• Sonuç bulunamadı

Günübirlik anestezi uygulamalar›nda desfluran ve sevofluran›n karfl›laflt›r›lmas›

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Günübirlik anestezi uygulamalar›nda desfluran ve sevofluran›n karfl›laflt›r›lmas›"

Copied!
4
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Son y›llarda anesteziyolojide h›zl› geliflen alanlardan bi- ri olan günübirlik anestezi uygulamas›, hasta sirkülasyo- nunun art›r›lmas› ve daha fazla say›da insana sa¤l›k hiz- meti verebilme imkan› sa¤lamaktad›r (1,2).

Kolay titre edilebilen yeni anestezik, kas gevfletici ve analjezik ilaçlar›n gelifltirilmesi günübirlik anestezinin yayg›nlaflmas›na katk›da bulunmufltur (2). Kan-gaz par- tisyon katsay›s› düflük volatil anestezikler olan desflu-

ran ve sevofluran, günübirlik anestezi uygulamalar›nda bu hedeflere yaklafl›lmas›n› sa¤lam›fllard›r (3). Desfluran düflük erirlik katsay›s›, h›zl› etki bafllang›c› ve eliminas- yonu gibi farmakokinetik özellikleri ile günübirlik anes- tezi için ideal bir ajan gibi görünmektedir. Ancak, solu- num yolu irritasyonu yapmas›, sempatik stimülasyona ba¤l› geçici taflikardi ve hipertansiyon gibi istenmeyen baz› yan etkiler oluflturmas› kullan›m›n› s›n›rlamaktad›r.

Kan gaz erirlik katsay›s› desflurandan daha fazla olan

Günübirlik anestezi uygulamalar›nda desfluran ve sevofluran›n karfl›laflt›r›lmas›

Davut GÜVEN (*), Gonca TUNCEL (*), Serpil fiAVLI (*), Erdal ESK‹ÇIRAK (**), Özgür CANOLER (*), Nihal KADIO⁄ULLARI (***)

Ankara Onkoloji Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, Uz. Dr.*; Uz. Dr. fief Muavini**; Uz. Dr. Klinik fiefi***

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Anesteziyoloji ve Reanimasyon

ÖZET

Bu çal›flmada, günübirlik anestezi uygulanan hastalarda, desfluran ve sevofluran›n anestezi idamesi ve erken derlenme dönemindeki özelliklerini karfl›laflt›rmay› amaçlad›k.

Çal›flmaya jinekolojik habaset nedeniyle intrakaviter radyote- rapi uygulanacak 46 hasta al›nd›. Bir mg/kg fentanil, 0.05 mg/kg mivakuryum ve 2 mg/kg propofol ile anestezi indüksiyo- nu yap›ld›ktan sonra LMA yerlefltirilerek, idamede Grup I’de

% 3-6 desfluran, Grup II’de % 1-2 sevofluran kullan›ld›. Ye- terli anestezi derinli¤i, volatil ajan titrasyonu ve 0.5 mg/kg fentanil uygulamas›yla sa¤land›. Anestezi sonras›nda LMA ç›- kar›lma zaman›, spontan soluma, sözel uyar›lara yan›t, oryan- tasyon ve modifiye Aldrete skorunun 9 de¤erine ulaflt›¤› süre kaydedildi. Hemodinamik parametreler anlaml› olmamakla beraber Grup I’de daha yüksekti. Göz açma, sözel uyar›lara yan›t, oryantasyon ve modifiye Aldrete skorunun 9 olma za- man› Grup I’de daha k›sa bulundu (p<0.05). Yan etkiler ara- s›nda anlaml› farkl›l›k gözlenmedi.

Sonuç olarak, günübirlik anestezi uygulamalar›nda kullan›lan desfluran ve sevofluran›n, intraoperatif dönemdeki özellikleri- nin benzer oldu¤u, ancak desfluran ile daha h›zl› erken der- lenme sa¤land›¤› sonucuna var›ld›.

Anahtar kelimeler:Günübirlik anestezi, desflurane, sevofluran

SUMMARY

A comparison of desflurane and sevoflurane during out patient anaesthesia

The aim of this study was to compare the characteristics of desflurane and sevoflurane during maintenance of anaesthe- sia and early recovery.

Forty-six patients with gynaecologic malignancy scheduled for intracaviter radiotherapy were included in the study. After induction of anaesthesia with fentanyl 1 mg/kg, mivacurium 0.05 mg/kg and propofol 2 mg/kg, a laryngeal mask was pla- ced. During maintenance, desfurane 3-6 % was used in Group I, and sevoflurane 1-2 % in Group II. The necessary level of anaesthesia was obtained by titration of the concentrations of volatile agents used and fentanyl 0.5 mg/kg. Times to sponta- neous respiration, response to verbal command, LMA remo- val, orientation and modified Aldrete score to be 9 were re- corded. Although it was not significant, hemodynamic variab- les were higher in Group I. Times to spontaneous respiration, response to verbal command, orientation and Aldrete score to be 9 were shorter in Group I (p<0.05). There was not any sta- tistically significant difference between side effects.

We concluded that desflurane and sevoflurane have similar characteristics during intraoperative period of outpatient anaesthesia but desflurane provides more rapid early reco- very.

Key words: Outpatient anaesthesia, desflurane, sevoflurane Göztepe T›p Dergisi 20(1):9-12, 2006

9 ISSN 1300-526X

(2)

sevofluran ise ülkemizde kullan›ma daha önce girmifl ve günübirlik giriflimlerde yayg›n olarak kullan›lmaya bafl- lanm›flt›r (4,5).

Bu çal›flmada, günübirlik anestezi yöntemi ile intrakavi- ter radyoterapi uygulanan hastalarda, desfluran ve se- vofluran›n anestezi idamesi ve erken derlenme döne- mindeki özelliklerini karfl›laflt›rmay› amaçlad›k.

MATERYAL ve METOD

Bu çal›flma, jinekolojik habaset nedeniyle intrakaviter radyo- terapi uygulanacak olan ASA I-II grubu, 30-65 yafllar› aras›n- da 46 kad›n hastada üzerinde gerçeklefltirildi. Belirgin kardi- yovasküler, solunumsal, hepatik, renal, nörolojik, psikiyatrik ya da metabolik hastal›¤› ve morbid obesitesi olanlar çal›flma kapsam› d›fl›nda tutuldu. Hastalar Grup I (Desfluran, n=23), Grup II (Sevofluran, n=23) olmak üzere rasgele iki gruba ay- r›ld› ve her iki gruba da premedikasyon uygulanmad›. Operas- yon odas›na al›nd›klar›nda, tüm hastalara intravenöz bir da- maryolu aç›larak, 500 ml/saat h›z›nda % 0.9 NaCl infüzyonu- na baflland›. Elektrokardiyogram (EKG), oksijen satürasyonu (SpO2), noninvaziv kan bas›nc›, endtidal anestezik ajan (Et- Des, EtSev) ve CO2(EtCO2) monitörizasyonu yap›ld›.

Bazal de¤erler kaydedildikten sonra her iki gruba da 1 mg/kg fentanil, 2 mg/kg propofol ve 0.05 mg/kg mivakuryum ile anestezi indüksiyonu uyguland›. Yüz maskesi ile iki dakika

%100 O2 kullanarak kontrollü ventilasyon yap›ld›ktan sonra laringeal maske (LMA) yerlefltirildi. Kalp at›m h›z› (KAH), sistolik arter bas›nc› (SAB), diyastolik arter bas›nc› (DAB), EtDes, EtSev, EtCO2ve SpO2de¤erleri, indüksiyon sonras› 1.

dk., LMA uygulamas› sonras› 1. dk., cerrahi bafllang›c› sonras›

1. dk. ve anestezi süresince 5. dakika aral›klarla düzenli olarak ölçülerek kaydedildi.

Anestezi idamesinde, Grup I’de % 40 O2, % 60 N2O ve % 3-6 desfluran, Grup II’de % 40 O2, % 60 N2O ve % 1-2 sevoflu- ran kullan›ld›. Hastalara EtCO232-45 mmHg aras›nda tutula- cak flekilde kontrollü ventilasyon uyguland›. Kan bas›nc› ve kalp at›m h›z›nda artma, terleme, gözyafl› gibi cerrahi uyar›ya otonomik yan›tlar takip edilerek yeterli anestezi derinli¤i sa¤- land›. KAH veya SAB’n›n, bir dakika süreyle bazal de¤erlerin

% 30 üzerinde seyretmesi halinde, inhalasyon ajan›n›n dozu al›nan yan›ta göre iki kez % 25 oran›nda art›r›ld›. Üç dakika içerisinde yeterli yan›t al›namayan hastalara intravenöz 0.5 mg/kg fentanil uyguland›. Operasyonun bitiminde kas gevfleti- ci etkisi 0.015 mg/kg atropin ve 0.015 mg/kg neostigmin ile antagonize edildikten sonra inhalasyon anestezikleri kapat›ld›.

Yeterli solunum (solunum say›s› >8 ve EtCO2 < 50 mmHg) sa¤land›¤›nda LMA ç›kar›ld›. Anestezik maddenin kapat›lma- s›n› takiben spontan soluma, LMA ç›kar›lmas›, göz açma, sö- zel uyar›lara yan›t, kifli yer ve zamana oryantasyon süreleri ile modifiye Aldrete derlenme skorunun 9 oldu¤u zaman kayde- dildi. Anestezinin sonlanmas›ndan önce bafllayan spontan so- luma zamanlar› negatif de¤erler olarak al›nd›. ‹ntraoperatif dönemde ve operasyon sonras› iki saat süreyle oluflan yan et- kiler (bulant›-kusma, larigospazm, hipotansiyon, bradikardi, ajitasyon) takip edildi.

KAH, SAB, DAB, anestezi süresi gibi ölçüm ile elde edilen de¤erlerin gruplar aras›ndaki karfl›laflt›r›lmas›nda, ortalama ve standart sapma de¤erleri kullan›ld›. Gruplar aras›ndaki farkl›- l›klar student-t testi ile karfl›laflt›r›ld›. Gruplar›n kendi içindeki KAH, SAB, DAB de¤erleri one way ANOVA testi uygulana- rak karfl›laflt›r›ld›. ‹statistiksel de¤erlendirme gruplar aras›nda tek yönlü “t testi” ve grup içi “Anova” testleri uyguland›.

p<0.05 de¤erleri anlaml› olarak kabul edildi. Tüm analizlerde

“SPSS 10.0 for Windows” istatistik program›ndan yaralan›ld›.

BULGULAR

Her iki grup aras›nda demografik özellikler, operasyon ve anestezi süreleri aç›s›ndan anlaml› bir farkl›l›k bu- lunmad› (Tablo 1).

KAH, SAB ve DAB de¤erleri, her iki grup aras›nda an- laml› olarak farkl› olmamakla birlikte, Grup I’de daha yüksek seyretti. Bazal de¤erlere göre karfl›laflt›r›ld›¤›nda KAH, her iki grupta da indüksiyon sonras› ve LMA 1.

dk.’da anlaml› farkl›l›k göstermezken, intraoperatif de-

¤erler bazale göre daha düflük seyretti (p<0.05). SAB ve DAB de¤erleri ise her iki grupta da indüksiyon sonras›

düflerek operasyon süresince bazal de¤erlere göre düflük seyretti (p<0.05). Ancak, hiçbir hastada bu de¤erler ±%

30 s›n›rlar› d›fl›na ç›kmad›. Hemodinamik parametreler,

Tablo 1. Hastalar›n demografik özellikleri (Ort.±SD).

Yafl (y›l) A¤›rl›k (kg) ASA (I/II) Anestezi süresi (dk.) Operasyon süresi (dk.)

Grup I n (23) 54.3±9.7 67.2±9.4 23/4 18.0±2.4 13.0±2.0

Grup II n (23) 55.7±9.9 65.3±8.7 22/1 18.4±2.1 13.3±1.5

40 50 60 70 80 90 100 110 120

Ynd. Önc. Ynd. Son LM 1. Dk. Op. 1. Dk Op. 5. Dk Op. 10. Dk Op. Son.

zaman

KalpAt?mH?z?(KAH) Grup I

Grup II

Grafik 1. Gruplara göre kalp at›m h›zlar› (KAH).

Göztepe T›p Dergisi 20(1):9-12, 2006

10

KalpAt›mH›z›(KAH)

(3)

anestezi sonland›r›ld›ktan sonra her iki grupta da bazal de¤erlere yak›n olarak ölçüldü. Grup I ve Grup II’ ye ait KAH, SAB ve DAB de¤erleri Grafik 1, 2 ve 3’te göste- rildi.

Her iki grup aras›nda spontan soluma ve LMA ç›kar›l- ma süreleri aras›nda anlaml› farkl›l›k bulunmazken, göz açma, sözel uyar›lara yan›t, kifli, yer ve zaman oryantas- yonu ve Aldrete derlenme skorunun 9 oldu¤u zaman, Grup I’de anlaml› olarak daha k›sayd› (p<0.05). Hasta- lar›n erken derlenme parametrelerine ait bulgular Tablo 2’de gösterildi.

Grup I’de iki hastada postoperatif bulant› ve kusma gözlendi. Hiçbir hastada bradikardi, hipotansiyon, larin- gospazm, öksürük, ajitasyon gibi yan etkiler oluflmad›.

TARTIfiMA

Bu çal›flmada fentanil, propofol ve mivakuryum ile anestezi indüksiyonunu takiben desfluran veya sevoflu- ran inhalasyonu ile idame edilen günübirlik anestezi uy- gulamalar›nda, her iki grupta da istenilen düzeyde et- kinlik ve güvenirlik sa¤land›. Günübirlik anestezi uygu- lamalar›nda operasyon süresinin 90 dakikadan az olma- s› önerilmekle birlikte, 60 dakikadan uzun süren giri- flimlerde, postoperatif dönemde komplikasyonlar nede- niyle hastaneye geri dönüfl olas›l›¤› artmaktad›r (6). Derlenme süresinin araflt›r›ld›¤› birçok çal›flmada, bu süreyi uzatabilece¤i düflünülerek premedikasyondan ka- ç›n›lmaktad›r (1). Bu çal›flmada da hastalara premedi- kasyon uygulanmad›. Kullan›lan dozlarda, derlenme üzerine olumsuz etkileri olmamas› ve k›sa etki süreleri nedeniyle anestezi indüksiyonunda fentanil, propofol ve mivakuryum tercih edildi.

Sevofluran iyi bir kardiyovasküler stabilite sa¤lar ve sempatik sinir sistemi üzerine belirgin etkisi yoktur (7). Desfluran ve izofluran›n neden oldu¤u sempatik akti- vasyon, 1.5 MAC ve üzerinde kullan›ld›klar›nda gözle- nilmektedir (8). Nakayama ve ark. izofluran ve sevoflu- ran ile yapt›klar› çal›flmalar›nda, indüksiyon sonras›nda MAC düzeylerini 0.5'ten 3'e ç›kartarak, izofluranda or- talama arter bas›nc› ve KAH’da yükselme, sevofluranda ise ortalama arter bas›nc›nda azalma oldu¤unu sapta- m›fllard›r (8). Ebert ve ark., yapt›klar› bir çal›flmada desfluran›n, düflük kan-gaz erirlik oran› nedeniyle günü- birlik anestezi için ideal bir ajan oldu¤unu, ancak sem- patik stimülasyon etkisi ile geçici taflikardi ve hipertan- siyona sebep olmas›n›n kullan›m›n› s›n›rlayabilece¤ini belirtmifllerdir (9,10). Anestezide hemodinamik de¤iflik- likler genellikle indüksiyon ve cerrahi insizyon s›ras›n- da görülmektedir. Çal›flmam›zda, her iki grup aras›nda,

40 60 80 100 120 140 160

Ynd. Önc. Ynd. Son. LM 1. Dk. Op. 1. Dk. Op. 5. Dk. Op. 10. Dk. Op. Son.

Zaman

SistolikKanBas?nc?(SKB)

Grup I Grup II

Grafik 2. Gruplara göre sistolik arter bas›nçlar› (SAB).

40 50 60 70 80 90 100

Ynd. Önc. Ynd. Son LM 1. Dk. Op. 1. Dk Op. 5. Dk Op.10. Dk Op. Son.

Zaman DiyastolikKanBas?nc?(DKB) Grup I

Grup II

Grafik 3. Gruplara göre diyastolik kan bas›nçlar› (DAB).

Tablo 2. Gruplara ait ortalama derlenme süreleri (Ort.±SD).

Spontan soluma (dk.) LMA ç›kar›lmas› (dk.) Göz açma (dk.)

Sözel uyar›lara yan›t (dk.) Oryantasyon (dk.) Aldrete skoru=9 süresi (dk.)

Grup I n (23) -7.3±3.0

1.1±0.2 2.2±0.4*

2.4±0.4*

3.1±0.5*

3.3±1*

Grup II n (23) -8.0±2.4

1.1±0.3 4.2±0.3 4.4±0.4 5.2±0.5 5.4±0.5

* p<0.05.

D. Güven ve ark., Günübirlik anestezi uygulamalar›nda desfluran ve sevofluran›n karfl›laflt›r›lmas›

11

SistolikKanBas›nc›(SKB)DiyastolikKanBas›nc›(DKB)

(4)

arter bas›nc› ve KAH aç›s›ndan anlaml› bir farkl›l›k sap- tanmamakla beraber, Grup I’de bu de¤erler daha yüksek bulundu. Her iki grupta da indüksiyon sonras› de¤erlerin bazale göre daha düflük bulunmas›n›n, indüksiyonda kul- lan›lan fentanil ve propofole ba¤l›, LMA uygulamas›ndan sonra Grup I’de hemodinamik de¤erlerin daha yüksek bu- lunmas›n›n ise sempatik sistem stimülasyonuna ba¤l› ola- bilece¤i düflünüldü (9,11).

Yüksek doz desfluran kullan›m›n›n solunum yollar› irri- tasyonu yapt›¤› ve postoperatif bulant›-kusmaya neden ol- du¤u bildirilmifltir (12). Çal›flmam›zda, Grup I’de iki has- tada gözlenen bulant›-kusma istatistiksel olarak anlaml›

bulunmad›. ‹ndüksiyonda kulland›¤›m›z propofolün anti- emetik özelli¤i nedeniyle, hastalar›m›zda bulant› ve kus- man›n s›k olmad›¤›n› düflündük.

Günübirlik cerrahi uygulamalar›nda, anestezi idamesi için kullan›lan desfluran ve sevofluran›n, propofole alternatif oldu¤u bildirilmifltir. Bu flekilde hastalar›n % 75-90’›

postanestezi bak›m ünitelerine u¤ramadan, Faz II derlen- me odalar›na transport edilebilmektedir (13). Desfluran anestezisi sonras›nda ise sevoflurana göre daha h›zl› der- lenme sa¤land›¤›n› gösteren çal›flmalar vard›r (5,11,13). Le- ila ve ark. yapt›klar› çal›flmada, desfluran›n sevoflurandan daha erken derlenme sa¤lad›¤›n›, ancak hastaneden tabur- cu olma süreleri aç›s›ndan bir fark olmad›¤›n› tespit et- mifllerdir (13). Nathanson ve ark. da benzer flekilde, des- fluran›n h›zl› erken derlenme sa¤lad›¤›n›n, ancak orta der- lenme, taburcu olma, kognitif ve psikomotor fonksiyonla- r›n düzelme süreleri aç›s›ndan her iki volatil anestezik aras›nda fark olmad›¤›n› ileri sürmüfllerdir. Çal›flmam›z- da, erken derlenme kriterlerinden göz açma, sözel uyar›ya yan›t, kifli, yer, zaman oryantasyonu ve modifiye Aldrete skorlamas›n›n 9 de¤erine ulaflt›¤› süreler, desfluran gru- bunda, anlaml› olarak daha k›sa bulundu (p<0.05).

Bu çal›flmada, günübirlik anestezi uygulamalar›nda kulla-

n›lan desfluran ve sevofluran›n, intraoperatif dönemdeki hemodinamik özelliklerinin benzer oldu¤u, ancak desflu- ran ile h›zl› erken derlenme sa¤land›¤› sonucuna var›ld›.

Her iki volatil anestezik de, günübirlik giriflimlerde etkin ve güvenli bir flekilde kullan›labilmekle birlikte, desflura- n›n h›zl› erken derlenme sa¤lamas›, tercih edilme nedeni olabilir.

KAYNAKLAR

1. White PF, Smith I: Ambulatory anesthesia: Past, present and future.

Int Anesthesiol Clin 32:1-14, 1994.

2. Vlymen JM, White PF: Outpatient anesthesia. In. Miller RD (ed):

Anaesthesia (3.ed). Churchill Livingstone 2213-41, 2000.

3. Warner MA, Shields SE, Chute CG: Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA 270:1437- 43, 1993.

4. Song D, Joshi GP, White PF: Fast-track Eligibility After Ambula- tory Anesthesia a comparison of Desflurane, Sevoflurane and Propofol.

Anesth Analg 86:267-73, 1998.

5. Nathanson MH, Fredman B, Smith I, et al: Sevoflurane vs desflu- rane for outpatient anesthesia: A comparison of maintenance and reco- very profiles. Anesth Analg 81:1186-90, 1995.

6. Patel SS, Goa KL: Desflurane a review of its Pharmacodynamic and Pharmacokinetic Properties and its Efficacy in General Anaesthesia.

Drugs 50:742-67, 1995.

7. Ebert TJ, Harkin CP, Muzi M: Cardiovascular responses to sevof- lurane: A review. Anesth Analg 81:11-22, 1995.

8. Weiskopf RB, Cahalan MK, Eger El 2nd, et al: Cardiovascular ac- tions of desflurane in normocarbic volunteers. Anesth Analg 73:143-9, 1991.

9. Young CJ, Apfelbaum JL: Inhalation anesthetics: desflurane and se- voflurane. J Clin Anesth 7:564-77, 1995.

10. Ebert TJ, Muzi M: Sympathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in healthy volunteers. A comparison with isoflurane. Anest- hesiology 79:444-53, 1993.

11. Weiskopf RB, Moore MA, Eger El 2d, et al: Rapid increase in desflurane concentration is associated with greater transient cardiovas- cular stimulation than with rapid increase in isoflurane concentration in humans. Anesthesiology 80:1035-45, 1994.

12. Hough MB, Sweeney B: Postoperative nausea and vomiting in arth- roscopic day-case surgery: a comparison between desflurane and isoflu- rane. Anaesthesia 53:910-4, 1998.

13. Welborn LG, Frazier LJ, Hannallah RS, et al: Comparison of emergence of recovery characteristics of sevoflurane. Desflurane and halothane in pediatric patients (abstract). Anesth Analg 80:550-7, 1995.

Göztepe T›p Dergisi 20(1):9-12, 2006

12

Referanslar

Benzer Belgeler

Bu çal›flmada, hastanemiz Mikrobiyoloji laboratuvar›na gön- derilen çeflitli materyalden izole edilen 201 Klebsiella cinsi bakterinin antibiyotik duyarl›l›¤› ve

Çal›flma- m›zda bu konuya yönelik yapt›¤›m›z analizler neticesin- de, VSD’de bakteriyolojik olmayan tan› yöntemleriyle akci¤er TB tan›s› koyma oran› % 35.6

Kalp at›m h›z›nda bafllang›ç de¤erlerine göre; diltizem gru- bunda ekstubasyon sonras›nda anlaml› de¤ifliklik saptanmaz- ken, esmolol grubunda ekstubasyon öncesi,

Çal›flmam›zda adenozis, bazal hücre hiperplazisi, atrofi ve yüksek P‹N vakalar›nda da yer yer boyanmama veya kesintili veya yama tarz› boyanma izledik. Boyanman›n

Sonuçta; AcrySof ® G‹L’nin hem mutlak hem de ger- çek hata ortalamalar›n›n di¤er merceklere göre daha dü- flük oldu¤u ve fark›n istatistiksel olarak anlaml›

Hastalar›m›z›n % 80’inde total IgE de¤erleri yüksek bulunmufl olup, total IgE, ev tozu akar allerjenlerine karfl› deri testi pozitifli¤i ve spesifik IgE pozitifli¤i ara-

p&lt;0.001 (Grup I’in KAH’› bafllang›ç de¤erine göre mivakuryum ve- rildikten 30 sn sonra ve her 3 grupta entübasyondan sonra 1. dk’da çok ileri derecede anlaml›

Sonuç: Ekzotropyada tek tarafl› geriletme rezeksiyon ameliyat›n›n, çift tarafl› d›fl rektus geriletilmesine göre daha baflar›l› oldu¤u sonu- cuna var›ld›..