DENTAL TRAVMALAR
Prof.Dr.Serap ÇETİNER
Gelişmekte Olan Dişlerde Yaralanmalar
Küçük bir çocukta dişlerin yaralanmasının renklenme, malformasyon veya kayıba yol açan ciddi ve uzun süreli sonuçları olabilir.
Bu nedenle çocukları tedavi eden hekimler için;
1)Travmatik yaralanmaların tedavi teknikleri hakkında bilgili olmak
2)Tedavi edebilmek için mesai saatlerinde ve sonrasında ulaşılabilir olmak önemlidir.
Süt Dişlenmede Travmanın Etiyolojisi Ve Epidemiyolojisi
Süt dişlenmede en sık yaralanan diş maksiller kesicilerdir.
Küçük çocuklarda kemiğin spongioz
yapısından ve daha düşük kök/kron boyu oranına sahip olmaları nedeniyle
lüksasyon yaralanmaları kırıklardan daha sıktır.
5 yaş itibariyle erkeklerin 1/3’i ve kızların ¼’i dişlerinden
yaralanmışlardır.
En çok yaralanmalar çocukların hareket kabiliyetlerinin geliştiği 2-4 yaş arasında olur.
Sınıf II maloklüzyonlarında olduğu gibi, protrüze keserleri olan çocuklar normal overjetli çocuklara göre 2-3 kez daha
fazla travma olasılığına sahiptirler.
Küçük çocuklarda dental
yaralanmalarının diğer bir nedeni trafik kazalarıdır.
Kronik nöbet rahatsızlığı olan
çocuklarda dental travma sıklığı artar.
Bu yüksek riskli çocuklar koyucu
headgear takar ve bu çocuklara özel ağız koruyucuların yapılması endikedir.
Küçük çocuklarda diğer bir ciddi dental yaralanma nedeni çocuk istismarıdır.
ANAMNEZ
1.Hastanın adı,yaşı,cinsiyeti sorulur.Apeksi
kapanmamış genç sürekli dişlerde,uygulanacak tedavi pulpanın korunabilmesi ve apeksin
kapanmasının sağlanması açısından önemlidir.
2.Yaralanmanın zamanı kaydedilir.Örnegin avülse dişlerde geçen süre son derece önemlidir.
3.Travmanın meydana geldiği yer tetanoz proflaksisi açısından önemli olabilir.
4.Nasıl meydana geldiği direkt veya indirekt oluşu yaralanmanın tipini belirleyebilir.
5.Daha önceden tedavi yapılıp yapılmadığı sorulur.
6.Hastanın daha önce bir travma geçirip geçirmediği öğrenilir.Daha önce geçirilen travmalar nedeniyle pulpanın vitalitesi
veya dokuların iyileşme kapasitesi etkilenmiş olabilir.
7.Hastanın genel sağlık durumu
kaydedilmelidir.Alerjik reaksiyonlar,epilepsi veya hemofili gibi hastanın genel sağlığı ile ilgili bilgiler alınır.
8.Travma sırasında veya sonrasında
amnezi,baygınlık,kusma ve baş ağrısı gibi
durumların ortaya çıkıp çıkmadığı sorulur.Bu tip bulgular hastada beyin ile ilgili sorunları akla getirebilir.Böyle bir durumda acilen
önlem alınarak hasta muayene ve gözlem için bir hastaneye yönlendirilir.
9.Dişlerde spontan ağrı olup olmadığı sorulur.Spontan ağrılar dişin destek
dokularında veya pulpadaki hasarı göstermesi açısından önemlidir.
10.Sıcak-soğuk,tatlı-ekşi gıdalara duyarlı olup olmadığı sorulur.
11.Dişlerin dokunma sırasında duyarlılığına bakılır.
KLİNİK MUAYENE
1.Öncelikle ağız dışı yaralanmalar
incelenir.Yüz iskeletinin palpasyonu yüz kemiklerinin ve çene kemiklerinin
kırıklarından şüphelenmek açısından önemlidir.
2.Ağız mukozası ve dişeti yaralanmaları
önemlidir.Dudakta oluşan yaralar,dişten kopan parçanın dudak içine gömülmesinin bir işareti olabilir.Dudakta görülen yaralanmalarda
dudaktan alınan bir periapikal radyografi ile böyle bir durum varsa tespit edilir ve cerrahi olarak parça çıkarılır.
3.Yaralanan diş üzerindeki artıklar
temizlenerek dişte oluşması muhtemel mine çatlakları ünitin ışık demetinin dişin vertikal aksına paralel tutulması ile gözlenerek tespit edilir.
Ayrıca,dişte bir kron kırığı varsa,kırık
çizgisinin mine veya dentinde mi oldugu,kırık nedeniyle pulpanın açılıp açılmadığı tespit
edilir.Kırık çizgisinin yeri tedavi açısından önemlidir.Kırık hattındaki dentin dokusunun pulpayı çok ince örttüğü durumlarda pulpa pembe renkli olarak görülür.Böyle
durumlarda sondla muayene
yapılmamalıdır,aksi halde pulpada perforasyon oluşturma riski vardır.
4.Klinik muayenede travmaya uğrayan dişin rengi tespit edilerek daha sonraki
değişikliklerle karşılaştırılır.
5.Okluzyonun muayenesinde dişlerdeki yer değiştirmeler tespit edilir.Okluzyondaki
anormallikler alveol ve çenedeki kırıklara da işaret eder.
6.Dişler tek tek mobilite açısından horizontal ve aksiyal yönde muayene edilmelidir.Tek dişin
muayenesinde komşu dişlerin birlikte mobilite göstermeleri alveol kırıklarına da işaret etmesi açısından önemlidir.Kök kırıklarının
lokalizasyonuna göre dişte lüksasyon
görülür.Kök kırığının mobilitesi kırık hattı krona yaklaştıkça artar.
7.Perküsyona duyarlılık periodontal liflerdeki yaralanmalara işaret eder. Perküsyon
muayenesine öncelikle sağlam dişlerden
başlanır. Küçük çocuklarda sondlama yerine parmak basıncıyla kontrol etmek daha az
ürkütücüdür.
8.Pulpa Testleri :
A)Mekanik stimulasyonlar
B)Termal testler
C)Vitalometre ile elektrik akımı uygulamaları
RADYOLOJİK MUAYENE
Yaralanmalar en sık üst kesiciler bölgesinde oldugu için dislokasyonun boyutunu ve kök
kırıklarını tayin etmek için 3 farklı açıdan film almak gerekir.2 film orta ve yan keserlerin
ortasından geçen ışın ile 3.film ise santral
ışının 2 orta keserin arasına verilmesiyle elde edilir.böylece dislokasyonlar ve kök kırıkları ortaya çıkar.
Okluzal filmler de dişlerdeki dislokasyonların görülmesinde yardımcı olurlar.
Bu durumlarda ekstraoral radyografilerden de yararlanılır.Özellikle çenelerdeki kırıkların
tespitinde gereklidir.
Diş yaralanmalarının sınıflandırılması
Diş kırıkları kron, kök veya her ikisini birden kapsayabilir.
Kron fraktürleri mine ile sınırlı olabilir, dentini kapsayabilir veya pulpayı
kapsayabilir. Pulpa yaralanması acil tedavi gerektiren ve en komplike olanıdır.
Mineyi içeren kron kırıkları: Acil durum vakalarından değildir.
Mine- dentini içeren kron kırıkları:
Medikaman kalsiyum hidroksit, geçici dolgu çinko oksit öjenol
Kron kırıkları
Mine- dentin ve pulpayı içeren kırıklar:
pulpa kapaklaması veya kalsiyum hidroksit ile parsiyel amputasyon/ kanal tedavisi
Ranalli, 2002
Apikal kök kırıkları: Ağrılı ve mobil değildirler.
Orta bölge kök kırıkları: Perküsyona veya hastanın ısırırken dişe uyguladığı basınca karşı hassasiyet vardır. Diş mobil olabilir.
Kök kırıkları:
Servikal kök kırıkları: Kök kanal tedavisi, periodontal kron boyu uzatma, ortodontik ekstrüzyon ve post-core kron gibi kapsamlı tedaviler gerekebilmektedir
Süt dişinde en yaygın yaralanma tipi
lüksasyon yaralanmasıdır. Bu yaralanmalar
periodontal ligament ve alveol kemiğine zarar verir. Periodontal ligament dişi soketinde
destekleyen fizyolojik hamaktır. Tüm
lüksasyon yaralanmalarında dişin vitalitesini korumak esastır.
Çeşitli tipte lüksasyon yaralanmaları vardır:
1) Konküzyon (sadme): diş ısırma basıncı ve perküsyona karşı duyarlı olacak şekilde
iltihaplıdır. Diş mobil değildir.
Sadme tedavisi:
Dişler
yaralanmadan kısa bir süre sonra
muayene edilirse, gingival yarıkta kanama belirtileri görülebilir. 2 hafta boyunca yumuşak diyetle beslenmesi gerekir ve oral
hijyene dikkat etmesi önerilir.
2) Sublüksasyon:
Diş gevşemiştir ama soketinden çıkmamıştır.
Periodontal
aralıkta genişleme olur.
Sublüksasyon tedavisi:
Hasta 2 hafta
boyunca yumuşak besinlerle
beslenmeli, oral hijyene dikkat
etmeli, gerekirse dişler
splintlenmelidir.
Konküzyon ve sublüksasyon
durumunda dişlerde hafif renklenmeler olabilir.
3)İntrüzyon:Diş soketine doğru girmiştir. Bu
periodontal ligamenti sıkıştırır ve kök yüzeyi mobilitede azalmayla sonuçlanacak şekilde sıkıca alveolar kemiğe basınç yapar.
Perküsyonda metalik bir ses oluşur. Ödeme veya hemorajiye bağlı sıklıkla şiş bir üst dudak
gözlenebilir.
İntrüzyon tedavisi:
Süt dişinin kökü daimi dişin labial yüzeyine yakındır. Süt dişinin kökü daimi dişin kronuna doğru itilmişse, gelişmekte olan diş germine zarar verebilir. Süt dişinin çekilmesi,
basıncı kaldırabilir ve zararı en aza indirgeyebilir. Bu nedenle
yaralanmadan sonra, süt dişinin kökünün daimi dişe temas edip
etmediği belirlenmelidir. Daimi dişi riske sokmayan intrüze dişler
kendiliğinden tekrar sürmesi için
bırakılabilinir. Tekrar sürme 2-3 hafta içinde başlar ama 6 aydan daha fazla da gecikebilir. Böyle bir durumda
ortodontik ekstrüzyon işlemi bir alternatiftir.
4)Ekstrüzyon: Dişin soketinden merkezi bir dislokasyonudur.
Genellikle periodontal ligament bu
yaralanmada yırtılır.
Ekstrüziv lüksasyon: Ekstrüze olmuş diş parmak ucu basıncı kullanılarak nazikçe yerine yerleştirilir. Lokal anezteziye gerek yoktur.
ekstrüzyon
Sol üst
maksiller kesicinin sublüksasy onu ve
komşu
kesicinin hafif
ekstrüzyon u
Her iki dişin periodontal ligamentlerinde genişlemeyi gösteren radyografi
5)Lateral
lüksasyon: Diş labial, lingual
veya laterale yer değiştirir.
Periodontal
ligament yırtılır ve destekleyen alveoler kemikte ezilme veya
kırılma olur.
Lateral lüksasyon
Ekstrüzyon ve lateral lüksasyon tedavisi:
Her ikisinde de dişin mobilitesinde artış ve perküsyon hassasiyeti vardır. Dişin etrafında kanal belirtileri görülebilir. Periodontal
ligamentte genişleme göstericektir. Diş alveoler soketten daha fazla dışarı çıktıkça, kan desteğinin bozulması ve pulpa nekrozu gelişme şansı daha çok artacaktır.
Ekstrüzon lateral lüksasyona benzer; bu nedenle her iki tip yaralanmada da yaklaşım benzer
olmalıdır. Lingual lüksasyonda dişin apeksi ile
labial kemik plağının kırılmasına bağlı üst dudak çoğu kez hemoroji belirtileri ile şişmiştir. Lükse diş etkilenmemiş komşu diş ile karşılaştırıldığında kısalmış ve daha opak bir görüntü verir. Bu
yüzden intrüzyon ile ayırt etmek zordur.
Ekstrüzyon ve lateral lüksasyon tedavisi:
Altındaki daimi dişin zarar görme
potansiyali nedeniyle şiddetli lüksasyonu olan süt dişlerinin çekimi tavsiye edilir.
Ancak diş korunmak isteniyorsa çocuk yaralanmadan kısa süre sonra ve
koagülüm oluşmadan önce görülebilirse diş yeniden konumlandırılabilir. Sonra diş 7-14 gün için splintlenmelidir ve şiddetli lüksasyon vakalarında pulpa kan
desteğinin kesilmesinden dolayı kanal tedavisi endikedir.
Ekstrüzyon ve lateral lüksasyon tedavisi:
Açık kapanış vakalarında dilin fonksiyonel kuvveti kronu labial bir konuma itebilir.
Yaralanmadan birkaç saat sonra kan pıhtısı oluştuktan sonra ve ciddi labial kemik kırığı vakalarında lükse dişin çekimi endikedir.
6) Avülsiyon: Diş tamamen
alveolden çıkar.
Periodontal
ligament yaralıdır ve alveol fraktüre olabilir.
Avülsiyon vakaları, en erken zamanda müdahale edilmesi gereken acil travma
vakalarındandır.
Avülsiyonlar:
Andreasen, 2002
30 dakika içinde replante edilmeli
Acil müdahale
Fuss, 1985 Chamorro, 2008
Kataryzna, 2010
Tüm spor kulüplerinde, spor salonlarında,
yüzme havuzlarında ve sahalarda dental
travmalarda ilk yardımı açıklayan posterler
bulunmalıdır. Dental Travmatoloji Birliği’nin yürüttüğü kampanyada bir çok dili kapsayan,
‘Save Your Tooth’
(Dişini Kurtar) isimli posterin oluşturulması güzel bir örnek
olmuştur
Kataryzna, 2010
Avülsiyon
Süt dişi Avülsiyon tedavisi:
Süt dişi avülsiyonu küçük çocuklarda dental travmanın yaygın bir sonucudur. Süt kesici avülsiyonu olan vakaların yaklaşık %75’inde gelişen daimi diş zarar görür..
Kökün sokete geri yerleştirmesi sırasında daimi diş zarar görebileceğinden yerinden çıkmış süt dişi reimplante edilmez!!!!!!!!
Diş sert dokularının yaralanması:
Pulpanın açığa çıkmadığı mine ve dentin çatlakları ve fraktürleri:
Süt dişlerinde dentinin açığa çıktığı
kırıkların bile sağlığa zararlı etkisi olmadığına ve kapatılmasına gerek olmadığına inanılır.
Daha büyük kırık vakalarında, estetiği
sağlamak için tedavi sıklıkla endikedir. Strip kronlar, prefabrik estetik kronlar ve openface çelik kronların kullanımı düşünülmüştür.
A)Paslanmaz çelik kron , B)open-face çelik kron, C),D) sınıf III amalgam
Eğer çocuğun yaşı ve davranışları nedeniyle kron restorasyonundan kaçınılmaya karar
verilmişse, kırık hattındaki keskin bölgeler dil ve dudaklarda irritasyonu önlemek için
abreziv disklerle yumuşatılabilir.
Pulpanın açığa çıktığı mine ve dentin fraktürleri:
Süt dişlerinde pulpanın açığa çıktığı kron kırıkları için;
1) Amputasyon 2) Kanal tedavisi 3) Çekim
Pulpa dokusu canlıysa servikal amputasyon yapılabilinir.
Pulpa ekspozisyonu bazen gözden
kaçar, dolayısıyla pulpa enfekte olur.
Bunu takiben şişme veya fistül oluşur.
Şiddetli iltihabik kök rezorpsiyonu olursa veya alttaki daimi diş
tomurcuğunun folikülünde iltihap
olursa, diş mümkün olduğunca çabuk çekilmelidir. Eğer iltihabi eksternal kök rezorpsiyonu yoksa, pulpektomi ile diş kurtarılmaya çalışılır.
Enfekte ve kanal tedavisi görmüş süt kesicilerinin altındaki daimi
kesicilerde hafif mine defektleri görülebilir.
Kron-kök fraktürleri:
Hem kron hem de kökün dahil olduğu süt dişi yaralanmaları nadirdir. Dişler, bir ana parçanın yerinde kaldığı ve diğer parçanın periodontal fibrillerin yaralanmasına bağlı olarak gevşek hale geldiği iki veya daha
fazla parçaya ayrılırlar.
Pulpanın açığa çıkıp çıkmadığını belirlemek için iki parça ayrılmalıdır. Esas parçada
ortaya çıkmış dentini gözlemlemek için gevşek parça çıkarılmalıdır. Bu tür
kırıklarda tedavi; amputasyondur. Eğer kırık periodontal cep oluşturacak şekilde alveol içine doğru derine gidiyorsa her iki parça çekilmelidir.
Palatal parça mobil ve sadece gingival fibrillerle tutuluyor.
Kök fraktürleri:
Kök kırıkları süt dişlerinde nadirdir. Diş hafif mobilite ve perküsyonda hassasiyet gösterir. Eğer koronal parça kökün apikal kısmından uzağa itilmişse, oklüzyonu
engeller. Bu durumda koronal parça çekilmelidir.
Apikal parçanın çekilmesinden
kaçınılmalıdır, çünkü böyle bir girişim altta gelişen daimi dişe zarar verebilir. Bu apikal parçalar, dişin yer değiştirmesinin fizyolojik sürecinin bir parçası olarak çoğunlukla
rezorbe olurlar. Çocuğun oklüzyonu
etkilenmemişse (açık kapanışı olanlar) diş tedavi edilmeden bırakılabilir.
Maksiller santral
kesicide kök fraktürü Koronal parçaları
çekildikten sonra kesicilerin apikal parçaları
Çene ucu yaralanmaları:
Simfizis, mental ve subkondiler alanlarda mandibula kırığı olabilir. Bu yaralanmalar servikal spina kırıkları ile birlikte
ilişkilendirilmiştir.
Çene ucu yaralanmaları mandibular dişlerin maksiller karşıtları ile aniden kuvvetli bir şekilde kapanmasına yol
açabilir. Sonuç olarak posterior dişlerde
küçük mine kırıkları, dentinin açığa çıktığı kırıklar, pulpanın açığa çıktığı veya
çıkmadığı kron-kök kırıkları ve periodontal ligament yaralanmaları dahildir.
Çene ucuna travma nedeniyle bir bebekte mandibula kırığı
Diş travmasında patolojik sekel
1) Geri dönüşümlü pulpitis
2) Periodontal ligament enfeksiyonu 3) Geri dönüşümsüz pulpitis
4) Pulpa nekroz ve enfeksiyonu 5) Koronal renklenme
6) İnflamatuar rezorpsiyon 7) Replasman rezorpsiyonu 8) Pulpa kanalı obliterasyonu
1) Geri dönüşümlü pulpitis:
Pulpanın travmaya ilk cevabı
pulpitistir. Geri dönüşümlü pulpitisi olan dişlerde, periodontal ligament iltihaplı ise perküsyona duyarlı
olabilir(örneğin; lüksasyon yaralanması).
2) Periodontal ligament enfeksiyonu:
Lüksasyon yaralanmasında,
periodontal ligamenti enfekte edecek şekilde kök boyunca
mikroorganizmaların invazyonuna izin verdiğinde, periodontal ligament
enfekte olur. Alveoler kemik desteği kaybı periapikal radyografi üzerine görülebilir. Bu durum desteleyici dokuların iyileşme potansiyelini azaltır. Gingival yarıktan püğ
eksudasyonu ve diş mobilitesindeki artış dişin çekimini gerektirir.
Ataşman enfeksiyonu, kökün medial yüzeyinde
alveolar kemik kaybıyla sonuçlanmış(sol maksiller kesicide).
3) Geri dönüşümsüz pulpitis:
Geri dönüşümsüz pulpitis akut veya
kronik, parsiyel veya total olabilir. Pulpa iltihabına eşlik eden eksuda açılamazsa, diş yaralanmasını takiben akut, geri
dönüşümsüz pulpitis ağrılı olabilir.
Ancak, çocuklarda iltihabi eksuda açılır ve pulpitis kronik, ağrısız bir duruma geçer.
4) Pulpa nekroz ve enfeksiyonu:
Pulpanın açıldığı kron faktürü vakalarında ve lüksasyon
yaralanmalarındaki iskemi, pulpanın nekrozu ile sonuçlanabilinir. Ancak
tüm lüksasyon yaralanmaları nekrotik pulpa ile sonuçlanmaz. Şaşırtıcı bir
şekilde intrüze olan süt dişleri, daimi dişlerin aksine pulpa vitalitelerini
korurlar. Ekspoze pulpalı tedavi
edilmemiş dişlerin şişmesi veya fistül geliştirmesi beklenirken, avasküler nekrozlu dişler klinik ve radyografik olarak asemptomatik kalabilirler.
Nekrotik anterior dişlerde, granülom veya kist periapikal radyografilerde barizdir. İlave olarak ilgili dişin apeks seviyesinde klinik olarak bir parulis (dişeti apsesi) görülür.
Kronik nekrotik pulpalı süt anterior dişlerin tedavisi; gelişmekte olan daimi diş germlerine zarar verme potansiyeli nedeniyle bu dişlerin çekimi endikedir.
Genel olarak kök yapısında büyük kayıp olan,
ilerlemiş internal ve eksternal rezorpsiyon bulunan veya alttaki diş germini içeren periapikal
enfeksiyonlu süt dişlerinde pulpektomi kontrendikedir.
KORONAL RENKLENME
Normal renkte travmatize diş çok nadir
periapikal inflamasyon gösterir.Travmadan
hemen sonra gözlenen gri ton açılabilir ve diş normal rengini alabilir.Bu dişler herhangi bir periodontal patoloji ve enfeksiyon belirtisi
göstermeden normal eksfoliasyon zamanında düşebilir ancak grimsi renk kalırsa,nekrozdan şüphelenilir ve diş başlangıçta 1. ve 2.
aylarda olmak üzere daha sonra 6.ve 12.
aylarda takip edilir.
Renk çeşitleri geleneksel olarak 3 ana gruba ayrılır:
Pembe – kırmızı
Sarı
Gri-kahverengi-siyah
Yaralanmadan kısa süre sonra gözlenen pembe renklenme intrapulpal hemorojiyi temsil
edebilir.
Yaralanmadan uzun süre sonra dikkati çeken kırmızımsı ton çoğunlukla pulpa odasının
internal rezorpsiyonuna bağlıdır.
Hemoroji sonunda çözülüp
kaybolurken,rezorpsiyon süreci devam eder ve kronun erken kaybıyla sonuçlanır.
Süt dişlerinin sarı renklenmesi,dentin kalın ve pulpa odası normalden daha dar oldugu
zaman görülebilir.Bu durum pulpa kanalı obliterasyonu olarak adlandırılır.PKO
patolojik bir süreç olmakla birlikte bilinen zararlı bir etkisi yoktur,bu nedenle takip dışında herhangi bir tedavi gerektirmez.
Koyu renkli süt dişleri şişlik,fistül veya
periapikal radyolusensi gibi ilave belirtiler
gösterirse pulpa nekrozu teşhisi kolaydır.Koyu koronal renklenmenin dişin travmaya
uğradığının tek kanıtı olduğunda durum tartışmalıdır.
PULPA KANAL OBLİTERASYONU
PKO ,hızlandırılmış dentin apozisyonu ile sonuçlanan yoğun odontoblast
aktivitesinin bir sonucudur.Pulpa boşluğu radyografi üzerinde görünemeyecek
düzeye kadar daralır.Travmatik
yaralanmalardan sonra PKO yaygın bir bulgudur.Vakaların çoğunda oblitere diş düşme zamanına kadar etkilenmemiş
olarak kalır.Ancak yinede küçük bir oranda periapikal inflamasyon oluşabilir.
KÖK REZORBSİYONU
Eksternal kök rezorbsiyonu genellikle intrüsiv bir lüksasyondan sonra görülürken,internal
rezorbsiyon hem sublüksasyon hem de lüksasyon yaralanmaları sonucu
oluşabilir.Dişte ankiloz oluşursa,gelişmekte olan daimi dişin ektopik yada geç sürmesine neden olabilir.Kök rezorbsiyonlarının her
tipinde tedavi seçeneği çekimdir.
