Kalça Ekleminin Travmatik Çıkıklarında Uygulanan

Şekil 1.11. Canalis pelvis dorsalis kırıklarında stabilizasyon yöntemleri: A) Symphisis pelvis ayrılmasında serklaj uygulaması, B) Os pubis kırığında miniplaklar ile osteosentez. Lateral vidalar uygulanırken fossa acetabulii’ye dikkat edilmeli (Voss ve ark., 2009).

1.4.2.2.6. Kalça Ekleminin Travmatik Çıkıklarında Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri

Coxofemoral eklem luksasyonlarında normal fonksiyonel işlevlerin yeniden kazandırılması için yapılacak olan sağaltımın amacı; eklem kıkırdağına zarar vermeden redüksiyonu sağlamak ve yumuşak dokular iyileşene kadar eklemde stabiliteyi yeterli süre devam ettirmektir (Çetinkaya ve Olcay, 2011).

Luksasyonlar caput femoris’in acetabulum’la olan konumuna göre kraniodorsal, kranioventral, kaudodorsal, kaudoventral ve intrapelvik olarak sınıflandırılır (Aslanbey, 2002). Coxofemoral luksasyonların %72’sini kraniodorsal

yönlü luksasyonlar oluşturur. Kaudoventral luksasyonlar az görülür (Voss ve ark., 2009).

a) Kapalı Redüksiyon: Kapalı redüksiyon uygulaması kedilerde oldukça başarılı sonuçlar (%60 civarında) verir. Akut şekillenen kraniodorsal ve kaudodorsal coxofemoral luksasyonlu kediler için önerilen ilk sağaltım seçeneği kapalı redüksiyondur. Kapalı redüksiyon sonrasında reluksasyon görülebilir. Başarı oranını arttırmak için olgu seçimi önemlidir. Reluksasyonun nedenleri; kan pıhtıları, ligament etrafının ödemleşmesi, fossa acetabuli içinde eklem kapsülü parçasının kalmasıdır. Kapalı redüksiyon sonrasındaki stabilite için eklem kapsülü lezyonunun lokalizasyonu ve şiddeti önemlidir. Ayrıca eklem stabilitesini engelleyen başka bir neden de fossa acetabuli’de avulsiyon kırığının bulunmasıdır. Sonuç olarak, akut kalça eklemi luksasyonu ile birlikte oluşan kırıklar yoksa, yani kalça eklemi normal yapısını koruyorsa kapalı redüksiyon uygulanabilir (Holsworth ve DeCamp, 2003;

Piermattei ve ark., 2006; Voss ve ark.. 2009).

Kalça ekleminin kapalı redüksiyonu genel anestezi altında yapılır.

Maniplasyonun amacı iatrojenik lezyon oluşturmadan caput femoris’i acetabular kenardan fossa acetabuli’ye yerleştirmektedir. Hasta luksasyon şekillenmiş ekstremite üste gelecek şekilde yan yatırılır. Kraniodorsal yönlü coxofemoral luksasyon için, bir el ile tarsal eklemden tutulan ekstremiteye yavaşça eksternal rotasyon ve traksiyon uygulanır. Diğer el ile trochanter major palpe edilerek, trochanter major acetabulum yönünde distal ve kaudal doğrultuda bir kuvvet uygulanır ve bu sırada diğer el ile yapılan traksiyon gücü arttırılır. Caput femoris acetabular kenar üzerinden kaydırıldığında, redüksiyonu gerçekleştirmek amacıyla ekstremite içe doğru döndürülür. L/L radyografi alınarak kapalı redüksiyon doğrulanır. Hasta anesteziden çıkmadan önce bandaj uygulaması yapılmalıdır. Bu uygulama sırasında ekstensiyon ve eksternal rotasyon hareketleri reluksasyona sebep olabileceği için dikkatli olunmalıdır (Holsworth ve DeCamp, 2003; Whitelock, 2004;

Çetinkaya ve Olcay, 2011).

Şekil 1.12. Kraniodorsal coxofemoral luksasyonda kapalı redüksiyon caput femoris önce femur’un distalinde döndürülür, sonra os femur kaudadistal yönde çekilir.

Caput femoris acetabular kenar üzerinde kaydırılarak redüksiyon sağlanır (Voss ve ark. 2009).

Kapalı Redüksiyondan Sonra Eklemin Desteklenmesi: Bunun için bazı uygulamalar gerçekleştirilir.

Ehmer fleksiyon bandajı: Kapalı redüksiyondan sonra Ehmer fleksiyon bandajı reluksasyon oranını azaltır. Ekstremitenin hafif abduksiyon ve 20 derece internal rotasyonu ile fleksiyonda immobilizasyonunu sağlar. Ekstremitenin bu pozisyonda tutulması caput femoris’i acetabulum içine doğru yönlendirir. Bandaj uygulamasından sonra radyografi alınmalıdır. Kedilerde deri stabil olmadığı için bandaj iyi tolere edilemez. Kedilere ilk on gün kafes istirahati önerilir (Holsworth ve DeCamp, 2003; Whitelock, 2004;Voss ve ark., 2009).

Şekil 1.13. Ehmer fleksiyon bandajı uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000).

De Vita pin veya eksternal fiksatör uygulaması: Doğru şekilde uygulanan ischial-ilial pin uygulaması olup, dorsal acetabular kenar üzerine lateral destek sağlar. Kedilerde bu tekniğin uygulanması hemen hemen imkansızdır. Çünkü kedilerde pelvis’in düz yapısı uygulanacak pinin, ala ossis ilii’ye ya da tuber ischiadicum’un ventraline tutunmasına izin vermez (Çetinkaya ve Olcay, 2011).

Şekil 1.14. De Vita pin uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000).

Trochanter major, os ilium ve os ischii’ye yerleştirilen pinlerin toplayıcı bar ile birleştirilmesiyle eksternal fiksatör (dinamik trans-acetabular eksternal fiksatör) oluşturulabilir. Bu fiksatör eklemin ekstensiyon ve fleksiyonuna olanak sağlarken, abduksiyon ve adduksiyonunu engeller, ayrıca caput femoris’in lateral yönde deplasmanını önler (Denny ve Butterworth, 2000; Holsworth ve DeCamp, 2003).

Şekil 1.15. Dinamik trans-acetabular eksternal fiksatör uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000).

b) Açık redüksiyon: Luksasyon önemli bir kırıkla komplike olmuş, kapalı redüksiyon mümkün değil veya kapalı redüksiyon sonrasında eklemde reluksasyon şekilleniyor ise, açık redüksiyon endikedir. Bu durumda genellikle eksizyon artroplastisi en yaygın uygulamadır. Ancak, açık redüksiyondan sonra eklem stabilizasyonu için uygulanabilecek birçok cerrahi teknik de bulunmaktadır.

Ekstraartiküler uygulamalar; eklem kapsülünün dikilmesi, yapay kapsül, De Vita pin uygulaması, transartiküler pin uygulaması ve iliofemoral dikiş uygulamasıdır.

İntraartiküler uygulamalar; toggle pin tekniği, toggle rod uygulaması, transacetabular pin uygulaması ve ligamentum sacrotubarale transpozisyonu teknikleridir (Holsworth ve DeCamp, 2003; Whitelock, 2004).

Kraniolateral ve dorsal yaklaşım en sık kullanılan tekniklerdir. Kaudal yaklaşım ise, kraniodorsal luksasyonlarda caput femoris kranial doğrultuda bulunduğu için tercih edilir. Kraniolateral yaklaşım da m. gluteus profundus tendosunun tenotomisi, eklem kapsülü dikişi ve toggle pin uygulamalarında tercih edilir. Dorsal yaklaşımın en büyük dezavantajı daha geniş bir alanın açığa çıkmasıdır (Çetinkaya ve Olcay, 2011).

Eklem kapsülünün dorsal ve kraniodorsal kısımlarının basit dairesel ya da uzunlamasına şekillenmiş yırtıkları dikiş uygulamaları ile kapatılabilir. Eklem kapsülünün dorsal kısmının yırtılması sonucu kraniodorsal luksasyonlar şekillenir.

Eklem kapsülünün dorsaline uygulanan dikiş uygulamalarında başarı şansı daha yüksektir. Monoflament dikiş materyalleri daha az kırılgan olduğu için daha çok tercih edilir. Polyglactin 910 (Vicryl) dikiş materyali kullanılarak, yaklaşık 3-4 mm aralıklarla basit ayrı dikiş uygulaması yapılır. Eklem kapsülünde dikişi uygulaması sonrasında reluksasyon görülme olasılığı % 9,5-17,4 oranındadır (Holsworth ve DeCamp, 2003; Voss ve ark.. 2009).

Transacetabular pin uygulaması, collum femoris’ten acetabulum’un medial duvarı doğrultusunda pin yerlaştirilmesidir. 1,4-2,0 mm’lik pinler uygulanabilir, fakat kediler için pin çapı 1,6 mm’yi geçmemelidir. Pin, lateral subtrohanterik bölgeden caput femoris’e doğru, lig. capitis’in ossis femoris’e yapışma yerinden

çıkacak şekilde retrograd yollanır. Hafif abduksiyon ve internal rotasyonda iken trochanter major üzerine medial doğrultuda basınç uygulanır. Pin fossa acetabuli’ye doğru dikkatle ilerletilir. Pinin medial’e migrasyonunu önlemek için kısa kesilir ve ucu bükülür. Pin 2-3 hafta sonra acetabulum’dan dikkatle çekilir (Voss ve ark..

2009).

Şekil 1.16. A) Craniodorsal coxofemoral luksasyon görülen bir kedide ventrodorsal radyografi görüntüsü B) 1,6 mm’lik transacetabular pin uygulaması ile redüksiyon sağlanmış olgunun postoperatif görüntüsü (Voss ve ark., 2009).

Toggle pin tekniği; Knowles ve ark. toggle (bir nevi telden yapılmış, oval şekilli kopça) ile caput femoris’in acetabulum’a tutturulması üzerinde çalışmışlardır.

Diğer bir yöntem de lig. teres’in bir protezi ile caput femoris’in yeniden yerine yerleştirilmesi işlemidir (Şengöz, 2005). Aslanbey ve Kaya, kopan lig. teres yerine oto gref olarak, aynı hayvanın m. proneus longus’unu kullanarak başarılı sonuçlar almışlardır (Aslanbey, 2002). Yapay bir bağ oluşturulurken, farklı dikiş materyalleri kullanılmaktadır. En çok kullanılan dikiş materyalleri multifilament polyester, monofilament polipropilen ve monofilament poliamiddir. Bu uygulamaların endikasyonları; kronik luksasyonlar, başarısız olan kapalı redüksiyon girişimleri, redüksiyona rağmen aşırı instabilite, eklem içi kırıklar, luksasyonla birlikte pelvis ya da diğer kemiklerde kırık bulunması durumlarında luksasyon bulunan ekstremitenin erken dönemde fonksiyonel iyileşmesini sağlamaktır. Operasyondan önce 0,8-1 mm Kirschner teli kullanılarak toggle pin oluşturulur. Femur’da lateral subtrochanterik bölgesinden fovea capitis’e doğru dril yardımıyla 2,5-4 mm genişliğinde bir tünel açılır. Merkezindeki delikten dikiş materyali geçirilen ve düğümlenen toggle pin, pelvis’in medial yüzeyine yerleştirmek için acetabulum’da açılan tünelden geçirilir.

Caput femoris’in acetabulum içine redüksiyonu sağlanır. Ekstremite hafif abduksiyon ve internal rotasyondayken eklem kapsülü sıkı bir şekilde dikilir (Whitelock, 2004; Şengöz, 2005; Piermattei ve ark., 2006; Çetinkaya ve Olcay, 2011).

Şekil 1.17. Toggle pinin hazırlanışı (Piermattei ve ark., 2006).

Şekil 1.18. Coxofemoral luksasyonda toggle pin uygulanısı; A) Fossa acetabularis’de tünel açılması, B) Kirschner telinden toggle pin olusturulması ve ortasından sutur materyalinin geçirilmesi, C) Acetabulum’da açılan tünelden toggle pin sutur kombinasyonunun geçirilmesi ve geçirildikten sonra sutur materlayinin hafifçe çekilerek toggle pinin acetabulum’un medial duvarına dayanması, D) Femur’da fovea capitis’den lateral subtrohanterik bölgeye dogru tünel açılması, E) Sutur materyali tünelden geçirildikten sonra, trochanter major’un hemen altında ilk tünele dik ikinci tünelin açılması ve sutur materyalinin uçlarının ikinci tünelden geçirilerek dügümlenmesi (Denny ve Butterworth, 2000).

c) Eksizyon Artroplastisi: Caput ve collum femoris’in osteotomisi ile oluşturulan eksizyon artroplastisi, eklemde granülasyon dokusu oluşturularak fonksiyonel iyileşmeyi sağlama işlemidir (İki ve Sağlam, 2004). Eksizyon artroplastisi, hastayı ağrıdan kurtarmak için uygulanan bir operasyondur. Kronik caput femoris luksasyonu, coxarthrosis, parçalı acetabular kırıklar, collum femoris ve proksimal fizeal kırıkların nonunionlarında endikedir. Caput ve collum femoris eksizyonu için kalça eklemine kraniolateral veya ventral yaklaşımla ulaşılır.

Öncelikli olarak kraniolateral yaklaşım tercih edilir. Trochanter majus’un uzantısının yaklaşık 3 mm. uzağından gluteal kasın tendosuna küçük bir ensizyon yapılır. Fossa acetabuli’yi görmek için Meyerding retraktörü ile trochanter major kaudodistal’e doğru çekilir. Ventral yaklaşım tercih edildiğinde, hasta dorsal’ine yatırılır ve ekstremiteler abduksiyon konumuna getirilir. Ventral’den yapılan diseksiyon boyunca a. ve v. femoralis, n. saphane, a. ve v. circumflexa femoris medialis korunur. Ortaya çıkan capsula articularis yatay bir ensizyonla açıldıktan sonra, collum ve caput femoris görünür. Gigli’nin tel testeresi veya bir osteotomla collum femoris basal kısmından kesilir ve kemik çıkıntısı kalmış ise osteotomla düzeltilir.

Eklem kapsülası ve gluteal kaslar karşılıklı olarak dikilerek bölge kapatılır (Aslanbey, 2002; İki ve Sağlam, 2004; Johnson ve Dunning, 2005; Piermattei ve ark., 2006).

Şekil 1.19. Eksizyon artroplastisi için kalça eklemine yaklaşım seçenekleri: A) Eksizyon artroplasti uygulamasında craniolateral yaklaşım. Osteotomiden önce femur eksternal yönde rotasyon yaptırılır, B) Eksizyon artroplasti uygulamasında ventral yaklaşım. Osteotomi hattı femura 45°lik açı ile olmalıdır (Voss ve ark., 2009).

d) Total Kalça Eklemi Protezi: Bu protezin kullanımı, enfeksiyöz ve neoplastik olmayan kalça eklemi hastalıkları için sözkonusudur. İnert özellikte değişik metal alışımlardan üretilmektedir (Aslanbey, 2002). Cement total kalça protezi “Biomedtrix” kedilerde kullanılabilir. Acetabular protezin yeri ve pozisyonlandırması köpeğe göre kedilerde daha zordur (Voss ve ark., 2009). Total kalça eklemi protezi kalça displazisinde, coxofemoral luksasyonun açık ve kapalı redüksiyonun gerçekleşmediği durumlarda, caput femoris’in avasküler nekrozunda, nonunion ve malunionlarda endikedir (Liska, 2008).

1.4.3. Postoperatif Bakım, Kontrol ve Komplikasyonlar

Pelvis kırıklarının postoperatif bakımı öncelikle 2-4 haftalık kafes istirahatinden oluşur ve izleyen 3-6 hafta içerisinde hareket kısıtlaması uygulanır. Hastanın uygun analjezik prosedürü, genel durumunun kontrolü, gıda ve su alımını düzenlemek ve ekstremitenin fonksiyonel kullanımını sağlamak için postoperatif bakım önemlidir (Voss ve ark., 2009).

Pelvis kırıklarından sonra bazı komplikasyonla karşılaşılabilir. Örneğin, perineum etrafında derinin avasküler nekrozu, sırt ve kuyrukta travma kaynaklı deri avulsiyonu şekillenebilir. Bu durumda, açık yara sağaltımı ya da gerekirse deri grefti uygulanmalıdır (Voss ve ark., 2009).

Kedilerde pelvik kanal daralmalarının %40’dan fazlası kronik konstipasyon ve obstipasyon ile sonuçlanır. Bunların ağır seyretmediği olgularda medikal sağaltımı yeterli olabilir. Oral olarak verilen laksatifler, yüksek lifli besinler ve lavman uygulamaları yapılabilir. Fosfatlı lavmanlar kedilerde toksik olduğu için kontraendikedir. Konservatif sağaltım uygulanamamış ve klinik şikayetler 6 aydan fazla ise, pelvik kanalda cerrahi genişletme yapılmalıdır. Uzun süren konstipasyon ve colon dilatasyonu intestinal duvarda geridönüşümü olmayan nöromuskuler lezyonla sonuçalanır. Hatta 6 aydan uzun süren klinik belirtilerin sağaltımında subtotal colectomy de gerekebilir (Voss ve ark., 2009; Meeson ve Corr, 2011).