Koroner yavafl ak›m ile karotis intima-media kal›nl›¤›
aras›ndaki iliflki
Relationship between the slow coronary flow and carotid artery intima-media thickness
A
Ammaaçç:: Çal›flmam›z arteryel sistemdeki erken dönem aterosklerotik de¤iflikliklerin göstergelerinden biri olan karotis intima-media kal›nl›¤› (K‹MK) ile koroner yavafl ak›m (KYA) aras›ndaki iliflkiyi araflt›rmak üzere planland›.
Y
Yöönntteemmlleerr:: Anjiyografide koroner lezyon saptanmayan 203 ard›fl›k hasta al›nd›. Her üç koroner arterin TIMI (thrombosis in myocardial in-farction) kare say›s›na göre hastalar normal ak›m (106) ve en az bir koroner arterinde yavafl ak›m (97) olarak iki gruba ayr›ld›. Karotis inti-ma-media kal›nl›¤› K‹MK bilgisayar destekli ortamda, distal ana karotis arterde uzak kenar ölçüm yöntemiyle her iki karotis arter için öl-çüldü. Maksimum ve ortalama K‹MK de¤erleri belirlenip gruplar aras›nda karfl›laflt›r›ld›. Maksimum K‹MK için yavafl koroner ak›m› belir-lemede ROC e¤risi (Receiver Operating Characteristic Curve) kullan›ld›.
B
Buullgguullaarr:: Normal ak›m grubunda maksimum ve ortalama K‹MK de¤erleri 0.814±0.106 mm ve 0.668±0.080 mm, yavafl ak›m grubunda ise 0.966±0.133 mm ve 0.780±0.105 mm olarak bulundu (p<0.001). Çal›flmada maksimum K‹MK de¤eri 0.861 mm s›n›r de¤eri kullan›ld›¤›nda ya-vafl ak›m için pozitif prediktif de¤er %80.1; negatif prediktif de¤er %70.2 olarak saptand› (ROC e¤ri alt›nda kalan alan = 0.809; p <0.001; %95 Güven aral›¤› = 0.750 – 0.868).
S
Soonnuuçç:: Çal›flmam›zda maksimum/ortalama K‹MK’daki art›fl ile düzeltilmifl TIMI kare say›s› aras›nda kuvvetli korelasyon saptand›. Bu bul-gu yavafl koroner ak›m›n, anjiyografik olarak gösterilemeyen subklinik aterosklerozun erken bir göstergesi olabilece¤ini düflündürmek-tedir. Bu aç›dan yavafl koroner ak›m saptanan hastalar aterosklerozun manifest hale geçmesi yönünden ileriye dönük olarak izlenmelidir. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 19-23)
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Koroner yavafl ak›m, diffüz intimal kal›nlaflma, ateroskleroz, ROC analizi, regresyon analizi
Ö
ZETÖzgür Avflar, ‹brahim Demir, Özgür Ekiz, R. Emre Altekin, Selim Yalç›nkaya
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Antalya, Türkiye
O
Obbjjeeccttiivvee:: This study was planned to investigate the relationship between slow coronary flow and the carotid artery intima-media thick-ness (CIMT) which is an indicator of early atherosclerotic changes in vascular tree.
M
Meetthhooddss:: Consecutive patients (n=203) who were free of any coronary lesions in coronary angiograms were enrolled. The patients were assigned into slow flow (97) and normal flow (106) groups according to the corrected TIMI frame count (CTFC) of every three coronary arteries. Carotid artery intima-media thickness was measured via computer software regarding far-wall method in both common carotid arteries. Maximum and mean CIMT values were compared between the two groups. The accuracy of CIMT in the prediction of slow co-ronary flow was estimated using Receiver Operating Characteristic curve (ROC) analysis.
R
Reessuullttss:: Maximum and mean CIMT values were 0.814±0.106 mm and 0.668±0.080 mm for normal flow group and 0.966±0.133 mm and 0.780±0.105 mm for slow flow group respectively (p< 0.001). Using 0.861 as the cut-off value for maximum CIMT positive and negative pre-dictive values of slow flow were 80.1% and 70.2% (area under the ROC curve = 0.809; p <0.001; %95% CI 0.750 – 0.868).
C
Coonncclluussiioonnss:: We find out that CIMT and CTFC are strongly correlated. This implies that slow coronary flow could be an early marker of subclinical atherosclerosis. So patients with slow flow should be followed-up prospectively for possibility of manifest atherosclerosis. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 19-23)
K
Keeyy wwoorrddss:: Slow coronary flow, diffuse intimal thickening, atherosclerosis, ROC analysis, regression analysis
Yaz›flma Adresi: Dr. Özgür Avflar, Akdeniz Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dal› Sekreterli¤i, 07070 Antalya, Türkiye
Tel.: 0242 227 43 43/33286 Gsm: 0505 671 58 45 Fax: 0242 227 99 11 E-mail: drozguravsar@yahoo.com
A
BSTRACTGirifl
Ateroskleroz erken çocukluk döneminden itibaren bafllayan, multifaktöriyel ve progressif bir süreçtir. Ateroskleroz ve buna ba¤-l› ortaya ç›kan komplikasyonlar tüm dünyada en önde gelen ölüm nedenidir (1). Majör risk faktörleriyle aterosklerozun varl›¤› ve
cid-diyeti aras›nda pozitif bir iliflki olmas›na ra¤men, bu risk faktörleri-ne sahip baz› kiflilerin klinik aç›dan asemptomatik olmas›, aterosk-lerotik hastal›klar aç›s›ndan risk s›n›flamas›n›n yap›lmas›nda ve subklinik aterosklerozun tespitinde zorluklar oluflturmaktad›r.
da-ha önce etkilemeye bafllar (2). Aterosklerotik süreci asemptoma-tik dönemde tespit eden yöntemlerden olan intima-media kal›nl›k ölçümü, hem endotel disfonksiyonunu, hem de erken dönem yay-g›n aterosklerozu gösteren bir tekniktir (3). Yüzeyel büyük arterler-den (femoral, karotid, brakiyal) ultrasonografik yöntemlerle inti-ma-media kal›nl›k ölçümü non invazif, kolay, maliyeti düflük ve tekrarlanabilirdir (4).
Çal›flmam›zda bu yaklafl›mdan yola ç›karak aterosklerozun non-invazif olarak de¤erlendirilmesine olanak sa¤layan karotis intima-media kal›nl›¤›’ndaki (K‹MK) art›fl›n, koroner yavafl ak›mla (KYA) iliflkisinin tespiti amaçlanm›flt›r. Saptanacak bulgularla, KYA’n›n etyopatogenezi ve klinik önemine iliflkin verileri netlefltir-mesi beklenmektedir. Koroner yavafl ak›m› olanlarda, karotislerde intimal kal›nlaflma olaca¤› öngörülmüfltür.
Yöntemler
Hasta Gruplar›
On yedi Nisan 2004 – otuz Mart 2005 tarihleri aras›nda kardi-yoloji poliklini¤inde takip edilen veya serviste yatan, koroner anji-yografi yap›lan ve koronerleri normal saptanan hastalar çal›flma-ya uygunluk aç›s›ndan de¤erlendirildi. Yap›lan koroner anjiyogra-fisinde, sol ana koroner arter, di¤er üç major koroner arter, bun-lar›n 2,0 mm ve üzerindeki yan dalbun-lar›nda lezyon saptanmayan hastalar al›nd›. Ancak, daha önceden anjiyografik olarak kan›tlan-m›fl koroner arter hastal›¤› bulunanlar ve bu nedenle cerrahi veya mekanik revaskülarizasyon uygulanm›fl olan, ciddi sol ventrikül sistolik fonksiyon bozuklu¤u (ejeksiyon fraksiyonu <%40) olan, kronik karaci¤er ve böbrek yetmezli¤i olan, kronik obstrüktif akci-¤er hastal›¤› gibi solunum sistemi rahats›zl›klar› bulunanlar, bili-nen periferik arter hastal›¤› olanlar, konjenital kalp hastal›¤› olan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Çal›flma öncesi risk faktörleri afla-¤›daki kriterlere göre belirlendi. Antihipertansif ilaç kullanan veya yap›lan 3 farkl› zamandaki ölçümde kan bas›nc› >140/90 mmHg olanlar hipertansif (5), antidiyabetik ajan kullananlar veya HbA1C >%6, açl›k kan flekeri> 126 mg/dl olanlar diyabetik (6), total kolesterol>200 mg/dl - düflük yo¤unluklu lipoprotein kolesterol (LDL)> 130mg/dl ve baflvuru esnas›nda statin tedavisi alan hasta-lar hiperlipidemik (7) kabul edildi. Son 3 y›l içinde sigara içenler aktif sigara içicisi olarak kabul edildi.
Görüntüleme Yöntemleri
Karotis ‹MK ölçümü için hastalar supin pozisyonunda yat›r›l-d›ktan sonra bafllar› arkaya e¤imli olacak flekilde kald›r›ld›. Ard›n-dan sa¤ ve sol karotis arterler Toshiba PowerVision 7500 (Toshi-ba, South Korea) ultrasonografi cihaz›n›n 7,5 mHz do¤rusal pro-buyla görüntülendi. Ana karotis arter bölümünün bulbustan itiba-ren 2 cm distalinden yaklafl›k 1 cm’lik segment belirlenip, video ba¤lant› kablosu ile bilgisayar ortam›na aktar›ld›. Karotis ‹MK öl-çüm program› olan M’ ATH ( P-J TOUBOUL 1998, France) ile uzak kenar ölçüm yöntemine dayan›larak ilgili segmentin maksimum ve ortalama kal›nl›klar› belirlendi. Bu yöntem her iki ana karotis arter için uyguland›, daha sonra bu de¤erler ayr› ayr› ortalamalar› al›-narak maksimum K‹MK ve ortalama K‹MK olarak de¤erlendirildi.
Çal›flmaya al›nan tüm hastalara Judkins yöntemiyle koroner anjiyografi yap›ld›. Koroner anjiyografi sonuçlar› hastalar›n K‹MK de¤erlerinden habersiz 2 gözlemci taraf›ndan de¤erlendirildi. Ana koroner arter, di¤er 3 majör koroner arter ve bunlar›n 2 mm ve üzerindeki yan dallar›nda arter lümenini daraltan anjiyografik
lez-yon saptanmayan hastalar çal›flmaya dahil edildi. Opak madde olarak iopromide (Ultravist-370, Schering AG) kullan›ld›. Arteri-yografik de¤erlendirme Philips "on-line quantitative" anjiArteri-yografik sistemi (DCI/ACA, Phillips Integris H, Netherlands) cihaz›yla yap›l-d›. Digital ortamda DICOM® standard›nda CD’lere kaydedildi;
ACOM. PC (Siemens AG, Germany) program›yla bilgisayarda anji-yografik görüntüler izlendi ve ak›m h›z› hesapland›.
TIMI kare say›s›
Opak maddenin ölçümü ve KYA örne¤inin saptanmas› için Gibson ve ark.n›n (8) “TIMI frame count” yöntemi kullan›ld›. Opak maddenin koroner arter ostiyumuna verildi¤i ve koroner arterin görüldü¤ü kare ilk, opak maddenin distal noktay› ilk görüntüleme-si için gerekli kare ise son kare olarak kabul edildi. Sol ön inen ar-ter (LAD) için distal bifurkasyon, sirkumfleks (Cx) için distal bifur-kasyon sonu ve sa¤ koroner arter (RCA) için posterolateral arte-rin ilk yan dal› distal nokta olarak al›nd›. ‹lk ve son kare aras›nda-ki fark kare say›s› olarak de¤erlendirildi.
Klasik olarak Gibson’un yönteminde oldu¤u gibi, LAD kare sa-y›s› 1,7 sabitine bölünerek düzeltilmifl TIMI kare sasa-y›s› elde edildi. Gibson’un yönteminde koroner arterlerin dolmas› için gereken ve koroner arter uzunlu¤una göre düzeltilmifl normal kare say›lar› olarak, LAD için 38, Cx için 22.2±4, ve RCA için 20.4±3 ortalama re-ferans al›nm›flt›r. Çal›flmam›zda, bu rere-ferans standart ortalama de¤erlerin 2 kare fazlas› al›nd› ve LAD için 38, Cx için 30 ve RCA için 26 de¤erlerinin üzeri KYA olarak kabul edildi.
‹statistiksel Yöntemler
Çal›flma süresince toplanan veriler SPSS 13,0 ve Medcalc programlar›yla analiz edildi. Sürekli de¤iflkenler ortalama ± stan-dart sapma, kategorik de¤iflkenler ise frekans ve yüzde ile ifade edildi. Sürekli olmayan de¤iflkenler oran olarak ifade edildi. Sü-rekli olmayan de¤iflkenlerde gruplar aras›ndaki karfl›laflt›rma Ki-kare testi ile yap›ld›. Sürekli de¤iflkenlerin karfl›laflt›rmas› Stu-dent’s t testi ile, grup ortalamalar› aras›ndaki fark Tukey testi ile yap›ld›. ‹ki normal da¤›l›ma uyan de¤iflken aras›ndaki do¤rusal iliflki Pearson korelasyon katsay›s› ile de¤erlendirildi. P de¤eri <0.05 ise istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi. Ayr›ca maksi-mum K‹MK için yavafl koroner ak›m› belirlemede ROC e¤risi (Receiver Operating Characteristic Curve) kullan›ld›; duyarl›l›k ve özgüllük de¤erleri standart formüllerine göre hesapland›.
Bulgular
Çal›flmaya koroner anjiyografi yap›lan ve koronerleri normal saptanan, çal›flma kriterlerine uygun 203 hasta al›nd›. Bunlar›n 110’u kad›n (%54.2) , 93’ü erkekti (%45.8) ve ortalama yafllar› 54±9 olarak bulundu. Koronerlerin ortalama ak›m h›zlar› (TIMI kare) LAD 34.82 ± 17.58; Cx - 19.40 ± 8.353; RCA 23.40 ± 10.99 tespit edil-di. Tüm hastalar›n 57’sinde LAD ak›m› yavafl (%28.1), 37’sinde Cx ak›m› yavafl (%18.2), 71’inde RCA ak›m› yavafl bulundu (%35). Ça-l›flmaya al›nanlar›n maksimum K‹MK ortalamas› 0.886 ± 0.141 mm; ortalama K‹MK - 0.721 ± 0.108 mm olarak tespit edildi.
(p=0.001), sistolik (p=0.045), ve diyastolik (p=0.038) kan bas›nc› de-¤erleri daha yüksek izlendi. Her iki grup aras›nda sigara içimi, ai-le öyküsü ve bilinen hiperlipidemi gibi ateroskai-lerotik risk faktörai-le- faktörle-ri aç›s›ndan anlaml› fark yoktu (Tablo 1).
Gruplar aras›nda, bu demografik karfl›laflt›rmadan sonra K‹MK de¤erlendirildi. Normal grupta maksimum ve ortalama K‹MK de-¤erleri s›rayla 0.814±0.106 mm ve 0.668±0.080 mm, yavafl ak›m gru-bunda ise 0.966±0.133 mm ve 0.780±0.105 mm olarak bulundu. Her iki grup aras›ndaki fark anlaml›yd› (p<0.001) (Grafik 1). Ayr›ca koro-nerlerin TIMI kare say›lar› (LAD, Cx, RCA) ile maksimum/ortalama K‹MK aras›nda pozitif korelasyon mevcuttu (Tablo 2).
Çal›flmada maksimum K‹MK de¤eri 0.861 mm s›n›r de¤eri kul-lan›ld›¤›nda yavafl ak›m için pozitif prediktif de¤er %80.1 negatif prediktif de¤er %70.2 olarak saptand› (E¤ri alt›nda kalan alan = 0.809; p <0.001; %95 güvenlik aral›¤› = 0.750 – 0.868) (Grafik 2).
Tart›flma
Ateroskleroz kronik, multifaktöriyel ve genel olarak tüm arter-yel sistemi etkileyen bir hastal›kt›r. Aterosklerozun oluflumunda, damar duvar›nda hasar, bunun sonucunda oluflan endotel dis-fonksiyonu, vasküler yataktaki inflamatuvar yan›tlar, hücre ço¤al-mas›, aterosklerotik plak oluflumu ve takiben ortaya ç›kan yeniden damarsal yap›lanma önemli aflamalar› oluflturur. Ateroskleroz dif-füz bir hastal›kt›r, vücuttaki arteryel sistemin herhangi bir seviye-sinde olan aterosklerotik de¤iflikliklerin ciddiyeti di¤er arteryel sistemlerdeki aterosklerotik durum hakk›nda bilgi verir. Bu iliflkide özellikle koroner arterler, karotis arterler ve femoral arterler ara-s›nda iliflki daha ön plandad›r. Çünkü ateroskleroz gelifliminde et-kili olan benzer laminar ak›m örneklerine sahip olmalar›, femoral ve karotis arteryel sistemin kolay görüntülenebilmesiyle, bu arter-lerdeki aterosklerozun derecesi belirlenerek dolayl› yoldan koro-ner aterosklerozun ciddiyeti hakk›nda bilgi sahibi olunabilir (9).
Ateroskleroz gelifliminde etkili olan risk faktörlerinin ciddiyeti ve say›s› ile aterosklerotik hastal›klar›n geliflme riski iliflkili olsa da
aterosklerotik hastal›klar› olan baz› kiflilerde bu risk faktörlerinin olmad›¤› bulunmufltur. Bu özelliklere sahip olan kiflilerde aterosk-lerotik hastal›k riskini belirlemek güç olmaktad›r (9). Bu nedenler-den dolay› son y›llarda hem aterosklerozun ciddiyetinin belirlen-mesinde hem de risk faktörlerinin tedavisinin sonuçlar›n›n de¤er-lendirilmesinde K‹MK kullan›lmaktad›r.
Koroner kan ak›m›ndaki yavafllama, birçok çal›flmada tan›m-lanmas›na ra¤men, halen net bir klinik antite de¤ildir ve Send-rom X'in bir alt grubu olabilece¤i öne sürülmektedir (10,11). Etyo-patogenezinde Sendrom X'te oldu¤u gibi oksijen hemoglobin uy-gunsuzlu¤u, vazomotor ve endotel disfonksiyonu suçlanmakta ve hastal›¤›n mikrovasküler düzeyde oldu¤u düflünülerek "mikro-vasküler anjina" ad› verilmektedir (12-14). Uzun süreli takiplerde, KYA olan hastalarda tekrarlayan iskemi ve miyokard infarktüsü geliflme s›kl›¤›n›n, sa¤l›kl› bireylere göre daha fazla oldu¤unun bildirilmesine karfl›n, hastalardaki gö¤üs a¤r›s›n›n nedeni ve mi-yokard iskemisinin varl›¤› devam eden bir tart›flma konusudur (12,15,16).
Yap›lan birçok epidemiyolojik çal›flmada kardiyovasküler risk faktörleri ile intima-media kal›nl›l›¤› (‹MK= aras›nda iliflki bildiril-mifltir (17-18). Bu aterosklerozun geliflmesi ve endotel disfonksi-yonu ile ‹MK’l›¤›n›n art›fl›n›n birlikteli¤ini göstermektedir. Salonen ve ark (19) B-Mod ultrason ile ateroskleroz progresyonunu öngör-dü¤ünü göstermifllerdir. ARIC (Atherosclerosis Risk in Communi-ties) çal›flmas›nda K‹MK, yafl, VKI, sistolik ve diyastolik kan bas›n-c›, sigara, LDL kolesterol ile iliflkili bulunmufltur (20).
Bizim bulgular›m›zda, iki grup aras›nda plazma glikoz, lipid de-¤erleri aç›s›ndan fark olmamas› KYA'l› hastalarda metabolik anor-mallik oldu¤unu düflündürmektedir. Yüksek LDL düzeylerinin mik-rodolafl›mda vazomotor fonksiyonlar› bozdu¤u ve koroner ak›m rezervinde azalmaya neden oldu¤u bildirilmifltir (21). Yine yüksek insülin düzeyi ve açl›k hiperglisemisi olanlarda mikrovasküler va-zodilatör rezervin bozuldu¤u gösterilmifltir (22). Yavafl koroner ak›-m›n genel olarak mikrovasküler yap›daki bozulmaya ba¤l› oldu¤u öne sürülmektedir. Çal›flmam›zda koroner ak›m rezervinin bir
gös-V
Veerriilleerr NNoorrmmaall aakk››mm ((nn==110066)) YYaavvaaflfl aakk››mm ((nn==9977)) pp
Erkekler, % 41.5 50.5 AD* Yafl, y›l 54.2±9.3 54.7±9.5 AD Hipertansif hasta, % 35.8 52.6 0.016 Diyabetik hasta, % 17.0 26.8 AD Sigara kullananlar, % 30.2 26.8 AD Hiperlipidemisi olanlar, % 17.9 27.8 AD
Aile öyküsü olanlar, % 34.0 22.7 AD
Açl›k kan flekeri, mg/dl 96.5±35.1 105.5±26.6 0.040
Vücut kitle indeksi, kg/m2 26.5±3.6 28.3±3.9 0.001
Sistolik kan bas›nc›, mmHg 126.0±20.6 131.0±13.2 0.045
Diyastolik kan bas›nc›, mmHg 78.4±10.1 79.8±14.5 0.036
Total kolesterol, mg/dl 192.6±35.0 208.0±34.4 0.002
HDL kolesterol, mg/dl 49.2±18.8 48.7±12.9 AD
LDL kolesterol, mg/dl 110.3±29.0 125.0±32.3 0.001
Trigliserid, mg/dl 150.6±69.4 188.8±200.3 AD
AD- anlaml› de¤il, HDL- yüksek yo¤unluklu lipoprotein, LDL- düflük yo¤unluklu lipoprotein
T
tergesi olarak kabul edilebilecek olan T‹M‹ kare say›s› ile LDL ko-lesterol ve glikoz düzeyleri aras›nda belirgin iliflki olmas›; KYA olan hastalarda mikrovasküler disfonksiyonun metabolik anormallik-lerden kaynakland›¤› düflüncesini akla getirebilir. Metabolik sendromun di¤er komponentleri olan obezite, diyabet ve hipertan-siyonun varl›¤› ile de iliflkili olmas› diffüz sistemik bir patolojinin koroner mikrodolafl›ma etkisini düflündürmektedir. Bu sonuçtan yola ç›karak metabolik sendromun genel bir sonucu olan aterosk-lerozun manifest hale geçmemifl, erken dönemde mikrodolafl›m› bozmas›n›n sorumlu oldu¤u düflünülmektedir.
Çal›flmam›zda öncelikle KYA ile K‹MK aras›ndaki iliflki de¤er-lendirilmifltir. Daha önce benzer yap›lm›fl bir çal›flma bulunma-maktad›r. Ancak, 19 kiflilik yavafl koroner ve 15 kiflilik kontrol gru-bu gru-bulunan, intravasküler USG ile koroner arterde ‹MK tayini ya-p›lan ve TIMI kare say›s› ve intrakoroner bas›nç ölçümü ile koro-ner yavafl ak›m saptanan Cin G ve ark. yapt›¤› çal›flma mevcuttur (23). Yavafl koroner ak›m grubunda tüm koronerlerde ‹MK’nin an-laml› ölçüde artm›fl oldu¤unu tespit etmifllerdir. Ayr›ca ‹MK ile ba-s›nç kateteri ile elde edilen bölgesel ak›m rezervi aras›nda lineer ters orant› oldu¤unu bildirmifllerdir. TIMI kare say›s› ile de ‹MK aras›nda pozitif yönde lineer korelasyon oldu¤u bildirilmifltir. So-nuçta erken fazdaki ateroskleroz sonucunda koroner arteriyolle-rinde endotel disfonksiyonunun geliflti¤i, vazodilatör rezervin azald›¤›, takipte manifest ateroskleroz aç›s›ndan bu hastalar›n iz-lenmesi gerekti¤i belirtilmifltir. Ancak tetkikin invazif olmas› ve pa-hal›l›¤› önemli dezavantajlar›ndand›r. Bu nedenle çal›flmam›zda aterosklerozun diffüz bir hastal›k oldu¤u göz önüne al›narak, di¤er ‹MK çal›flmalar›n›n ›fl›¤›nda, noninvazif olarak ana karotis arterin-den ‹MK ölçümü al›nm›flt›r.
Genel olarak çal›flmalarda maksimum K‹MK de¤erlerine ba-k›lm›fl ve bunun koroner arter hastal›¤› ile olan iliflkisi araflt›r›lm›fl-t›r. Bizim çal›flmam›zda maksimum K‹MK d›fl›nda bak›lan ortalama K‹MK de¤erlerinde koroner yavafl ak›m ile iliflkili bulunmufltur. Gü-nümüzde K‹MK ile koroner arter hastal›¤›n›n iliflkisi gösterilmifl ol-makla birlikte koroner arter hastal›¤› aç›s›ndan risk oluflturan bel-li bir K‹MK de¤eri yoktur. Bu konudaki genel yaklafl›m 0.950 mm veya 1 mm üstündeki de¤erlerin risk oluflturdu¤u yönündedir. Bi-zim çal›flmam›zda maksimum K‹MK de¤eri 0.861 mm s›n›r de¤eri kullan›ld›¤›nda yavafl ak›m için pozitif prediktif de¤er %80.1 nega-tif prediknega-tif de¤er %70.2 olarak saptand› (GA:0.750-0.868) olarak saptand›. Bunlar›n sonucunda diyabetin tek bafl›na koroner arter hastal›¤› efl de¤eri say›ld›¤› kabul edilirse, artm›fl K‹MK seviyele-rinin diyabet benzeri kardiyovasküler mortalite ve morbidite riski-ni de beraberinde tafl›d›¤› söylenebilir.
Koroner arter hastal›¤› ile olan iliflkiyi de¤erlendirmenin d›fl›n-da, K‹MK ölçüm yöntemleri ateroskleroz aç›s›ndan risk oluflturan hiperlipidemik, hipertansif hasta gruplar›na verilen tedavinin ate-roskleroza etkisini de¤erlendirmek için çal›flmalarda kullan›lm›fl-t›r. K‹MK pek çok çal›flmada kullan›lm›fl olmakla birlikte ölçüm ko-nusunda halen bir standardizasyon yoktur. Farkl› ölçüm yöntemle-ri kullan›lmakla birlikte, bizimde çal›flmam›zda kulland›¤›m›z, uzak kenar ölçüm yöntemiyle ana karotis arter ‹MK ölçümü çal›flmalar-da tercih edilmifltir. Özellikle internal karotis arter ve bulbus öl-çümlerinde bilgisayar deste¤inden tam olarak yararlan›lamamas›, en az 3 farkl› ölçüm ortalamas›n› gerektirmesi, araflt›rmac›lara ba¤l› ölçüm çeflitlili¤inin engellenememesi ve son olarak da ana karotis arter ölçümünün daha kolay tekrar edilebilir olmas› nede-niyle internal karotis arter ölçümleri tercih edilmemektedir (24).
Grafik 1. Düzeltilmifl TIMI kare say›lar›na göre maksimum ve ortalama K‹MK de¤erleri
K‹MK- karotis intima-media kal›nl›¤› M
Maakkssmmuumm KK‹‹MMKK
N
Noorrmmaall AAkk››mm YYaavvaaflfl AAkk››mm O Orrttaallaammaa KK‹‹MMKK P<0.001 1 0.8 0.814 0.668 0.966 0.780 0.6 0.4 0.2 0
Grafik 2. Koroner yavafl ak›m›n tespitinde K‹MK de¤eri: ROC E¤risi (E¤ri alt›nda kalan alan = 0.809; p <0.001; %95 güven aral›¤› = 0.750 – 0.868). Maksimum K‹MK = 0.861 mm eflik de¤eri için YKA tespitinde; duyarl›l›k %79.4, özgüllük - %70.8
K‹MK- karotis intima-media kal›nl›¤›, YKA- yavafl koroner ak›m
R ROOCC EE¤¤rriissii 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.0 0.2 0.4 11-- SSppeessiiffiissiittee SS ee nn ssii ttii vvii ttee 0.6 0.861 mm 0.8 1.0 V
Veerriilleerr **MMaakkssiimmuumm KK‹‹MMKK **OOrrttaallaammaa KK‹‹MMKK
LAD ile 0.544 ; <0.001 0.558 ; <0.001
Cx ile 0.450 ; <0.001 0.447 ; <0.001
RCA ile 0.388 ; <0.001 0.394 ; <0.001
*Pearson korelasyon analizi (r ; p de¤eri)
Cx- sirkümfleks koroner arter, K‹MK- karotis intima-media kal›nl›¤› LAD- sol ön inen koroner arter, RCA- sa¤ koroner arter
T
Sonuçlar
B-mod ultrasonografi ile K‹MK ölçümü, vasküler yataktaki aterosklerotik de¤iflikliklerin erken dönemde tespitine, kardiyo-vasküler mortalite ve morbidite aç›s›ndan risk s›n›flamas› yap›l-mas›na, verilen tedavi sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesine olanak sa¤layan invazif olmayan kolay bir yöntemdir. Bu çal›flmada mak-simum/ortalama K‹MK’daki art›fl ile düzeltilmifl TIMI kare say›s› aras›nda kuvvetli korelasyon saptand›. Bu bulgu yavafl koroner ak›m›n, anjiyografik olarak tespit edilemeyen endotel disfonksiyo-nunun ve subklinik aterosklerozun erken bir göstergesi olabilece-¤ini düflündürmektedir. Bu aç›dan yavafl koroner ak›m saptanan hastalar aterosklerozun manifest hale geçmesi yönünden ileriye dönük olarak izlenmelidir.
Kaynaklar
1. World Healh Organization. The world health report 1999: Making a difference. Geneva: WHO,1999.
2. Traub O, Berk BC. Laminar shear stress: Mechanisms by which en-dothelial cells transduce an atheroprotective force. Arterioscler Thromb Vas Biol 1998; 18: 199-207.
3. Mukherjee D. Carotid artery intima-media thickness: indicator of at-herosclerotic burden and response to risk factor modification. Am Heart J 2002; 144: 753-9.
4. Mayet J. Is carotid artery intima-media thickening a reliable marker of early atherosclerosis? J Cardiovasc Risk 2002; 9: 77- 81. 5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo
JL,et al. The seventh report of the joint national committee on pre-vention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC-VII). JAMA 2003: 289, 2560-72.
6. Aronson D, Rayfield EJ. Diabetes and obesity. In: Fuster V, Ross R, Topol EJ, editors. Atherosclerosis and Coronary Artery Disease New York: Lippincott-Raven; 1996. p. 327-59.
7. DeBacker G, Ambrosioni E, Broch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. European guidelines on cardiovascular dise-ase prevention in clinical practice: Third joint task force of Europe-an Europe-and other societies on cardiovascular disease prevention in cli-nical practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601-10.
8. Wright RS, Kottke TE, Gau GT. Hyperlipidemia and other risk factors for atherosclerosis. Mayo Clinic Cardiology review second edition. 2001; 10: 133-45.
9. Barth JD. An update on carotid ultrasound measurement of
intima-media thickness. Am J Cardiol 2002; 89 (Suppl): 32B- 9B.
10. Barret E, Suarez L, Khraw KT. Ischemic heart disease risk factors af-ter age 50. J Chron Dis. 1984; 12: 903-8.
11. Beltrame JF, Limaye SB, Horowitz JD. The coronary slow flow phe-nomenon - A new coronary microvascular disorder. Cardiology 2002; 97: 197-202.
12. Cannon RO 3rd, Epstein SE. "Microvascular Angina" as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol 1988; 61: 1338-43.
13. Yaz›c› M, Balc› B, Demircan S. Yavafl koroner ak›ml› hastalarda plaz-ma et-1 düzeyleri ve düzeltilmifl timi kare say›s› ile iliflkisi. Türk Kar-diyol Dern Arfl 2002; 30: 466-72.
14. Wilson Rf, White CW. Intracoronary papaverine: an ideal vasodila-tor for studies of the coronary circulation in conscious humans. Cir-culation 1986;73: 444-51.
15. Kaski Jc, Rosano GM, Collins P. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995: 25: 807-14.
16. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I. Relation between nocturnal decline in blood pressure and mortality. Am J Hypertens 1997; 10: 1201-7. 17. Ebrahim S, Papacosta 0. Whincup P, Wannamelhee G, Walker M,
Nicolaidis AN, et al. Carotid plaque, intima-media thickness, car-diovascu-lar risk factors, and prevalent cardiovascular disease in men and women. Stroke 1999; 30: 841 -50.
18. Baldassarre D. Carotid artery intima-media thickness measured by ultrasonography in normal clinical practice correlates well with at-herosclerosis risk factors. Stroke 2000; 31: 2426-30.
19. Salonen R, Salonen JT. Progression of carotid atherosclerosis and its determinants: a population-based ultrasonography Atherosc-lerosis 1990; 81: 33-40.
20. Chambless LE, Heiss G, Folsom AR. Association of coronary heart disease in-cidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987-1993. Am J Epidemiology 1997; 146: 483-94.
21. Kaufmann PA, Gnecchi-Ruscone T, Schafers KP, Luscher TF, Camici PG. Low density lipoprotein cholesterol and coronary microvascular dysfunction in hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 103-9.
22. Tritto I, Ambrosio G. Spotlight on microcirculation: an update. Car-diovasc Res 1999; 42: 600-6.
23. Cin VG, Pekdemir H, Camsar A, Cicek D, Akkus MN, Parmaksiz T, et al. Diffuse intimal thickening of coronary arteries in slow coronary flow. Jpn Heart J 2003 Nov; 44: 907-19.
