolic functi-on measurements are most feasible in the clinical echocardiog-raphic laboratory? Am J Cardiol. 2004; 94:1099-101.
12. Schwammenthal E, Popescu BA, Popescu AC, et al. Association of left ventricular filling parameters assessed by pulsed wave Dopp-ler and color M-mode DoppDopp-ler echocardiography with left ventri-cular pathology, pulmonary congestion, and left ventriventri-cular end-di-astolic pressure. Am J Cardiol 2004;94: 488-91.
Anadolu Kardiyol Derg 2005;5: 75-6 Cihangir Kaymaz
Hipertansiflerde M-mod ak›m ve diyastolik
76
Yazar›n Yan›t›
Say›n Editor;
Anadolu Kardiyloji Dergisi Aral›k 2005 say›s›nda yay›nlanm›fl olan ‘‘ Hipertansif Olgularda Mitral M-Mod Ak›m Yay›lma H›z› ile Diyastolik Fonksiyonlar›n De¤erlendirilmesi’’ bafll›kl› çal›flmam›-za say›n yaçal›flmam›-zar›n göstermifl oldu¤u ilgiye ve detayl› katk›lar›ndan dolay› teflekkürlerimi sunuyorum. Çal›flmam›za yönelik elefltirile-rinize tamam›yla kat›l›yorum. Ancak biz bu çal›flmay› planlarken daha ziyade rutin günlük prati¤e yönelik baz› olumlu bulgular el-de etmeyi amaçlad›k ve klini¤imizin teknik olanaklar› çerçeve-sinde çal›flmaya bafllad›k. Çal›flman›n sonuç k›sm›nda ak›m
ya-y›lma h›z›n›n (FPV) sol ventrikül dolufl bas›nc›ndan etkilenmeyen bir parametre olarak bir ibarenin bulunmas› daha önceki çal›fl-malara dayanarak yaz›ld›¤› ancak bizim çal›flman›n sonuç bölü-münde yaz›lmas›n›n uygun olmad›¤›na tamam›yla kat›l›yorum. Çal›flmam›z›n sonucuna göre, renkli M-mod FPV, diyastolik ifllev-lerin de¤erlendirilmesinde kullan›lan deselerasyon zaman› (DT) ve izovolümik gevfleme zaman› (‹VRT) ile korelasyon göstermek-te olup, rutin pratikgöstermek-te incelemelerde kullan›labilece¤i kan›s›nda-y›m. Ancak daha genifl kapsaml› çal›flmalara gerek duyulmakta-d›r.
Sayg›lar›mla
