KEDİLERDE PELVİS VE KALÇA EKLEMİNİN TRAVMATİK LEZYONLARININ
KLİNİK VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ
Erinç YÜKSEL ÇALIK
CERRAHİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ
DANIŞMAN
Yrd. Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM
2013- ANKARA
KEDİLERDE PELVİS VE KALÇA EKLEMİNİN TRAVMATİK LEZYONLARININ
KLİNİK VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ
Erinç YÜKSEL ÇALIK
CERRAHİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ
DANIŞMAN
Yrd. Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM
2013- ANKARA
KABUL VE ONAY
İÇİNDEKİLER
Kabul ve Onay i
İçindekiler ii
Önsöz iv
Simgeler ve Kısaltmalar v
Şekiller vi
Çizelgeler viii
1. GİRİŞ 1.1. Anatomik Bilgi 1
1.1.1. Pelvis Bölgesinin Kemik Yapısı 1
1.1.2. Pelvis Bölgesinin Kas Yapısı 2
1.1.3. Pelvis Bölgesinin Vasküler Yapısı 3
1.1.3.1. Pelvis Bölgesinin Arterleri 3
1.1.3.2. Pelvis Bölgesinin Venaları 4
1.1.3.3. Pelvis Bölgesinin Sinirleri 4
1.1.4. Kalça Eklemi 4
1.2. Bölgenin Travmatik Lezyonları 5
1.2.1. Pelvis Kırıkları 5
1.2.2. Kalça Eklemi Lezyonları 6
1.3. Muayene ve Tanı 7
1.3.1. Klinik Muayene 7
1.3.2. Nörolojik Muayene 8
1.3.3. Radyolojik Muayene 10
1.4. Sağaltım Seçenekleri 11
1.4.1. Konservatif Sağaltım 13
1.4.1.1. Endikasyonları 14
1.4.1.2. Olgu Seçimi 15
1.4.1.3. Komplikasyonları 16
1.4.2. Operatif Sağaltım 16
1.4.2.1. Olgu Seçimi 17
1.4.2.2. Fiksasyon Yöntemleri 18
1.4.2.2.1. Sacroiliac Ayrılmalarda Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri 18
1.4.2.2.2. Os Ilium Kırıklarında Fiksasyon Yöntemleri 23
1.4.2.2.3. Acetabulum Kırıklarında Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri 26
1.4.2.2.4. Os Ischii Kırıklarında Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri 30
1.4.2.2.5. Canalis Pelvis Dorsalis Kırıklarında Fiksasyon Yöntemleri 31
1.4.2.2.6. Kalça Ekleminin Travmatik Çıkıklarında Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri 33 1.4.3. Postoperatif Bakım, Kontrol ve Komplikasyonlar 41
1.4.3.1. Sacroiliac Luksasyon 41
1.4.3.2. Os Ilium Kırıkları 42
1.4.3.3. Acetabular Kırıklar 42
1.4.3.4. Coxofemoral Luksasyonlar 43
1.4.3.5. Eksizyon Artroplastisi 43
2. GEREÇ VE YÖNTEM 45
2.1. Gereç 45
2.1.1. Çalışma Materyalini Oluşturan Olgular 45
2.1.2. Çalışmada Kullanılan Alet ve İmplantlar 45
2.2. Yöntem 46
2.2.1. Klinik ve Radyolojik Değerlendirme 46
2.2.2. Preoperatif Hazırlık 46
2.2.3. Anestezi 46
2.2.4. Operasyon Bölgesine Yaklaşım ve Yöntem 47
2.2.4.1. Sacroiliac Luksasyon 47
2.2.4.2. Corpus İlium Kırığı 47
2.2.4.3. Acetabulum Kırığı 47
2.2.4.4. Coxofemoral Luksasyon ve Caput Femoris Kırığı 48
2.2.5. Postoperatif Bakım ve Kontrol 48
2.2.6. Konservatif Sağaltım 49
3. BULGULAR 50
3.1. Travmatik Lezyonların Dağılımı, Lokalizayonu ve Nedenine Göre Sınıflandırılması 51 3.2. Postoperatif Bulgular 52
4. TARTIŞMA 59
5. SONUÇ VE ÖNERİLER 64
ÖZET 66
SUMMARY 67
KAYNAKLAR 68
ÖZGEÇMİŞ 71
ÖNSÖZ
Bu çalışmada kedilerde karşılaşılan pelvis ve kalça eklemi lezyonlarının tanımlanması, nedenleri, lokalizasyonu ve klinik olgularda endike olan sağaltım girişimleri ve sonuçları ile uygulanan sağaltım yöntemlerine ilişkin ayrıntılı bilgiler sunulmuştur.
Kedilerdeki pelvis kırıkları, çoğunlukla trafik kazaları ve yüksekten düşme sonucu oluşur. Bu kırıklara ek olarak, olguların %59-72’sinde diğer doku lezyonlarına rastlanır. Pelvis kırıklarının yaklaşık %60’ını sacroiliac kırık ve çıkıklar oluşturur. Kedilerde kalça eklemi lezyonları yaygındır. Bu lezyonları; caput femoris, collum femoris ve acetabular kırıklar ile eklem luksasyonları oluşturur. Eklem luksasyonları çoğunlukla trafik kazaları sonucunda oluşur.
Çalışma 2011 - 2012 yıllarında, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Kliniği’ne getirilen, klinik ve radyolojik muayeneleri sonrasında pelvis ve kalça eklemi lezyonları belirlenen değişik ırk, yaş ve cinsiyetteki 31 kedide gerçekleştirildi.
Tez çalışmasının konu seçiminde ve hazırlanmasında yardımcı olan, desteğini esirgemeyen danışmanım Yrd.Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM’a, teorik ve pratik çalışmalardaki yardımları için Prof.Dr. Hasan BİLGİLİ, Prof.Dr. Ümit KAYA, Araştırma Görevlisi Soner ÇAĞATAY ve Cerrahi Ana Bilim Dalı Öğretim Üyelerine, Uzman Vet. Hek Mehmet YEŞİLÖREN, Uzman Vet. Hek. İlker ŞEN ve öğrenim hayatım boyunca maddi ve manevi destekleri ile her zaman yanımda olan annem Aysel YÜKSEL, babam Muzaffer YÜKSEL ve sevgili eşim Ali ÇALIK’a teşekkür ederim.
SİMGELER VE KISALTMALAR
a. Arteria
art. Articulatio A/P Anterioposterior cm Santimetre
DCP Dinamik kompresyon plağı İM İntramedullar
kg Kilogram Lig. Ligament L/L Laterolateral m. Musculus mg. Miligram mm Milimetre ml. Mililitre M/L Mediolateral n. Nervus
ör. Örneğin v. Vena
V/D Ventrodorsal
♂ Erkek
♀ Dişi
ŞEKİLLER
Şekil 1.1. A) Sacroiliac eklemin kırılarak ayrılması, B) Transilial pin ile fiksasyon (Denny ve Butterworth, 2000).
Şekil 1.2. Lateral pozisyonda lag vidası ile fiksasyon: A) Sacrum’a giriş yeri, B) Os ilium’un lateral yüzeyinde tuber sacrale uzunluğunun %70’i giriş yeri olarak seçilir, C) Sacroiliac lag vidası sacrum’un genişliğinin en az %60’ını geçecek şekilde olmalıdır (Voss ve ark., 2009).
Şekil 1.3. A) Bilateral sacroiliac luksasyonlu olgunun preoperatif ventrodorsal radyografik görünümü, B) Bilateral vida uygulaması ile tam anatomik repozisyon sağlanmış olgunun postoperatif ventrodorsal radyografik görünümü (Bilgili ve Çaptuğ, 2006).
Şekil 1.4. A) Os ilium’un kırığında lateral yaklaşım, B) Trochanter majör kemik pensi ile tutularak redüksiyon sağlanır ( Lenehan ve Tarvin, 1998).
Şekil 1.5. Os ilium’un basit transversal ve parçalı kırıklarında plak ile osteosentez: A) Os ilium’un basit transversal kırıklarında lateral plak uygulması, B) Os ilium’un basit transversal kırıklarında caudal yönde lateralden T plak uygulaması, C) Os ilium’un parçalı kırıklarında lateral yönden çift plak uygulaması, D) Os ilium’un transversal kırıklarında dorsal plak uygulaması (Voss ve ark., 2009).
Şekil 1.6. A) Os ilium’un uzun oblik kırığının peoperatif laterolateral radyografik görüntüsü, B) Os ilium’un uzun oblik kırığında 2.0 mm ve 1.5 mm’lik interfragmental lag vidası ile fiksasyonun postoperatif laterolateral radyografik görüntüsü (Voss ve ark., 2009).
Şekil 1.7. A-B) 1 yaşında basit oblik acetabulum kırığı bulunan kedinin laterolateal ve ventrodorsal radyografik görüntüsü, C-D) Acetabulum’a dorsolateral yönden 2.0 mm’lik unilock plak uygulaması postoperatif laterolateral ve ventrodorsal radyografik görüntüsü (Voss ve ark., 2009).
Şekil 1.8. Küçük yapılı köpek ve kedilerde acetabulum kırıklarında plak ile osteosenteze alternatif seçenekler: A) Parçalı acetabulum kırıklarında küçük vidalar ve polimetilmetakrilat uygulaması, B) iki lag vidası ve tension bandı uygulaması, C) Kirchner telleri ve tension bandı uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000).
Şekil 1.9. Os ischii kırığında plak ile osteosentez (Fossum, 1997).
Şekil 1.10. Os pubis kırığında interfragmental serklaj teli uygulaması (Fossum, 1997).
Şekil 1.11. Canalis pelvis dorsalis kırıklarında stabilizasyon yöntemleri: A) symphisis pelvis ayrılmasında serklaj uygulaması, B) os pubis kırığında miniplaklar ile osteosentez. Lateral vidalar uygulanırken fossa acetabulum’a dikkat edilmeli (Voss ve ark., 2009).
Şekil 1.12. Craniodorsal coxofemoral luksasyonda kapalı redüksiyon caput femoris önce femur’un distalinde döndürülür, sonra os femur
caudadistal yönde çekilir. Caput femoris acetabular kenar üzerinde kaydırılarak redüksiyon sağlanır (Voss ve ark. 2009).
Şekil 1.13. Ehmer fleksiyon bandajı uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000).
Şekil 1.14. De vita pin uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000).
Şekil 1.15. Dinamik trans-acetabular eksternal fiksatör uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000).
Şekil 1.16. A) Craniodorsal coxofemoral luksasyon görülen bir kedide ventrodorsal radyografi görüntüsü, B) 1.6 mm’lik transacetabular pin uygulaması ile redüksiyon sağlanmış olgunun postoperatif görüntüsü (Voss ve ark., 2009).
Şekil 1.17. Toggle pinin hazırlanışı (Piermattei ve ark., 2006).
Şekil 1.18. Coxofemoral luksasyonda toggle pin uygulanısı; A) Fossa acetabularis’de tünel açılması, B) Kirschner telinden toggle pin oluşturulması ve ortasından sutur materyalinin geçirilmesi, C) Acetabulum’da açılan tünelden toggle pin sutur kombinasyonunun geçirilmesi ve geçirildikten sonra sutur materlayinin hafifçe çekilerek toggle pinin acetabulum’un medial duvarına dayanması, D) Femur’da fovea capitis’den lateral subtrohanterik bölgeye doğru tünel açılması, E) Sutur materyali tünelden geçirildikten sonra, trochanter major’un hemen altında ilk tünele dik ikinci tünelin açılması ve sutur materyalinin uçlarının ikinci tünelden geçirilerek dügümlenmesi (Denny ve Butterworth, 2000).
Şekil 1.19. Eksizyon artroplastisi için kalça eklemine yaklaşım seçenekleri: A) Eksizyon artroplasti uygulamasında craniolateral yaklaşım.
Osteotomiden önce femur eksternal yönde rotasyon yaptırılır, B) Eksizyon artroplasti uygulamasında ventral yaklaşım. Osteotomi hattı femura 45°lik açı ile olmalıdır (Voss ve ark., 2009).
Şekil 3.1. Kedilerin cinsiyet dağılımı.
Şekil 3.2. Kedilerin yaş dağılımı.
Şekil 3.3. Eş zamanlı lezyonların olgulardaki dağılımı.
Şekil 3.4. Olgu no. 21’in preoperatif ve postoperatif V/D radyografisi.
Şekil 3.5. Olgu no 8’in preoperatif ve postoperatif V/D radyografisi Şekil 3.6. Olgu no 3’ün preoperatif ve postoperatif V/D radyografisi.
Şekil 3.7. Olgu no 26’nın preoperatif ve postoperatif V/D radyografisi.
Şekil 3.8. Olgu no. 26’nın A) 10. günde ve B) 30. günde V/D radyografisi.
Şekil 3.9. Olgu no. 10’un preoperatif, postoperatif ve 10. günde V/D radyografisi.
ÇİZELGELER
Çizelge 1.1. Kırıkların lokalizasyonu ve şekillerine göre sağaltım seçenekleri (Voss ve ark., 2009).
Çizelge 1.2. Kalça eklemi lezyonları ve sağaltım seçenekleri (Voss ve ark., 2009).
Çizelge 3.1. Olgularda belirlenen lezyonun nedeni, lokalizasyonu, uygulanan sağaltım ve sonuçları.
1. GİRİŞ
1.1. Anatomik Bilgi
1.1.1. Pelvis Bölgesinin Kemik Yapısı
Os coxae, üç kemiğin yani os ilium, os ischii ve os pubis’in birleşmesiyle oluşur. Bu üç kemik acetabulum denilen derin bir çukur oluşturacak şekilde birbirleriyle birleşmişlerdir (Tomlinson, 2003).
Acetabulum, caput ossis femoris ile eklem yapan bir çukur olup, burada hayvan türlerine göre dar ya da geniş olan bir incisura acetabuli yer alır.
Acetabulum’un iç yüzünde bulunan ve femur’un caput ossis femoris’i ile eklem yapan yarım ay şeklindeki eklem yüzüne facies lunata adı verilir. Acetabulum’un eklem yüzü kıkırdağı kapsamayan aynı zamanda eklemin oluşumuna katılmayan dip kısmına ya da tabanına da fossa acetabuli denir (Dursun, 2007).
Os ilium, kalça kemiğinin ön ve üst kısmını şekillendirir. Corpus ossis ilii ve ala ossis ilii olmak üzere iki bölümü bulunur. Corpus ossis ilii, os ilium’un gövde bölümü ve acetabulum’un oluşumuna katılan kısmıdır. Kranial’inde ala ossis ilii, kaudal’inde acetabulum yer alır. Nervus ischiadicus corpus ilium’un medial’inde ve uzun ekseni boyunca seyreder. Ala ossis ilii, os ilium’un kanat şeklinde, ince ve geniş olan kısmıdır. Kranial’e lokalize olmuştur ve crista iliaca’nın dorsal’den palpasyonu ile anlaşılır. Kemik m. gluteus profundus ve intermedius’a uyumlu bir şekilde medial’e eğim yapar, burada uygulanan implantların adapdasyonu sorun yaratabilir (Dursun, 2007).
Os ischii, os coxae’nın arka ve alt kısmını oluşturur. Corpus ossis ischii ve ramus ossis ischii olmak üzere iki bölümü vardır. Corpus ossis ischii kemiğin gövdesi durumundadır, aynı zamanda acetabulum’un oluşumuna katılır. Kranial’de incisura ischiadica minör, medial’de tubula ossis ischii ve kaudal’de tuber
ischiadicum’dan oluşur. Incisura ischiadica’da yapılacak diseksiyonlarda n.
ischiadicus’un korunması önemlidir (Dursun, 2007).
Os pubis, os coxae’nın ön ve alt kısmını oluşturur. Foramen obturatum’u ön ve medial’den sınırlar. Corpus ossis pubis, os pubis’in acetabulum’un oluşumuna katılan parçasıdır. Kemiğin gövdesi durumundadır. Ramus ossis pubis’in ilium ile birleşme yeri olan eminentia iliopubica m. pectineus’un yapışma yeridir (Dursun, 2007).
Foramen obturatum, os coxae’nın tabanında bulunan, os pubis ve os ischii tarafından oluşturulan büyük bir deliktir. Bu delik membrana obturatoria ile kapatılmıştır. Foramen obturatum’un önü ve biraz lateral’inde sulcus obturatorius bulunur. Membrana obturatoria bu oluğu kısmen örtmediği için burada bir kanal oluşur, buna canalis obturatorius denir. Bu kanaldan a. obturatoria, v. obturatoria ve n. obturatorius geçer (Dursun, 2007).
1.1.2. Pelvis Bölgesinin Kas Yapısı
Musculus iliopsoas, m. iliacus ve m. psoas major’un birleşmesinden oluşur. M.
iliacus articulatio coxae’yı büker, bacağın ileriye atılmasını sağlar. Hatta ayağın geriye basması anında gövdenin geri çekilmesinde fonksiyon gösterir (Dursun, 2007).
Musculus psoas major, bel bölgesinden femur’un proksimal kısmına uzanan bir kastır. Femur’u coxae üzerinde büker. M. psoas minor, bel omurlarının karın boşluğuna bakan yüzünde yeralan uzun bir kastır. M. psoas major’un altında bulunur.
M. gluteus superficialis, ilk kuyruk omurlarından başlar ve trochanter major’un arkasına yapışarak sonlanır. Kalça ekleminin bükücüsü, bacağın öne, geriye ve dışa doğru çekicisidir. Aynı eklemin ayrıca ekstensorudur. M. gluteus medius, m. gluteus superficialis’in altında yeralır. Pelvis’in dış ve yan tarafında bulunur. Kalça eklemini gerer. Aynı zamanda bacağı geriye ve dışa çeker. M. gluteus accessorius, m. gluteus
medius’un derinliğinde bulunur. M. gluteus profundus, os ilium’un gluteal yüzünün dış yan kesiminde yeralır. Kalça ekleminin abductor’u ve yardımcı bir rotator’udur.
Diğer gluteal kasların görevlerini tamamlar bir fonksiyon gösterir. M. tensor fasciae latae, kalçanın üst ve dış yanında yeralır. Tuber coxae’dan başlar. Fascia latae’ya karışarak sonlanır. Bacağı ileri çekme ve kaldırma gibi fonksiyonları vardır. M.
piriformis, m. gluteus medius’un arka kenarında yer alır. Birinci kuyruk omurlarından başlar trochanter major’da sonlanır. Kalça ekleminin fleksor’u ve bacağın abduktor’udur. M. gluteofemoralis, m. gluteus superficialis ile m. biceps femoris arasında uzanır. Kuyruğu hareket ettiren kastır. Bacağın abduktor’u olarak fonksiyon gösterir (Dursun, 2007).
Coxofemoral eklemi stabil halde tutan ve hareket gücünü sağlayan kas grubu;
bölgenin fleksor kasları olarak m. iliopsoas, m. tensor fasciae latae, m. articularis coxae, m. rectus femoris ve m. sartorius’dur. Ekstensor kasları ise; mm. glutea grubu, m. piriformis, m. quadratus femoris, m. biceps femoris, m. semitendinosus, m.
semimembranosus, m. gracilis ve m. adductor’dur. Ekstensor rotasyon sağlayan kaslar, m. gemelli, m. quadratus femoris, m. iliopsoas, m. obturator internus ve externus’tur. Internal rotasyon ve abduksiyon sağlayan kaslar; m. glutea grubu ve m.
tensor fasciae latae’dır. Adduksiyon sağlayan kaslar ise; m. adductor longus, m.
adductor magnus et brevis, m. pectineus ve m. gracilis’dir (Dursun, 2007).
1.1.3. Pelvis Bölgesinin Vasküler Yapısı
Pelvis bölgesi’nin damarları aorta abdominalis’ten köken alır. Aorta abdominalis apertura pelvis cranialis bölgesinde arka bacağı besleyen a. iliaca externa, pelvis duvarı ve pelvis organlarını besleyen a. iliaca interna ve kuyruğu besleyen a. sacralis mediana’ya ayrılır (Dursun, 2008).
1.1.3.1. Pelvis Bölgesinin Arterleri
Bölgenin arterlerini; a. iliaca externa, a. iliaca interna, a. pudenta interna, a.
circumflexa ilium profundae, a. iliolumbalis, a. glutea cranialis ve a. glutea caudalis oluşturur (Dursun, 2005).
1.1.3.2. Pelvis Bölgesinin Venaları
Bölgenin venalarını; v. iliaca externa, v. iliaca interna, v. glutea caudalis, v. glutea cranialis ve v. iliolumbalis oluşturur (Dursun, 2005).
1.1.3.3. Pelvis Bölgesinin Sinirleri
Vücudun en kalın ve aynı zamanda bölgedeki en önemli sinir olan n. ischiadicus, plexus lumbosacralis’ten çıkar. Os ilium’un medial yüzünde ona paralel seyredip acetabulum’un caudal’inde for. ischiadicum majus’tan cavum pelvis’i terk eder. N.
ischiadicus, os ilium ve acetabulum’a yakın seyrettiğinden bu kemiklerdeki kırıklara bağlı sinir lezyonları görülebilir. Altıncı ve yedinci lumbal omurların ventral sinir kolları, sacroiliac eklemin hemen medialinden, sacrum’un cranio-ventral yüzeyinden seyreder. Birinci sacral sinir, bazende ikinci sacral sinir ile lumbosacral sinir ağını oluşturmak üzere birleşirler (Dursun, 2006).
1.1.4. Kalça Eklemi
Kalça eklemi fossa acetabuli ve caput femoris’ten oluşur. Acetabulum’un derinliği kedilerde köpeklere göre daha azdır. Kalça eklemininin stabilitesini lig. teres, eklem kapsülü, lig. transversum acetabuli ve ventral’den fossa acetabuli sağlar. Bunun yanında labrum acetabulare, m. gluteus medius ve profundus ile abduktor ve adduktor kaslar yani m. iliopsoas, m. gemellius, m. quadriceps femoris, m.
obturatorius externus ve internus destekleyici rol oynarlar. Stabilizasyondan sorumlu
faktörlerden iki ya da daha fazlasının fonksiyonunu yitirmesi luksasyon ile sonuçlanır (Tomlinson, 2003). Kalça eklemi, dört farklı arter ile beslenir. Bunlar; a.
femoralis circumflexa medialis ve lateralis, a. glutea caudalis ve a. iliolumbalis’tir.
Bu arterler collum femoris’in etrafında bir halka gibi vasküler ağ oluşturur. Bu ağ, gelişimini tamamlamış kedilerde trochanter major, collum femoris ve caput femoris’i besler. Yavru kedilerde caput femoris aynı zamanda a. femoralis circumflexa medialis ile beslenir ve caput femoris’in çevresindeki lig. fossa acetabuli’den geçer, yedinci aydan sonra bu dal kaybolur (Voss ve ark., 2009).
1.2. Bölgenin Travmatik Lezyonları
1.2.1. Pelvis Kırıkları
Pelvis kırıkları anatomik lokalizasyonuna göre beş gruba ayrılır.
Sacroiliac kırık ve çıkıklar; articulatio sacroiliaca’nın luksasyonu, ala sacralis’in kırığı veya ala sacralis’in parsiyal kırığı ya da çıkığı şeklinde karşımıza çıkar. Pelvis kırıklarının yaklaşık olarak %60’ını sacroiliac kırık ve çıkıklar oluşturur. Pelvisin kutu benzeri yapısı nedeniyle diğer kırıklarla beraber genellikle sacroiliac ayrılmalar da görülür. Sacroiliac kırık/çıkıklar unilateral veya bilateral oluşur. Bilateral luksasyonlar unilateral luksasyonlara göre daha sık görülür. Yaygın görülen sacroiliac kırık ve çıkık kombinasyonları; unilateral sacroiliac luksasyon ve pelvik çatı kırığı, bilateral sacroiliac luksasyon ve unilateral sacroiliac luksasyon ile contralateral ilium kırığı şeklindedir (Voss ve ark., 2009).
Os ilium kırıkları; ala ossis ilii ve corpus ossis ilii kırıklarından oluşur (Arslan, 2006). Ala ossis ilii kırıkları; ala ossis ilii’nin ağırlık taşımayan ve eklem dışında bulunan bölümlerinde oluşur. Ala ossis ilii kırıkları genellikle kasların avulsiyonuyla şekillenir. Corpus ossis ilii kırıkları; sacroiliac eklemle acetabulum arasındaki kırıklardan oluşur (Voss ve ark., 2009). Ilium kırıkları basit transversal, uzun oblik ve parçalı kırık olarak sınıflandırılır (Burton, 2011).
Acetabulum kırıkları; os ilium veya os ischii’ye kadar uzanabilen eklem yüzeyini de içeren her türlü kırıkları kapsar. İki fragmandan oluşan basit bir kırık şeklinde olabileceği gibi multiple özellik de gösterebilir. Kırık hattına ve oluştuğu yere göre acetabulum kırıkları: kranial, sentral, kaudal ve kommunitif olmak üzere dört grupta sınıflandırılır. Acetabulum kırıkları caput femoris luksasyonu veya collum femoris kırığı ile birlikte görülebilir (Kaya, 2002).
Os ischii kırıkları; corpus ossis ischii, ramus ossis ischii, tuber ischiadicum kırıkları ve avulsiyonlarıdır. Sadece os ischii kırıklarının şekillendiği kırık oluşumu enderdir. Özellikle tuber ischiadicum’un avulsiyon kırıkları kedilerde sıklıkla görülür ve önemli yer değişiklikleri şekillenir (Voss ve ark., 2009).
Canalis pelvis dorsalis kırıkları; symphisis pelvis, ramus ossis ischii, corpus ve ramus ossis pubis kırıklarını kapsar. Kedilerde görülen pelvis kırıklarının %90’ı canalis pelvis dorsalis’in kırıklarıdır. Çoğunlukla bu kırıklara unilateral ve bilateral sacroiliac luksasyon ve corpus ossis ilii kırığı eşlik eder (Voss ve ark., 2009).
1.2.2. Kalça Eklemi Lezyonları
Kedilerde kalça eklemi lezyonları yaygındır. Bu lezyonları; caput femoris, collum femoris ve acetabular kırıklar ile eklem luksasyonları oluşturur (Voss ve ark., 2009).
Eklem luksasyonları çoğunlukla trafik kazaları sonucunda oluşur. Eklem kapsülünün bir parçası ve ligament genelde yırtılır. Ayrıca değişik derecelerde yumuşak doku lezyonları bulunabilir. Şiddetli olgularda gluteal kaslarda ruptur şekillenebilir. Aynı zamanda bölgesel kırıklar olabilir. Bunlar; acetabulum’un dorsal kenarının kırıkları, lig. teres’in yol açtığı caput femoris’in avulsiyon kırıkları ve trochanter major kırıklarıdır. Trochanteric kırıklar genelde genç hayvanlar da görülür. Luksasyonlar caput femoris’in acetabulum’a göre bulunduğu pozisyon ile isimlendirilir. Buna göre luksasyonların %72’sini kraniodorsal luksasyonlar
oluşturur. Kaudodorsal luksasyonlar daha az görülür. Ventral luksasyonlarla da sıklıkla karşılaşılır (Voss ve ark., 2009).
Caput ve collum femoris kırıkları; yaygın olarak genç erkek kedilerde rastlanır.
Genelde bilateral etkilenir. Oluşum nedenlerinin başında trafik kazaları bulunur.
Collum femoris’in epifizer ayrılmaları özellikle genç kedilerde çeşitli travmatik etkilerle ortaya çıkar (Aslanbey, 2002).
Acetabulum kırıkları; kalça ekleminin fonksiyonu açısından büyük önem taşır.
Örneğin parçalı kırıklarında osteosentez sağlansa bile, sonrasında arthritis gibi komplikasyonlar nedeniyle eksizyon artroplastisi endike olabilir (Pluhar, 2010).
1.3. Muayene ve Tanı
Pelvis kırıkları dikkatli bir klinik, nörolojik ve radyolojik muayene gerektirir.
Sağaltım öncesinde, eşlik eden lezyonların (ör. abdominal lezyonlar) da bilinmesi prognoz yönünden önemlidir (Aslanbey, 2002).
1.3.1. Klinik Muayene
Kedilerdeki pelvis kırıkları, çoğunlukla trafik kazaları ve yüksekten düşme sonucu oluşur (Ünsaldı, 1995; Tüzün, 2009). Bu kırıklara ek olarak rastlanan diğer doku lezyonlarına olguların %59-72’sinde rastlanır. Ayrıca kırık oluşumu sırasında direkt olarak ölüm de şekillenebilir. Öncelikle kardiovasküler sistem, solunum sistemi, abdominal organlar ve nörolojik sistemin muayeneleri yapılmalıdır (Meeson ve Corr, 2011).
Kardiyovasküler sistemde nabız ve kalp ritmi, mukozal membranların rengi, kapillar dolum zamanı gibi bulgular değerlendirilir. Pelvis kırıklarında iç kanama
nadir olmasına rağmen kanama şiddetli veya uzun süreli olursa anemiye neden olabilir (Meeson ve Corr, 2011).
Solunum sisteminde toraks dikkatli bir şekilde oskülte edilmelidir. Akciğer sesleri değerlendirilmelidir. Özellikle kedilerde travma sonucunda oluşan dispnenin yaygın nedeni akciğer kontüzyonudur. Bunu pneumotoraks izler. Hastanın durumu stabil oluncaya kadar radyografi endike değildir. Sistematik şekilde akciğerler oskülte edildikten sonra radyografi alınmalıdır (Meeson ve Corr, 2011).
Abdominal muayenede, dikkatli bir şekilde palpasyon gerekir. Pelvis kırıklarında, deplase olan keskin kırık uçları idrar kesesi, üretra, rektum ve hatta bağırsaklarda ruptur, n. ischiadicus’da da lezyona neden olabilir (Ünsaldı,1995).
Pelvis’de kırık belirlenen olgularda olası ürogenital lezyonları düşünmek gerekir (Arslan, 2006). Klinik olarak idrar kesesi travmasını doğrulamak veya ekarte etmek için radyografi, ultrasonografi, abdominosentez ve kontrastlı radyografi alınmalıdır.
İdrar kesesindeki mukozal lezyonlar hematüriye neden olur ve 2-3 gün sonra kendi kendine sonlanır, spesifik sağaltım gerektirmez (Voss ve ark., 2009).
Pelvis kırığı olgularında, eksternal muayenede belirlenen her deformite, pelvisin bir bölümünün deplasmanını gösterir. Kedilerde sedasyon uygulanarak rektal muayene yapılmalıdır. İnternal veya rektal muayene uygulaması pelvis kanalının daralması, kırık fragmentlerinin stabilitesi ve rektal duvar perforasyonu hakkında bilgi verir (Meeson ve Corr, 2011).
Öncelikle kedinin ayakta durup duramadığı gözlenir. Pelvis dorsal’den dikkatlice palpe edilir. Corpus ossis ilii’lerin simetrik olup olmadığına bakılır. Ala ossis ilii üzerine uygulanan hafif bir basınçla olası sacroiliac ağrı kontrol edilir.
Kalça eklemi travması genellikle akut topallıkla sonuçlanır. Bu durumda kalça eklemine uygulanan maniplasyonda ağrı ve krepitasyon değerlendirilir (Meeson ve Corr, 2011).
Kalça eklemi luksasyonları genellikle kraniadorsal veya kaudadorsal yönde olur. Kediler etkilenen ekstremiteyi adduksiyonda ve eksternal rotasyonda tutar.
Etkilenen ekstremite kontralateral’den daha kısa gözükür. Trochanter major’ler arasında uzaklık bilateral olarak değerlendirilir (Voss ve ark., 2009).
1.3.2. Nörolojik Muayene
Pelvis kırıklarında şirurjikal girişim öncesinde ayrıntılı nörolojik muayene yapılmalıdır. Özellikle n. ischiadicus, n. pudendus ve n. cocygeus’un muayenesi gerekir. Lumbosacral bölgede travmatik bir lezyon olduğunda duyusal, istemli hareketler ve reflekleslerde nörolojik anormallikler görülmesi yaygındır. Ilium kırıklarında kraniomedial, sacroiliac luksasyonlarda kranial yönde oluşan deplasmanlar plexus lumbosacralis lezyonuna neden olabilir. N. pudendus ve n.
cocygeus lezyonu yaygın olarak sacrococygeal kırıklarda veya luksasyonlarda oluşur (Voss ve ark., 2009; Meeson ve Corr, 2011). Plexus lumbosacralis veya n.
ischiadicus lezyonu şekillenmiş ise art. genu distalinde duyu kaybı oluşacaktır ve eklemin fleksiyonu engellenecektir (Arslan, 2006).
Sacroiliac luksasyon ve sacrum’un kranial’inin avulsiyon kırığı genellikle birlikte oluşur. Özellikle kranial ve ventral yöndeki luksasyonlarda altıncı ve yedinci lumbal sinirler ile sacroiliac eklemin ventromedial’indeki n. obturatoris’un etkilenme olasılıkları çoktur. Sacroiliac luksasyon sırasında n. sacralis’in rupturu oluşabilir.
Sacroiliac luksasyon belirlenen kedilerin yaklaşık %20’sinde n. ischiadicus lezyonu ve üriner disfonksiyon oluşur (Voss ve ark., 2009).
Os ilium’un parçalı ve uzun oblik kırıklarında kaudal fragment medial ve ventral yönde deplasmana yatkındır. Plexus lumbosacralis ve n. ischiadicus ilium’un medial yüzeyinde seyreder ve bir travma sonucunda etkilenebilir. Kırık maniplasyonu sırasında os ilium’daki vida uygulamalarında bu sinirlerin etkilenmemesi için korunması önemlidir. Şiddetli ağrı ve önemli nörolojik lezyonlar
bulunduğunda n. ischiadicus ve pelvik çatı dikkatle muayene edilmelidir (Voss ve ark., 2009; Meeson ve Corr, 2011).
Acetabulum’un kaudal bölümündeki kırıkların stabilizasyonu güçtür. Özellikle bu bölgedeki şirurjikal girişimlerde n. ischiadicus’un iatrojenik lezyonlarının olasılığı yüksektir (Meeson ve Corr, 2011).
Kalça ekleminde derin ağrı duyumunun değerlendirilmesi için bilinçli ağrı duyusunun varlığını belirlemek önemlidir. Normal nörolojik foksiyonun sağlanmasında, derin ağrı duyusunun olmaması kötü bir prognozdur. Başlangıçta manuel olarak parmaklar sıkıştırılmalıdır, yanıt alınamazsa bir hemostatik ile parmaklar sıkıştırılarak uyarı arttırılmalıdır. Bulbocavernosus refleksi, penis veya clitoris hemostatikle uyarılarak test edilir. Perineal refleks için perineal bölge uyarılarak anal sfinkter bulguları değerlendirilir (Meeson ve Corr, 2011).
Urethral sfinkter muayenesinde idrar kesesine manuel olarak yapılan basınçla idrar kesesinin hacmi değerlendirilir. N. coccygeus’un fonksiyonu, kuyruğun farklı bölgelerinde hemostatik pens ile basınç uygulayarak değerlendirilir. Kuyruk hareket ettirildiğinde cerebral ağrı ve tepki reaksiyonları (döner ya da ses çıkarır) önemlidir (Meeson ve Corr, 2011).
1.3.3. Radyolojik Muayene
Sedasyon veya genel anestezi uygulanarak radyografi alınmalıdır. Yapılan klinik muayene sonrasında, ilgili bölgenin en az iki yönlü ventrodorsal (V/D) ve laterolateral (L/L) radyografisi gerekir. Bazen kırık hatlarının ve fragmentlerin pozisyonunun saptanabilmesi için hemipelvisin oblik görüntülenmesi de gerekebilir (Meeson ve Corr, 2011).
Oblik görüntü özellikle acetabular kırıkların değerlendirilmesinde önemlidir.
Dorsal acetabulum çatısını görmek için hasta sternal pozisyonda yatırılır, arka ayaklar kranial yönde çekilerek dorsaventral görüntü alınır (Arslan, 2006).
Sacroiliac luksasyon ve kırık için en iyi görüntü, pelvisin V/D radyografisiyle belirlenir. Kalça eklemi luksasyonunu saptamak için de en iyi görüntü L/L radyografi ile alınır. “Orthogonal” (dik açılı) ventrodorsal radyografi veya “frog-leg” (kurbağa bacak) radyografi acetabulum’un dorsal kenarındaki kırıkları saptamak ve trochanter major’ün eş zamanlı kırıklarını görüntülemek için alınır (Bilgili ve Çaptuğ, 2006).
Radyografilerin değerlendirilmesiyle, kırığın şekli ve lokalizasyonu belirlendikten sonra uygulanacak yöntem ve kullanılacak implantlar belirlenir.
Kedilerde ve köpeklerde yapılan çalışmaların %76’sında pelvis kırıklarının üç veya daha fazla bölgeden kırıldığı gözlenmiştir (Meeson ve Corr, 2011).
1.4. Sağaltım Seçenekleri
Pelvis kırıkları olgunun durumuna göre operatif veya konservatif yöntemlerden biri ile sağaltılır (Aslanbey, 2002).
Pelvisin kırık ve çıkıkları; sacroiliac luksasyon, ilium kırıkları, acetabular kırıklar, pelvik çatı kırıkları ve pelvis kenarının kırıkları olarak sınıflandırılır.
Acetabulum’a veya diğer pelvis kırıklarına yüklenen ağırlık, nörolojik lezyon ve pelvik kanal daralmaları gözönünde bulundurularak uygun konservatif veya şirurjikal sağaltım seçeneklerine karar verilir (Tomlinson, 2003).
Çizelge 1.1. Kırıkların lokalizasyonu ve şekillerine göre sağaltım seçenekleri (Voss ve ark., 2009).
Kırık lokalizasyonu Kırık şekilleri Sağaltım seçenekleri Sacroiliac eklem -Unilateral
luksasyon
-Bilateral luksasyon
-Konservatif sağaltım
-Unilateral vida ile fiksasyon -Pelvik çatı redüksiyonu -Konservatif sağaltım
-Pelvik çatıda kırık varsa bilateral vida ile fiksasyon
-Pelvik çatıda kırık varsa pelvik çatının redüksiyonu ve unilateral vida ile fiksasyon
-Transilial pin uygulaması
Os Ilium -Basit
transversal kırık
-Basit uzun oblik kırık -Parçalı kırık
-Lateral veya dorsal plak -Lag vidası
-İntramedullar pin uygulaması -Lateral veya dorsal plak
-Lateral plak Acetabulum -Basit kırık
-Parçalı kırık
-Plak
-İnternal fiksatör
-Tension bandı ile fiksasyon -Plak
-İnternal fiksatör -Eksizyon artroplastisi Pelvik çatı -Symphysis -Konservatif sağaltım
-Serklaj teli uygulaması -Plak
Pelvis kenarı -Ala os ilii -Tuber ischiadicum
-Konservatif sağaltım -Konservatif sağaltım -Pin uygulaması
-Tension bandı uygulaması
Çizelge 1.2. Kalça eklemi lezyonları ve sağaltım seçenekleri (Voss ve ark., 2009).
Lezyonun çeşidi
Sınıflandırılması Tedavi seçenekleri
Kalça çıkığı ve coxarthrosis
-Konservatif sağaltım -Ağrı varsa
eksizyon artroplastisi veya total kalça protezi
Caput femoris ve collum femoris
Caput femoris’in fizeal ayrılması
Collum femoris’in metafizeal kırığı
-Eksizyon artroplastisi
-Total kalça protezi?
Kraniodorsal veya
kaudodorsal kalça luksasyonu
Kalça eklemi normal biçimde ve avulsiyon kırığı yoksa
Avulsiyon kırıkları
Komplike kalça luksasyonu
-Kapalı redüksiyon -Açık redüksiyon ve kapsülar sütur
-İliofemoral süturla askıya alma
-Transartiküler pin uygulaması
-Diğer teknikler -Açık redüksiyon ve transartiküler pin uygulaması
-Fragmentler geniş ise eksizyon artroplastisi - Eksizyon artroplastisi veya Total kalça protezi Ventral kalça
luksasyonu
-Kapalı redüksiyon -Açık redüksiyon ve ventral stabilizasyon
1.4.1. Konservatif Sağaltım
Genellikle kafes istirahati şeklinde olan konservatif sağaltım ile hastanın hareketleri kısıtlanmaktadır. Sürekli yatar pozisyonda ise, hasta sağlam tarafına yatırılır. Dar bir alanda dinlendirilmeli, kafes tabanı süngerle kaplanmalı ve dekübit yaralarının oluşumu önlenmelidir. Hastanın ürinasyon ve defekasyon kontrolü düzenli yapılmalı, gerekli durumlarda lavman ve katater uygulanmalıdır (Meeson ve Corr, 2011).
Kırık olgusunun derecesine bağlı olarak hayvanın durumuna uygun olarak gittikçe artan yürüyüş egzersizleri yaptırılır. Ağrı varsa, azaltmak amacı ile dikkatli bir şekilde analjezik veya sedatif bir ilaç kullanılabilir. Gerektiğinde fragmentlerin stabilitesinin bozulup bozulmadığını kontrol etmek ve olası komplikasyonları önlemek için klinik ve radyolojik kontroller düzenli olarak sürdürülür. Hayvanın iyi beslenmesi için uygun bir diyet programı yapılır (Meeson ve Corr, 2011).
Konservatif sağaltım uygulanan olgularda fizik tedaviyi de içeren geniş bir rehabilitasyon prosedürü de gerekebilir (Arslan, 2006).
1.4.1.1. Endikasyonları
Operatif olmayan sağaltım yöntemi; pelvis bölgesini saran kas grupları ve lig.
sacrotuberale gibi yumuşak dokuların bu kırıklarda internal splint ve destek görevi yapma prensibine dayanır (Arslan, 2006). Pelvis dikdörtgen kutu benzeri bir yapıya sahiptir. Pelvis kırıklarının yer değiştirmesi için pelvis’de en az iki yerde kırık veya çıkık oluşması gerekir. Genç hayvanlardaki pelvis kırıklarında (ör. symphysis pubis ve sacroiliac eklem ayrılmaları) harekete bağlı oluşan minimum deplasman nedeniyle, acetabulum’da stres kırıkları oluşabilir. Pelvis kırıkları kafes istirahati ve sınırlı egzersizle iyileşebilir olmasına rağmen, şirurjikal sağaltım ile genelde eski fonksiyonuna dönüş daha az ağrılı olarak hızlı bir iyileşme şeklinde gerçekleştirilir.
Pelvis kırıklarında konservatif sağaltım uygulanabilmesi için ilium kırıkları veya
sacroiliac kırık-çıkıklarında minimum yer değiştirme olması gerekir (Tomlinson, 2003).
Pelvis kırıklarıyla birlikte kas travmaları, hemoraji ve yumuşak doku lezyonu oluşabilir. Bu durumda cerrahi risk artar. Şirurjikal sağaltım hastanın genel durumuna göre endike olmayabilir. Travmatik akciğer ve myokardial sendrom oluşmuşsa anestezi uygulaması risklidir ve cerrahi girişim 3-6 gün gecikebilir (Meeson ve Corr, 2011).
Pelvik kanala basınç yapmayan fragmentleri bulunan kırıklarda (ör. canalis pelvis dorsalis, ala ossis ilii ve os ischii kırıkları) konservatif sağaltım denenebilir.
Fakat instabilite, replasman ve ağrıyı azaltmak için operatif girişim yapılması yararlıdır. Konservatif sağaltım; analjezi sağlamak, aynı zamanda ürinasyon ve defekasyonu kontrol etmeyi gerektiren 2-4 haftalık kafes istirahatini kapsar. Pelvik kanal daralmalarının %45’den fazla olması obstipasyon veya konstipasyonla sonuçlanır (Meeson ve Corr, 2011).
Sacroiliac eklemin az deplasmanlı ayrılmalarında kısıtlanan aktivite ile konservatif sağaltım denenebilir (Meeson ve Corr, 2011).
Gelişimini tamamlamamış kedilerde acetabulum kırığı replase durumda değilse konservatif sağaltım seçenekleri denenebilir. Bu kedilere yaklaşık 2-3 hafta kafes istirahati önerilir ve bu dönemde radyolojik kontroller yapılmalıdır (Voss ve ark., 2009).
1.4.1.2. Olgu Seçimi
Gelişimini tamamlamamış genç kediler, Erkek kediler,
Kısırlaştırılmış dişi kediler,
Acetabulum’un eklem yüzünü kapsamayan kırıklar, Ağırlık taşımayan yerlerde lokalize olan kırıklar Kafes istirahatine uygun mizaçlı kediler,
Replasman göstermeyen kırıklar, Defekasyonu engellemeyen kırıklar,
Herhangi bir organda yaralama ya da ruptur riski yaratmayan kırıklar, Pelvik çatıda daralmaya neden olmayan os pubis ve os ischii kırıkları,
Sağaltım için 2 haftadan daha fazla gecikmiş olgular (Aslanbey, 2002; Voss ve ark., 2009;Meeson ve Corr, 2011).
1.4.1.3. Komplikasyonları
Pelvik kollaps; pelvis kırıklarında konservatif sağaltım sonucu özellikle kedilerde obstipasyon ile birlikte pelvik kanalda ciddi bir daralma gürülebilir (Meeson ve Corr, 2011).
Kallus formasyonu; konservatif sağaltım uygulanan kedilerde ya da operasyon sırasında anatomik yapıya uygun bir redüksiyon sağlanamayan olgularda rastlanan geniş hacimli kallus dokusu disüri, konstipasyon, paralizi, güç doğum ve ileus’a neden olabilir (Ünsaldı, 1995).
Başlangıçta stabil olan, fakat kas kontraksiyonlarına bağlı malunion oluşan pelvik çatı kırıkları komplikasyon oluşturabilir (Arslan, 2006).
Konservatif sağaltımın en ciddi komplikasyonu; pelvisteki anatomik bozukluklar ve kalça ekleminde oluşan osteoartrit sonucu kalıcı topallık şekillenmesidir (Meeson ve Corr, 2011).
1.4.2. Operatif Sağaltım
Dikkatli bir radyografik muayene ile kırığın tipi ve lokalizasyonu belirlenir ve sağaltım için uygun operatif yaklaşım teknikleri uygulanır. Multiple kırıklarda, seçenekli yaklaşımlar bir arada uygulanarak redüksiyon ve fiksasyon sağlanabilir.
Travma sonrası ilk 4 gün içerisinde bölgeye operatif yaklaşım uygulanırsa, redüksiyon ve fiksasyon daha kolay ve doğru bir şekilde sağlanır. Geciken her gün sinir ve damar yapısının olumsuz etkilenmesine neden olur. Kaslarda spastik kontraksiyonlar oluşur, kemik redüksiyonu için gerekli süreyi uzatır ve zorlaştırır.
Uzun bir gecikme süresi, bazı olgularda operatif sağaltımı sınırlar veya engeller.
Erken redüksiyon ve fiksasyonun avantajı; kısa süreli hospitalizasyon, erken fonksiyonel iyileşme ve kırık sonucu oluşabilecek olumsuzlukları minimize eder (Meeson ve Corr, 2011).
1.4.2.1. Olgu Seçimi
Bir olguda, aşağıda belirtilen bulgulardan bir veya daha fazlası ile karakterize pelvis kırığı varsa operatif girişim düşünülmelidir.
Pelvik kanal genişliğinde belirgin azalma (>%50 den fazla daralma),
Acetabulum’da kırık (artiküler yüzeyde deplasman varsa),
Os ilium, os pubis ve os ischii kırığı pelvis’de instabiliteye neden oluyorsa,
Unilateral veya bilateral instabilite ile birlikte görülen coxofemoral luksasyon veya ilgili ekstremitelerde kırık oluşumu,
Sacroiliac bağlantıyı içeren kırık ve luksasyonlar,
Yürüyüş, basış ve duruş bozukluğu oluşturacak kırık ve çıkıklar,
Sağaltıma yanıt vermeyen veya şiddetli ağrılı olgularda,
Kırık ile birlikte n. ischiadicus lezyonu bulunanlarda (ör. ilium kırığı),
Kafes istirahati uygulanmış, fakat 3 gün sonra hala ayağa kalkamayan olgular,
Oluşan kırığın döl verimini olumsuz yönde etkileyeceği dişi hayvanlar,
Açık pelvis kırıkları ile fragmentleri stabil olmayan kırıklar,
Ergin yaşta bulunan ve sağaltım süresince kapalı kafes istirahatini kabul etmeyecek derecede hareketli ve sinirli yapıda olan hayvanlar,
Pelvis’in basış sırasında ağırlık taşıyan bölümünde oluşan kırıklar (tuber ischiadicum’un avulsiyon kırıkları ve os pubis kırıkları) için operatif sağaltım yararlı olabilir (Aslanbey, 2002; Arslan, 2006; Meeson ve Corr, 2011). Tuber ischii’den orjin alan kaslar m. semitendinosus, m. semimembranosus ve m.
adductor magnus et brevis’dir. Tuber ischii’nin avulsiyonu ağrıya ve basış topallığına neden olabilir (Tomlinson, 2003).
1.4.2.2. Fiksasyon Yöntemleri
Operatif girişim üç aşamadan oluşur:
1- Kırık alanının açığa çıkartılması, 2- Kırık uçlarının redüksiyonu,
3- Kırığın stabilizasyonudur (Arslan, 2006).
Pelvis kırıklarının operatif sağaltımında yaygın olarak plak ile osteosentez sağlanır. Vida, serklaj teli ve pin kullanılarak da fiksasyon sağlanır. Matkap ile redüksiyon sırasında plexus lumbosacralis ve n. ischiadicus’da iatrojenik lezyonlara neden olunabilir (Voss ve ark., 2009). Pelvis kırıklarında farklı bölgeler için farklı fiksasyon teknikleri uygulanmıştır. Örneğin bunlar sacroiliac ayrılma için vida, plak, pin; ilium kırıkları için plak, pin, serklaj; acetabulum kırıkları için plak olarak tanımlanmıştır (Arslan, 2006).
1.4.2.2.1. Sacroiliac Kırık ve Ayrılmalarda Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri
Sacroiliac ayrılmalar bilateral ya da unilateral oluşabilir. Unilateral ayrılmalar bilateral olanlara göre daha sık görülür.
Sacroiliac ekleme yaklaşımlar:
Sacrum ve ala ossis ilii’ye dorsolateral’den yaklaşım,
Ventral yönden ventrolateral’den yaklaşım,
Ventral yönden sacrum ve sacroiliac ekleme ventroabdominal yaklaşımdır (Voss ve ark., 2009).
Sacroiliac kırık ve ayrılmalarda en çok kullanılan dorsolateral yaklaşımdır (Bilgili ve Çaptuğ, 2006).
Sacroiliac kırık ve ayrılmada genellikle lag vidaları ve transilial pin ile fiksasyon sağlanır. En çok kullanılan yöntem, ala ossis ilii’den sacrum’a doğru lag vidası gönderilerek yapılan fiksasyondur. Ventroabdominal yaklaşım, sacrum’un parçalı kırıklarında ventral’den uygulanan internal fiksasyon veya miniplak ile fiksasyon için kullanılabilir. Bilateral sacroiliac kırık ve ayrılmalarda, transsacral vida ve tension bandı beraber kullanılabilir (Voss ve ark., 2009).
a) Transilial pin uygulaması: Bu yöntem, sacrum’un sagittal kırıklarında, vida uygulanması için kemik fragmenti üzerinde yeterli alan bulunmadığında kullanılır.
Bazı durumlarda lag vidası ile birlikte de uygulanabilir. Lateral’den ala ossis ilii hizasında deri üzerine küçük bir ensizyon yapılır. Yedinci vertebra lumbalis ve iliosacral ekleme ulaşılır. Sacroiliac kırık ve çıkıklarda ala ossis ilii’den sacrum’a doğru bir pin yerleştirilir. Pin kedilerde yedinci vertebra lumbalis’in proccesus spinosus’un içinden ya da kaudalinden geçirildikten sonra, karşı tarafda ala os ilii’ye tespit edilir (Denny ve Butterworth, 2000; Arslan, 2006; Piermattei ve ark., 2006).
Şekil 1.1. A) Sacroiliac eklemin kırılarak ayrılması, B) Transilial pin ile fiksasyon (Denny ve Butterworth, 2000).
b) Lag vidası ile fiksasyon: Unilateral luksasyonlarda kedi lateral veya sternal pozisyonda, bilateral luksasyonda ise sternal pozisyonda yatırılır. Unilateral luksasyonlarda, kedi lateral pozisyonda ve lezyonun bulunduğu bölge üstte olacak şekilde yan yatırılır (Piermattei ve ark, 2006). Crista iliaca üzerinden deri ensizyonu yapılır. M. cuteneus trunci ve gluteal fascia, crista iliaca ve m. gluteus medius’u açığa çıkarmak için ensize edilir. M. gluteus medius’un lateral yönde ekarte edilmesiyle ala ossis ilii açığa çıkarılır. Ala ossis ilii’nin lateral yüzeyinden drille giriş yeri, merkezinin hafif ventralinde bulunur. Tuber sacrale uzunluğunun %60-70’i kadar bir mesafeden dril yönlendirilir. Bir Hohmann retraktörü ile ala ossis ilii ventral’e ekarte edilerek, ala sacralis’in lateral yüzeyi açığa çıkartılır. Deliğe giriş yeri hilal şeklindeki hyalin kıkırdağın kranial’idir ve sacroiliac ekleme geometrik merkezin hafif dorsalinden girilir. Sacrum’un uzun aksisi boyunca drille girilir, sacrum’un genişliğinin en az %60’ı kadar olacak bir delik açılır. Sacrum genişliğinin
%60’ı radyografiden ölçülür, vida uzunluğu da ona göre hesaplanır. Vida uzunluğu genellikle 20-24 mm. kadar olup, genellikle 2 veya 2,7 mm.’lik lag vidası kullanılır.
Kemik tutma pensiyle ilium’un maniplasyonu sağlanır ve redüksiyona yardımcı olur.
Sacrum kaudal yönden Hohmann retraktörü ile kaldırılır. Ala ossis ilii’nin lateral’inden medial yüzeyine çıkana kadar vida gönderilir. Vida ala ossis ilii’deki delikten ve sacrum’daki delikten geçirilerek sabitlenir. Sacrum’daki vida deliği, vidanın maksimum kemik tutma gücünü sağlayabilmek için sacrum yüzeyinin merkezinde yer almalıdır. Vida deliğinin hafif ventral’e yönlendirilmesi ile vertebral
kanala girme olasılığı ortadan kalkar. Vida dorsal’e doğru pozisyonlandırıldığında cauda equina’ya nörolojik hasar verilebilir. Vida uzunluğu ve çapının doğru seçilmesi, vida gevşemesini önlemek için önemlidir (Johnson ve Dunning, 2005;
Bilgili ve Çaptuğ, 2006; Shales ve ark., 2009).
Şekil 1.2. Lateral pozisyonda lag vidası ile fiksasyon: A) Sacrum’a giriş yeri, B) Os ilium’un lateral yüzeyinde tuber sacrale uzunluğunun %70’i giriş yeri olarak seçilir, C) Sacroiliac lag vidası sacrum’un genişliğinin en az %60’ını geçecek şekilde olmalıdır (Voss ve ark., 2009).
Bilgili ve Çaptuğ’a (2006) göre dorsolateral yaklaşımın avantajı her iki sacroiliac ekleme hastanın pozisyonunu değiştirmeden ulaşılabilmesidir. Yaptıkları çalışmada bilateral sacroiliac luksasyon bulunan bir kedide dorsolateral yaklaşımla frog-leg pozisyonunda bilateral birer adet 2,7 mm’lik kortikal vida ile fiksasyon sağlamışlardır. Postoperatif dönemde bandaj uygulanmayıp, hastanın bir kafeste barındırılmasıyla 1. günde yürümeye başladığı ve 15. günde her iki arka ekstremiteyi kullanıp topallık gözlenmediği belirtilmiştir.
A B Şekil 1.3. A) Bilateral sacroiliac luksasyonlu olgunun preoperatif ventrodorsal radyografik görünümü, B) Bilateral vida uygulaması ile tam anatomik repozisyon sağlanmış olgunun postoperatif ventrodorsal radyografik görünümü (Bilgili ve Çaptuğ, 2006).
Unilateral sacroiliac ayrılmalarda bir diğer yaklaşım ventrolateral yaklaşımdır.
Kedi sırtüstü yatırılır, karın ve her iki arka ekstremite operasyon için hazırlanır.
Regio umbilicalis’ten pelvik çatıya kadar uzatılan bir ensizyon yapılır. Abdominal organlar kranial’e doğru retrakte edilir, idrar kesesi ve kolon kenara çekilir.
Sacroiliac eklemin redüksiyonu en iyi ala ossis ilii’nin kranial’ine yerleştirilen Kocher forcepsi ile çekilmesi veya aseptik olarak hazırlanan arka ekstremitenin serbestleştirilmesiyle sağlanır. Ekstremiteler kraniale doğru çekilirse redüksiyon kolaylaşır. Kalça eklemi fleksiyona getirilir. Geçici bir Kirschner teli ile sacroiliac eklem geçilir. Redüksiyon boyunca kilitli vidalar kullanılması risk faktörünü ortadan kaldırır. Vidanın giriş noktası sacrum’un medial’ine doğrudur. Drill ile yapılan açı 45° veya transversal yönde median düzlemde yönlendirilir. Deliğin uzunluğu ölçülür ve uygun vida seçilir. Vida uzunluğu genellikle 16-18 mm olmalıdır (Voss ve ark.,2009). Shales ve ark., (2010) yaptıkları çalışmada 40 olguda 13 sol,14 sağ ve 13 de bilateral sacroiliac luksasyon belirlemiş ve 2,7 mm’lik kortikal vidalarla sacrum genişliğinin %60’ını geçerek minimum implant gevşemesiyle %100 redüksiyon başarısına ulaşmıştır.
c) Floroskopi ile minimal invaziv yaklaşım: Sacroiliac eklem bütün iskeletin ağırlığını taşıyan bölgedir. Bu bölgede redüksiyon ve fiksasyon sağlandığında iyileşme daha hızlı ve ağrısız olur. Floroskopi ile minimal invaziv teknik uygulaması diğer tekniklere göre hem daha kısa sürede olması, hem de hasta morbiditesi açısından avantajlıdır. Kronik sacroiliac luksasyonlarda manuel redüksiyon oldukça zordur (Fox, 2008).
Pelvis lateral pozisyonda olup, operasyon sırasında floroskopi cihazı pozisyonlandırılır. Aynı zamanda ala os ilii küçük Kern kemik pensi ile kaudal’e doğru çekilir. Lateral pozisyon ala ossis ilii ve vertebra lumbalis’i süperpoze eder.
Kirchner teli ile ala ossis ilii’ye lateral’den medial’e doğru girilerek kaudal yönde sacrum’a doğru ilerler. Tel yardımcı olarak kullanılır ve geçicidir. Kirchner telinin 1cm. kranial’ine ensizyon yapılır. Vida ilium’a temas edene kadar gluteal kas içinde ilerler. Floroskopi ile pozisyon belirlenir. Os İlium ve sacrum için dril kullanılır.
Vidanın en az %60’ı sacrum’u geçmelidir. Bu konuda köpeklerde gerçekleştirilen çalışmada, sacroiliac luksasyonlu olgulara floroskopi ile minimal invaziv yaklaşım girişiminde bulunarak, 46 sacroiliac luksasyonda %100 oranında iyileşme sağlanmıştır (Fox, 2008).
1.4.2.2.2. Os Ilium Kırıklarında Fiksasyon Yöntemleri
Os ilium kırıkları; basit transversal, basit uzun oblik ve parçalı kırık olarak karşımıza çıkar. Uzun oblik ve parçalı kırıklar, basit transversal kırıklardan daha çok görülür.
Ala ossis ilii’ye dorsolateral’den, corpus ossis ilii’ye lateral’den yaklaşım tercih edilir. Deri ensizyonu, trochanter major’un dorsal’inden tuber ischii ile tuber iliaca arasında gerçekleştirilir. Gluteal kaslar ventral’den dorsal’e ekarte edilerek os ilium açığa çıkarılır. Os ilium kranial’den acetabulum’a kadar görüntülenir. Bölgedeki damar ve sinirler korunmalıdır. Os ilium kırıklarında en sık kullanılan yöntem kemik plakları ile fiksasyondur. Os ilium’un uzun oblik kırıklarında da lag vidası ile fiksasyon, intramedullar pin uygulaması ve 8 şeklinde serklaj teli kullanılır. Os ilium’un parçalı kırıklarında pin, vida, serklaj teli ve polimetilmetakrilatın birlikte
kullanıldığı olgularda genellikle prognoz iyi sonuçlar verir (Piermattei ve Johnson, 2004;Piermattei ve ark, 2006; Voss ve ark., 2009; Burton, 2011).
a) Plak ile fiksasyon: Os ilium’un parçalı kırıkları, basit transversal krıkları ve uzun oblik kırıklarında plak ile fiksasyon gerçekleştirilir. Lateral plak için os ilium’a lateral yaklaşım, dorsal plak için dorsal ve lateral yaklaşım uygulanır (Voss ve ark., 2009).
Kırık fragmenti genellikle kranial’e ve medial’e deplase olur. Hohmann retraktörü dikkatli bir şekilde fragmentler arası yerleştirilir ve kaudal fragment önce lateral’e daha sonra kaudal’e çekilir. Kaudal fragmentin lateral’e ve dorsal’e hareket ettirilmesine yardımcı olmak için trochanter major veya tuber ischiadicum kemik pensi ile tutularak redüksiyonu sağlanır (Fossum ve ark., 1997; Johnson ve Dunning, 2005; Voss ve ark., 2009).
Şekil 1.4. A) Os ilium’un kırığında lateral yaklaşım, B) Trochanter majör kemik pensi ile tutularak redüksiyon sağlanır (Lenehan ve Tarvin, 1998).
Lateral plak: Os ilium’un lateral yüzeyinde plak kontürü ölçülür ve ventrolatel köşeden pozisyonu belirlenir. Pelvis kanalını daraltmamak için içbükey şekil verilmelidir. Kranial ve kaudal fragmentlerin her ikisinde de 3’er vida yerleştirilecek şekilde plak tercih edilmelidir. Kaudal fragment daha küçükse T veya L plak da kullanılabilir, kalça ekleminin hareketinden dolayı yeterli sayıda vida eklenmelidir.
Uygulamada vidalardan en az biri sacrum’a penetre olabilir. Bu şekilde vidanın tutma gücü arttırılmış olur (Voss ve ark., 2009).
Lateral yönden çift plak uygulaması: Os ilium’da çift plak uygulaması, parçalı kırıklarda veya basit kırıklarda vida sayısının veya tutma gücünün yetersiz kaldığı durumlarda uygulanır. İlk plak uygulaması lateral plak uygulamasında anlatıldığı gibi os ilium’un ventrolateral yüzeyine uygulanır. İkinci plak ilkinin dorsaline ve paralel olarak yerleştirilir. Lateral uygulanan plak kaudal fragmentte en az 4 vida ve kranial fragmentte de 4-6 vida ile sabitlenmelidir (Voss ve ark., 2009).
Dorsal plak: Plak genişliği kranial ve kaudal fragmentlerde en az üç delikli vida alacak uzunlukta olmalıdır ve hafif iç bükey şekil verilmelidir. Acetabulum civarına yerleştirilen vidanın, pelvisin medial korteksine çıkması hedeflenmelidir.
Önce kaudal kırık fragmentinin vidaları yerleştirilir, sonra kranial kırık fragmentinin vidaları yerleştirilir. Vidalar os ilium’a drillenirken, plexus lumbosacralis’e zarar verilmemesi için, drill gücü düşük olmalı veya vidanın mediale kayma olasılığına karşı dikkat edilmelidir. Os ilium’un uzun oblik kırıklarında kortikal hasar oluşmuşsa dorsal plak kullanımı daha uygundur (Voss ve ark., 2009).
Şekil 1.5. Os ilium’un basit transversal ve parçalı kırıklarında plak ile osteosentez:
A) Os ilium’un basit transversal kırıklarında lateral plak uygulması, B) Os ilium’un basit transversal kırıklarında caudal yönde lateralden T plak uygulaması, C) Os ilium’un parçalı kırıklarında lateral yönden çift plak uygulaması, D) Os ilium’un transversal kırıklarında dorsal plak uygulaması (Voss ve ark., 2009).
b) Lag vidası ile fiksasyon: Vida ile fiksasyon yöntemi en çok uzun oblik kırıklarda uygulanır.İlium’un uzun oblik kırıkları diğer kırıklara oranla çok görülür.
Genellikle kranioventral’den kaudadorsal yöne doğru oblik kırıklarla karşılaşılır.
Uzun oblik kırıklarda os ilium’un ölçümünde kırık fragmentlerinden birinin uzunluğu diğerine eşit veya daha uzunsa en iyi stabilizasyon şekli interfragmental vida veya pin uygulanmasıdır (Voss ve ark., 2009).
Şekil 1.6. A) Os ilium’un uzun oblik kırığının preoperatif laterolateral radyografik görüntüsü, B) Os ilium’un uzun oblik kırığında 2,0 mm ve 1,5 mm’lik interfragmental lag vidası ile fiksasyonun postoperatif laterolateral radyografik görüntüsü (Voss ve ark., 2009).
Bu tip fiksasyonda kırığa basınçla kaudal fragmentin yerdeğiştirmesi ve distal’e rotasyonu söz konusudur. Os ilium’un uzun oblik kırıklarında interfragmental lag vidası ile fiksasyonun, lateral plakla karşılaştırıldığında torsiyon, aksiyal kompresyon ve çökmeye karşı daha dirençli olduğu saptanmıştır (Piermattei ve ark., 2006; Voss ve ark., 2009).
1.4.2.2.3. Acetabulum Kırıklarında Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri
Acetabulum’da oluşan kırıklar için plak ile osteosentez oldukça sık kullanılan bir yöntemdir (Voss ve ark., 2009). İntraartiküler kırıklar olarak değerlendirilen acetabulum kırıklarının açık redüksiyon ve internal fiksasyonu; dejeneratif eklem hastalıkları, hatalı kaynama ve instabilitenin gelişimine engel olması, ayrıca travma
sonrası hayvanın fonksiyonel yaşamına dönüşünü hızlandırması gibi avantajları nedeniyle önerilmektedir (Kaya, 2002).
Acetabulum’un kranial oblik kırıklarında lag vidası uygulaması, sentral kırıklarında acetabulum dorsal bölgesine kırık hattının her iki tarafında vida veya Kirschner pini uygulaması ve sonrasında bunların çevresinde 8 şeklinde serklaj teli veya metilmetakrilat yerleştirilmesi uygulamaları da vardır (Kaya, 2002). Eklem yüzeylerinde anatomik rekonstrüksiyon yapılmalı ve parçalı kırıkların stabilizasyonu sağlanmalıdır. Cavum pelvis’e çökme oluşmamış acetabulum kırıkları, os ischii ile os ilium’u kateden uygun bir çivi ile tesbit edilebileceği gibi, acetabulum’un hemen üst tarafındaki pelvis kenarına yerleştirilecek uygun ölçütlerdeki bir plak, bazı olgularda daha başarılı sonuçlar verir (Aslanbey, 2002). Kediler eksizyon artroplastisini çok iyi tolere eder. Operasyon sırasında kırık redüksiyonu sağlanamadığında eksizyon artroplastisine karar verilebilir. Bu nedenle hasta sahipleri operasyon öncesinde bu konuda bilgilendirilmelidir (Voss ve ark., 2009).
Kraniodorsal yaklaşım; fossa acetabuli’nin kranial 1/3 bölümünde lokalize olan basit kırıklar için uygundur. Acetabulum’un orta ve kaudal kısmının basit kırıkları için; dorsal intergluteal yaklaşım ile kısa bir plak veya pin ile sağlanan fiksasyonlar başarılı sonuçlar verir. Kalça eklemine yaklaşımda kullanılan trochanter majör’ün osteotomisi veya gluteal tenotomi de diğer bir başarılı uygulamadır. Bu yaklaşım parçalı kırıklarda bölgeye ulaşımda daha kolay ve basit olduğu için yararlıdır.
Tansion bandı, lag vidası, Kirschner telleri ile uygulanan cerrahi uygulamalardan sonra trochanter major’ün yerine yeniden redüksiyonu ve fiksasyonu gerekir (Voss ve ark., 2009).
Trochanter major’un osteotomie’si: Pelvis kırıklarının onarımında, ilgili pelvis kemiğine lateral yönden rahatça ulaşabilmek için, olgunun durumuna göre, bölgedeki gluteal kasların tamamen proksimal yöne deviye edilmesi gerekebilir. Bu amaçla, trochanter major’a bu kasların yapışma yerlerinden Gigli’nin tel testeresi ile osteotomie yapılır. Gluteal kas kitlesi, proksimale deviye edilerek pelvis kırığına
daha kolay ulaşılabilir. İşlem bitince, osteotomie yapılan trochanter kısmı eski yerine adapte edilerek bir vida ile bunun tespiti sağlanır (Aslanbey, 2002).
Kaudal fragment genellikle hamstering kasları çekilirken rotasyon yaptırılır.
Tuber ischiadicum’a kaudal fragmenti maniple etmek için Kern kemik pensi yerleştirilir. Çengel şeklindeki ekartör foramen obturatorium’a yerleştirilerek kırık redüksiyonunda yardımcı olur. Diğer implantlar uygulanırken geçici olarak Kirchner teli kırıktan geçirilir (Voss ve ark., 2009).
a) Plak ile fiksasyon: Farklı plaklar kırık lokasyonu ve tiplerinde kullanılır.
2,0-mm’lik DCP, 2,0-mm’lik acetabular plak ve 2,0-mm’lik rekonstriksiyon plakları kullanılabilir. Anatomik redüksiyonu sağlamak için en uygun plak şeklini sağlamak gerekir. Preoperatif olarak radyografiden kemik ölçüsü alınır. Plak kırık kenarının dorsal’inden pozisyonlandırılır. Basit transversal kırıklarda kısa plaklar ile her kırık için iki vida uygulamasıyla redüksiyon sağlanır. Plak uygulamalarında redüksiyonun bozulma riskini en aza indirmek için, kısa plak uygulamaları tercih edilmelidir. Uzun plaklar oblik ve parçalı kırıklarda kullanılabilir (Denny ve Butterworth, 2000;
Johnson ve Dunning, 2005; Voss ve ark., 2009).
Konvensiyonel plaklar yerine internal fiksatörler; 2,0-mm’lik unilock plaklar alternatif olarak seçilebilir. Her fragment için sadece iki vida ile sabitlemek avantajlıdır ve monokortikal vidalar kullanılır. Uygulamada riski yoktur, zira vida kemiğe uygulanırken plak basınç yapmaz. Eklem içine vidanın girmesini önlemek için plak mümkün olduğunca dorsale yerleştirilir. Dorsal yaklaşımda kedilerde pelvisin bu yüzeyi oldukça düzdür, 2,0-mm’lik DCP ve 2,0-mm’lik rekonstrüksiyon plağı basit transversal kırıklarda başarıyla kullanılır. Basit kırıklar için her fragmente 2 vida uygulaması yeterlidir, vidaya tension bandı uygulanır. Oblik ve parçalı kırıklarda 3 vidalı plaklar kullanılabilir. Vidalar kalça eklemine penetre olmamalıdır (Voss ve ark., 2009).
Kaya (2002) yaptığı çalışmada, kedilerde acetabulum kırıklarının sağaltımında mini titanyum plaklarının etkinliklerini klinik olarak değerlendirmiş ve bu plakların
boyutları ve acetabulum’un dorsal yüzeyine göre kolayca bükülebilme özellikleri ile kedilerde acetabulum kırıklarının sağaltımında tercih edilebilir bir fiksasyon materyali olduğunu belirtmiştir.
Şekil 1.7. A-B) 1 yaşında basit oblik acetabulum kırığı bulunan kedinin laterolateal ve ventrodorsal radyografik görüntüsü, C-D) Acetabulum’a dorsolateral yönden 2,0 mm’lik unilock plak uygulaması postoperatif laterolateral ve ventrodorsal radyografik görüntüsü (Voss ve ark., 2009).
b) Lag vidası ile fiksasyon: Acetabulum’un kranial ve kaudal basit oblik ve parçalı kırıklarında lag vidası ile fiksasyon sağlanabilir. Kırık hattına en az iki lag vidası yerleştirilir. Acetabulum kırıklarında, her iki kırık fragmentine en az iki vida yerleştirilmelidir ve bu vidalar eklem yüzeyine penetre olmamalıdır (Piermattei ve ark., 2006, Voss ve ark., 2009)
c) Tension bandı ile fiksasyon: Tension bandı fizeal kırıklar ve basit transversal kırıklar için uygulanır. İnterfragmental pin hareketini önlemek için uygulanabilir. Bu uygulama plak uygulamasından daha az stabilite sağlar, fakat teknik olarak kolaydır. Bir veya iki küçük Kirschner teli redüksiyonu sağlamak için klavuz olarak uygulanır, 1,5-2,0 mm’lik vida kranial ve kaudal kırık fragmentlerden geçirilir. Kırık redüksiyonunda kaybı önlemek için her iki vida acetabular kenara
aynı uzaklıkta olup, 0,4-0,8 mm’lik serklaj teli 8 şeklinde vidalardan geçirilerek uygulanır. Polimetilmetakrilat implantın gevşeme riskini önlemek ve redüksiyonu arttırmak için uygulanır (Langley-Hobbs ve ark., 2009; Voss ve ark., 2009; Pluhar, 2010).
Şekil 1.8. Küçük köpek ve kedilerde acetabulum kırıklarında plak ile osteosenteze alternatif seçenekler: A) Parçalı acetabulum kırıklarında küçük vidalar ve polimetilmetakrilat uygulaması, B) İki lag vidası ve tension bandı uygulaması, C) Kirchner telleri ve tension bandı uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000).
Acetabular fizeal ayrılmalar: Genç kedilerde acetabulum acetabular fizis boyunca ayrılabilir. Bu kırıklarda vida ile tension bandı birlikte uygulanır.
Acetabular fizeal ayrılma belirlenen 4 kedide vida, tension band, Kirchner teli ve polimetilmetakrilat uygulamalarıyla sağaltım gerçekleştirilmiş ve 12 haftalıktan küçük kedilerde erken iyileşme gözlenmiştir. Sonraki dönemde acetabulum yüzeyi sığlaşabilir, kalça luksasyonu oluşabilir. Uygulanan implant erken dönemde uzaklaştırıldığında, genç kedilerde fizeal kapanmanın erken olmasından kaynaklanan lezyonun şiddeti de azalır. Dört aylık ve daha büyük kedilerde prognoz iyi olup, implantın uzaklaştırılmasına da gerek yoktur (Langley-Hobbs ve ark., 2007; Voss ve ark., 2009).
1.4.2.2.4. Os Ischii Kırıklarında Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri
Genellikle os ischii kırıklarında operatif sağaltım gerekli değildir. Os ischii’yi çevreleyen kaslar, kırık fragmentlerinin deplasmanına izin vermez. Os ischii kırıkları pelvis’in diğer bölgelerindeki kırıklarla birlikte şekillendiğinde, onların stabilizasyonu ve fiksasyonu, genellikle os ischii kırıklarının da redüksiyonunu ve stabilizasyonunu sağlar. Canalis pelvis dorsalis’in stabil olmadığı ve kas kontraksiyonlarıyla fragmentlerin deplasmanı durumunda operatif sağaltım gerekir (Piermattei ve ark., 2006).
Os ischii’ye yaklaşımda trochanter major’dan tuber ischii’ye kadar deri ensizyonu yapılır. Aynı hat üzerinden deri altı dokular diseke edilir. M. biceps femoris ve m. gluteus superficialis arasından diseksiyona devam edilir. Lig.
sacrotuberale medial’indeki fascia ensize edilir ve medial’e ekarte edilir. Kaslar birbirinden ayrıldıktan sonra n. ischiadicus görünür. Os ischii üzerinde, m.
obturatorius internus ensize edilerek os ischii’ye ulaşılır. Tuber ischiadicum’un avulsiyon kırıklarının fiksasyonu için intramedullar pin, serklaj teli ve plak uygulamaları yapılabilir. Redüksiyon sağlandıktan sonra pin, tuber ischiadicum’un kranial bölgesinden ilerletilir. Kasların çekme gücü nedeniyle pin uygulaması, tension band tekniği ile desteklenmelidir (Fossum ve ark., 1997; Piermattei ve Johnson, 2004; Piermattei ve ark., 2006).
Şekil 1.9. Os ischii kırığında plak ile osteosentez (Fossum, 1997).
