Revisionsrapport
Handläggning av patientnämndsärenden
Norrbottens läns landsting
Oktober 2009
Fredrik Markstedt , Revisionskonsult
2009-10-07
____________________________________ __________________________________
Fredrik Markstedt , Projektledare Carina Olausson, Uppdragsledare
Revisionskonsult Certifierad kommunal revisor
Innehållsförteckning
1 Sammanfattande revisionell bedömning ... 1
2 Inledning ... 2
2.1 Bakgrund ... 2
2.2 Revisionsfråga... 2
2.3 Metod och avgränsning ... 3
2.4 Definition av vad som är ett patientnämndsärende ... 4
3 Granskningsresultat... 4
3.1 Övergripande rutiner för handläggning av patientnämndsärenden... 4
3.2 Handläggning av patientnämndsärenden inom berörda divisioner... 6
3.3 Hur används patientnämndsärendena i det interna kvalitetsarbetet ... 8
3.4 Återkopplingen till patienterna och/eller anhöriga ... 9
1 Sammanfattande revisionell bedömning
På uppdrag av revisorerna inom Norrbottens läns landsting har Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers översiktligt granskat landstingets handläggning av patient- nämndsärenden. Granskningens revisionsfråga är att bedöma om landstingets handlägg- ning av patientnämndsärenden bedrivs på ett ändamålsenligt sätt.
Vår sammanfattande bedömning är att patientnämndsärenden endast till viss del handläggs på ett ändamålsenligt sätt. I granskningen har följande kontrollfrågor ställts:
Hanterar berörda divisioner patientnämndens iakttagelser i enlighet med de direktiv som satts upp för handläggning av patientnämndsärenden?
Positivt är att landstingets övergripande rutiner och riktlinjer har kompletterats med verk- samhetsspecifika rutinbeskrivningar. Exempelvis har divisionerna tydliggjort de interna handläggningsrutinerna för återkoppling till patient/ och eller anhörig.
Det är emellertid vår bedömning att handläggningen av patientnämndsärendena inte fullt ut följer direktiven som anges i de övergripande riktlinjerna och rutinbeskrivningarna. Vi ser bland annat att:
oklarheter föreligger mellan berörda divisioner och patientnämnden avseende roll- /ansvarsfördelning. Ett förhållande som också riskerar att påverka handläggningen negativt,
det föreligger delade uppfattningar om hur definitionen av begreppet patient- nämndsärende ska tolkas. Ett förhållande som riskerar att påverka handläggningen negativt,
kännedomen är bristfällig att registrering av patientnämndsärenden ska ske i Sy- nergisystemet (landstingets IT-baserade stödsystem för avvikelsehantering).
Vi menar att, oavsett eventuell förekomst av ”felaktiga” patientnämndsärenden, indikerar granskningen att ett behov finns av en intensifierad dialog/klargörande kring vad som är att betrakta som ett patientnämndsärende. Detta gäller även de oklarheter i roller/-
ansvarsfördelning som synes föreligga. Båda dessa faktorer menar vi är grundläggande för en väl fungerande handläggning av patientnämndsärenden.
Hur beaktas patientnämndsärendena i divisionernas kvalitetsarbete?
Vår bedömning är att patientnämndsärendena till viss del utgör en tillfredsställande del i
divisionernas interna kvalitetsarbete. Positivt är bl a att divisionerna varje tertial av pati-
2
entnämnden får sammanställda uppgifter över antalet ärenden som berör respektive divi- sion. Resultatet behandlas av respektive divisionsledning och utgör på så vis en del i divi- sionernas kontinuerliga förbättringsarbete.
De brister som tidigare nämnts menar vi emellertid har en negativ inverkan på divisioner- nas möjligheter att använda erfarenheterna från patientnämndsärendena i det interna kvali- tetsarbetet.
Sker divisionernas återkoppling av ärenden till patienter, anhöriga samt patientnämnden i enlighet med gällande regler och rutiner?
Enligt gällande rutin för återkoppling av patientnämndsärenden ska divisionerna/- verksamheterna avge yttrande direkt till patient/närstående samt till patientnämnden för kännedom. Granskningsresultatet indikerar att detta inte sker i tillräcklig utsträckning.
2 Inledning
2.1 Bakgrund
I patientnämndens verksamhetsrapport för år 2008 framgick att ärendemängden ökat med 59 procent inom hela landstinget jämfört med föregående år och att en ökning skett inom samtliga divisioner. De divisioner med flest antal patientnämndsärenden under 2008 var divisionerna Opererande specialiteter och Primärvård (370 ärenden av totalt 589 patient- nämndsärenden 2008).
Då ärendena från patientnämnden syftar till att synliggöra, kartlägga och föra vidare pati- enternas besvikelser, frågor och tankar kring vården är det viktigt att kännedomen om och förståelsen för nämndens uppdrag är tydlig inom landstinget, men det är också viktigt att patienterna och/eller deras anhörigas känner till nämndens roll och uppdrag. Viktigt är också att divisionerna handlägger inkomna ärenden i enlighet med gällande riktlinjer samt att ärendena beaktas i det egna kvalitetsarbetet.
Utan ovan nämnda förutsättningar är risken stor att landstingets handläggning av patient- nämndsärenden inte motsvarar fullmäktiges, patientnämndens och patienternas förvänt- ningar.
2.2 Revisionsfråga
Syftet med granskningen är att översiktligt granska landstingets handläggning av patient-
nämndsärenden. Granskningens revisionsfråga: Är landstingets handläggning av patient-
nämndsärenden ändamålsenlig? Följande kontrollfrågor ska besvaras:
Hanterar berörda divisioner patientnämndens iakttagelser i enlighet med de direk- tiv som satts upp för handläggning av patientnämndsärenden?
Hur beaktas patientnämndsärendena i divisionernas kvalitetsarbete?
Sker divisionernas återkoppling av ärenden till patienter, anhöriga samt patient- nämnden i enlighet med gällande regler och rutiner?
2.3 Metod och avgränsning
Underlaget för granskningen har varit dokumentgranskning av regel- och rutin-
beskrivningar, inkomna ärenden, uppföljningen, återkoppling/rapportering mm. Vidare har fyra intervjuer genomförts med verksamhetsutvecklare och divisionschefer för divisioner- na Opererande specialiteter och Primärvård. I granskningen har även patientnämndens ut- redare och landstingets systemansvarige för Synergisystemet varit behjälpliga med för granskningen relevanta fakta och synpunkter.
Med utgångspunkt från inkomna patientärenden och handläggning inom patientnämnden avgränsas granskningen till divisionerna Opererande specialiteter och Primärvård som un- der 2008 hade flest antal patientnämndsärenden. Patientnämndens handläggning av ären- den ingår således inte i granskningen. Granskningen avser därför den del av hand-
läggningsprocessen som ligger utanför patientnämndens ansvarsområde, vilket även fram- går av figur 1 nedan.
Figur 1. Handläggning av patientnämndsärenden – Vad innefattar granskningen?
Av totala mängden patientnämndsärenden hänförliga till de två berörda divisionerna under 2008 (370 stycken) har även 100 enkäter delats ut till patienter och/eller anhöriga genom ett slumpmässigt urval, där frågeställningarna rört handläggningen av patientnämnds- ärenden. Totalt valde 59 patienter och/eller anhöriga att besvara enkäten.
För att se om rutinerna för handläggningen av patientnämndsärenden tillämpas i tillräcklig utsträckning har även utdata från landstingets Synergisystem tagits fram över antalet regi- strerade bemötande/kommunikationsärenden (from 2009-01-01 tom 2009-06-30). Anled-
Handläggning av ärenden inom berörda divisioner
Inkommet ärende Interna kvalitetsarbetet
Återkoppling
Rutiner och tillämpning inom divisionerna; 1) Registrering 2) information och delaktig- het internt 3) Del i interna kvalitetsarbetet 4) återkoppling av yttrande 5) Uppföljning
Från patient- nämnden
Yttrande
4
ningen till avgränsningen är att flertalet av bemötande/kommunikationsärenden enligt landstingets definition av avvikelsebegreppet inte är att betrakta som en avvikelse. Därför ska dessa ärenden särredovisas i systemet.
Vidare innefattar granskningen åtta intervjuer med patienter och/eller anhöriga vars kon- takt med patientnämnden under 2008 resulterat i ett ärende.
Granskning görs även av divisionerna Opererande specialiteter och Primärvårdens doku- menterade kvalitetsarbete med fokus på patientnämndsärenden.
2.4 Definition av vad som är ett patientnämndsärende
I patientnämndens verksamhetsrapport för 2008 framgår nämndens definition av vad som utgör ett ärende: ”Ett ärende i patientnämnden ska omfatta iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienten. Problemen, frågorna eller synpunkternas art avgör om det blir ett ärende. Det ska även finnas en historia, händelse eller substans att föra fram till verksam- heten […]. Frågorna kan vara både individrelaterade och/eller generella. Vidare kan hjälp till patient, i kontakter med Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd eller Patientförsäkring, vara ett ärende om patienten ber om råd, vägledning, information, hjälp eller lämnar syn- punkter i samband med detta”.
Vidare framgår även i nämndens definition att patienter som återkommer ofta och lyfter samma problem varje gång endast ska rendera ett ärende per år.
3 Granskningsresultat
3.1 Övergripande rutiner för handläggning av patientnämndsären- den
I SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården ska vårdgivarnas ledningssystem bl a säkerställa att det finns system och rutiner för att sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från avvikelsehanteringen till verksamhetens personal och andra berörda. Erfarenheterna ska även användas i det före- byggande riskhanteringsarbetet. Ledningssystemet ska också säkerställa att det finns ruti- ner för att dokumentera genomförda förbättringsåtgärder.
I landstingets generella riktlinjer för klagomålshantering (fastställt av landstingsdirektören
och gäller från och med 2008-06-01) anges att patient/närstående ska få den information
de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården. I sammanhanget
nämns särskilt information om patientnämnden.
I riktlinjerna har sju steg för ett förbättrat förhållningssätt preciserats:
Klagomål ska ses som en möjlighet att förbättra verksamheten.
Alla klagomål ska tas på allvar.
Patienternas upplevelser är alltid rätt.
Problemen ska i första hand lösas där de uppstår.
Klagomål ska hanteras utan dröjsmål (inom två veckor bör patienten få ett svar).
Vid mer omfattande ärenden ska kontinuerlig återkoppling ges till patienten.
All hälso- och sjukvårdspersonal ska känna till och följa uppsatta rutiner för kla- gomålshantering.
Klagomål ska ses som ett underlag för ett kontinuerligt lärande och förbättringsar- bete.
De generella riktlinjerna tillhandahåller även sju punkter som ska följas i samband med att ett klagomål eller förslag inkommer:
Lyssna på vad patient/närstående har att säga och försäkra dig om att du uppfattat dem rätt.
Dokumentera klagomålen i patientens journal om klagomålet gäller omvårdnad och behandling.
Följ rutiner för AvvikelserapporteringsProcessen eftersom klagomål ska ses som en avvikelse.
Erbjud vid behov samtal med berörd chef.
Överlämna sådana klagomål som inte går att lösa där det uppstått till närmaste chef.
Hjälp patient/närstående att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården. Det gäller i första hand information om landstingets patientnämnd, Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd, HSAN samt patientförsäkringen.
Återkoppla till patient/ närstående genom att beklaga för patient/närstående det som hänt. Berätta hur arbetet med att förbättra verksamheten sker så att det inte ska hända igen.
Enligt de generella riktlinjerna ska således rutiner för AvikelserapporteringsProcessen (2007-09-01) användas vid registrering av patientnämndsärenden inom divisionerna, efter- som klagomål i detta sammanhang ska ses som en avvikelse.
Då klagomål, oavsett ärendekategori, ska hanteras som en avvikelse ska registrering ske i
landstingets IT-baserade stödsystem Synergi. Utöver inrapportering ska Synergisystemet
underlätta hantering, analys, åtgärdshantering, kommunikation och erfarenhetsöverföring
av i detta fall patientnämndsärenden. Det som en del i landstingets kvalitetsutvecklingsar-
bete.
6
Bedömning 3.1 Vår bedömning är att landstingets nuvarande rutiner och dokumenterade ut- gångspunkter för handläggning av patientnämndsärenden är tillräckliga. Exempelvis noteras i rikt- linjerna en tydlig ambition och vilja att lyfta fram och betona vikten av att patienters/ och eller an- hörigas klagomål tas på allvar. Tydligast blir detta då det framgår att dessa ärenden ska hanteras enligt samma rutiner som regelrätta avvikelser.
3.2 Handläggning av patientnämndsärenden inom berörda divisio- ner
Inom division Opererande specialiteter och division Primärvård har de ansvariga, enligt den skriftliga återkopplingen till landstingsfullmäktige, inom varje verksamhetsområde arbetat fram rutiner för handläggning av patientnämndsärenden. I divisionernas handlägg- ning ingår övergripande följande moment;
Verksamhetschef bedömer inkomna ärenden och kontaktar patienten per brev eller per telefon, så skyndsamt som möjligt
I de fall verksamhetschef finner det relevant erbjuds patienten alltid ett besök
Berörd patient informeras alltid om ärendet
Utöver detta preciserar även divisionernas interna rutinbeskrivningar frågor som till ex- empel ansvar och tidsangivelser (överlag 14 dagar) för återkoppling till patient/ och eller anhörig.
I enlighet med de övergripande riktlinjerna för klagomål registreras patientnämndsärendet inom båda divisionerna i patientens journal i de fall ärendet rör omvårdnad och behand- ling.
Då klagomål ska hanteras via Synergisystemet redovisas i tabell 1 nedan utdata ur syste-
met över antalet bemötande/ kommunikationsärenden som under första halvåret 2009 re-
gistrerats i Synergi. I tabellen ställs detta i relation till hur många bemötande- och kom-
munikationsärenden som inkommit till respektive division via patientnämnden under
samma år.
Tabell 1 Registrering/utdata av bemötande/kommunikationsärenden i Synergi under första halvåret 2009 jämfört med antalet registrerade bemötande/-
kommunikationsärenden från patientnämnden under samma period.
Källa: Norrbottens läns landsting.
Division Registrering av bemötan-
de/kommunikationsärenden i Synergi
Inkomna patientnämndsärenden Be- mötande/kommunikation
Primärvården 23 57
Opererande specialiteter 34 52
Totalt 57 109
I tabell 1 ovan framgår att det, under första halvåret 2009, registrerats totalt 57 bemötan- de/kommunikationsärenden i Synergisystemet för båda divisionerna. I tolkningen av tabel- len bör beaktas att det inte framgår via utdata från systemet hur många av de registrerade ärendena som inkommit via patientnämnden. Det i sig innebär att dessa 57 registreringar både innehåller ärenden som verksamheterna själva uppmärksammat och ärenden inkom- na från patientnämnden.
I samband med granskningen ska nämnas att berörda divisioner uppmärksammat och på- börjat ett förbättringsarbete inom området.
Av några intervjuade framgår även att en viss irritation ibland uppstår inom divisionerna kring utformningen på sammanställningarna från patientnämnden. Angående samman- ställningarna från patientnämnden finns vissa önskemål om att dessa i vissa avseenden skulle kunna vara utformade på ett annorlunda sätt för att underlätta möjligheten till att sätta in korrekta åtgärder.
Kontinuerligt återkommer även synpunkter från verksamheterna huruvida vissa patient- nämndsärenden verkligen är att betrakta som ett ärende. Kring vissa ärenden finns mer specifikt funderingar om exempelvis ärenden som enbart handlar om en oförståelse kring landstingets antagna regler och riktlinjer för olika typer av ersättningar ska utgöra ett ärende till patientnämnden.
Bedömning 3.2 Granskningen visar att kännedomen om landstingets rutiner för klagomåls- hantering i vissa avseenden är otillräckliga. Ett exempel på detta är att det IT-baserade stödsyste- met Synergi inte används i tillräcklig/rätt utsträckning för handläggning av patientnämndsärenden.
Jämförelsen mellan inkomna bemötande/kommunikationsärenden från patientnämnden och antalet
registrerade ärenden i Synergi är inte helt rättvisande Trots att det via systemet inte går att särskilja
vilka bemötande/kommunikationsärenden som verksamheterna själva uppmärksammat och vilka
som inkommit via patientnämnden är vår utgångspunkt att om rutinerna tillämpades fullt ut borde
antalet registrerade ärenden i sådana fall vara fler än 109.
8
Det är vår bedömning att en handläggning av patientnämndsärenden via Synergisystemet bl a medför en förbättrad möjlighet till jämförelser mellan verksamhetsområdena samt uppföljning och utvärdering. Hanteringen förutsätter dock en särredovisning i systemet då flera av patientnämnds- ärenden per definition i landstingets riktlinjer för avvikelser inte är att betrakta som en avvikelse.
Vidare är vår bedömning att oavsett förekomsten av ”felaktiga” patientnämndsärenden indikerar den påtalade irritationen inom vissa verksamheter på ett behov av en mer intensifierad diskussion kring vad som är att betrakta som ett patientnämndsärende.
Vi noterar även att kännedomen om vilket ansvar respektive division har för uppföljning och ären- deanalys i vissa avseenden är otillräcklig. Även detta föranleder divisionerna att i sin kontakt med patientnämnden klargöra hur ansvarsfördelningen i detta avseende ska se ut.
3.3 Hur används patientnämndsärendena i det interna kvalitets- arbetet
Från landstingsstyrelsen har landstingsdirektören (2009-04-01) uppdragits att initiera och konkretisera åtgärder kopplat till resultaten i landstingets årliga patient- och bemötande- enkäter. I uppdraget ingår även att beakta anmälningar till patientnämnden avseende bris- ter i bemötandet.
Under 2008 syntes en ökning av patientnämndsärenden till berörda divisioner inom fram- förallt kategorierna bemötande/kommunikation samt vård och behandlingsfrågor. I divi- sion Primärvård och division Opererande specialiteters årliga redogörelser till fullmäktige framgår bl a hur de beaktar patientnämndsärendena i sitt interna kvalitetsarbete (2009-04- 01).
I ovan nämnda uppföljning till fullmäktige redogör båda divisionerna hur de på regional och lokal nivå beaktar och analyserar ärendeutvecklingen från patientnämnden. Kopplat till 2008 års resultat lyfter de ansvariga inom division Primärvård specifikt fram projekten
”Etik i Praktiken I och II” som ett konkret exempel på hur de genom kompetens och ut- vecklingsinsatser arbetar för ett än bättre bemötande. Arbetet med att skapa en gemensam värdegrund inom divisionen påbörjades 2005.
Något liknande exempel på hur division Opererande specialiteter specifikt hanterat resul-
taten från patientnämnden framgår inte i den skriftliga återkopplingen till landstingsstyrel-
sen. Däremot poängterar divisionsledningen hur de bl a i dialogen med ansvariga för re-
spektive verksamhetsområde följer upp ärendeutvecklingen och initierar åtgärder som ett
led i divisionens interna förbättringsarbete. Detta som ett led i det övergripande målet att
kontinuerligt förbättra patientsäkerheten.
Divisionens diskussionsunderlag för det interna kvalitetsarbetet avseende patientnämnds- ärenden bygger till stor del på de sammanställningar divisionerna får från patientnämnden varje tertial. I underlaget framgår bl a antal, typ av ärende samt vilken verksamhet det spe- cifika ärendet tillhör.
Bedömning 3.3 Vår bedömning är att patientnämndsärendena till viss del utgör en tillfredsstäl- lande del i divisionernas interna kvalitetsarbete. Tillfredsställande är att divisionerna varje tertial får sammanställda uppgifter över antalet patientnämndsärenden som berör respektive division. Re- sultatet behandlas av respektive divisionsledning och utgör en del i det underlag som ledningen för respektive verksamhetsområde har till sitt förfogande för att ta fram mer konkreta åtgärder och målsättningar för det kontinuerliga förbättringsarbetet.
De brister som tidigare nämnts avseende både roll/ och ansvarsfördelning samt definitionsfrågan menar vi emellertid har en negativ inverkan på divisionernas möjligheter att använda erfarenheter- na från patientnämndsärendena i det interna kvalitetsarbetet.
3.4 Återkopplingen till patienterna och/eller anhöriga
I 2008 års ansvarsutövandegranskning av patientnämnden visade det sig att yttrandet från berörd verksamhet i enlighet med gällande rutin i huvudsak sker direkt till pati-
ent/närstående och att patientnämnden får ta del av yttrandet för kännedom. Trots det fö- rekommer tre olika varianter på hur återkopplingen ser ut:
Yttrandet lämnas till patient/närstående
Yttrandet lämnas till patient/närstående och till patientnämnden för kännedom
Yttrandet lämnas till patientnämnden
Hur lång tid det tar från det att patientnämnden skickat ett ärende vidare tills dess att pati- ent får ett yttrande från verksamheten, är enligt de intervjuade från respektive division svårt att kontrollera från deras sida. Uppföljning och kontroll av att återkoppling genom- förts ligger enligt de intervjuade inom ramen för patientnämndens ansvarsområde. Några av de intervjuade anser även att själva begreppet ”yttrande” indikerar att återkopplingen ska överlämnas till patientnämnden för vidare hantering. Inom ramen för den nuvarande patientnämndsverksamheten finns enligt patientnämndens utredare för närvarande ingen möjlighet till någon kontroll över hur fort eller om varje enskilt ärende återkopplas till den enskilde.
I samband med att patientnämnden varje tertial sammanställer totala antalet ärenden för
varje division framgår bland annat vilken dialog som varit mellan nämnden, divisionen
och den enskilde patienten.
10
