Sürekli E¤itim
Continuing Medical Education
Dermatolojide Ekstrakorporeal Fotokemoterapi
(Fotoferez) ve Fotodinamik Tedavi
Photodynamic Therapy and Extracorporeal
Photochemotherapy in Dermatology
Didem Didar Balc›, Ayfle fiebnem Özkan*
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, Hatay, Türkiye *Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye
73
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. fiebnem Özkan, Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye E-posta: sebnem.ozkan@deu.edu.tr
Özet
Fotoferez ya da ekstrakorporeal fotokemoterapi (EKF), plazman›n ekstrakorporeal olarak ultraviole ve bir fotoduyarland›r›c›ya ( 8-metoksipsoralen) maruz b›rak›lmas›d›r. Kutanoz T hücreli lenfoma yan› s›ra otoimmun hastal›klar ve graft versus host hastal›¤› gibi birçok dermatozda etkin oldu¤u bildirilmektedir. Fotodinamik tedavi (FDT) ise, bir fotoduyarland›r›c› ile buna uygun dalga boyunda görünür ›fl›¤›n kullan›lmas› ile uygulanmaktad›r. Bazal hücreli karsinom ve aktinik keratoz gibi baz› malign dermatozlarda bir alternatif tedavi yöntemidir. Bunun yan› s›ra akne ve lokalize skleroderma gibi birçok malign olmayan dermatozda ve baz› estetik endikasyonlarda kullan›lmaktad›r. (Türkderm 2010; 44 Özel Say› 2: 73-85)
Anahtar Kelimeler: Ekstrakorporeal fotokemoterapi, fotoferez, fotodinamik tedavi
Summary
Extracorporeal photochemotherapy or photopheresis is an extracorporeal ultraviolet and a photosensitizer (8-MOP) exposure of plasma. It is reported to be effective for several dermatoses such as cutaneous T cell lymphoma, autoimmune diseases and graft versus host disease. Photodynamic therapy involves the use of a photosensitizer in combination with visible light which is the correct wavelight for the photosensitizer. It has become an alternative treatment method for dermatooncologic conditions like actinic keratosis and basal cell carcinoma. In addition to these dermatoses, it is used for many non-neoplastic dermatoses such as acne, localized scleroderma and in some aesthetic indications.
(Turkderm 2010; 44 Suppl 2: 73-85)
Key Words: Extracorporeal photochemotherapi, photopheresis, photodynamic therapy
Ekstrakorporeal Fotokemoterapi (Fotoferez)
Fotoferez ya da ekstrakorporeal fotokemoterapi (EKF), ilk kez Edelson ve ark. taraf›ndan 1987’de erit-rodermik kutan T hücreli lenfoma (KTHL) tedavisin-de bildirilmifl bir tekniktir. ‹leri KTHL tedavisintedavisin-de kul-lan›m› FDA taraf›ndan 1988 y›l›nda onaylanm›flt›r .1,2
EKF’nin KTHL tedavisindeki yüksek etkinli¤i onaylan-d›ktan sonra di¤er T hücre arac›l› hastal›klar üzerin-deki etkinli¤i araflt›r›lm›flt›r. Günümüzde tüm dünya-da 200’den fazla merkezde kullan›lmakta olan bu te-davi tekni¤i k›smen pahal› ve zaman al›c› olup
onay-lanm›fl endikasyonlar› k›s›tl›d›r1,3. Ayr›ca EKF’nin etki
mekanizmas› hala tam olarak anlafl›lamam›flt›r. Uy-gulanmas› için gereken ideal parametreler ve spesifik endikasyonlar aç›kl›¤a kavuflturulmal›d›r. ‹ngiliz Fo-todermatoloji Grubu ve ‹ngiltere Deri Lenfoma Gru-bu 2001 y›l›nda düzenledikleri çal›fltayda EKF’nin çe-flitli durumlar için önerilme gücünü ve kan›t kalitesi-ni bildirmifllerdir (Tablo 1) 1.
Etki Mekanizmas›
Ayr›lm›fl lökositten zengin plazma, ekstrakorporeal ola-rak uygulanan 8-metoksipsoralen (8-MOP) varl›¤›nda
DOI: 10.4274/turkderm.44.s73
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
ultraviyole (UV) A ›fl›nlamas›na tabi tutulur. 8-MOP ayr›lm›fl lökositlerin DNA’s› ile kovalan çapraz olarak ba¤lan›r, apo-pitoza ve hücre döngüsünün durmas›na yol açar . Apopito-4
tik lökositler tekrar periferik dolafl›ma verilir ve antijen su-nan hücreler taraf›ndan fagosite edilir. EKF ile dolafl›mdaki lenfositlerin yaklafl›k %2-5’i psoralen ve UVA’ya maruz kal-d›¤›ndan EKF’nin etkisini tek bafl›na lenfosit azalmas›na ba¤-lamak mümkün de¤ildir. EKF ile ilgili öne sürülen di¤er etki mekanizmalar›; klon spesifik bask›lay›c› T hücrelerinin oluflu-mu, periferik dolafl›ma verilen lökositlerden sitokin sal›n›m›, T hücre fenotipinde kayma ve monosit aktivasyonudur. Apo-pitotik T hücrelerinin fagositozu antijen sunan hücrelerden sitokin sal›n›m›na ve bu durum da tolerogenik dendritik hücrelerin oluflumuna ve regülatör T hücre yan›t›na yol açar. Ancak EKF’nin etki mekanizmas› kesin olarak ortaya konula-mam›flt›r1,2.
Uygulama
UVARTM system (Therakos, Ascot, UK) ilk kez 1988’de FDA onay› ald›ktan sonra 1990’lar›n sonlar›nda UVADEXTM sys-tem gelifltirildi. ‹lk gelifltirilen sissys-temde MOP saatlerce önce oral al›n›rken sonraki sistemde ise UVA ›fl›nlamas› öncesi di-rekt olarak “buffy coat” içine enjekte edilmekteydi. 1999’da ise ikinci jenerasyon olarak kabul edilen tamamen kapal› bir sistem olan UVAR XTSTM system; Therakos kullan›ma girdi. Ard›ndan tedavi süresini dört saatten bir saatin alt›na indiren üçüncü jenerasyon makine (CellExTM; Therakos) gelifltirildi1,2.
Fotoferez uygulamas›; lökoferez, fotoaktivasyon ve reinfüz-yon aflamalar›ndan oluflur. Lökoferez aflamas›nda periferik ya da santral venden al›nan kan santrifüj edilerek eritrosit-ler ve plazma lökositeritrosit-lerden ayr›l›r. Toplanan lökositeritrosit-ler “buffy coat” olarak adland›r›l›r. “Buffy coat” daha sonra sa-lin ve 8-MOP ile kar›flt›r›l›r. Sonras›nda “buffy coat” her iki taraf› UVA lambalar›yla çevrili 1 mm’lik plastik film içinden geçirilerek fotoaktive edilir. Üç siklus boyunca 225 ml kan iflleme tabi tutulur. Plazma ve eritrositler her siklusun sonun-da vücusonun-da geri verilirken ayr›lan lökositler UVA ile ›fl›nlama-dan sonra üçüncü siklusun sonunda dolafl›ma geri verilir. ‹fllem boyunca lenfositlere ulaflan ve ölümcül hasar olufltu-ran UVA dozu 1-2 j/cm-2’dir1-3. ‹fllem genellikle 2,5-3 saat
sürer, hastanede yatmay› gerektirmez, hastaya tedaviyi taki-ben UVA filtreli günefl gözlü¤ü takmas› önerilir5.
Yan Etkiler/Kontrendikasyonlar
8-MOP oral al›nd›¤›nda karars›z plazma seviyeleri oluflabilir, bulant›, kusma, diyare görülebilir. ‹lk “buffy coat” toplan-madan önce psoralenin tedavi çantas›na direkt enjeksiyonu bu yan etkileri önleyecektir. Nispeten güvenli bir tedavi olan EKF’nin toplam yan etki oran› <%1’dir. Malignansi ve infek-siyon oran›nda art›fl saptanmam›flt›r. Di¤er yan etkileri ara-s›nda, bafla¤r›s›, atefl, titreme, hipotansiyon, vazovagal sen-kop, venöz girifl yerinde lokalize deri enfeksiyonlar›, septisemi, anemi, anormal p›ht›laflma say›labilir1,2. Kontrendike oldu¤u
durumlar; fliddetli kardiyak, renal ya da hepatik yetmezlik, psoralen bilefliklerine afl›r› duyarl›l›k ve koagulasyon bozuk-luklar›d›r1.
Dermatolojide EKF’nin Kullan›ld›¤› Hastal›klar
KTHL: ‹ngiliz Dermatologlar Birli¤i ve Kutan Lenfoma Grubu
2003 y›l›nda primer KTHL tedavisinde bir rehber yay›nlaya-rak EKF’nin eritrodermik KTHL için bir tedavi seçene¤i oldu-¤unu bildirmifllerdir5,6. Avrupa Kanser Araflt›rma ve Tedavi
Örgütü (EORTC), mikozis fungoides ve Sezary Sendro-mu’nun tedavisi için yay›nlad›klar› Avrupa görüfl birli¤i tav-siye karar›nda EKF’yi hem eritrodermik mikozis fungoides hem de Sezary Sendromu tedavisinde ilk basamak tedavi yöntemi olarak bildirmifllerdir. Yöntemin 4 haftada bir iki ar-d›fl›k gün boyunca 6 aya kadar sürdürülebilece¤i ve idame-nin tedavi yan›t› ve hastal›k fliddetine göre planlanmas› ge-rekti¤i ifade edilmifltir7. ‹ngiliz Fotodermatoloji Grubu ve
‹ngiltere Deri Lenfoma Grubu 1987-2001 y›llar› aras›nda EKF’nin kullan›m›na ait kan›ta dayal› bir derleme yay›nlam›flt›r. Bu rapora göre EKF’nin eritrodermik KTHL’de kullan›m› orta dereceli kan›tlarla, EKF ve interferon-α kombinasyonunun eritrodermik KTHL’de uygulan›m› ise zay›f kan›tlarla destek-lenmifltir. Ayr›ca EKF kullan›m› ile eritrodermik KTHL, graft-versus-host hastal›¤› (GVHH) ve kardiyak transplant reddinde iyi-orta klinik yan›t sa¤land›¤›, az say›da yan etki izlendi¤i ve f›rsatç› enfeksiyonlarda art›fl izlenmedi¤i bildiril-mifltir1. Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü mikozis fungoides
ve Sezary Sendromu tedavisinde hastal›k evresine göre tedavi seçeneklerini gösteren rehberinde EKF, evre 3 KTHL için pal-yatif bir tedavi seçene¤i olarak, evre 4 KTHL için total deri elektron ›fl›n tedavisi ile kombine tedavi seçene¤i olarak lis-telenmifltir8. KTHL tedavisinde EKF’ye ortalama yan›t
oranla-r› literatürde otuz farkl› çal›flmada 689 hastada %63 (%43-100) olarak bildirilirken, eritrodermik KTHL’da yan›t oranla-r›n›n daha yüksek oldu¤u görülmüfltür. Tam yan›t oran› 527 KTHL hastas›n› kapsayan 27 çal›flmada kaydedilmifl ve ortala-ma %20 bulunmufltur. Merkezler aras›ndaki yan›t oranlar›n-daki farkl›l›k; periferal T hücre klonu varl›¤›, hastal›k evresi, önceki tedavi, EKF protokolü, EKF süresi ve yan›t›n tan›mlan-mas›na ba¤l› olarak farkl› hastalar›n seçimiyle iliflkili olabilir1,5.
Ondokuz çal›flman›n yer ald›¤› bir metaanalizde KTHL’n›n bü-tün evrelerinde kombine toplam yan›t oran› %55,7 iken tam yan›t %17,6 olarak saptanm›flt›r. Ayn› metaanalizde s›ras›yla evre IB, IIA, IIB, III, IVA, IVB ve Sezary Sendromu olan gruplar-da EKF’ye ortalama toplam yan›t/tam yan›t oranlar›; %64/%28, %56/%24, %52,6/%26,3, %35,7/%17,9, %51,2/%19,8, %27,3/%9,1 ve %45/%9,5 fleklinde saptanm›flt›r9. EKF ya da
EKF ile beraber adjuvan tedavi alan 124 erken evre KTHL has-tas›n›n de¤erlendirildi¤i 16 farkl› raporda tedaviye yan›t oran-lar› ortalama %33-88 olarak saptanm›flt›r10. EKF güvenilir bir
immünomodülatuar tedavi olup mikozis fungoidesin tüm kli-nik evrelerinde ve Sezary sendromu’nda etkili olsa da, EKF’ye yan›t›n geçici natürde olmas›ndan, daha ucuz tedavi seçenek-leri bulunmas›ndan ve erken evre KTHL’da EKF kullan›m›n› ›
geçerli k›lan genifl ölçekli prospektif randomize çal›flmalar›n yoklu¤undan dolay› erken evre KTHL tedavisinde kullan›m› çeliflkilidir9,10. Noneritrodermik mikozis fungoideste EKF
kul-lan›m›n›n reddi literatürde iyi derece kan›tlarla desteklen-mifltir (Tablo 1). Farkl› çal›flma gruplar› aralar›nda görüfl bir-li¤i oluflturarak EKF monoterapi ya da kombinasyon tedavi-sine iyi yan›t›n göstergelerini eritroderma varl›¤›, iki y›l için-de tan› alm›fl olma (k›sa hastal›k süresi), <20x109L-1 lökosit
say›s›, %10-20 dolaflan Sezary hücresi varl›¤›, büyük LAP ve visseral hastal›k yoklu¤u, önceden yo¤un kemoterapi uygu-lanmam›fl olmas› olarak tan›mlam›fllard›r. Ayr›ca bu para-metreler 1994 y›l›nda Uluslar aras› KTHL Tedavi Tavsiyeleri Görüfl Birli¤i Konferans›’nda özetlenmifltir. Di¤er bir para-metre olan normal sitotoksik T hücre düzeylerinin eritroder-mik KTHL’nin EKF’ye yan›t›nda iyi gösterge oldu¤u konusun-da çeliflkili çal›flmalar mevcuttur3,5,9,11-16,17. Son zamanlarda
ya-y›nlanan McGirt ve ark.’n›n çal›flmas›nda 21 ileri evre miko-zis fungoides ve Sezary sendromlu olgunun EKF ile monorapisi en az 6 ay retrospektif olarak de¤erlendirilmifl ve te-davi öncesi kanda saptanan düflük yüzdeli Sezary hücreleri ile yüksek mutlak eozinofil say›s›n›n EKF tedavisine iyi klinik yan›tla iliflkili oldu¤unu saptanm›flt›r18. Sezary sendromu’nda
hayatta kal›m süreleri 30-60 ay aras›nda de¤iflmektedir5,13.
Baz› çal›flmalar EKF’nin bu süreyi artt›rd›¤›n› öne sürse de di-¤er çal›flmac›lar EKF alan ya da almayan Sezary sendromlu hastalar›n hayatta kal›m sürelerinin anlaml› farkl›l›k göster-medi¤ini bildirmifllerdir15,19,20. ‹nterferon-α ya da bexaroten
gibi kombinasyon tedavileri fotoferez yan›t›n› artt›rmak için verilebilir. Literatürde KTHL hastalar›nda EKF monoterapisi, interferon-α, GM-CSF, bexaroten ile yap›lan EKF kombinas-yon tedavileriyle karfl›laflt›r›lm›fl, yan›t, tam yan›t oranlar›, ortalama yan›t süresi, ortalama yaflam süresi benzer olarak bulunmufltur21,22. Kontrollü ve randomize olmayan baz›
çal›fl-malarda interferon-α kombinasyon tedavisinin monoterapi-ye göre daha yüksek yan›t oran›na sahip oldu¤u bildirilmifl-tir23,24. Son zamanlarda yap›lan bir çal›flmada, 12 sezary
sen-dromu hastas›nda EKF, PUVA, interferon-α ve topikal stero-id kombine tedavisinin %42 yan›t oran›na neden oldu¤u, 4 hastada k›smi remisyon, 1 hastada stabil hastal›k izlendi¤i bildirilmifltir. Ortalama hayatta kal›m süresinin 42 ay olarak belirlendi¤i çal›flmada Sezary hücre say›s›, CD4/CD8 oran› ve lökosit say›s›n›n tedaviye yan›tla en iyi iliflki gösteren labora-tuar parametreleri oldu¤u rapor edilmifltir25.
KTHL ve kronik GVHH’de EKF’nin kullan›m› için haz›rlanan ‹ngiltere Uzlaflma Raporu’na göre EKF tedavisi iki majör ( eritroderma / evre III ya da IVA KTHL) bir minör kriter (PCR ya da SBA ile saptanan dolaflan T hücre klonlar› dolaflan len-fositler-Sezary hücreleri) sa¤layan KTHL hastalar› için düflü-nülmelidir. Psoralen bilefliklerine hassasiyet, fotosensitivite-ye neden olan komorbidite, afaki (gözde lensin bulunma-mas›), <40 kg olma, hamilelik ve heparinle indüklenen trom-bositopeni mevcudiyeti ifllemden d›fllanma durumlar›d›r. Her iki-dört haftada bir (iki ard›fl›k gün) bir siklus tedavi uygula-n›r, maksimum yan›ta ulafl›ld›ktan sonra tedavi her alt›-on iki haftada bir olacak flekilde azalt›l›r ve kesilir. Sekiz haftal›k
aral›klarla üç siklus tedavi sonras› aktivasyon yoksa tedavi kesilir. Bu s›rada relaps olursa bir önceki tedavi flemas›na dö-nülür. “Tedaviye yan›ts›z” diyebilmek için en az alt› ay teda-viye devam edilir. Klinik ve laboratuar takibin bafllang›çta ve her üç ayda bir yap›lmas› önerilir1,6.
Kronik GVHH: ‹ngiliz Fotodermatoloji Grubu ve ‹ngiltere
De-ri Lenfoma Grubu 1987-2001 y›llar› aras›nda EKF ile tedavi edilen 184 kronik GVHH olgusunu derleyerek EKF’nin kulla-n›m›n› kutan ve mukozal tutulumda destekleyen orta, hepa-tik tutulumda destekleyen zay›f kan›tlar olu¤unu bildirmifl-ler, pulmoner ve barsak tutulumunda kullan›lmamas›n› destekleyen yeterli kan›t oldu¤una dikkati çekmifllerdir1.
(Tablo 1). Kronik GVHH tedavisinde hastal›¤› h›zl› kontrol al-t›na almak için h›zland›r›lm›fl bir EKF flemas› uygulan›r. ‹ki ar-d›fl›k gün bir siklus tedavi her iki haftada bir uygulanarak dört ay boyunca devam edilir. Ard›ndan yan›ta göre idame-ye geçilir, azalt›l›r ya da kesilir. Hasta de¤erlendirmesi bafl-lang›çta ve her üç ayda bir yap›l›r6. Steroide yan›ts›z
(mini-mum dört haftal›k 1 mg/kg prednizolon tedavisine yan›t ver-meyen olgular), steroid ba¤›ml› (prednizolon dozunun 10 mg’›n alt›na düflürülemedi¤i olgular) ya da steroidi tolere edemeyen kronik yayg›n GVH hastalar›nda EKF tedavisi planlanmal›d›r26. Steroid ya da siklosporin gibi primer
teda-vilerle kombinasyon tedavisinin etkinli¤ine ait kan›tlar ol-mad›¤›ndan ve pahal› bir tedavi olmas›ndan dolay› EKF yal-n›zca ikinci, üçüncü basamak ya da kurtar›c› tedavi olarak önerilmektedir. fiiddetli doku hasar› öncesi erken dönemde tedaviye bafllanmas› daha iyi yan›t almay› sa¤lar. Literatürde Kronik GVHH olan 521 hastan›n yer ald›¤›, EKF öncesinde ya da beraberinde immünsüpresif tedavilerin kullan›ld›¤› 23 ça-l›flmaya bak›ld›¤›nda, deri tutulumu olan 18 çal›flmada orta-lama yan›t oran› %68, karaci¤er tutulumunun rapor edildi¤i 10 çal›flmada ortalama yan›t oran› %63, mukoza tutulumu-nun bildirildi¤i 9 çal›flmada ortalama yan›t oran› %63 olarak görülmektedir En iyi yan›tlar kutan, müköz membran ve ka-raci¤er tutulumunda görülmektedir6.
Akut GVHH: Akut GVHH’da EKF kullan›m›na ait raporlar
Kronik GVHH’dan daha azd›r (27-29). Rapor edilen toplam 32 olguda deri tutulumunda %58, karaci¤er tutulumunda % 40 ortalama yan›t oran› izlenmifltir1. Bir çal›flmada kutan
ve karaci¤er tutulumunda fayda sa¤land›¤› bildirilirken di-¤er bir çal›flmada hepatik formda baflar›s›zl›k bildirilmifl-tir27,28. Kutan ve hepatik akut GVHH’da EKF kullan›m› zay›f
kan›tlarla desteklenmektedir (Tablo1)1.
Sistemik Skleroz: Literatürde sistemik sklerozda EKF
tedavisiy-le deri bulgular›nda düzelmenin oldu¤u, visseral bulgularda de¤ifliklik izlenmeyen ya da progresyon izlenen çal›flmalar›n yan› s›ra özellikle erken dönem hastal›kta uzun dönem izlem-de izlem-deri eklem ve pulmoner bulgularda düzelme ya da stabili-zasyon bildiren çal›flmalar mevcuttur30,31. Literatürde sistemik
sklerozda EKF kullan›m›na iliflkin üç randomize kontrollü çal›fl-ma mevcuttur32-34. Bu çal›flmalar›n ilkinde, yeni bafllang›çl› 79
sistemik skleroz hastas›nda EKF tedavisi ile tedavinin alt›nc› ay›nda hastalar›n %68’inde, D-penisilaminle hastalar›n % 32’sinde deri fliddet skorunda azalma görülmüfltür32. Di¤er
çal›flmada befl y›ldan k›sa süreli hastal›¤› olan 19 olguda EKF grubu ile tedavi almayan grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda EKF grubunda
Dermatolojide Ekstrakorporeal Fotokemoterapi (Fotoferez) ve Fotodinamik Tedavi Türkderm
2010; 44 Özel Say› 2: 73-85
75
ve ark. Balc›
deri skorlar›nda yaln›zca anlaml› olmayan iyileflme izlenmifl-tir33. Çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü
di-¤er çal›flmada, iki y›ldan daha k›sa süreli hastal›¤› olan 64 hasta iki grup halinde aktif EKF veya yalanc› EKF prosedürle-rine al›nm›flt›r. Aktif fotoferez grubunda tedavinin 6. ve 12. ay›nda deri skoru ve eklem tutulumunda anlaml› iyileflme iz-lenirken yalanc› fotoferez grubunda anlaml› iyileflme izlen-memifltir. Her iki grupta deri skorlar›n› karfl›laflt›rmak için ye-terli istatistiksel gücü sa¤layacak olgu say›s›na ulafl›lamam›fl-t›r34. Sonuç olarak EKF erken dönem (<2 y›l) ve belirgin deri
tutulumu olan hastal›kta tek bafl›na ya da di¤er immünmo-dülatuar ilaçlarla kombine kullan›ld›¤›nda uzun dönemde daha iyi sonuçlara yol açt›¤›ndan bafllang›ç tedavi program›-na al›program›-nabilir3 .
Nefrojenik Sistemik Fibrozis: Böbrek yetmezli¤i olan
hasta-larda gadolinyum kullan›m›yla tetiklendi¤i bilinen, deri ve iç organlarda fibrozis oluflturan bir hastal›kt›r. Literatürde EKF’nin nefrojenik sistemik fibroziste olumlu etkisini göste-ren olgu sunumlar› 35,36bildirilmifltir. Bu hastal›kta EKF
kulla-n›m›na ait kontrollü çal›flmalar bulunmamaktad›r.
Tablo 1. EKF’nin çeflitli hastal›klarda kullan›m›na ait önerilme gücü ve kan›t kalitesi1
Endikasyonlar Önerilme Gücü** Kan›t kalitesi***
KTHL
Non-eritrodermik (Evre IA-IIB) E I
Eritrodermik (III, IVA, B1, 0) B II-i
KTHL (EKF+IF-α)
Non-eritrodermik (Evre IA-IIB) D II-ii
Eritrodermik (III, IVA, B) C II-ii
KTHL (EKF+total deri elektron ›fl›n tedavisi) B II-ii
Graft versus host hastal›¤› (GVHD) Kronik GVHD
Kutan/müköz membran B II-ii
Hepatik C II-iii Gastrointestinal/pulmoner D II-ii Akut GVHD Kutan C II-iii Hepatik C II-iii Transplantasyon reddi Kardiyak A I Renal C II-iii Akci¤er C II-iii Di¤er Hastal›klar Sistemik skleroz D I Multiple skleroz D I Tip I DM C I
Romatoid artrit C II-iii
Psoriyazis C II-iii
Psoriyatik artrit C II-iii
Atopik ekzema C III
Büllü hastal›klar* C III
SLE C III
Liken planus C III
AIDS-iliflkili kompleks C III
Kronik HCV infeksiyonu D III
B hücreli kronik lenfositik lösemi D III
*Epidermolizis bülloza akkizita, pemfigus vulgaris, büllöz pemfigoid, pemfigus foliaseus
** A: Kullan›ma ait iyi derecede kan›t mevcut, B: Kullan›ma ait orta derecede kan›t mevcut, C: Kullan›ma ait zay›f kan›t mevcut, D: Kullan›m›n›n reddine ait orta derecede kan›t mevcut, E: Kullan›m›n›n reddine ait iyi derecede kan›t mevcut.
*** I: Kan›t en az bir uygun dizayn edilmifl randomize kontrollü çal›flmadan elde edilmifltir, II-i: Kan›t randomize olmayan iyi dizayn edilmifl kon-trollü çal›flmalardan elde edilmifltir, II-ii: Kan›t iyi dizayn edilmifl tercihen birden fazla merkezli kohort ya da olgu-kontrol analitik çal›flmalardan elde edilmifltir, II-iii: Kan›t multiple zaman serileri (ay-y›llara göre düzenlenmifl istatistiksel verilerden), kontrollü olmayan deneyimlerden elde edil-mifltir, III: Kan›t sayg› duyulan otörlerin klinik deneyimlerinden, tan›mlay›c› çal›flmalardan ve uzman heyetlerin raporlar›ndan elde edilmifltir. IV: Kan›t yetersizdir
Atopik Dermatit: Literatürde fliddetli ve tedaviye dirençli
atopik dermatit olgular›nda EKF’nin etkinli¤ini de¤erlendi-ren çal›flmalar bulunmaktad›r. Literatürde, üç olguluk ilk ra-porda fliddetli atopik dermatitte EKF’nin belirgin klinik iyi-leflme sa¤lad›¤› bildirilmifltir37. Di¤er bir yay›nda steroid,
sik-losporin ve fototerapiye yan›ts›z olan üç atopik dermatit hastas›nda iki haftal›k aralarla toplam on tedavi protokolü sonras› klinik iyileflmenin yan› s›ra eozinofil katyonik prote-in ve total IgE düzeylerprote-inde de azalma rapor edilmifltir38.
Otuzbefl tedaviye dirençli, fliddetli atopik dermatit hastas›na iki hafta aral›kla 6-10 siklus üzerinde EKF tedavisinin uygu-land›¤› bir di¤er çal›flmada tedaviye yan›t verdi¤i kabul edi-len 33 hastan›n 24’ünde SCORAD’da anlaml› düflme tespit edilmifltir. Ayr›ca SCORAD’daki düflmeye eozinofil katyonik protein, sE-selektin ve sIL-2R düzeylerinde de anlaml› düfl-menin efllik etti¤i gösterilmifltir39. Tedaviye dirençli 7 atopik
dermatit hastas›na minimum 12-maksimum 20 hafta boyun-ca haftada iki kez EKF uygulamas›yla SCORAD’da anlaml› düflmenin yan› s›ra yaflam kalite skorlar›nda da anlaml› iyilefl-me bildirilmifltir40.
Psoriyazis, Psoriyatik Artrit: Psoriyazis ve psoriyatik artritte
EKF’nin etkinli¤i konusundaki bildiriler olgu serileri fleklin-dedir41,42. Kronik inatç› 4 psoriyazis hastas›n›n ikisine
metot-rexat ile kombine her hafta 6-13 ay boyunca EKF uygulan-m›fl, %23 ve %62 oran›nda iyileflme görülen hastalarda, 6 ay süresince azalt›lan metotrexat kesilip sadece EKF tedavisine devam edildi¤inde hastal›¤›n alevlendi¤i izlenmifltir. Tekrar metotrexat eklendi¤inde mevcut iyileflme tekrar elde edil-mifltir. Di¤er iki hastada ise yaln›zca EKF tedavisi ile %50 ve %52 oran›nda düzelme saptanm›flt›r41. Di¤er bir seride, EKF
tedavisi uygulanan dirençli psoriyatik artriti ve psoriyazisi olan 5 hastan›n eklem bulgular›nda hafif-orta düzeyde kli-nik ve radyolojik düzelme izlenirken, deri bulgular›nda hiç düzelme görülmedi¤i bildirilmifltir42. Üç psoriyazis ve
psori-yatik artrit hastas›n›n bir y›l boyunca ayl›k EKF tedavisine ek olarak sistemik metotrexat, steroid ve etretinat tedavilerini de kullanmas›na izin verilmifl, hem artrit hem deri bulgular›n-da düzelme sa¤lanm›flt›r43. Psoriyazis ve psoriyatik artritte
EKF’nin kullan›m› zay›f kan›tlarla desteklenmektedir (Tablo 1).
Eroziv Oral Liken Planus: Her iki haftada bir, iki ard›fl›k gün
boyunca EKF uygulanan dört eroziv liken planus hastas›n›n klinik semptomlar› ve mukozal lezyonlar›nda 7-9 tedavi sik-lusu sonunda düzelme izlendi¤i rapor edilmifltir. ‹ki hasta, tam remisyona yak›n dönemde baflka nedenlerden dolay› te-daviyi kesmifl, bir di¤eri ise 19 siklus sonunda kesilen tedavi sonras› 9 ay tam remisyonda kalm›flt›r44. Haftada iki kez üç
hafta uygulanan daha sonra klinik yan›ta göre devam edilen EKF tedavisinin uyguland›¤› 12 eroziv liken planuslu hasta-n›n tümünün lezyonlar›hasta-n›n eroziv yüzeyinde azalma, %75’inde tam, %25’inde k›smi remisyon bildirilmifltir. Yedi hasta üç y›ldan uzun süreli izlenmifl ve tedavi s›kl›¤› azalt›l-d›¤›nda ya da kesildi¤inde rekürrens izlendi¤i yeniden eski rejime dönüldü¤ünde k›smi ya da tam remisyona tekrar ula-fl›ld›¤› görülmüfltür45.
Büllöz Hastal›klar: ‹laca dirençli pemfigus vegetans ve
pem-figus vulgaris olgular›nda EKF ile baflar›l› sonuçlar bildirilmifl-tir46,47. Dirençli 3 pemfigus vulgaris, 3 büllöz pemfigoid,
1 pemfigus foliaseus hastas›na iki ard›fl›k gün ayda bir kez EKF uyguland›¤› ve daha önceki immünsüpresif (prednizo-lon ve azatioprin) tedavilerine devam edildi¤i belirtilen bir raporda pemfigus vulgaris ve büllöz pemfigoidli 6 hastan›n 1-4 tedavi siklusu sonunda tam remisyona ulaflt›¤› bildiril-mifltir. Pemfigus foliaseus hastas›nda ise k›smi remisyona ulafl›lm›fl bu hasta d›fl›nda tüm di¤er hastalarda immünsüp-resif tedavilerin dozu azalt›labilmifltir48. EKF tedavisiyle üç
refrakter epidermolizis bülloza akkizita olgusunda objektif ve subjektif olarak hastal›¤›n fliddeti ve aktivitesinde düzel-me izlendi¤i, bu düzeldüzel-me durumunun tedavi bitiminden 6 ay sonras›na dek devam etti¤i rapor edilmifltir49.
Di¤er: EKF’nin hem diskoid hem de subakut kutanöz lupus
eritematozus tedavisinde uzun süreli remisyon sa¤lad›¤› gösterilmifltir50,51. Literatürde EKF ile baflar›l› flekilde tedavi
edilen bir generalize derin morfea olgusu ile yüksek doz IVIG tedavisinin idamesinde EKF bafllanan ve iyi yan›t al›nan febril ülseronekrotik Mucha-Haberman Hastal›¤› bildirilmifl-tir52,53. Oniki ayl›k EKF seans›yla tamamen düzelme izlenen
izotretinoin, steroid ve klorambusile yan›ts›z bir bayan skle-romiksödem olgusu ile 17 ayl›k izlemde, 12 siklus EKF ile tam kutan, okuler ve pulmoner yan›t izlenen bir skleromiksödem olgusu bildirilmifltir54,55.
Fotodinamik Tedavi
Fotodinamik tedavi (FDT), fotoduyarland›r›c› maddenin se-lektif olarak hedef dokuda lokalize olmas› ve görünür ›fl›k ile lezyonun ›fl›nlanmas› sonucunda fotohasar ve hücre ölümüy-le sonuçlanan, çeflitli malign ve benign hastal›klar›n tedavi-sinde ümit verici olarak nitelenen bir tedavi seçene¤idir. Dünyada mesane, akci¤er ve özefagus kanserlerinde onay-lanm›fl bir tedavi olan FDT k›smen yeni bir tedavi seçene¤i oldu¤u dermatolojide kutan kanserler ve benign deri hasta-l›klar›nda artan kullan›m› ile yer almaktad›r56. H. von
Tappei-ner ile 1904 y›l›nda ilk kez “fotodinamik etki” kavram› orta-ya koyulduktan sonra Lipsone ve ark. taraf›ndan 1960’larda hematoporfirin derivelerinin özellikleri tan›mlanm›flt›r57,58.
Photofrin®(porfimer sodium) and Photosan®
(polyhemato-porphyrin) ad›nda iki ticari preperat mevcut olsa da flimdiye kadar Avrupa ve Amerika’da klinik kullan›m› lisans alm›fl alan tek hematoporfirin derivesi Photofrin®’dir. Photofrin®
endobronkeal ve özefagial kanserde onaylanm›fl olan siste-mik bir fotoduyarland›r›c›d›r. Rezidüel fotosensitivitenin uzun sürmesi, bulant›, kusma, hipotansiyon deazavantajlar›-d›r. Hematoporfirin deriveleri ilk jenerasyon duyarland›r›c›-lar iken, ikinci jenerasyon olanduyarland›r›c›-lar porfirin halkas›na sahip yeni sentetik ürünler olup (porfinler, porfisenler, klorinler, fitalosiyaninler) daha iyi farmakolojik profile sahiptirler. Monoklonal antikorlara kovalan ba¤lanabilen üçüncü jene-rasyon fotoduyarland›r›c›lar ise ikinci jenejene-rasyon ürünlerle kombine edilerek tümör selektivitesini artt›r›r ve etraftaki dokular›n hasar›n› azalt›rlar59,60. Kennedy ve ark. 1990 y›l›nda
potent endojen fotoduyarland›r›c› olan Protoporfirin IX’un do¤al öncüsü olan 5-aminolevulinik asit (ALA) i tan›tm›fllar-d›r61. ALA topikal ve sistemik olarak uygulanabilir60.
Fotodu-yarland›r›c› ajanlardan Levulan® (DUSA Pharmaceuticals,
› ve ark. Dermatolojide Ekstrakorporeal Fotokemoterapi (Fotoferez) ve Fotodinamik Tedavi Türkderm
2010; 44 Özel Say› 2: 73-85
77
Wilmington, MA, USA), 5-aminolevulinik asit (ALA) içerir, aktinik keratozda lisansl›d›r. ALA’n›n metil esteri olan ve metil aminolevulinat (MAL) içeren Metvix® (Photo-Cure
ASA, Oslo, Norway and Galderma, Paris, France) aktinik ke-ratoz, Bowen hastal›¤›, yüzeyel ve nodüler bazal hücreli kar-sinomda lisansl›d›r62. ALA, hidrofilik düflük moleküler
a¤›rl›k-l› bir molekül olup epidermal hücreler ve deri eki hücrelerin-den absorbe edilmesini takiben Protoporfirin IX’a çevrilir. <4 saat uygulama zaman› ile Protoporfirin IX üretimi hedef do-kuda s›n›rlan›rken daha uzun süre uygulama ile daha genifl reaksiyon alan› oluflur. Fotosensitizasyon uygulama sonras› 24 saatte kaybolur. En çok ›fl›k absorbsiyonu 409 nm’de izle-nir63. MAL, okluzyon alt›nda 3 saat uyguland›ktan sonra
k›r-m›z› ›fl›k ile aktive edilir (570-670 nm). ALA ile karfl›laflt›r›ld›-¤›nda daha lipofilik olan MAL’›n artm›fl lezyon spesifitesi ve daha derine penetrasyon göstermesi beklenir. Son çal›flma-lar ise tedaviye yan›t aç›s›ndan MAL’›n ALA ile ayn› düzeyde klinik etkinlik gösterdi¤ini ancak ALA ile FDT’de daha ciddi yan etki izlendi¤ini bildirmektedir62. FDT’de lazerler
(kohe-rent) ve inkoherent ›fl›k kaynaklar› kullan›l›r. Standart bir ›fl›k dozu olmay›p genellikle 60-200 J/cm2dozunda
uygulanmak-ta, endikasyon, doku ve ›fl›k kayna¤›na göre doz de¤iflmek-tedir. Daha ucuz ve daha kolay kullan›ma sahip oldu¤u için tercih edilen inkoherent ›fl›k kaynaklar› (floresan, xenon, ha-lojen lambalar vb.) n›n dezavantaj› duyarland›r›c›n›n absorb-siyon spektrumunun alt›ndaki dalga boylar›nda yay›l›m yap-mas›d›r. Soret band olarak da adland›r›lan en yüksek ›fl›k ab-sorbsiyon piki genellikle mavi ve ultraviyole k›s›mda yer al›r. Ancak derin dokulara penetrasyon sa¤lamad›¤›ndan k›rm›z› absorbsiyon piki tercih edilir. Bu da lazer ›fl›k kaynaklar›yla elde edilir. En eski lazerler alt›n ve bak›r buhar lazerleri iken, günümüzde argon-dye lazer, neodymium:YAG-dye lazer ve di¤erleri pratik kullan›m› nedeniyle tercih edilirken, pahal› ve tafl›namaz olmas› dezavantajlar›d›r. En yeni seçenek ›fl›k kayna¤› gallium-aliuminium-arsenid gibi ayarlanabilir diod lazer ve pulsed dye lazerlerdir59,60.
Endikasyonlar›: Günümüzde FDA’n›n onay verdi¤i tek
teda-vi endikasyonu aktinik keratozdur. Alternatif ve onay d›fl› bazal hücreli karsinom, meme d›fl› Paget hastal›¤›, KTHL, skuamöz hücreli karsinom, verruka, kutan layflmanyazis, psoriyazis, fotoyafllanma, akne vulgaris, Bowen hastal›¤› ve hidradenitis süpürativa ve di¤er birçok hastal›¤›n tedavisin-de tedavisin-denenmekte ya da kullan›lmaktad›r (Tablo 2)59,60,62 63.
Dermatolojide FDT’nin Kullan›ld›¤› Hastal›klar
Aktinik keratoz: Daha önce literatürde bildirilen lisans
alma-m›fl ALA preperatlar› ile tek bir tedaviyi takiben yan›t oran› yüz ve saçl› deri lezyonlar›nda %71-100 iken, akral bölgeler-de %44-73 olarak saptanm›flt›r. Son y›llarda randomize, çok merkezli, kontrollü, karfl›laflt›rmal› çal›flmalar lisansl› ALA ve MAL formülasyonlar› ile gerçeklefltirilmifltir62. Çok merkezli,
araflt›rmac› kör, faz 3 çal›flmada 243 aktinik keratoz hastas› Levulan ALA-FDT’ye al›nm›fl kalan lezyonlar 8. haftada tek-rar tedavi edilmifltir. Hasta baz›nda %75 tam yan›t al›n›rken, lezyon baz›nda iyileflme oran› 8 ve 12. haftada s›ras›yla %77 ve %89 olarak saptanm›flt›r64. Di¤er bir çal›flmada 36 saçl›
deri-yüz yerleflimli aktinik keratoz olgusu randomize olarak k›sa süreli (1 saat) ALA uygulamas› sonras› mavi ›fl›k veya pulse dye lazer ya da topikal 5 fluorourasil (5-FU) tedavisine al›nm›flt›r. Mavi ›fl›k+ALA ile yap›lan FDT topikal 5-FU kadar etkili bulunmufltur. ALA+lazer tedavisi ile yap›lan FDT’de yan›t en düflük bulunmufltur. FDT uygulamalar› 5-FU’e göre daha iyi tolere edilmifltir65. Çok merkezli, randomize, çift kör
bir çal›flmada, 204 aktinik keratoz hastas›na topikal MAL+FDT, tek siklus kryoterapi veya plasebo uygulanm›flt›r. S›ras›yla lezyon yan›t oranlar› %91, %68 ve %30 olarak bil-dirilmifltir. Lezyon yan›t› ve kozmetik sonuç aç›s›ndan MAL+FDT tedavisi kryoterapi ve plaseboya göre istatistiksel anlaml› olarak daha etkin bulunmufltur.66 Seksen aktinik keratoz hastas›n›n yer ald›¤› bir di¤er çok merkezli, rando-mize, kontrollü, çift kör çal›flmada MAL+nonkoherent k›rm›-z› ›fl›¤›n uyguland›¤› FDT grup plasebo ile karfl›laflt›r›lm›fl ve yan›t oranlar› s›ras›yla %89’a karfl›n %38 bulunmufltur67.
Yeni kararl› nanoemülsiyon tabanl› ALA formülasyonu BF-200 ALA ile uygulanan FDT’nin etkinli¤ini araflt›ran çok mer-kezli, randomize, plasebo kontrollü, çift kör çal›flmada, saç-yüzde hafif-orta fliddetli aktinik keratozu olan 122 hastaya bir ya da iki FDT uygulanm›flt›r. FDT ve plasebo grubunda s›-ras›yla hasta tam yan›t› %64’e karfl› %11 iken, lezyon tam yan›t› %81’e karfl› %22 olarak saptanm›flt›r68. Son
zamanlar-da yap›lan kendili¤inde yap›flan 5-ALA yamas› ile uygulanan FDT’nin plasebo FDT ve kryoterapi ile karfl›laflt›r›ld›¤› çal›fl-mada; 12 ay›n sonunda, tek seans 5-ALA yama FDT’nin pla-sebo FDT ve kryoterapiye üstünlük gösterdi¤i görülmüfltür. Lezyon baz›nda etkinlik oran› FDT için %63 ve %79 iken, kryoterapi için %63, plasebo FDT için %9 ve %25 bulunmufl-tur69. On hastayla yap›lan plasebo kontrollü, randomize, çift
kör bir çal›flmada, el yerleflimli aktinik keratoz lezyonlar›n›n bir k›sm› FDT öncesi diklofenak jel di¤er k›sm› plasebo jel ile tedavi edilmifltir. Her iki grupta lezyon say›s›n›n anlaml› oranda azald›¤› görülmüfl, 12. ay takipte diklofenak grubun-da anlaml› orangrubun-da grubun-daha az aktinik keratoz saptanm›flt›r. Total kal›nl›k skoru iki grupta anlaml› oranda azalm›flken, ifllem es-nas›ndaki a¤r› diklofenak grubunda daha fazla izlenmifltir70.
Sonuç olarak, topikal FDT, ince-orta kal›nl›kta aktinik keratoz-larda etkin bir tedavi seçene¤i olup kryoterapiye göre daha üs-tündür ve daha iyi kozmetik sonuç verir. Akral lezyonlarda et-kinlik k›smen zay›ft›r. Kozmetik sonuçlar FDT sonras› aktinik keratozlarda kryoterapiye göre daha üstündür62.
Bowen Hastal›¤›: Randomize, plasebo kontrollü, çift kör,
çok merkezli bir çal›flmada, 225 hastan›n 96’s›na MAL-FDT, 30’una 5-FU, 82’sine kryoterapi ve 17’sine plasebo-FDT uygu-lanm›flt›r. Onikinci ayda lezyon tam yan›t oranlar›; MAL-FDT için %80, kryoterapi için %67, 5-FU için %69 bulunurken, kozmetik sonuç kryoterapi ve 5-FU’ya göre MAL-FDT’de da-ha üstün bulunmufltur71. Kryoterapi ve non-lazer ›fl›k
kayna-¤› ile yap›lan 5-ALA FDT’nin karfl›laflt›r›ld›kayna-¤› di¤er bir çal›flma-da; bir tedavi seans› sonras› lezyon temizlenme olas›l›¤› FDT tedavisinde daha yüksek bulunmufl ve FDT’nin en az kryote-rapi kadar Bowen hastal›¤›’nda etkili oldu¤u ve daha az yan etkiye neden oldu¤u bildirilmifltir72. ALA-FDT’de k›rm›z› ve
karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmada ise bafllang›ç (k›rm›z› ›fl›k %94, yeflil ›fl›k %72) ve 12 ayl›k temizlenme oranlar› (k›rm›z› ›fl›k %88, yeflil ›fl›k %48) na göre k›rm›z› ›fl›¤›n yeflil ›fl›ktan daha etkili oldu¤u saptanm›flt›r73. Toplam 55 hastan›n 112 Bowen
Hastal›¤› ve skuamöz hücreli karsinom (SHK) lezyonunun MAL-›fl›k yayan diod kayna¤› ile yap›lan FDT’sinde 3. ay ve 2. y›lda tam yan›t oranlar› %73,2’ye %53,6 bulunmufltur. Sonuç olarak, MAL-FDT’nin yüzeyel iyi diferansiye Bowen hastal›¤› ve mikroinvaziv SHK’da etkili ve iyi tolere edilen bir tedavi seçene¤i oldu¤u, ancak nodüler, invaziv, kötü diferansiye keratinositlerle karakterize (Broder’s skoru III ve IV) lezyonlarda sak›nmas› gereken bir yöntem oldu¤u yorumu yap›lm›flt›r74 . Onüç hastan›n el, alt bacak ve ayak
yerleflimli Bowen lezyonlar›n›n ALA-pulse dye lazer FDT’sin-de 1 y›ll›k takip sonucunda 14 lezyonda %82 tam klinik ya-n›t gözlenirken, birinde ikinci kez tedaviye gerek duyulmufl, iki hastan›n 3 lezyonunda ise ikinci kez tedaviyi reddettikle-rinden baflka tedaviye geçilmifltir75. Bowen hastal›¤›
tedavi-sinde, topikal ALA-PDT’nin topikal 5-FU’den daha az yan et-kiye neden olarak daha etkili oldu¤u di¤er bir çal›flmada da-ha ortaya konmufltur76. Literatürde subungual Bowen
hasta-l›¤› gibi al›fl›lmad›k yerleflimli ve iyileflmesi güç durumlar›n mevcut oldu¤u alanlarda yerleflmifl Bowen lezyonlar›n (epi-dermolizis bülloza, radyasyon dermatiti alan›nda) da FDT’nin etkili oldu¤u olgu sunumlar› mevcuttur77-79. Topikal
FDT Bowen hastal›¤› için etkili bir tedavi seçene¤i olup kryo-terapiyle eflit, topikal 5-FU ile eflit ya da daha üstün etkinlik-tedir. Kozmetik sonuçlar› di¤er tedavilere göre daha iyi olan FDT, genifl, multipl yama tarz› hastal›kta ve iyileflmesi daha zay›f olan bölgelerde tercih edilebilir62.
Skuamöz Hücreli Karsinom (SHK)
K›rkyedi hastan›n 95 yüzeyel bazal hücreli karsinom (BHK), 35 yüzeyel SHK lezyonunun ALA-FDT ile tedavi edildi¤i çal›fl-mada primer tam yan›t oran› yüzeyel BHK için %86, yüzeyel SHK için %54 saptan›rken, ortalama 19 ayl›k izlemde BHK için rekürrens oran› % 44, ortalama 8 ayl›k izlemde SHK için rekkürrens oran› %69 tespit edilmifltir. Tedavi sonras› 36. ayda hastal›ks›z oran BHK için %50 iken, SHK için %8 bulun-mufltur.80 Mevcut kan›tlar topikal FDT’nin yüzeyel ve mikro-invaziv SHK’da kullan›m›n› desteklerken mikro-invaziv SHK’da me-tastatik potansiyelinden ötürü topikal FDT önerilmemekte-dir. Rutinde SHK’da FDT’nin kullan›m›na ait kan›tlar yeter-sizdir (Tablo 2)62, 81.
Bazal Hücreli Karsinom (BHK)
Yüzeyel BHK’lar›n tedavisinde MAL-FDT’nin etkinli¤ini gös-teren faz III çal›flmalar› da kapsayan pek çok kan›t bulun-maktad›r. Aç›k uçlu çok merkezli bir çal›flmada, 38 yüzeyel BHK’ya, iki kez MAL-FDT ve gerekti¤inde üç ay sonra tekrar FDT uygulanm›flt›r. Üçüncü ay sonunda lezyon tam yan›t ora-n› %80 bulunmufl ve 60 ay sonundaki rekürrens oraora-n› %38 saptanm›flt›r. Yirmi dördüncü ay sonunda çok iyi kozmetik sonuç bildirilmifltir82. Prospektif, çok merkezli bir çal›flmada,
95 hastada 148 tedavisi güç BHK, MAL-FDT ile tedavi edil-mifltir. Üçüncü, 12. ve 24. ay sonundaki tam yan›t oranlar› s›-ras›yla %90, %84 ve %78 olarak bulunmufltur. 24. ay sonun-da %84 mükemmel kozmetik sonuç rapor edilmifltir83.
MAL-FDT ve kryoterapinin karfl›laflt›r›ld›¤› çok merkezli, randomi-ze di¤er bir çal›flmada 60 hastada 114 yürandomi-zeyel BHK MAL-FDT
› ve ark. Dermatolojide Ekstrakorporeal Fotokemoterapi (Fotoferez) ve Fotodinamik Tedavi Türkderm
2010; 44 Özel Say› 2: 73-85
79
Tablo 2. FDT’nin Çeflitli hastal›klarda kullan›m›na ait önerilme gücü ve kan›t kalitesi59, 60, 62, 63
Endikasyonlar Önerilme gücü** Kan›t kalitesi***
‹nce-orta kal›nl›ktaaktinik keratoz A I
Bowen hastal›¤› A I
Yüzeyel bazal hücreli karsinom A I
‹nce nodüler bazal hücreli karsinom B I
Organ transplant al›c›lar›nda epidermal displazi B I
Yüz-s›rtta inflamatuar akne B I
Verruka, özellikle plantar verruka B I
Genital verruka B I
Kutan layflmanyazis B I
Fotorejüvenasyon B II-iii
Lokalize kutan T hücreli lenfoma C II-iii
Vajinal intraepitelyal neoplazi C II-iii
Ekstramammary paget hastal›¤› C III
Deri kanseri önlenmesi C IV
Psoriyazis D I
‹nvaziv skuamöz hücreli karsinom D II-iii
*A: Kullan›ma ait iyi derecede kan›t mevcut, B: Kullan›ma ait orta derecede kan›t mevcut, C: Kullan›ma ait zay›f kan›t mevcut, D: Kullan›m›n›n red-dine ait orta derecede kan›t mevcut, E: Kullan›m›n›n redred-dine ait iyi derecede kan›t mevcut
** I: Kan›t en az bir uygun dizayn edilmifl randomize kontrollü çal›flmadan elde edilmifltir, II-i: Kan›t randomize olmayan iyi dizayn edilmifl kon-trollü çal›flmalardan elde edilmifltir, II-ii: Kan›t iyi dizayn edilmifl tercihen birden fazla merkezli kohort ya da olgu-kontrol analitik çal›flmalardan elde edilmifltir, II-iii: Kan›t multiple zaman serileri (ay-y›llara göre düzenlenmifl istatistiksel verilerden), kontrollü olmayan deneyimlerden elde edil-mifltir, III: Kan›t sayg› duyulan otörlerin klinik deneyimlerinden, tan›mlay›c› çal›flmalardan ve uzman heyetlerin raporlar›ndan elde edilmifltir. IV: Kan›t yetersizdir
ile 58 hastada 105 lezyon kryoterapiyle tedavi edilmifltir. Üç ay sonunda MAL-FDT ile tedavide tam remisyon 100 lezyon-da izlenirken, kryoterapi de 93 lezyonlezyon-da izlenmifltir. Befl y›l-sonunda rekürrens oranlar› %22 ve %20 olup anlaml› fark izlenmemifltir. Ancak MAL-FDT ile %60 mükemmel kozmetik sonuca karfl›l›k kryoterapide %18 mükemmel kozmetik so-nuç elde edilmifltir84. Yirmi alt› yüzeyel BHK’n›n iki kez
ALA-FDT ile tedavi edildi¤i di¤er bir çal›flmada 1. ay sonunda %100 tam yan›t elde edilirken, ortalama 27. ay sonunda re-kürrens oran› %4 saptanm›flt›r85. Seksen sekiz nodüler veya
yüzeyel BHK lezyonunun dahil edildi¤i çal›flmada ALA-FDT ve kryoterapi tedavi etkinli¤i aç›s›ndan karfl›laflt›r›lm›fl histo-lojik rekürrens oran› s›ras›yla %25’e karfl› %15, klinik rekür-rens oran› %5’e karfl› %13 olup anlaml› farkl›l›k görülmez-ken kozmetik sonuç FDT grubunda daha üstün bulunmufl-tur.86 Sonuç olarak FDT, yüzeyel BHK’da etkili ve güvenilir bir tedavi seçene¤i olup mükemmel kozmetik sonuç verir. Genifl ve multipl lezyon varl›¤›nda önerilmektedir. MAL-FDT ile 5 y›ll›k uzun dönem etkinlik mevcuttur81. ‹ki çok
merkez-li, randomize, çift kör çal›flmada yüzey debridman› ve minör tümör küçültücü ifllem takibinde 75 primer nodüler BHK MAL-FDT, 75 lezyona plasebo-FDT iki kez uygulanm›fl ve par-siyel yan›t durumunda tedavi tekrarlanm›flt›r. Lezyon tam yan›t oran› MAL-FDT için %73 iken plasebo-FDT için %27 bu-lunmufltur. MAL-FDT ile fasiyal lezyonlarda tam remisyon %89 ve tüm lezyonlarda iyi-mükemmel kozmetik sonuç %98 saptanm›flt›r87. Randomize, çok merkezli bir çal›flmada 50
no-düler BHK hastas›n›n 53 lezyonu MAL-FDT ile, 47 nono-düler BHK hastas›n›n 52 lezyonu eksizyon ile tedavi edilmifltir. Üç ay sonunda MAL-FDT ile %92, eksizyon ile %100 tam yan›t izlenmifltir. Beflinci y›lda MAL-FDT grubunda %14, eksizyon grubunda %4 rekürrens izlenmifltir. ‹yi-mükemmel kozmetik sonuç MAL-FDT grubunda daha yüksek bulunmufltur.88 So-nuç olarak, MAL-FDT 2 mm’den daha az derin nodüler BHK için etkin ve güvenilir bir tedavi seçene¤i olup iyi kozmetik sonuç avantaj›na sahiptir. MAL-FDT ile 5 y›ll›k uzun dönem etkinlik mevcuttur81.
KTHL: Erken dönem lokalize KTHL’da FDT’nin baflar›l›
kulla-n›m› olgu raporlar› ve serileriyle bildirilmifltir. On hastada toplam on plak, iki tümöral evre mikozis fungoides lezyonu-na ALA-FDT uygulanm›fl 4-21 ay sonraki ilk izlemde 9 pla¤›n 7’sinde tam yan›t izlenirken, tümoral lezyonlarda yan›t iz-lenmemifltir. ‹kinci takipte önce bu 7 hastan›n 3’ü kaybedil-mifltir. Ortalama 7,25 y›l sonra yap›lan ikinci takipte 3 hasta metastatik tümöral evreye geçmifl, ancak FDT ile tedavi edi-len alanlar salim kalm›flt›r. Di¤er 4 hastada relaps izedi-lenme- izlenme-mifltir89. ‹ki unilezyonel mikozis fungoideste ALA-FDT ile
kli-nik remisyon elde edildi¤i bildirilmifltir90. Tip A lenfomatoid
papüloz hastas›nda ALA-FDT ile tedavi sonras› 11 ay boyun-ca tam klinik yan›t izlenmifltir91. Yama ve plak tip mikozis
fungoides ve plak tip psoriyazis lezyonlar›nda faz 2 plasebo kontrollü yap›lan yeni bir çal›flmada haftada 2 kez 6 hafta boyunca topikal hiperisin (yeni fotoduyarland›r›c› ajan) ve görünür ›fl›k ile mevcut lezyonlar tedavi edilmifl ve anlaml› iyileflme izlenmifltir92. Sonuç olarak, lokalize KTHL’de FDT
et-kin tedavi seçeneklerinden biri olabilir ancak ileri çal›flmalar ihtiyaç vard›r62.
Meme D›fl› Paget Hastal›¤› (MDPH): Orijinal rehberlerde
to-pikal FDT’nin monoterapi olarak MDPH’da kullan›m› konu-sunda kan›t bulunmamaktad›r. On yedi hastada 21 lezyona yönelik uygulanan ALA-FDT sonras› 6, 12 ve 24. aylarda tam yan›t oran› s›ras›yla %52,4, %42,9 ve %33,3 olarak saptan-m›flt›r. Skrotal lezyonlarda tam yan›t oran› daha yüksek (%66,6) bulunmufltur. Ortalama rekürrens %50’dir. Tam ya-n›t oran› 4 cm’den küçük lezyonlarda %62,5, 4-8 cm aras› %33,3,8 cm’in üzerinde ise %0 saptanm›fl olup, 4 cm’den bü-yük veya skrotum d›fl› lezyonlarda ilk tedavi seçene¤i olarak önerilmemifltir93. Tekrarlayan vulva Paget hastal›¤› olan 7
ol-guda MAL-FDT sonras› 4 hastada tam klinik yan›t elde edil-mifltir. Tedavi iyi tolere edilmifl ve kabul edilebilir kozmetik sonuç izlenmifltir94.
Deri Kanseri Profilaksisi: Farelerle yap›lan çal›flmalarda,
ALA-FDT ve MAL-FDT’ye maruz kalan farelerde UV ile indük-lenen tümörlerin ortaya ç›kmas›nda gecikme izlenmifltir95,96.
Mekanizma tam olarak bilinmese de topikal FDT’nin UV ma-ruziyeti ile indüklenen p53 mutasyonu gösteren keratinosit-leri selektif olarak hasara u¤ratt›¤› ve /veya biyolojik yan›t düzenleyici olarak neoplastik hücreler karfl› immün yan›t› in-dükledi¤i düflünülmektedir96,97. ‹nsanlarda topikal FDT’nin
primer koruyucu etkisini gösteren kan›t yoktur. Potansiyel koruyucu etkisi olan topikal FDT ‘nin etki mekanizmas›n› aç›klamak için ileri kan›tlar gerekmektedir (Tablo 2)62.
‹mmün Süprese Hastalar ve Organ Transplant Al›c›lar›nda FDT:
Aktinik keratoz ya da Bowen hastal›¤› olan 20 transplant al›-c›s› ve 20 kontrol’e ALA-FDT uygulanm›fl ve 4, 12 ve 48. haf-talarda transplant al›c›s› grupta tam yan›t oranlar› s›ras›yla %86, %68 ve %48 bulunmufltur. ‹ki grup aras›nda kür oran-lar› 4. haftada benzer iken, 12 ve 48. haftada transplant al›-c›s› grupta anlaml› oranda daha düflük bulunmufltur98. FDT
immünsüprese transplant al›c›lar›nda aktinik keratozu önle-mede ( kan›t düzeyi BI), SHK’y› önleönle-mede (kan›t düzeyi (CIII), BHK’y› önlemede (kan›t düzeyi CIIiii) göz önünde bulundu-rulabilir81. Mevcut kan›tlar immünkompetan hastalara göre
immün süpresiflerde topikal FDT daha düflük etkinlik göster-se de organ transplant al›c›lar›ndaki epidermal displazilerde yararl› bir tedavi seçene¤i olabilir (Tablo 2)62.
Akne: Yüz seksen orta-fliddetli akne hastas› dört gruba ayr›-larak, yüzün bir yar›s›na %5, %10, %15 ve %20’lik ALA-FDT, yüzün di¤er yar›s›na ise plasebo-FDT uygulanan bir çal›flma-da; 24. haftadan sonra tüm ALA konsantrasyonlar›yla uygu-lanan FDT’de plaseboya karfl› anlaml› klinik iyileflme izlen-mifltir. Ayr›ca %20’lik konsantrasyonda %15 ve %10’a göre tama yan›t aç›s›ndan anlaml› üstünlük saptanm›flt›r. Artm›fl ALA konsantrasyonunun artm›fl klinik etkinlikle birlikte cid-di eritem ve pigmentasyon gibi yan etkilere daha çok yol aç-t›¤›, bu nedenle ideal konsantrasyonun Fitzpatrick deri tipi III ve IV akne hastalar› için %10-15 oldu¤u bildirilmifltir99.
fiid-detli akne (grade 4 fasiyal akne)si olan 78 hastaya %10’luk ALA-FDT uygulanm›fl, tek uygulama sonras› %22, ikinci uy-gulamadan sonra %34 mükemmel iyileflme saptanm›flt›r. Ka-lan 44 hastada 3. tedavi gereksinimi do¤mufltur. Yan etki-lerin minimal oldu¤u çal›flmada %14 rekürren olgu topikal medikasyonla düzelen hafif fliddette lezyonlara sahipmifl.
ALA-FDT’nin fliddetli aknede güvenli ve etkin bir tedavi seçe-ne¤i oldu¤u bildirilmifltir100. Hafif-orta fliddette tedavilere
di-rençli yüz, gö¤üs ve s›rt yerleflimli akne lezyonu olan 10 has-taya iki hafta arayla 3 seans %10 ve %15 ALA-FDT uygulan-m›fl ve dört hafta sonra ortalama global akne skorunda %50 azalma saptanm›flt›r. ALA-FDT’nin komedonik fazda da et-kin oldu¤u gösterilmifltir101. Çok merkezli, randomize,
plase-bo kontrollü bir çal›flmada; orta-fliddetli aknesi olan 30 has-tan›n yüzün bir yar›s›na MAL-FDT, di¤er yar›s›na plasebo-FDT uygulanm›flt›r. Onikinci hafta MAL-plasebo-FDT taraf›nda total inflamatuar lezyon say›s›nda anlaml› azalma (%54’e karfl› %20) izlenmifltir102. Sonuç olarak; akne tedavisinde, devaml›,
yüksek yo¤unlukta k›rm›z› ›fl›k kaynaklar›n›n kullan›ld›¤› ALA ya da MAL-FDT en iyi uzun dönem sonuçlar› göstermifl-tir. Ancak optimum ›fl›k dozu konusunda fikir birli¤i yoktur. ALA ve MAL-FDT’de 3 saatin üzerindeki uygulamalar uzun dönem remisyonda etkilidir. Topikal FDT akne tedavisinde iyilefltirici etkiye sahip olmas›na ra¤men etkinli¤i art›ran yan etkiyi azaltan optimizasyon protokolleri henüz oluflturula-mam›flt›r62,103 .
Kutan Leishmaniasis: Literatürde kutan leishmaniasisde
FDT’nin etkinli¤ini araflt›ran randomize plasebo kontrollü çal›flma, olgu ve olgu serilerine bak›ld›¤›nda L. Donovani, L. Major veya L. Tropika n›n etken oldu¤u lezyonlara, haftada bir ya da iki kez, 1-28 seans aras› ALA yada MAL ile FDT ya-p›ld›¤›, baflar› oran›n›n %93,5 ile %100 aras›nda de¤iflti¤i iz-lenmektedir. Yan etkiler eritem, yanma, a¤r›, kafl›nt›, hiper-pigmentasyon olarak rapor edilmifltir104-108. FDT’nin belirgin
avantaj› mükemmel kozmetik sonuç olup, baz› otörler FDT’nin Leishmania türlerinde ilaç direncini önleyebilece¤ini öne sürmektedir. FDT’nin dezavantaj› zaman al›c› özel ekip-manla uygulanabilen bir tedavi olmas›d›r. Elde edilen veriler topikal FDT’nin kutan leishmaniasis lezyonlar›nda etkili ol-du¤unu öne sürsede eldeki verilerin k›s›tl› olmas›ndan ve kültürle do¤rulanm›fl amastigot temizlenmesini gösteren ileri çal›flmalar›n gereklili¤inden dolay› bu noktada FDT ru-tin klinik prati¤inde önerilmemektedir62,108 .
Psoriyazis: T›rnak psoriyazisinde FDT ve pulse dye lazerin et-kinli¤inin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada 14 hastal›k bir grup-ta 61 psoriyatik t›rna¤a MAL-FDT, 60 psoriyatik t›rna¤a pul-se dye lazer uygulanm›flt›r. Üçüncü ve 6 ay t›rnak matriksi ve t›rnak yata¤› NAPSI skorlar›ndaki düflme aç›s›ndan her iki te-davi aras›nda anlaml› fark saptanmam›flt›r.109 ‹natç› pal-moplantar püstüler psoriyazisli 3 hastada %20’lik ALA-FDT uygulamas› sonras› ›l›ml› ve belirgin düzelme izlenmifltir.110 Randomize, çift kör, faz I/II çal›flmada toplam 12 hastaya (her hastan›n 3 psoriyatik pla¤›na) haftada iki kez, tam yan›t elde edilene kadar ya da maksimum 12 kez %0,1, %1 ve %5 konsantrasyonlar›nda ALA-FDT uygulanm›flt›r. Ortalama ya-n›t %0,1, %1 ve %5 konsantrasyonlar›n uyguland›¤› plaklar-da s›ras›yla %37,5, %45,6 ve %51,2 olarak saptanm›fl, ayr›ca fliddetli yanma ve a¤r› nedeniyle ›fl›nlama ço¤u kez kesilmek zorunda kal›nm›flt›r. Sonuç olarak; topikal ALA-FDT’nin plak psoriyaziste istenen klinik etkinli¤i sa¤lamamas›, zaman al›c› olmas› ve istenmeyen yan etki profili nedeniyle uygun bir teda-vi seçene¤i olmad›¤› kan›s›na var›lm›flt›r111. Yirmi dokuz
kro-nik plak psoriyazis hastas›nda yap›lan di¤er bir çal›flmada,
her hastan›n 3 pla¤›na %1’lik ALA uyguland›ktan sonra, 5, 10 ve 20 Jcm (-2) dozunda haftada iki kez, tam yan›t elde edilene kadar ya da maksimum 12 kez ›fl›nlama yap›lm›flt›r. 20 Jcm (-2) dozunda FDT alan plaklarda PASI’de %59 oran›nda, 10 Jcm (-2) ve 5Jcm (-2) dozunda FDT alan plaklarda PASI’de %46 ve %49 oran›nda düflme izlenmifltir. 20 Jcm (-2) dozun-da FDT klinik yan›t› ile di¤er dozlar aras›ndozun-da anlaml› istatis-tiksel fark bulunmufltur. Tüm hastalar a¤r› ve yanmadan fli-kayet etmifllerdir. Yetersiz klinik yan›t ve ›fl›nlama sonras› a¤-r›n›n s›k olmas› ALA-FDT’nin psoriyaz için elveriflsiz bir teda-vi oldu¤unu düflündürmüfltür112. Sonuç olarak; mevcut
kan›t-lar psoriyazis tedavisinde ALA-FDT’nin kullan›m›n› destekle-memektedir62.
Verruka: Dirençli verruka lezyonu olan ondokuz hastaya
pulsed dye lazer MAL-FDT uygulanm›fl, lezyonlar›n %53’ün-de, hastalar›n %26’s›nda tüm lezyonlarda tam yan›t elde edilmifl, yan etki ise izlenmemifltir113. Onsekiz verruka plana
hastas›na %10’luk ALA-FDT uyguland›¤› di¤er bir çal›flmada, ilk uygulamadan iki hafta sonra 10 hasta da tam yan›t, 7 has-tada düzelme izlenmifltir. 17 hashas-tada 2. uygulama sonras› tam yan›ta ulafl›lm›flt›r. Alt› ay sonras›nda yaln›zca bir olgu-da rekürrens izlenmifl, hasta memnuniyeti %88,9 olarak be-lirtilmifltir114. Doksan kondylomata akuminata hastas›n›n
randomize olarak ALA-FDT ve CO2 lazer tedavilerine al›nd›-¤› bir di¤er çal›flmada, son tedaviden bir hafta sonraki tam yan›t oran› ALA-FDT grubunda %95,9, CO2 lazer grubunda ise %100 bulunmufltur. ALA-FDT grubunda rekürrens oran› %9,38 iken di¤er grupta %17,39 olup anlaml› fark izlenmifl-tir. Yine ALA-FDT grubunda yan etki oran› anlaml› düzeyde daha az bulunmufltur115. Di¤er bir çal›flmada, 31 hastan›n 48
plantar verruka lezyonuna FDT uygulanmas› sonras› lezyon-lar›n %88’inde tam yan›t izlendi¤i bildirilmifltir116. Sonuç
ola-rak; topikal FDT verrukalar›n tedavisinde bir seçenek olarak düflünülebilir62.
Fotodinamik Fotorejuvenasyon: Bir çal›flmada, Fitzpatrick
deri tipi III ve IV alan 26 olguya ALA-IPL FDT yar›-yüz uygu-lamas› fleklinde yap›lm›fl ve olgular›n 24’ü tedaviyi tamamla-m›fl; ALA-IPL FDT uygulanan tarafta sadece IPL uygulanan ta-rafla karfl›laflt›r›ld›¤›nda global skor %50’ye %12.5, ince çiz-gilerde %70,8’e %33,3, kaba k›r›fl›kl›klarda %50’ye %12,5 iyi yan›t elde edilmifltir. Eritem, ödem ve postinflamatuar hiper-pigmentasyonda art›fl yan etkiler olarak kaydedilmifltir117.
Randomize, kontrollü, yar›-yüz ALA-IPL ve sadece IPL-FDT uygulamas› yap›lan 20 olgunun de¤erlendirildi¤i bir çal›flma-da ALA-IPL taraf›nçal›flma-da foto yafllanma global skorunçal›flma-da %80’e %45, benekli pigmentasyonda %95’e %60, ince çizgilerde de %60’a %25’lik iyileflme üstünlü¤ü elde edilmifltir118. Sonuç
olarak, topikal FDT (devaml› dalga ›fl›k kayna¤›) ve ALA-IPL fotorejuvenasyonda etkili görülmektedir62.
Di¤er: Lineer porokeratoziste, dirençli pemfigus vulgaris
ül-serinde, keratoakantoma sentrifugum marginatumda ve inatç› nekrobiyozis lipoidikada topikal FDT’nin etkili oldu¤u olgular baz›nda bildirilmifltir119-122. Yetmiflbefl porto flarab›
le-kesi hastas›nda, fotokarsinörin adl› fotoduyarland›r›c› ajan›n intravenöz injeksiyonu sonras› bak›r buhar lazeri uygulama-s›n› takiben, tam klinik remisyon oran› %57,3 ve 4 kürden daha az tedavi sonras› ise etkinlik oran› %94,7 olarak saptanm›flt›r123.
› ve ark. Dermatolojide Ekstrakorporeal Fotokemoterapi (Fotoferez) ve Fotodinamik Tedavi Türkderm
2010; 44 Özel Say› 2: 73-85
81
Yan Etkiler
Geleneksel FDT duyarland›r›c›lar›n›n en önemli yan etkisi uzam›fl deri fotoreaktivitesidir. Porfimer sodyum alan kifli deri ve gözlerini direkt günefl ›fl›¤› ve ev içi parlak ›fl›klardan (operasyon lambas›, muayene lambas› vb) 30 gün boyunca sak›nmal›, ancak karanl›k odada da kalmamal›d›r. Hastalar 10 dakikal›k küçük deri alan›nda günefl ›fl›¤›yla test önerilir, 24 saat içinde e¤er fotosensitif reaksiyon (eritem, ödem, bül) yoksa hasta d›flar›daki günlük aktivitelerine dereceli olarak tekrar bafllayabilir. Hastalar UV günefl koruyucular›n foto-sensitiviteye karfl› korumayaca¤› konusunda bilgilendirilir çünkü fotoaktivasyon nedeni görünür ›fl›kt›r. Topikal uygu-lanan yeni ürünler bu dezavantajdan yoksundur. Topikal FDT ile en yayg›n görülen ve s›k›nt› yaratan akut yan etki; ›fl›k maruziyeti s›ras›nda oluflan nadiren ›fl›nlama sonras› da devam eden yanan, kafl›nd›ran veya ac›tan a¤r›d›r. FDT iliflki-li a¤r›y› azaltmak için lokal anestezi, fan ya da sprey su ile deriyi so¤utma yöntemleri, so¤uk hava analjezisi kullan›l-maktad›r. A¤r› d›fl›nda birkaç anlaml› akut yan etki mevcut-tur. FDT iyi tolere edilen bir tedavi yöntemi olup, düflük oranda ciddi akut yan etkiye neden olur. Akut inflamatuar yan›t gözlendi¤inde bazen krusta ve erozyon formasyonu oluflabilir. Ifl›nlama sonras› ani oluflan eritem ödem, doz ilifl-kili ürtikaryal yan›t olarak de¤erlendirilir. Genifl deri alanla-r›na FDT uygulanacaksa belirgin fotoksik reaksiyon olabile-ce¤inden önce küçük deri alan›nda uygulanmal›d›r. Postinf-lamatuar hipo ve hiperpigmentasyon ise kronik yan etkiler aras›nda say›labilir. Topikal FDT düflük karsinogenik riske sa-hip olup, bu tedaviyle iliflkili rapor edilen deri kanserleri na-dirdir60, 62 .
Kaynaklar
1. McKenna KE, Whittaker S, Rhodes LE, Taylor P, Lloyd J, Ibbotson S, Russell-Jones R; British Photodermatology Group; UK Skin Lymphoma Group: Evidence-based practice of photopheresis 1987-2001: a report of a workshop of the British Photodermatology Group and the U.K. Skin Lymphoma Group. Br J Dermatol 2006;154:7-20.
2. Scarisbrick J: Extracorporeal photopheresis: what is it and when should it be used? Clin Exp Dermatol 2009;34:757-60.
3. Knobler R, Barr ML, Couriel DR et al: Extracorporeal photopheresis: past, present, and future. J Am Acad Dermatol 2009;61:652-65. 4. Song PS, Tapley KJ Jr: Photochemistry and photobiology of
pso-ralens. Photochem Photobiol 1979;29:1177-97.
5. Scarisbrick JJ, Taylor P, Holtick U, Makar Y, Douglas K, Berlin G, Juvonen E, Marshall S; Photopheresis Expert Group: U.K. consen-sus statement on the use of extracorporeal photopheresis for treatment of cutaneous T-cell lymphoma and chronic graft-ver-sus-host disease. Br J Dermatol 2008;158:659-78.
6. Whittaker SJ, Marsden JR, Spittle M, Russell Jones R; British Association of Dermatologists; U.K. Cutaneous Lymphoma Group: Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous T-cell lymphomas. Br J Dermatol 2003;149:1095-107. 7. Trautinger F, Knobler R, Willemze R et al: EORTC consensus
rec-ommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary syndrome. Eur J Cancer 2006;42:1014-30.
8. U.S. National Institutes og Health, National Cancer Institue. Mycosis Fungoides and the Sezary Syndrome Treatment (PDQ®).
2007 available at: http://www.nci.nih. gov/cancertopics/pdq/treat-ment/ mycosisfungoides/Patient/page5 (last accessed 12 November 2007).
9. Zic JA: The treatment of cutaneous T-cell lymphoma with photo-pheresis. Dermatol Ther 2003;16:337-46.
10. Miller JD, Kirkland EB, Domingo DS et al: Review of extracorpo-real photopheresis in early-stage (IA, IB, and IIA) cutaneous T-cell lymphoma. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2007;23:163-71.
11. Vonderheid EC, Zhang Q, Lessin SR et al: Use of serum soluble interleukin-2 receptor levels to monitor the progression of cuta-neous T-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 1998;38:207-20. 12. Heald PW, Perez MI, Christensen I, Dobbs N, McKiernan G,
Edelson R: Photopheresis therapy of cutaneous T-cell lymphoma: the Yale-New Haven Hospital experience. Yale J Biol Med 1989;62:629-38.
13. Heald P, Rook A, Perez M, Wintroub B et al: Treatment of ery-throdermic cutaneous T-cell lymphoma with extracorporeal pho-tochemotherapy. J Am Acad Dermatol 1992;27:427-33.
14. Wolfe JT, Lessin SR, Singh AH, Rook AH: Review of immunomod-ulation by photopheresis: treatment of cutaneous T-cell lym-phoma, autoimmune disease, and allograft rejection. Artif Organs 1994;18:888-97.
15. Gottlieb SL, Wolfe JT, Fox FE etr al: Treatment of cutaneous T-cell lymphoma with extracorporeal photopheresis monotherapy and in combination with recombinant interferon alfa: a 10-year expe-rience at a single institution. J Am Acad Dermatol 1996;35:946-57. 16. Evans AV, Wood BP, Scarisbrick JJ et al: Extracorporeal photo-pheresis in Sézary syndrome: hematologic parameters as predic-tors of response. Blood 2001;98:1298-301.
17. Demierre MF, Foss FM, Koh HK: Proceedings of the International Consensus Conference on Cutaneous T-cell Lymphoma (CTCL) Treatment Recommendations. Boston, Massachusetts, Oct. 1 and 2, 1994. J Am Acad Dermatol 1997;36:460-6.
18. McGirt LY, Thoburn C, Hess A, Vonderheid EC: Predictors of response to extracorporeal photopheresis in advanced mycosis fungoides and Sézary syndrome. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2010;26:182-91.
19. Zic JA, Stricklin GP, Greer JP et al: Long-term follow-up of patients with cutaneous T-cell lymphoma treated with extracorporeal photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 1996;35:935-45. 20. Fraser-Andrews EA, Russell-Jones R, Woolford AJ, Wolstencroft
RA, Dean AJ, Whittaker SJ: Diagnostic and prognostic importance of T-cell receptor gene analysis in patients with Sézary syndrome. Cancer 2001;92:1745-52.
21. Suchin KR, Cucchiara AJ, Gottleib SL et al: Treatment of cuta-neous T-cell lymphoma with combined immunomodulatory ther-apy: a 14-year experience at a single institution. Arch Dermatol 2002;138:1054-60.
22. Duvic M, Chiao N, Talpur R: Extracorporeal photopheresis for the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. J Cutan Med Surg 2003;7:3-7.
23. Wollina U, Looks A, Meyer J et al: Treatment of stage II cutaneous T-cell lymphoma with interferon alfa-2a and extracorporeal pho-tochemotherapy: a prospective controlled trial. J Am Acad Dermatol 2001;44:253-60.
24. Bisaccia E, Gonzalez J, Palangio M, Schwartz J, Klainer AS: Extracorporeal photochemotherapy alone or with adjuvant ther-apy in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma: a 9-year ret-rospective study at a single institution. J Am Acad Dermatol 2000;43:263-71.
25. Booken N, Weiss C, Utikal J, Felcht M, Goerdt S, Klemke CD: Combination therapy with extracorporeal photopheresis, inter-feron-alpha, PUVA and topical corticosteroids in the manage-ment of Sézary syndrome. J Dtsch Dermatol Ges 2010;8:428-38. 26. Lee SJ, Klein JP, Barrett AJ et al: Severity of chronic
graft-versus-host disease: association with treatment-related mortality and relapse. Blood 2002;100:406-14.
27. Smith EP, Sniecinski I, Dagis AC et al: Extracorporeal pho-tochemotherapy for treatment of drug-resistant graft-vs.-host disease. Biol Blood Marrow Transplant 1998;4:27-37.
28. Greinix HT, Volc-Platzer B, Kalhs P et al: Extracorporeal pho-tochemotherapy in the treatment of severe steroid-refractory acute graft-versus-host disease: a pilot study. Blood 2000;96:2426-31. 29. Richter HI, Stege H, Ruzicka T, Soehngen D, Heyll A, Krutmann J:
Extracorporeal photopheresis in the treatment of acute graft-ver-sus-host disease. J Am Acad Dermatol 1997;36:787-9.
30. Krasagakis K, Dippel E, Ramaker J, Owsianowski M, Orfanos CE: Management of severe scleroderma with long-term extracorpo-real photopheresis. Dermatology 1998;196:309-15.
31. Schwartz J, Gonzalez J, Palangio M, Klainer AS, Bisaccia E: Extracorporeal photochemotherapy in progressive systemic scle-rosis: a follow-up study. Int J Dermatol 1997;36:380-5.
32. Rook AH, Freundlich B, Jegasothy BV et al: Treatment of systemic sclerosis with extracorporeal photochemotherapy. Results of a multicenter trial. Arch Dermatol 1992;128:337-46.
33. Enomoto DN, Mekkes JR, Bossuyt PM, et al: Treatment of patients with systemic sclerosis with extracorporeal photochemotherapy (photopheresis). J Am Acad Dermatol 1999;41:915-22.
34. Knobler RM, French LE, Kim Y, Bisaccia E, Graninger W, Nahavandi H, Strobl FJ, Keystone E, Mehlmauer M, Rook AH, Braverman I; Systemic Sclerosis Study Group: A randomized, dou-ble-blind, placebo-controlled trial of photopheresis in systemic sclerosis. J Am Acad Dermatol 2006;54:793-9.
35. Mathur K, Morris S, Deighan C, Green R, Douglas KW: Extracorporeal photopheresis improves nephrogenic fibrosing dermopathy/nephrogenic systemic fibrosis: three case reports and review of literature. J Clin Apher 2008;23:144-50.
36. Gilliet M, Cozzio A, Burg G, Nestle FO: Successful treatment of three cases of nephrogenic fibrosing dermopathy with extracor-poreal photopheresis. Br J Dermatol 2005;152:531-6.
37. Prinz B, Nachbar F, Plewig G: Treatment of severe atopic der-matitis with extracorporeal photopheresis. Arch Dermatol Res 1994;287:48-52.
38. Richter HI, Billmann-Eberwein C, Grewe M et al: Successful monotherapy of severe and intractable atopic dermatitis by pho-topheresis. J Am Acad Dermatol 1998;38:585-8.
39. Radenhausen M, Michelsen S, Plewig G, Bechara FG, Altmeyer P, Hoffmann K: Bicentre experience in the treatment of severe gen-eralised atopic dermatitis with extracorporeal photochemothera-py. J Dermatol 2004;31:961-70.
40. Sand M, Bechara FG, Sand D et al: Extracorporeal photopheresis as a treatment for patients with severe, refractory atopic der-matitis. Dermatology 2007;215:134-8.
41. Vonderheid EC, Kang CA, Kadin M, Bigler RD, Griffin TD, Rogers TJ: Extracorporeal photopheresis in psoriasis vulgaris: clinical and immunologic observations. J Am Acad Dermatol 1990;23:703-12. 42. Wilfert H, Hönigsmann H, Steiner G, Smolen J, Wolff K: Treatment of psoriatic arthritis by extracorporeal pho-tochemotherapy. Br J Dermatol 1990;122:225-32.
43. de Misa RF, Azaña JM, Harto A, Ledo A: Extracorporeal pho-tochemotherapy in the treatment of severe psoriatic arthropathy. Br J Dermatol 1992;127:448.
44. Kunte C, Erlenkeuser-Uebelhoer I, Michelsen S, Scheerer-Dhungel K, Plewig G: Treatment of therapy-resistant erosive oral lichen planus with extracorporeal photopheresis (ECP). J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:889-94.
45. Guyot AD, Farhi D, Ingen-Housz-Oro S et al: Treatment of refrac-tory erosive oral lichen planus with extracorporeal pho-tochemotherapy: 12 cases. Br J Dermatol 2007;156:553-6. 46. Kaiser J, Kaatz M, Elsner P, Ziemer M: Complete remission of
drug-resistant Pemphigus vegetans treated by extracorporeal photopheresis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:843-4. 47. Gollnick HP, Owsianowski M, Taube KM, Orfanos CE:
Unresponsive severe generalized pemphigus vulgaris successfully controlled by extracorporeal photopheresis. J Am Acad Dermatol 1993;28:122-4.
48. Wollina U, Lange D, Looks A: Short-time extracorporeal pho-tochemotherapy in the treatment of drug-resistant autoimmune bullous diseases. Dermatology 1999;198:140-4.
49. Camara A, Bécherel PA, Bussel A et al: Resistant acquired bullous epidermolysis with severe ocular involvement: the success of extracorporeal photochemotherapy. Ann Dermatol Venereol 1999;126:612-5.
50. Knobler RM, Graninger W, Lindmaier A, Trautinger F, Smolen J: Extracorporeal photochemotherapy for the treatment of sys-temic lupus erythematosus: a pilot study. Arthritis Rheum 1992;35:319-24.
51. Wollina U, Looks A: Extracoporeal photochemotherapy in cuta-neouslupus erythematosus. J Eur Acad Dermatol 1999;13:127-30.
52. Marenco F, Fava P, Fierro MT, Quaglino P, Bernengo MG: High-dose immunoglobulines and extracorporeal photochemotherapy in the treatment of febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann dis-ease. Dermatol Ther 2010;23:419-22.
53. Neustadter JH, Samarin F, Carlson KR, Girardi M: Extracorporeal photochemotherapy for generalized deep morphea. Arch Dermatol 2009;145:127-30.
54. D'Incan M, Franck F, Kanold J et al: Cutaneo-systemic papuloscle-rotic mucinosis (scleromyxedema): remission after extracorporeal photochemotherapy and corticoid bolus. Ann Dermatol Venereol 2001;128:38-41.
55. Krasagakis K, Zouboulis CC, Owsianowski M et al: Remission of scleromyxoedema following treatment with extracorporeal pho-topheresis. Br J Dermatol 1996;135:463-6.
56. Kalka K, Merk H, Mukhtar H: Photodynamic therapy in dermatol-ogy. J Am Acad Dermatol 2000;42:389-413.
57. Von Tappeiner H, Jodblauer A: Über die Wirkung der photody-namischen (fluorescierenden) Stoffe auf Protozoen und Enzyme. Dtsch Arch Klin Med 1904;80:427-87.
58. Lipson RL, Baldes EJ: The Photodynamic properties of a particular hematoporphyrin derivative. Arch Derm 1960;82:508-16. 59. Choudhary S, Nouri K, Elsaie ML: Photodynamic therapy in
der-matology: a review. Lasers Med Sci 2009;24:971-80.
60. Ceburkov O, Gollnick H: Photodynamic therapy in dermatology. Eur J Dermatol 2000;10:568-75.
61. Kennedy JC, Pottier RH, Pross DC: Photodynamic therapy with endogenous protoporphyrin IX: basic principle and present clini-cal experience. J Photochem Photobiol B 1990;6:143-8.
62. Morton CA, McKenna KE, Rhodes LE; British Association of Dermatologists Therapy Guidelines and Audit Subcommittee and the British Photodermatology Group: Guidelines for topical pho-todynamic therapy: update. Br J Dermatol 2008;159:1245-66. 63. MacCormack MA: Photodynamic therapy in dermatology: an
update on applications and outcomes. Semin Cutan Med Surg 2008;27:52-62.
64. Piacquadio DJ, Chen DM, Farber HF et al: Photodynamic therapy with aminolevulinic acid topical solution and visible blue light in the treatment of multiple actinic keratoses of the face and scalp: investigator-blinded, phase 3, multicenter trials. Arch Dermatol 2004;140:41-6.
65. Smith S, Piacquadio D, Morhenn V, Atkin D, Fitzpatrick R: Short incubation PDT versus 5-FU in treating actinic keratoses. J Drugs Dermatol 2003;2:629-35.
66. Freeman M, Vinciullo C, Francis D et al: A comparison of photody-namic therapy using topical methyl aminolevulinate (Metvix) with single cycle cryotherapy in patients with actinic keratosis: a prospec-tive, randomized study. J Dermatolog Treat 2003;14:99-106. 67. Pariser DM, Lowe NJ, Stewart DM et al: Photodynamic therapy
with topical methyl aminolevulinate for actinic keratosis: results of a prospective randomized multicenter trial. J Am Acad Dermatol 2003;48:227-32.
68. Szeimies RM, Radny P, Sebastian M et al: Photodynamic therapy with BF-200 ALA for the treatment of actinic keratosis: results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled phase III study. Br J Dermatol 2010;163:386-94.
69. Szeimies RM, Stockfleth E, Popp G et al: Long-term follow-up of photodynamic therapy with a self-adhesive 5-aminolaevulinic acid patch: 12 months data. Br J Dermatol 2010;162:410-4. 70. Van der Geer S, Krekels GA: Treatment of actinic keratoses on the
dorsum of the hands: ALA-PDT versus diclofenac 3% gel followed by ALA-PDT. A placebo-controlled, double-blind, pilot study. J Dermatolog Treat 2009;20:259-65.
71. Morton C, Horn M, Leman J et al: Comparison of topical methyl aminolevulinate photodynamic therapy with cryotherapy or Fluorouracil for treatment of squamous cell carcinoma in situ: Results of a multicenter randomized trial. Arch Dermatol 2006; 142:729-35.
72. Morton CA, Whitehurst C, Moseley H, McColl JH, Moore JV, Mackie RM: Comparison of photodynamic therapy with cryother-apy in the treatment of Bowen's disease. Br J Dermatol 1996;135:766-71.
73. Morton CA, Whitehurst C, Moore JV, MacKie RM: Comparison of red and green light in the treatment of Bowen's disease by pho-todynamic therapy. Br J Dermatol 2000;143:767-72.
› ve ark. Dermatolojide Ekstrakorporeal Fotokemoterapi (Fotoferez) ve Fotodinamik Tedavi Türkderm
2010; 44 Özel Say› 2: 73-85
