2.1. Gereç
2.1.1. Çalışma Materyalini Oluşturan Olgular
Çalışma materyalini, 2011-2012 yıllarında Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Kliniği’ne travma sonucunda arka ekstremitelerini kullanamama şikayeti ile getirilen, klinik ve radyografik muayeneler sonucunda pelvis kemiklerinde kırık, coxofemoral ve sacroiliac luksasyon belirlenen değişik ırk, yaş ve cinsiyetteki toplam 31 kedi oluşturdu.
2.1.2. Çalışmada Kullanılan Alet ve İmplantlar
Radyografik muayeneler Innomed marka, TOP-X HF model iki tüplü röntgen cihazı ile gerçekleştirildi.
Yapılan operasyonlarda rutin yumuşak doku ve ortopedi seti kullanıldı.
Operatif sağaltım uygulanan olgularda implant olarak Kirschner telleri, Steinmann ve Shanz pinleri, değişik çaplardaki serklaj telleri ve kortikal vida kullanıldı. Ayrıca femur ve acetabulum’da açılan tüneller için kedinin cüssesine göre gerekli olan çaplardaki (2-4,5 mm) drill uçları ile uygun büyüklükte toggle pin oluşturmak amacıyla 0,4-1,2 mm arasında değişen çaplarda Kirschner telleri ve lig. capitis ossis femoris’in görevini yapacak olan farklı kalınlıklarda (0,4-1,2 mm) monoflament naylon ip (Damyl®, Fishing line; D.A.M. Almanya) kullanıldı. Konservatif sağaltım ve postoperatif olarak ilgili ekstremiteye uygulanan destekli bandaj için alüminyum atel kullanıldı.
2.2. Yöntem
2.2.1. Klinik ve Radyolojik Değerlendirme
Olguların klinik muayene öncesinde, hasta sahiplerinden ayrıntılı olarak anamnez alındı. Yapılan klinik muayenelerde; topallık, ağrı, sıcaklık, anormal hareket, krepitasyon ve deformasyon gibi olgulara göre değişik derecelerde olan kırık ve luksasyon bulguları değerlendirildi. Daha sonra radyolojik muayene için olguların sedasyonu sağlandı. Pelvisin ventro-dorsal (V/D) ve latero-lateral (L/L) pozisyonda iki yönlü radyografileri alınarak belirlenen kırığın ve luksasyonun klasifikasyonu yapıldı.
2.2.2. Preoperatif Hazırlık
Operatif sağaltım uygulanacak hastalar için 12 saat öncesine kadar yiyecek, 6 saat öncesine kadar da su verilmemesi önerildi. Operasyon aletleri ve kullanılan implantlar kuru ısı sterilizatöründe 150 °C’de 1 saat süre ile sterilize edildi.
Kırığın veya luksasyonun bulunduğu pelvis bölgesi geniş bir şekilde traş edildi.
Bölgenin antisepsisi için, benzalkonyum klorür %10 (Zefiran®, İlsan) ve povidon iyodür %10 (Biokadin®, Adeka) kullanıldı. Anestezi sonrasında da bölge steril serviyetlerle sınırlandırıldı.
2.2.3. Anestezi
Olgularda, xylazin HCl %2 (Rompun®, Bayer, 23,32 mg/ml) 0,1 ml/kg dozunda intramuskuler kullanımı ile sağlanan premedikasyon sonrasında, ketamin HCl %10 (Ketasol®, Richterpharma, 100 mg/ml) 0,1 ml/kg dozunda intramuskuler uygulanmasıyla genel anestezi sağlandı.
Konservatif sağaltım için destekli bandaj uygulanan olgularda, xylazin HCl %2 (Rompun®, Bayer, 20 mg/ml) 0,1 ml/kg dozunda intramuskuler kullanımı ile sadece sedasyon sağlandı.
2.2.4. Operasyon Bölgesine Yaklaşım ve Yöntem
2.2.4.1. Sacroiliac Luksasyon
Sacroiliac luksasyon belirlenen olgular operasyon masasına lateral pozisyonda yatırıldı. Crista iliaca üzerinden deri ensizyonu gerçekleştirildi. M. cuteneus trunci ve gluteal fascia, crista iliaca ve m. gluteus medius’u açığa çıkarmak için ensize edildi.
M. gluteus medius lateral yönde ekarte edilmesiyle ala ossis ilii açığa çıkarıldı.
Çalışmada, sacroiliac luksasyon belirlenen 11 olgudan, 3 olguda gerçekleştirilen açık redüksiyon ile olgu no. 9’da lag vidası (2,7 mm.’lik), olgu no. 16 ve 21’de Kirschner pinleri (1 mm – 1,8 mm çaplı) kullanılarak fiksasyon sağlandı.
2.2.4.2. Corpus Ossis Ilii Kırığı
Lezyonlu bölge üstte kalacak şekilde lateral pozisyonda operasyon masasına alaınan hastalarda corpus ossis ilii’ye lateral yaklaşım gerçekleştirildi. Deri ensizyonu, trochanter major’un dorsalinden tuber ischii ile tuber sacrale arasında gerçekleştirildi. Gluteal kaslar ventralden dorsale ekarte edilerek os ilium açığa çıkarıldı. Corpus ossis ilii kırığı belirlenen 8 olgudan 7 olguda (olgu no. 2, 8, 13, 14, 15, 27 ve 31) interfragmental serklaj teli uygulamasıyla fiksasyon sağlandı.
2.2.4.3. Acetabulum Kırığı
Acetabulum kırığı belirlenen 3 olgudan olgu no. 10, 18 ve 28’de eksizyon artroplastisi gerçekleştirildi. Olgu no. 10’da ayrıca acetabulum’da interfragmental serklaj teli uygulandı.
2.2.4.4. Coxofemoral Luksasyon ve Caput Femoris Kırığı
Coxofemoral luksasyon belirlenen 6 olgudan olgu no. 3 ve 5’de toggle pin, olgu no.
11, 12, 19 ve 29’da eksizyon artroplastisi uygulandı. Acetabulum içinde bulunabilen yumuşak doku, pıhtı ve lig. capitis ossis femoris kalıntıları uzaklaştırıldıktan sonra fossa acetabuli’nin merkezinde acetabulum’un medial duvarına doğru toggle pin ve naylon ipin geçebileceği genişlikte bir delik açıldı. Toggle pindeki naylon ip bir hemostatik pens ile tutularak fossa acetabuli’nin merkezinde açılan delikten geçirildi ve canalis pelvis’e doğru itildi. Naylon ipin uçları, femur’un fovea capitis üzerinde bulunan tünel ucundan geçirilerek femur’un lateral’inden çıkarıldı. Caput femoris’in acetabulum içine redüksiyonu sonrasında, naylon ipin bu uçları toggle pinden geçirilip sıkı bir şekilde düğümlenmesiyle eklem stabilizasyonu sağlandı.
Caput femoris kırığı belirlenen 4 olguda (olgu no. 15, 17, 26, 30) eksizyon artroplastisi uygulandı. Kalça eklemine kraniolateral yaklaşımla ulaşılarak, trochanter majör’ün medial yüzünden başlayıp trochanter tertius’un proksimal yüzünde biten osteotomi hattı ile eksizyon artroplastisi gerçekleştirildi.
Bölge kas ve tendoları sentetik absorbable dikiş materyali (polyglactin 910, Vicryl®, Ethicon), deri altı bağ dokusu krome katgüt, deri ise rezorbe olmayan dikiş materyali ile kapatıldı.
2.2.5. Postoperatif Bakım ve Kontrol
Operasyon bölgesi kapatıldıktan sonra, lokal antibiyotik olarak 3-5 mg/kg dozunda rifamycin (Rifosin® 250 mg/ml, Avebtis) uygulandı. Daha sonra bölge bandaj uygulamasıyla korundu. Gerektiğinde Elizabeth yakalık kullanıldı.
Ayrıca V/D ve L/L pozisyonda postoperatif kontrol radyografileri alındı.
Postoperatif 7 gün süre ile oral antibiyotik uygulandı. Deri dikişleri 10. günde alınarak, olguya göre gerekli olan bandaj uygulamaları yenilenerek 21. günde
uzaklaştırıldı. V/D ve L/L pozisyondaki kontrol radyografileri 10, 21 ve 45. günlerde alınırken, klinik muayeneler tekrarlandı.
Kırık iyileşmesi radyografik olarak; kırık uçlarının keskin görünümünün ve kırık çizgisinin kaybolması, kortikal devamlılık, kallusun varlığı, primer ve sekonder redüksiyon kaybı, gecikmeli kaynama, hatalı kaynama, kaynama yokluğu ve osteomyelitis yönünden değerlendirildi.
2.2.6. Konservatif Sağaltım
Os pubis kırığı belirlenen 1 olguda (olgu no.1), sacroiliac luksasyon rastlanan 3 olguda (olgu no. 4, 6, 22), os ischii kırığı saptanan 3 olguda (olgu no. 20, 24, 25), os ischii ve sacroiliac luksasyonun birlikte şekillendiği 1 olguda (olgu no. 7) sağaltım için klasik kafes istirahati ve ek olarak destekli bandaj uygulandı. Uygulanan destekli bandaj 15. günde uzaklaştırılırken, klasik kafes istirahati 2 hafta daha sürdürüldü.
Daha sonra klinik ve radyolojik kontrolleri yapıldı.