Yaz›flma adresi: Uzm. Dr. Emre Gültekin. Ege Do¤umevi ve Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Yeniflehir, ‹zmir.
Tel.: (0505)452 90 25 e-posta:dremregultekin@gmail.com
Al›nd›¤› tarih: 08.06.2010 revizyon sonras› al›nma: 21.08.2010, kabul tarihi: 26.09.2010, online yay›n tarihi: 04.02.2011
D‹SLOKE RAH‹M ‹Ç‹ ARAÇ (R‹A) NEDEN‹YLE OLUfiAN VE
M‹N‹LAPARATOM‹YLE ONARILAN ASEMPTOMAT‹K ‹LEAL PERFORASYON
Yusuf YILDIRIM, Kenan ERTOPÇU, ‹sa ÖZELMAS, Emre GÜLTEK‹N, fiivekar TINAR Ege Do¤umevi ve Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹zmir
ÖZET
Rahim içi araç (R‹A) ülkemizde s›k kullan›lan modern kontraseptif yöntemlerden biridir. Uygulamas› kolay bir yöntem olan R‹A tak›lmas› esnas›nda, uterin perforasyon istenmeyen bir komplikasyon olarak karfl›m›za ç›kabilmektedir.
Disloke rahim içi araça ba¤l› uterin perforasyon olgular›n›n %15’de ince ba¤›rsaklar baflta olmak üzere komflu organlar da etkilenmektedir. R‹A’ya ba¤l› asemptomatik intestinal perforasyon ise oldukça nadirdir. Bu çal›flmada uterin perforasyon sonras› bat›n içine disloke olmufl ve ileumu perfore eden R‹A’s› olan ancak hiçbir semptomu olmayan ve gebelik ile komplike olduktan sonra rastlant›sal olarak tan›s› konulan olguyu tart›flt›k. Olgu iste¤e ba¤l›
olarak gebelik terminasyonu sonras›, minilaparotomi ile opere edilerek, ileal enterotomi ve primer tamir ile disloke R‹A ç›kar›larak tedavi edildi. R‹A’ya ba¤l› asemptomatik intestinal perforasyonun tan›s› zordur. Abdominal X-ray ve USG disloke R‹A’y› gösterebilir fakat ço¤u olgu abdominal R‹A’n›n ç›kart›lmas› amac›yla gerçeklefltirilen laparatomi veya laparoskopi s›ras›nda tan› almaktad›r. ‹ntraabdominal R‹A lokalizasyonun iyi belirlendi¤i durumlarda R‹A’n›n ç›kart›lmas›nda minilaparotomi de uygun bir seçenektir. Asemptomatik intestinal R‹A ço¤u kez intestinal rezeksiyon gerekmeden tedavi edilebilir.
Anahtar kelimeler: ileum yaralanmas›, R‹A, uterin perforasyon
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2011; Cilt: 8 Say›: 3 Sayfa: 219- 23
SUMMARY
ASYMPTOMATIC ILEAL PERFORATION DUE TO DISLOCATED INTRAUTERINE DEVICE (IUD) AND TREATED WITH MINILAPAROTOMY
Intrauterine device (IUD) is one of the most commonly used methods of contraception in Turkey. In the course of insertion of IUD which is simple method to application, uterine perforation can occur during it as an undesired complication. At %15 of uterin perforation cases related dislocated IUD, neighbour organs especially small bowel is affected from this. Asymptomatic intestinal perforation related IUD is uncommon. In this study, the case whose IUD is dislocated in abdomen which perfored ileum after uterin perforation and has no symptom and which is recognized after complicated with pregnancy was discussed. She wanted to termination of pregnant and after this application she was treated by operating with minilaparotomy and removing dislocated IUD with ileal enterotomy and primary reperation. Asymptomatic intestinal perforation related IUD is hard to identify. Abdominal X-ray and pelvic ultrasound can show dislocated IUD but most cases are recognized on laparotomy or laparoscopy which is used for removing IUD. When intraabdominal IUD is localized well, minilaparotomy is suitable for removing IUD.
Asymptomatic intestinal IUD can usually be treated without any intestinal resection.
Key words: ileal laceration, IUD, uterine perforation
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2011; Vol: 8 Issue: 3 Pages: 219- 23
G‹R‹fi
Dünya çap›nda, özellikle geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde yayg›n olarak kullan›lan modern bir kontraseptif yöntem olan rahim içi araç (R‹A), ülkemiz- de de en s›k kullan›lan kontraseptif yöntemlerden biri olma özelli¤ini tafl›maktad›r.
E¤itim alm›fl sa¤l›k personeli taraf›ndan uygulanan R‹A’ya ba¤l› çeflitli komplikasyonlarla karfl›lafl›labil- mektedir. Bu komplikasyonlar aras›nda belkide en önemlisi, uterus perforasyonu ve R‹A’n›n uterin kavite d›fl›na disloke olmas›d›r. R‹A uygulamas›na ba¤l› uterin perforasyon komplikasyonu yaklafl›k 1.2/1000 olarak bildirilmektedir(1,2).
Uterin perforasyonlar›n ço¤unu tak›lma esnas›nda olufltu¤u san›lmaktad›r(3). Vajinal kanama ve abdominal a¤r› gibi flikayetlere neden olabilen uterin perforasyon, kimi zaman herhangi bir semptom vermeden y›llarca farkedilmeden kalabilmektedir(4-6).
Uterin kaviteden perforasyon sonucu disloke olan R‹A’ya ba¤l›, en çok mesane, rektosigmoid ve ince ba¤›rsaklar gibi komflu baz› organlar› içine alan yaralanmalar oluflabilmektedir. Neyse ki bu tür yaralan- malar olgular›n yaklafl›k %15’de görülmektedir(3).
‹ntestinal sistemle komplike olmufl R‹A ço¤u kez ba¤›rsak obstrüksiyonu, peritonit, mezenter penetras- yonu ve intraabdominal kanama, ba¤›rsak enfarktüsü ve uterus ile intestinal organlar aras›nda fistül geliflimi gibi çeflitli klinik tablolar ile kendini göstermektedir.
R‹A’ya ba¤l› asemptomatik intestinal perforasyon ise oldukça nadir görülmektedir(3,5-7).
Bu çal›flmada, R‹A+gebelik sonras›nda yap›lan incelemelerde saptanan bat›na disloke olmufl R‹A ve asemptomatik ileal perforasyonlu olgu tart›fl›lm›flt›r.
OLGU SUNUMU
28 yafl›nda, gravida 4, parite 3 olan olgu 3 ayd›r adet görmeme flikayeti ile baflvurdu. ‹ki y›l önce R‹A (Copper T 380A®) uygulanan olgunun yap›lan gebelik testi pozitif saptand›. Baflka herhangi bir abdomino- pelvik flikayeti olmayan olgununun yap›lan fizik muayenesinde jinekolojik bak›da R‹A ipleri görülemedi.
Ultrason incelemelerinde (transabdominal ve trans- vajinal) R‹A’n›n uterin kavite içinde olmad›¤› ve intrauterin 8 haftal›k canl› gebelik oldu¤u saptand›.
Hasta ve eflinin gebeli¤in terminasyonu istemi ve onam›
do¤rultusunda genel anestezi alt›nda uterin tahliye uyguland›. Kay›p R‹A’n›n yerinin belirlenmesi amac›yla yap›lan iki planl› (anterior-posterior ve lateral) abdomino-pelvik X-ray görüntülemelerinde R‹A’n›n abdomene disloke oldu¤u izlendi. ‹ntraabdominal R‹A’n›n ç›kart›lmas› için 2,5 cm’lik kesi ile minilaparo- tomi uyguland› (Resim 1). Minilaparotomide R‹A’n›n ileumun içinde ve barsak duvar›na penetre oldu¤u göz- lendi (Resim 2). Enterotomi yap›l›p R‹A ç›kart›ld›ktan sonra (Resim 3), ileum 3 adet 0-0 poliglikolik asit sütür ile primer kapat›ld›. Postoperatif dönemi normal seyreden olgu 5.günde taburcu edildi.
fiekil 1: Minilaparotomi insizyonu.
fiekil 2: ‹leum içinde R‹A.
fiekil 3: Enterotomi ile R‹A ç›kar›lmas›.
TARTIfiMA
Rahim içi araç (R‹A), tüm dünyada tercih edilen, kontraseptif yönden oldukça etkin olan, düflük maliyetli, uzun dönem kullan›labilen ve ayn› zamanda reversibl bir kontraseptif yöntemdir(8,9).
R‹A’ya ba¤l› uterin perforasyon, nadir rastlanan ancak ciddi boyutlara ulaflabilen morbidite ve mortalite riski nedeniyle önemli bir komplikasyon- dur(10). R‹A uygulamas›na ba¤l› uterin perforasyon ve olas› komflu organ yaralanmalar›na ba¤l› risk faktörleri, uygulamay› yapan sa¤l›k personelinin tecrübesi kadar, uterusun anatomik pozisyonu ve uygulama zaman›na da ba¤l›d›r (10-13). Uterin perforasyonlar genellikle posterior ve fundal duvarda olmakta ve ço¤unlu¤unun tak›lma ifllemi s›ras›nda olufltu¤u düflünülmektedir(14). Olgumuzda, uterin perforasyon aç›s›ndan belirgin bir risk faktörü bulunmad›¤›ndan, R‹A tak›lmas› esnas›nda uterin perforasyonun geliflti¤i ve bunun fark edilmedi¤i düflünülmektedir. Ancak flunu da belirtmek gerekir ki, bazen inkomplet olarak uterin duvara penetre olan R‹A’n›n sonras›nda uterus kontraksiyonlar› ile disloke oldu¤u bilinmektedir(3,7).
Uterin perforasyon asemptomatik olabilece¤i gibi vajinal kanama, kar›n a¤r›s› ve disloke olan R‹A’ya ba¤l› klinik belirtiler verebilmektedir. Özellikle abdominal a¤r›, intermittan atefl ve diare triad› olarak belirlenen semptomlar, disloke R‹A ve olas› ba¤›rsak yaralanmas›n›n habercisi olmas› aç›s›ndan dikkat edilmesi gereken belirteçlerdir(15,16).
Çok de¤iflik lokalizasyonlarda; omentum, rektosigmoid, periton, mesane, apendiks, ba¤›rsaklar, adneksiyel alanlar ve iliak vende bile penetre R‹A olgular› bildirilmifltir(17). Uterin kavite d›fl›na disloke olan R‹A’lar bulundu¤u yere göre organ perforasyon- lar›na, bat›n içi enfeksiyonlara, apselere ve adezyonlara neden olabilmektedir(9). R‹A’ya ba¤l› uterin perforas- yon olgular›n›n %85’de herhangi bir organ hasar›
olmamakta, geriye kalan k›s›mda ise ço¤unlukla ba¤›rsaklar olmak üzere komflu bat›n içi organlarda yaralanma ve komplikasyonlar görülebilmektedir(3). R‹A dislokasyonu sonucu oluflan organ yaralanma- lar›n›n en çok %40,4 ile sigmoid kolon, %21,3 ile ince ba¤›rsaklar ve %21,3 ile de rektum ile ilgili oldu¤u gösterilmifltir(18). Abdomene disloke olmufl R‹A ile komflu organ yaralanmas› tan›s› aras›nda geçen süre ortalama 17 ay (2 ay-3 y›l) olarak bildirilmifltir(15).
Bu makalede, asemptomatik olan olgu periyodik muayenelerini aksatt›¤›ndan disloke R‹A tan›s› uygula- madan 2 y›l sonra araya giren gebelik komplikasyonu nedeniyle rastlant›sal olarak saptanm›flt›r. Disloke R‹A’ya ba¤l› ileal penetrasyon ve perforasyon saptanm›fl olmas›na ra¤men, klinik olarak hiçbir semptom vermemifl ve intraabdominal olarak adezyon, enfeksiyon ve kitle gibi herhangi bir bulgu saptan- mam›flt›r.
Jinekolojik muayenede R‹A iplerinin görüleme- mesi uterin perforasyon ve R‹A dislokasyonu aç›s›ndan uyar›c› olmal›d›r(3). Vajinal ultrasonografik inceleme kay›p R‹A ay›r›c› tan›s›nda en çok kullan›lan yöntemdir (4). Uterin kavite içinde ultrasonografik olarak saptanamayan R‹A yerinin belirlenmesinde, güvenilir ve ucuz görüntüleme yöntemleri olan x-ray grafiler kullan›labilmektedir
(19). Unutulmamas› gereken pelvik USG ile x-ray grafinin birlikte de¤erlendirilmesi gerekti¤idir. X- ray grafiler tek bafl›na uterusu visüalize edemedi¤i için R‹A lokalizasyonu net olarak yap›lamayaca¤›
ak›lda tutulmal›d›r. Ayn› zamanda iki planl› çekilmifl x-ray grafiler ve ultrason incelemeriyle disloke R‹A görüntülenebilir fakat ço¤u kez R‹A’n›n komflu organlarla olan iliflkisi tan›mlanamamaktad›r. Bu konuda BT veya MRI gibi daha ileri görüntüleme yönemleri faydal› olabilse de, ço¤u olgu abdominal R‹A’n›n ç›kar›lmas› amac›yla geçeklefltirilen laparatomi veya laparoskopi prosedürleri s›ras›nda tan› almaktad›r.
‹ntraabdominal R‹A ç›kar›lmas›nda laparoskopi güvenilir ve etkin bir yöntem olarak kabul edilmifltir ve bu yöntemle baflar›ya ulafl›lamayan olgularda laparotomi tercih edilmektedir(20). Olgumuzda, kay›p R‹A’n›n belirlenmesi için pelvik ultrason ve abdominopelvik x-ray grafileri kullan›lm›fl ve abdomene disloke R‹A saptanm›flt›r. Ancak R‹A’n›n ileuma penetre oldu¤u ancak laparotomi esnas›nda fark edilmifltir. Laparotomi, bu alandaki klinik deneyim- lerimizin daha fazla olmas› nedeniyle tercih edilmifltir.
Di¤er yay›nlardan farkl› olarak hastaya en az morbidite sa¤lanmas› amac›yla minilaparotomi uygulanm›flt›r.
‹ntraabdominal R‹A lokalizasyonun iyi belirlendi¤i durumlarda R‹A’n›n ç›kart›lmas›nda minilaparotomi de uygun bir seçenektir.
‹ntraabdominal yerleflimli disloke R‹A olgular›nda, oluflabilecek intraperitoneal adezyon ve komflu organ yaralanmalar› nedeniyle R‹A’n›n
ç›kar›lmas› önerilmektedir(21). Bunun aksi görüfllerde bulunmakta olup, intraabdominal R‹A’n›n peritoneal adezyon potansiyelinin düflük oldu¤u ve yap›lacak cerrahi iflleme ba¤l› morbiditenin daha fazla olaca¤›
düflüncesiyle R‹A’n›n ç›kar›lmadan b›rak›labilece¤ini bildiren çal›flmalarda bulunmaktad›r(22). Biz asemptomatik bile olsa olas› intraabdominal ve intestinal komplikasyon riski nedeniyle R‹A’n›n ç›kar›lmas› gerekti¤i düflüncesine kat›ld›¤›m›zdan, ileal enteretomi ile R‹A ç›kar›lm›fl ve aç›lan ileum segmenti primer tamir ile onar›lm›flt›r. Bu durum, asemptomatik ve komplikasyon bulgular› olmayan intestinal R‹A olgular›n›n ço¤u kez ba¤›rsak rezeksiyonu gerekmeden daha konservatif olarak tedavi edilebilirli¤ini desteklemektedir.
Genellikle tak›lma s›ras›nda oldu¤u düflünülen R‹A’ya ba¤l› uterin perforasyon komplikasyonun önlenebilmesi için, uygulamay› yapan sa¤l›k personelinin yeterli e¤itimi alm›fl olmas›, R‹A uygulamas› öncesi ve sonras›nda yap›lan pelvik muayene ile ultrason incelemelerinin gereklili¤i flartt›r.
Ancak her fleye ra¤men en tecrübeli ellerde bile uterin perforasyon ve R‹A dislokasyonu olgular›yla karfl›lafl›labilmektedir. Bu nedenle R‹A uygulanan hastalar perforasyon ve intraabdominal organ yaralanmas› aç›s›ndan olas› flüpheli semptomlar hakk›nda bilgilendirilmelidir. Ayr›ca uterin perforasyon ve bat›na disloke R‹A’n›n hiçbir semptom vermeden kalabilece¤i bilinmeli, R‹A uygulanan hastalar periyodik muayeneler ile takip edilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Osborne JL, Bennett MJ. Removal of intra-abdominal intrauterine contraceptive devices. Br J Obstet Gynecol 1978; 85: 868- 71.
2. Sogaard K. Unrecognized perforation of the uterine and rectal walls by an intrauterine contraceptive device. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 55- 6.
3. Zakin D, Stern WZ, Rosenblatt R. Complete and partial uterine perforation and embedding following insertion of intrauterine devices. I. Classification, complications, mechanism, incidence and missing string. Obstet Gynecol Surv 1981; 36: 335- 53.
4. Tantum HJ, Connel EB. Intrauterine contraceptive devices.
In: Filshie M, Guilebaund J, editors. Contraception science and practice. 1 st ed. London: Butterworth Co 1989: 144-
71.
5. Rogers K, Hughes LE. Rectal strictures associated with the intrauterin contraceptive device. Br J Surg 1982; 69: 151- 2.
6. Patchell RD. Rectouterin fistula associated with the Cu-7 intrauterine contraceptive device. Am. J Obstet Gynecol 1976;
126: 292- 3.
7. Smith PA, Ellis JC, Sparks RA, Guillebaud J. Deaths associated with intrauterine contraceptive devices in the United Kingdom between 1973 and 1983. Br Med J 1983; 287: 1537- 8.
8. Speroff L, Glass RH, Kase NG. The intrauterine device.In:
Mitchell C, editor. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5th ed. Baltimore: Williams and Wilkins 1994:
777- 89.
9. Peterson H, Curtic K, Meirk O, D’Arcargues C. Contraception.
In: Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, eds. Danforth’s Obstetrics and Gynecology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2003: 541- 61.
10. Pirwany IR, Boddy K. Colocolic fistula caused by a previously inserted intrauterine device. Case report. Contraception 1997;
56: 337- 9.
11. Ohana E, Sheiner E, Leron E, Mazor M. Appendix perforation by an intrauterine contraceptive device. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88: 129- 31.
12. Andersson K, Ryde-Blomqvist E, Lindell K, Odlind V, Milsom I. Perforations with intrauterine devices. Report from a Swedish survey. Contraception 1998; 57: 251- 5.
13. Heartwell SP, Schlesselman S. Risk of uterine perforation among users of intrauterine devices. Obstet Gynecol 1983;
61: 31- 6.
14. Medina TM, Hill DA, Delesus S, Hoover F. IUD removal with colonoscopy: a case report. J Reprod Med 2005; 50: 547- 9.
15. Chen CP, Hsu TC, Wang W. Ileal penetration by a Multiload- Cu 375 intrauterine contraceptive device. A case report with review of the literature. Contraception 1998; 58: 295- 304.
16. Key TC, Kreutner AK. Gastrointestinal complications of modern intrauterine devices. Obstet Gynecol 1980; 55: 239- 44.
17. Kassab B, Audra P. The migrating intrauterine device. Case report and review of the literature. Contracept Fertil Sex 1999;
27: 696- 700.
18. Arslan A, Kanat-Pektafl M, Yeflilyurt H, Bilge U. Colon penetration by a copper intrauterine device: a case report with literature review. Arch Gynecol Obstet 2009; 279: 395- 7.
19. Gönenç I, Vural EZ, Aka N, Köse G. Kay›p rahim içi araç.
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi 2006; 10: 129- 31.
20. Ozgun MT, Batukan C, Ser›n IS, Ozcelik B, Basbug M, Dolanbay M. Surgical management of intraabdominal mislocated intrauterine devices. Contraception 2007; 75: 96-100.
21. Silva PD, Larson KM. Laparoscopic removal of a perforated
intrauterine device from the perirectal fat. J Soc Laparosc Surg. 2000; 4: 159- 62.
22. Markovitch O, Klein Z, Gidoni Y, Holzinger M, Beyth Y.
Extrauterine mislocated IUD: is surgical removal mandatory?
Contraception 2002; 66: 105- 8.
