Koroner yavafl ak›m inflamasyonla ve prokoagülan
durumla iliflkili midir?
Is slow coronary flow related with inflammation and procoagulant state?
A
Ammaaçç:: Bu çal›flmada, koroner yavafl ak›m (KYA) patogenezini araflt›rmaya yönelik olarak, hastalarda, inflamasyonun biyokimyasal göster-gelerinden C-reaktif protein (CRP) düzeyleri ve prokoagülan aktivite araflt›r›lm›flt›r.
Y
Yöönntteemmlleerr:: Çal›flmaya, klini¤imize gö¤üs a¤r›s› ile baflvuran ve koroner anjiyografi ve TIMI kare say›s› yöntemi ile KYA tan›s› konulan 51 has-ta (22’si kad›n, yafl orhas-talamas›; 53±10 y›l) ve normal koroner ak›m› (NKA) olan 44 sa¤l›kl› olgu (18’i kad›n, yafl orhas-talamas›; 54±6 y›l) al›nd›. Her-hangi bir infeksiyöz veya sistemik immün hastal›¤› olanlar çal›flmadan d›flland›. Tüm olgular›n baflvuru s›ras›nda, 24. saatte ve üç ay sonra-ki venöz kan örneklerinden CRP düzeyleri ölçüldü. Ek olarak, prokoagülan aktiviteyi belirlemek için tüm olgular›n fibrinojen, plazminojen, plazminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1), doku plazminojen aktivatörü (t-PA) ve von Willebrand faktör α (vWF) düzeyleri de¤erlendirildi. B
Buullgguullaarr:: Koroner yavafl ak›m ve NKA olan olgular›n, baflvuru s›ras›nda; (7.26±4.2 ng/dl’e karfl›n 6.43±2.8 ng/dl, p>0.05), 24 saat sonra; (7.84±1.3 ng/dl’e karfl›n 6.32±2.5 ng/dl, p>0.05) ve üç ay sonraki; (6.37±2.4 ng/dl’e karfl›n 6.18±3.3 ng/dl, p>0.05) CRP düzeyleri aras›nda fark yoktu. TIMI kare say›s›na göre, KYA olan damar say›s› ve KYA’›n dominant oldu¤u artere göre karfl›laflt›rma yap›ld›¤›nda da CRP düzeyle-ri aras›nda fark olmad›¤› saptand›. Ek olarak, her iki grup aras›nda fibdüzeyle-rinojen, plazminojen, PAI-1, t-PA ve vWF düzeyledüzeyle-ri ile de¤erlendidüzeyle-ri- de¤erlendiri-len prokoagülan aktivite benzerlik gösteriyordu.
S
Soonnuuçç:: Bu çal›flmada, CRP düzeylerinin ve prokoagülan aktivitenin normal s›n›rlarda ve TIMI kare say›s› ile iliflkisiz bulunmas›, KYA’›n pa-togenezinde inflamatuvar ve prokoagülan aktivitenin NKA’l› bireylerden farkl›l›k göstermedi¤ini düflündürmektedir. (Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 3-7)
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Koroner yavafl ak›m, inflamasyon, C-reaktif protein, prokoagülan aktivite
Ö
Ö
ZZEETTDr. Mustafa Yaz›c›, Dr. Emre Aksakal*, Dr. Sabri Demircan, Dr. Mahmut fiahin, Dr. Olcay Sa¤kan
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Samsun * Samsun Devlet Hastanesi, Samsun
O
Obbjjeeccttiivvee:: To investigate the pathogenesis of coronary slow flow (CSF), C-reactive protein (CRP) levels as indicator of inflammation and procoagulant activity were studied in patients with CSF.
M
Meetthhooddss:: Fifty-one patients (22 female, mean age; 53±10 years) who were admitted to our clinic with chest pain and had the diagnosis of CSF established by TIMI frame count method and coronary angiography, and 44 healthy subjects (18 female, mean age; 54±6 years) with normal coronary flow (NCF) were included in the study. Subjects with any infectious and systemic immune disease were excluded from the study. The CRP levels were measured from venous blood samples during admission, at 24th hour and after 3 months in all subjects. Additionally; fibrinogen, plasminogen, plasminogen activator inhibitor (PAI-1), tissue plasminogen activator (t-PA) and von Willebrand factor (vWF) levels were measured to determine the procoagulant activity.
R
Reessuullttss:: There was no significant difference between CRP levels of patients with CSF and healthy subjects during admission (7.26±4.2 ng/dl vs. 6.43±2.8 ng/dl, p>0.05), at 24th hour (7.84±1.3 ng/dl vs. 6.32±2.5 ng/dl, p>0.05) and after 3 months (6.37±2.4 ng/dl vs. 6.18±3.3 ng/dl, p>0.05). There we-re no diffewe-rences between levels of CRP when compawe-red according to the TIMI frame count, number of vessels with CSF and artery in which CSF was dominant. Additionally; procoagulant activity assessed by fibrinogen, plasminogen, PAI-1, t-PA and vWF levels was similar in both groups. C
Coonncclluussiioonn:: Our findings on normal levels of CRP and procoagulant activity, and lack of relation with TIMI frame count made us to think that inflammatory and procoagulant activity did not play a role in the pathogenesis of CSF. (Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 3-7) K
Keeyy wwoorrddss:: Coronary slow flow, inflammation, C-reactive protein, procoagulant activity
Yaz›flma adresi : Dr. Mustafa Yaz›c›, Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji ABD 55139 Kurupelit- Samsun
Telefon: 0 (362) 4576000-3489, Fax: 0 (362) 4577700, E-posta: drmeyaz@hotmail.com
Not: Bu Çal›flman›n Bir Bölümü 2004 Antalya Ulusal Kardiyoloji Kongresi’nde Sözlü Bildiri Olarak Sunulmufltur.
A
A
BBSSTTRRAACCTTGirifl
Gö¤üs a¤r›s› ile baflvuran ve koroner arter hastal›¤›n› dü-flündüren koroner yavafl ak›ml› (KYA) hastalar›n, klinik olarak tan›mlanmas› oldukça güçtür. Bu hastalarda yap›lan egzersiz
kan ak›m› TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) kare sa-y›s› yöntemi (4) ile incelendi¤inde, normal bireylere göre say›-sal olarak artt›¤› gösterilmifltir (5).
Koroner yavafl ak›m›n etyopatogenezinde sendrom X’te ol-du¤u gibi oksijhemoglobin uygunsuzlu¤u, vazomotor ve en-dotel disfonksiyonu suçlanmakta (6,7) ve hastal›¤›n mikrovas-küler düzeyde oldu¤u düflünülerek “mikrovasmikrovas-küler anjina” ad› verilmektedir (8). Yap›lan histopatolojik çal›flmalarda, intrami-yokardiyal arteriyollerde inflamasyonu düflündüren yama tar-z›nda fibrozis, interstisyumda fibrin depolanmas› ve endotelyal kal›nlaflma tespit edilmifl olmas› (9), hastal›¤›n patogenezinde inflamatuvar bir sürecin olabilece¤ini düflündürmektedir.
C-reaktif protein (CRP) bir akut faz reaktan›d›r ve dolay›s›y-la da sistemik infdolay›s›y-lamasyon için bir belirleyicidir. Ayr›ca, klinik ve deneysel çal›flmalar, CRP ile belirlenen inflamasyonun en-dotel ve düz kas hücre aktivasyonuna yol açarak prokoagülan aktivitenin art›fl›na neden oldu¤unu göstermifltir (10). Bu çal›fl-mada, KYA’›n patogenezinde inflamasyonun rolünü ortaya ç›-karmak amac›yla hastalardaki CRP düzeyleri ve prokoagülan aktivite de¤erlendirildi ve sa¤l›kl› kontrol grubu ile karfl›laflt›r›l-d›.
Yöntemler
H
Haassttaa sseeççiimmii:: Çal›flmaya, 2001-2003 y›llar› aras›nda klini¤i-mize gö¤üs a¤r›s› yak›nmas›yla baflvuran ve koroner arter has-tal›¤› ön tan›s› ile koroner anjiyografi yap›lan hastalardan, epi-kardiyal koroner arterleri normal, ancak; KYA saptanan hasta-lar al›nd›. Koroner arterler, sa¤ ve sol oblik pozisyonhasta-larda kra-niyal ve kaudal aç›land›rmalar kullan›larak görüntülendi. Sol ventrikülografi, sa¤ anteriyor oblik 30˚ görüfl ile yap›ld›, sol ventrikül ve aort bas›nçlar› ölçüldü. Herhangi bir obstrüktif ko-roner arter hastal›¤›, koko-roner vazospazm, ektazi veya ifllem s›-ras›nda kare say›lar›n› etkileyebilecek hemodinamik de¤iflik-likleri olanlar çal›flmaya al›nmad›. Tüm olgular›n, fizik muaye-neleri, ilgili biyokimyasal testleri, elektrokardiyografileri ve ekokardiyografileri de¤erlendirildi. Kardiyomiyopati, sol vent-rikül hipertrofisi ve dilatasyonu, valvüler veya konjenital kalp hastal›¤›, ba¤ dokusu hastal›¤›, diyabet, tiroid fonksiyon bozuk-lu¤u, aritmi, ileti bozuklu¤u ve infeksiyöz veya sistemik immün hastal›¤› olanlar çal›flmadan d›flland›. Bu kriterlere göre; KYA saptanan 51 hasta (22’si kad›n, yafl ortalamas›; 53±10 y›l) ve daha önceden yap›lm›fl koroner anjiyografileri ve koroner kan ak›m› normal (NKA) olan 44 sa¤l›kl› birey (18’i kad›n, yafl orta-lamas›; 54±6 y›l) çal›flmaya al›nd›.
T
TIIMMII kkaarree ssaayy››ss››:: Opak maddenin ölçümü ve KYA örne¤inin saptanmas› için Gibson ve ark’n›n. (4) “TIMI kare say›s›” yön-temi kullan›ld›. Opak maddenin koroner arter ostiyumuna veril-di¤i ve koroner arterin görüldü¤ü kare ilk, opak maddenin dis-tal noktay› ilk görüntülemesi için gerekli kare ise son kare ola-rak kabul edildi. Sol ön inen arter için (LAD) distal bifurkasyon, sirkumfleks (Cx) için distal bifurkasyon sonu ve sa¤ koroner arter (RCA) için posterolateral arterin ilk yan dal› distal nokta olarak al›nd›. ‹lk ve son kare aras›ndaki fark kare say›s› olarak de¤erlendirildi. Sol ön inen arterde proksimalden distal çatala olan mesafe di¤er koroner arterlere göre daha uzun oldu¤un-dan LAD TIMI kare say›s› RCA ve Cx’in TIMI kare say›s›noldu¤un-dan
anlaml› flekilde yüksek ç›km›flt›r. Bu nedenle di¤er koroner ar-terlerle birlikte standartize edilebilmesi için bir sabitle düzeltil-mesi gere¤i üzerine Gibson (4) LAD kare say›s›n› Cx ve RCA’den elde edilen kare say›lar›n›n ortalamas›na bölmüfl ve 1.7 sabit katsay›s›n› bulmufltur. Koroner arterlerin dolmas› için gereken ve koroner arter uzunlu¤una göre düzeltilmifl normal kare say›lar› olarak, LAD için 36±1, Cx için 22.2±4.0 ve RCA için 20.4±3 ortalama referans de¤erlerini elde etmifltir (4). Çal›flma-m›zda, bu referans ortalama de¤erlerin 2 standart sapmas› üzeri al›nd› ve LAD için 38, Cx için 30 ve RCA için 26 de¤erleri-nin üzeri KYA olarak kabul edildi.
C
C--rreeaakkttiiff pprrootteeiinn ttaayyiinnii:: Tüm olgulardan baflvuru s›ras›nda, 24. saatte ve üç ay sonra venöz kan örnekleri al›nd›. Elde edi-len serumdan CRP düzeyleri Bio B cihaz› ile türbidimetri yön-temi ile ölçüldü; 0-6 ng/dl aras› de¤erler normal kabul edildi.
P
Prrookkooaaggüüllaann aakkttiivviitteenniinn ööllççüümmüü:: Bir ml 0.1 M’l›k trisodyum sitrat içeren tüplere al›nan 9 ml kan 2500 rpm’de 15 dakika sü-reyle santrifüj edildi. Plazma süpernatant›n›n 1/3’lük k›sm› plastik pipet kullan›larak plazman›n yar›s›na kadar dald›r›larak yerlefltirildi. Plazminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1) ve doku plazminojen aktivatör (t-PA) düzeyleri kitlerle ELISA metodu kullan›larak üretici firman›n (Biopool TintElize‚, Sweden) belirt-ti¤i prosedürle kantitafif olarak ng/mL biriminde ölçüldü. Nor-mal olarak PAI-1 için 4-43 ng/mL, t-PA için 1-20 ng/mL aras› de-¤erler kabul edildi. Von Willebrand faktör (vWF) düzeyleri; pla-telet aglütinasyon yöntemi ile vWF’ün ristocetin kofaktör akti-vitesini belirleyen reagenler (DADE BEHRING – GERMANY) kullan›larak ölçüldü ve % 12.5-37.5 aras› de¤erler normal ola-rak kabul edildi. Plazminojen düzeyleri; streptokinaz reageni ve plazmin substrat› (DADE BEHRING – GERMANY) kullan›la-rak ölçüldü ve % 75-140 aras› de¤erler normal olakullan›la-rak kabul edildi. Fibrinojen düzeyleri ise, reagenler kullan›larak (DADE BEHRING – GERMANY) koagülometrik yöntemle g/L olarak el-de edildi, 1.8-3.5 g/L aras› el-de¤erler normal olarak kabul edildi.
‹statistiksel Analiz: Sürekli de¤iflkenler ortalama ±
stan-dart sapma, sürekli olmayan de¤iflkenler oran olarak ifade edildi. Sürekli olmayan de¤iflkenlerde gruplar aras›ndaki karfl›-laflt›rma Ki-kare testi ile yap›ld›. ‹ki grup aras›ndaki sürekli de-¤iflkenlerin karfl›laflt›rmas› Mann Whitney U testi ile yap›ld›. Baflvuru s›ras›nda, 24. saatte ve üç ay sonraki CRP de¤erleri-nin karfl›laflt›r›lmas›nda ANOVA’n›n tekrarlayan ölçümler yön-temi kullan›ld›. Say›sal veriler aras›ndaki iliflki iki yönlü olarak Pearson testi ile araflt›r›ld›, p<0.05 olmas› istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Klinik özellikler ve risk faktörleri yönünden gruplar aras›n-da fark yoktu (Tablo 1). Baflvuru s›ras›naras›n-da, hastalar›n 36’s› (%70) karars›z anjina, 9’u (% 17) stabil anjina, 6’s› (% 13) atipik anjina karakterinde a¤r› tan›ml›yordu. Tüm olgular›n koroner anjiyografi s›ras›nda ölçülen sol ventrikül diyastol sonu ba-s›nçlar› normal s›n›rlarda idi ve anjiyografi süresince kalp h›z› ve ritimlerinde anormal bulguya rastlanmad›.
RCA arter için 46±10 olarak bulundu. TIMI kare say›s›na göre, KYA’›n dominant oldu¤u koroner artere göre s›n›flama yap›ld›-¤›nda, 23 hastada LAD’de, 15 hastada Cx’de, 13 hastada RCA’da koroner yavafl ak›m daha belirgindi. Hastalar yavafl ak›m›n oldu¤u damar say›s›na göre s›n›fland›r›ld›¤›nda; 16 has-tan›n üç damar›nda, 21 hashas-tan›n iki damar›nda, 14 hashas-tan›n sa-dece bir damar›nda KYA mevcuttu.
Baflvuru s›ras›nda, 24. saatte ve üç ay sonraki CRP düzey-leri her iki grupta benzer bulundu. Yine CRP’n›n baflvuru s›ra-s›nda, 24. saatte ve üç ay sonraki de¤erleri gruplar içinde fark-l›l›k göstermiyordu (fiekil 1) (Tablo 2).
Fibrinojen, plazminojen, t-PA, PAI-1 ve vWF düzeyleri ise benzer flekilde her iki grup aras›nda farkl›l›k göstermiyordu. Say›sal veriler tablo 2’de sunulmufltur.
Düzeltilmifl TIMI kare say›s›na göre, koroner yavafl ak›m›n dominant oldu¤u koroner arterler aras›nda CRP, fibrinojen, plazminojen, t-PA, PAI-1 ve vWF düzeyleri aras›nda fark bulun-mad›. Damar say›s›na göre hastalar s›n›fland›r›ld›¤›nda, üç ko-roner arterinde de KYA saptanan hastalarla bir veya iki dama-r›nda KYA olan hastalar aras›nda da al›nan sonuçlar aç›s›ndan fark yoktu.
Tart›flma
Koroner kan ak›m›ndaki yavafllama, birçok çal›flmada ta-n›mlanmas›na ra¤men halen net bir klinik antite de¤ildir ve sendrom X’in bir alt grubu olabilece¤i öne sürülmektedir (5,11,12). Uzun süreli takiplerde, KYA olanlarda tekrarlayan is-kemi ve miyokard infarktüsü geliflme s›kl›¤›n›n, sa¤l›kl› bireyle-re göbireyle-re daha fazla oldu¤u bildirilmifltir (13).
Koroner yavafl ak›ml› hastalarda sendrom X’ten farkl› ola-rak efor testinde iskemik ST depresyonu ve efor anjinas› her zaman klini¤e efllik etmeyebilir (14). Yine KYA olan hastalarda sendrom X’in aksine gö¤üs a¤r›s› daha çok karars›z karakter-dedir (11,15,16). Benzer flekilde, çal›flmam›zdaki KYA’l› hastala-r›n büyük bir ço¤unlu¤unda istirahat anjinas› ve baflvuru s›ra-s›nda gö¤üs a¤r›s› saptanm›flt›r.
Koroner darl›¤› olan ve olmayan hastalarda, koroner vazo-dilatör yan›t›n azalmas›ndan mikrovasküler fonksiyon bozuklu-¤u sorumlu tutulmaktad›r. Koroner darl›¤› olan hastalarda, kü-çük koroner damarlar›n disfonksiyonu genellikle ateroskleroza ba¤lanm›flt›r. Ancak, KYA olan hastalardaki mikrovasküler dis-fonksiyondan, endotelyal ve nonendotelyal fonksiyonlarda bo-zulma, (17) vazokonstriktör yan›t›n artmas›, (18) endotelinin fazla sal›nmas› (19) ve anormal nöral uyar›lar (20) sorumlu tu-tulmaktad›r. Bu hastalarda adenozinin miyokard iskemisi ile a¤r› aras›ndaki ba¤lant›y› oluflturdu¤u düflünülmektedir (21). Ancak, birçok farkl› görüfle ra¤men, bu hastalardaki koroner vazodilatör rezerv anormalli¤inden sorumlu tutulan etyoloji ha-la netleflmemifltir.
Çal›flmalar›n bir k›sm›nda KYA’n›n koroner anjiyografi ile gösterilemeyen küçük koroner arterlerdeki patolojiden kay-nakland›¤› ileri sürülürken (22), baz› çal›flmalarda ise, bu has-talarda küçük damar hastal›¤› olmad›¤› bildirilmifltir (1). Suzuki ve ark. (23), 19 sendrom X hastas›n›n 18’inde (%93), buna kar-fl›n 10 kontrol hastas›n›n yaln›zca birinde (%10) küçük intrami-yokardiyal damarlarda, büyük ölçüde mediyal kal›nlaflmaya ba¤l› orta ya da a¤›r arteriyoskleroz bildirmifllerdir. Buna ek olarak kapiller endotelinde fliflme ve küçük arter ve arteriyol-lerde perivasküler fibrozis de saptanm›flt›r (23). Benzer flekil-de, KYA olan hastalarda yap›lan histopatolojik çal›flmalarda, intramiyokardiyal arteriyollerde inflamasyonu düflündüren ya-ma tarz›nda fibrozis, interstisyumda fibrin depolanya-mas› ve en-dotelyal kal›nlaflma saptanm›flt›r (24,25). Pakdemir ve ark. (26) KYA saptanan hastalarda, intravasküler ultrason kullanarak,
fiekil 1. Çal›flma gruplar› içinde baflvuru s›ras›nda, 24. saatte ve üç ay sonraki CRP de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas›. CRP: C-reaktif pro-tein, KYA: Koroner yavafl ak›m, NKA: Normal koroner ak›m
K
KYYAA NNKKAA G
Göösstteerrggeelleerr ((nn==5511)) ((nn==4444)) pp
Yafl (y›l) 53±10 54±6 AD
Cinsiyet (E/K) 31/22 26/18 AD
Vücut Kitle ‹ndeksi (kg /m2) 27.3±3.6 26.4±4.7 AD
Pozitif aile öyküsü (%) 24 21 AD
Total-Kolesterol (mg/dl) 182±34 178±22 AD
LDL-Kolesterol (mg/dl) 136±21 138±25 AD
HDL-Kolesterol (mg/dl) 34±9 38±11 AD
Sigara içicili¤i (%) 32 27 AD
Sistolik kan bas›nc› (mm/Hg) 132±9 128±8 AD
Diyastolik kan bas›nc› (mm/Hg) 78±6 75±9 AD
Kalp h›z› (at›m/dk) 74±11 69±4 AD
Ejeksiyon fraksiyonu (%) 64±5 65±6 AD
AD: Anlaml› de¤il, HDL: Yüksek yo¤unluklu lipoprotein, KYA: Koroner yavafl ak›m, LDL: düflük yo¤unluklu lipoprotein, NKA: Normal koroner ak›m
T
Taabblloo 11.. ÇÇaall››flflmmaa ggrruuppllaarr››nn››nn ggeenneell öözzeelllliikklleerrii vvee rriisskk ffaakkttöörrlleerrii
K
KYYAA NNKKAA G
Göösstteerrggeelleerr ((nn==5511)) ((nn==4444)) pp CRP (ng/dl) Baflvuruda 7.26±4.2 6.43±2.8 AD 24. saatte 7.84±1.3 6.32±2.5 AD Üç ay sonra 6.37±2.4 6.18±3.3 AD Fibrinojen (g/L) 2.66±2.42 2.68±3.12 AD Plazminojen (%) 82.5±28.4 79.3±31.8 AD PAI-1 (ng/ml) 16.9±33.1 14.7±29.3 AD t-PA (ng/ml) 9.6±13.3 8.4±11.7 AD VWF (%) 15.6±3.5 13.5±4.1 AD
AD: Anlaml› de¤il, CRP: C-reaktif protein, KYA: koroner yavafl ak›m, NKA: normal koroner ak›m, PA-1: plazminojen aktivatör inhibitör-1, t-PA: doku plazminojen aktivatörü, VWF: Von Willebrand Faktörü
T
Taabblloo 22.. ÇÇaall››flflmmaa ggrruuppllaarr›› aarraass››nnddaa iinnffllaammaattuuvvaarr vvee pprrookkooaaggüüllaann a
akkttiivviitteenniinn kkaarrflfl››llaaflfltt››rr››llmmaass››
epikardiyal arterler boyunca longitudinal uzanan yayg›n kalsi-fikasyon ve intimal kal›nl›kta artma tespit etmifllerdir. Ek ola-rak, intimal kal›nl›k ile fraksiyone ak›m rezervi aras›nda negatif iliflki bulmufllar ve koroner yavafl ak›m›n diffüz aterosklerozun bir bulgusu olabilece¤ini ileri sürmüfllerdir (26).
Tüm bu sonuçlar, hastal›¤›n patogenezinde koroner anji-yografi ile tespit edilemeyen erken aterosklerozun ve inflama-tuvar bir sürecin rolü olabilece¤ini düflündürmektedir. Ancak, bizim sonuçlar›m›z, hastalar›n gö¤üs a¤r›s› s›ras›nda ve takip-lerinde, biyokimyasal anlamda CRP ile belirlenen inflamasyo-nun olmad›¤›n› göstermektedir. Bulgular›m›z› inceledi¤imizde, koroner ak›m rezervinin bir göstergesi olarak kabul edilen TI-MI kare say›s› ile CRP düzeyleri aras›nda da iliflki olmad›¤› gö-rülmektedir. Bu sonuçlar, hastal›¤›n patogenezinde suçlanan mikrovasküler fonksiyon bozuklu¤undan inflamasyonun so-rumlu olmad›¤›n› düflündürmektedir. Bu görüfl, histopatolojik araflt›rmalar›n sonuçlar› ile çeliflkili gibi görünmektedir. Ancak, küçük koroner damarlardaki perivasküler fibroz ve mediyal hi-pertrofi gibi de¤iflikliklerin nörohormonal uyar›lara da efllik et-ti¤i de bilinmektedir (27). Bu durum, çal›flmalarda tan›mlanan histopatolojik bulgular›n, hastal›¤›n etyolojisinden sorumlu tu-tulan sempatik aktivite art›fl›na ba¤l› olabilece¤ini düflündür-mektedir (20). Ayn› çal›flmalar›n hiçbirisinde CRP düzeylerine bak›lmam›flt›r.
C-reaktif protein yükselmesi, hastal›k sürecinde inflamas-yon olup olmad›¤›n› göstermek ve hastal›¤›n aktivitesini belir-lemek aç›s›ndan önemlidir (28). Ayr›ca, CRP yüksekli¤i akut ge-çici inflamasyonun yan› s›ra, kronik inflamasyonun ve gele-cekteki ateroskleroz riskinin de önemli belirleyicisidir (29). Ça-l›flmam›zda, grup içinde ve gruplar aras›nda, kardiyak risk fak-törleri yönünden anlaml› fark bulunmam›flt›r. Bu durum, CRP düzeylerinin risk faktörlerinden ba¤›ms›z olarak de¤erlendiril-mesini sa¤lam›flt›r.
C-reaktif protein ile belirlenen sistemik inflamatuvar yan›t; endotel etkilerinin vazodilatörden vazokonstriktöre, antikoagu-landan prokoagülana dönüflmesinde önemli rol oynamaktad›r (30,31). Koroner arterlerde erozyon ve fissür gibi gösterilebilir histolojik de¤iflikliklerin yoklu¤unda, endotel fonksiyonlar›n›n inflamasyonla aktive olmas›, lümen yüzeyinde doku faktörü ile trombosit ve lökosit adezyon reseptörü ekspresyonunun indük-lenmesine, PAI-1 üretilmesine ve t-PA üretiminin inhibe edilme-sine neden olmaktad›r (32,33). Ayr›ca yüksek CRP düzeylerinin, fibrinojen gibi dolaflan p›ht›laflma faktörlerini art›rd›¤› da bilin-mektedir. Çal›flmam›zda, vWF düzeylerinin normal s›n›rlarda saptanmas›, hastalarda inflamasyonla uyumlu endotel aktivas-yonunun olmad›¤› lehine yorumlanabilir (34). Dolay›s›yla, KYA olan hastalarda saptad›¤›m›z normal CRP düzeylerine ek olarak, koagülasyon aktivitesinde de herhangi bir art›fl olmamas›, has-tal›¤›n patogenezinde inflamasyonun indükledi¤i prokoagülan aktivitenin rolünün olmad›¤›n› düflündürmektedir.
Kaynaklar
1. Van Lierde J, Vrolix M, Sionis D, De Geest H, Piessens J. Lack of evidence for small vessel disease in a patient with “slow dye prog-ression” in the coronary arteries. Cathet Cardiovasc Diagn 1991; 23: 117-20.
2. Cesar LA, Ramires JA, Serrano Junior CV, et al. Slow coronary run-off in patients with angina pectoris: clinical significance and thallium-201 scintigraphic study. Braz J Med Biol Res 1996; 29: 605-13.
3. Tambe AA, Demany MA, Zimmerman HA, Masearanhas E. Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries, a new angiographic finding.Am Heart J 1972; 84: 66-71.
4. Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al. TIMI frame count. A qu-antitative method of assessing coronary artery flow. Circulation 1996; 93: 879-88.
5. Goel PK, Gupta SK, Aggarwal A, Kapoor A. Slow coronary flow: a distinct angiographic subgroup in Syndrome X. Angiology 2001; 52: 507-14.
6. Wilson RF, White CW. Intracoronary papaverine: an ideal coronary vasodilator for studies of the coronary circulation in conscious hu-mans. Circulation 1986; 73: 444-51.
7. Vrints C, Herman AG. Role of the endothelium in the regulation of coronary artery tone. Acta Cardiol 1991; 46: 399-418.
8. Cannon RO 3rd, Epstein SE. "Microvascular angina" as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol 1988; 61: 1338-43.
9. Mosseri M, Yarom R, Gotsman MS, Hasin Y. Histologic evidence for small vessel coronary artery disease in patients with angina pectoris and patent large coronary arteries. Circulation 1986; 74: 964-72.
10. Cermak J, Key NS, Bach RR, Balla J, Jacop HS, Vercelotti GM. C-reactive protein induces human peripheral blood monocytes to synthesize tissue factor. Blood 1993; 82: 513-20.
11. Beltrame JF, Limaye SB, Horowitz JD. The coronary slow flow phenomenon - a new coronary microvascular disorder. Cardiology 2002; 97: 197-202.
12. Yaz›c› M, Demircan S, Aksakal E, et al. Yavafl koroner ak›ml› hasta-larda plazma insülin, glukoz, lipid düzeyleri ve düzeltilmifl TIMI ka-re say›s› ile iliflkisi. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3: 222-6.
13. Chambers J, Bass C. Chest pain with normal coronary anatomy: a review of natural history and possible etiologic factors. Prog Car-diovasc Dis 1990: 33: 161-84.
14. Kaski JC, Rosano GM, Collins P, Nihoyannopoulos P, Maseri A, Po-ole-Wilson PA. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long-term follow-up study. J Am Coll Car-diol 1995: 25: 807-14.
15. Diver DJ, Bier JD, Ferreira PE, et al. Clinical and arteriographic characterization of patients with unstable angina without critical coronary arterial narrowing (from the TIMI-IIIA Trial). Am J Cardi-ol 1994; 74: 531-7.
16. Nava Lopez G, Monteverde C, Jauregui R, et al. X syndrome: angi-ographic findings. Arch Inst Cardiol Mex 1989; 59: 257-65. 17. Chauhan A, Mullins PA, Taylor G, Petch MC, Schofield PM. Both
endothelium-dependent and endothelium independent function is impaired in patients with angina pectoris and normal coronary an-giograms. Eur Heart J 1997; 18: 60-4.
18. Koren W, Koldanov R, Peleg E, Rabinowitz B, Rosenthal T. Enhan-ced red cell sodium-hydrogen exchange in microvascular angina. Eur Heart J 1997; 18: 1296-9.
19. Yaz›c› M, Balc› B, Demircan S, et al. Yavafl koroner ak›ml› hastalar-da plazma ET-1 düzeyleri ve düzeltilmifl TIMI kare say›s› ile iliflkisi. Türk Kardiyol Dern Arfl 2002; 30: 466-72.
20. Adamopoulos S, Rosano GM, Ponikowski P, et al. Impaired baro-reflex sensitivity and sympathovagal balance in syndrome X. Am J Cardiol 1998; 82: 862-8.
21. Yeflildag O, Yazici M, Yilmaz Ö, Uçar R, Sa¤kan O. The effect of aminophylline infusion on the exercise capacity in patients with syndrome X. Acta Cardiol 1999; 54: 335-7.
23. Suzuki H, Takeyama Y, Koba S, Suwa Y, Katagiri T. Small vessel pathology and coronary hemodynamics in patients with microvas-cular angina. Int J Cardiol 1994; 43: 139-50.
24. Mangieri E, Macchiarelli G, Ciavolella M, et al. Slow coronary flow: Clinical and histopathological features in patients with otherwise normal epicardial coronary arteries. Cathet Cardiovasc Diagn 1996; 37: 375-81.
25. Opherk D, Zebe H, Weihe E, et al. Reduced coronary dilatory capa-city and ultrastructural changes of the myocardium in patients with angina pectoris but normal coronary arteriograms. Circulati-on 1981; 63: 817-25.
26. Pakdemir H, Çamsar› A, Parmaks›z T. Yavafl koroner ak›m diffüz ateroskelrozun bir bulgusu olabilir: FFR ve IVUS çal›flmas›. Türk Kardiyol Dern Arfl 2003; 31: 270-8.
27. Baumgart D, Haude M, Gorge G, et al. Augmented alpha-adrener-gic constriction of atherosclerotic human coronary arteries. Circu-lation 1999; 99: 2090-7.
28. Berk BC, Weintroub WS, Alexander RW. Elevation of C-reactive
protein in active coronary artery disease . Am J Cardiol 1990; 65: 168-72.
29. Mendall MA, Patel P, Ballam L, Strachan D, Northfield TC. C-reac-tive protein and its relation to cardiovascular risk factors: a popu-lation based cross sectional study. 1996; 312: 1061-5.
30. Vallance P, Collier J, Bhagat K. Infection, inflammation and infarc-tion: does acute endothelial dysfunction provide a link. Lancet 1997; 349: 1391-5.
31. Kinlay S, Selwyn AP, Libby P, Ganz P. Inflammation, the endotheli-um and the acute coronary syndromes. J Cardiovasc Pharmacol 1998; 32(Suppl): S62-6.
32. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circu-lation 1995; 91: 2844-50.
33. Munro JM, Cotran RS. The pathogenesis of atherosclerosis: athero-genesis and inflammation. Lab Invest 1988; 58: 249-61.
