E
Ell Y Ya arrd d››m mll›› L La ap pa arro ossk ko op piik k S Sp plle en ne ek ktto om mii 2
27 7 O Ollg gu un nu un n D De e¤ ¤e errlle en nd diirriillm me essii
Umut BARBAROS, Aziz SÜMER, Nihat AKSAKAL, Mustafa TÜKENMEZ, U¤ur DEVEC‹, Mustafa Sami BOSTAN, Ahmet D‹NÇÇA⁄, Selçuk MERCAN, Demir BUDAK, Tu¤rul DEM‹REL
Ö Özzeett
Laparoskopik splenektomi elektif splenektomide tercih edilen yöntemdir. Konvansiyonel laparoskopik splenektomi splenomegali ve dala¤›n travmatik rüptürlerinde güvenli mobi- lizasyon ve hiler kontrol için engel teflkil edebilir. Bu koflullarda el yard›ml› laparoskopik splenektomi güvenli manüpliasyon ve splenik diseksiyon ile birlikte minimal invaziv cerra- hinin benzer avantajlar›n› sunabilir.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: El Yard›ml› Laparoskopik Cerrahi, Laparoskopi, Splenektomi A
Abbssttrraacctt
Hand Assisted Laparoscopic Splenectomy.
Evaluation of the 27 Patients
Laparoscopic splenectomy is the prodecure of choice for elective splenectomy. Splenome- galy and traumatic rupture of spleen may handicap safe mobilization and hilar control using conventional laparoscopic techniques. Under these circumstances hand-assisted LS may offer the same benefits of minimally invasive surgery while allowing safe manipula- tion and splenic dissection.
K
Keeyy WWoorrddss:: Hand-assisted Laparoscopic Surgery, Laparoscopy, Splenectomy
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Umut Barbaros
‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dal›
34340, Çapa, ‹stanbul Tel: 02125331784
E-mail: umutbarbaros@yahoo.com
Girifl
Teknolojideki geliflmelerin itici gücü ile ileri laparoskopik cerrahi uygulamalar›n›n s›kl›¤› da artmaktad›r. 1991 y›l›nda Delaitre ve ark. tara- f›ndan ilk kez laparoskopik splenektominin (LS) yap›lmas›ndan sonra iyi huylu hematolojik hastal›klarda laparoskopik splenektomi say›lar›
artm›flt›r. LS ile aç›k splenektomiyi (AS) karfl›lafl- t›ran sadece bir randomize kontollü çal›flma ol- mas›na ra¤men; yayg›n konsensüs, LS’nin komplikasyon oranlar›n›n düflük olmas›, ameli- yat sonras› a¤r›n›n daha az olmas›, daha iyi es- tetik sonuç sa¤lamas› ve hastalar›n gündelik ya- flama daha erken dönebilmeleri nedeniyle gü- nümüzde aç›k splenektomiye alternatif olarak tercih edilmesidir (1,2).
LS’nin popülaritesine ra¤men, splenomegali ve travmatik rüptür gibi durumlarda manüplas- yon ve hilusun görüntülenme problemleri nede- niyle kullan›m› k›s›tl›d›r. Ek olarak splenik ma- lignitelerde patolojik de¤erlendirme için doku bütünlü¤ünün bozulmamas› gerekmektedir (3,4). Bu gereklilikler do¤rultusunda AS ve LS’nin avantajlar›n›n birlefltirildi¤i bir teknik ola- rak El Yard›ml› Laparoskopik Splenektomi (EYLS) tekni¤i Kusminsky ve ark. (5) taraf›ndan ilk olarak 21 hastaya uygulanm›fl ve aç›k teknik- ten daha iyi sonuçlar›n›n oldu¤u bildirilmifltir.
Bu çal›flman›n amac› klini¤imizde yap›lan EYLS olgular› ile ilgili ilk deneyimlerimizi sun- maktad›r.
Gereç ve Yöntem
2005 – 2008 tarihleri aras›nda ‹stanbul Üni- versitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›nda EYLS uygulanan 27 hastan›n verileri geriye dönük olarak de¤erlendirildi. Çal›flma parametreleri yafl, cinsiyet, dalak boyutu, a¤›r- l›¤›, ameliyat öncesi trombosit say›s› ve hema- tokrit de¤eri, ameliyat sonras› tan›y› kapsamak-
tayd›. Ameliyat verileri; ilk cilt insizyonundan kapat›lmas›na kadar geçen ameliyat süresi, kan kayb›, parçalanma yada intak ç›kar›m sonras›
dalak a¤›rl›¤›, a盤a dönme endikasyonlar›, a¤- r› skoru ve hastanede kal›fl süreleri ameliyat verileri olarak kay›t edildi. Komplikasyonlar in- traoperatif ve postoperatif olarak s›n›fland›r›ld›.
Hastalar›n tümünün a¤r›lar› hastanede kald›k- lar› sürece visüel analog skalas›na göre skor- land›. Hastalar›n tümü ameliyattan 2 hafta ön- ce Pneumovax 23 ile (Merk&Co.Inc., White- house Station, NJ, USA) afl›land› ve antibiyotik proflaksisi (1 gr intravenöz Ampisilin-Sulbac- tam) uyguland›. Hastalar genel anestezi alt›nda ameliyat edildiler. Tüm ameliyatlar ayn› ekip taraf›ndan yap›ld›. Postoperatif analjezi 1.
günde PCA (patient controlled analgesia) ile sa¤land› devam eden günlerde tüm hastalara ayn› nonsteroid antienflamatuvar ajanlar (intra- venöz lornoxicam 8 mg, günde 2 defa) ve nar- kotik analjezikler (intramuskuler pethidine 50 mg günde 2 defa) verildi.
Cerrahi Teknik
Hastalar sol taraf 30 derece yükseltilerek se- milateral pozisyonda yat›r›ld›. Cerrah kameray›
kullanan birinci asistan ile birlikte hastanın sa¤
taraf›nda durdu. ‹lk olarak göbek üstü orta hat- ta el portu için insizyon uyguland›. ‹nsizyonun boyu cerrah›n eldiven boyutuna göre ortalama 7-8 cm uzunlu¤undayd›. ‹nsizyon sonras› el portu olan Omniport (Advanced surgical con- cepts, Co. Wicklow, Ireland) yerlefltirildi. Cerra- h›n sol eli alet içinde bat›na yerlefltirildi (Resim 1). 30 derece aç›l› 10 mm laparoskop dala¤›n boyutu ve lokalizasyonuna ba¤l› olarak göbe-
¤in alt›ndan ya da üstünden yerlefltirildi. Ana çal›flma portu umbilikus hizas›nda orta klaviku- ler hatta yerlefltirildi. Pnömoperitoneum 13 mmHg olacak flekilde CO2insüflasyonu ile sa¤-
land›. ‹lk olarak aksesuar dalak araflt›r›lmas›
amac› ile bat›n eksplore edildi. Diseksiyonun büyük bölümünde Ligasure (Valleylab division of Tyco Healtcare, Mansfield, MA) kullan›ld›.
Bat›n içindeki elin yard›m› ile ilk olarak inferior pol ve medial splenogastrik ligaman, sonra splenorenal ve süperior pol disseke edildi. Da- lak vasküler pedikülü pankreas kuyru¤undan parmak disseksiyonu ile ayr›flt›r›ld›. Splenik ar- ter ve splenik ven Ligasure, 2/0 ipek ya da en- dovasküler stapler ile (Endo-GIA) ligate edildi.
Masif splenomegali olan hastalarda LS’de uygu- land›¤› gibi ilk önce splenik arter ba¤land›. Ser- bestlefltirilen dalak özel steril torba (endobag)
içine konularak el portundan bütün halinde parçalanmadan ç›kart›ld›. 20 cm’den büyük da- laklar piyasadaki haz›r torbalara s›¤mad›¤› için ç›karma iflleminde karaci¤er veya böbrek trans- plantasyonlar›nda kullan›lan steril torbalar kul- lan›ld› (Resim2). Rutin olarak splenektomi loju- na dren konuldu.
Bulgular
Hastalar›n ortalama yafl› 48,6 y›l olup kad›n erkek oran› 15/12 idi. En s›k splenektomi en- dikasyonu Non-Hodgkin lenfomayd›. Olgula- r›n splenektomi endikasyonlar› tablo 1’de gös- terilmifltir. Hiçbir olguda erken ameliyat son- R
Reessiimm 11.. Bat›n içine el portu yerlefltirilmesi RReessiimm 22.. Steril torba içine yerlefltirilen dala¤›n ç›kar›lmas›
T
Taabblloo 11.. SSpplleenneekkttoommii eennddiikkaassyyoonnllaarr››
T
Taann›› EEYYLLSS ((nn==2277))
ITP 1
Hodgkin lenfoma 1
Non-Hodgkin lenfoma 9
Herediter sferositoz 3
Herediter eliptositoz 1
Lösemi 3
Myelodisplastik sendrom 2
Tüberküloz 3
Hemanjiom 2
Otoimmunhemolitik anemi 1
Dalak kist hidatik 1
rası dönemde mortalite saptanmad›. Hastalar›n üçünde morbidite saptand›. Olgular›n birinde port yeri enfeksiyonu, di¤erinde pankreas fis- tülü saptand›. ‹ki olguda peroperatif kompli- kasyon saptand›. Bir hastada dalak hilusundan kanama olmas› üzerine kar›n içindeki el yard›- m›yla ilk hemostaz› takiben endovasküler stapler kullan›larak EYLS tamamland›. Perope- ratif diyafram yaralanmas› olan hastada ise pri- mer tamir uyguland›. Hastalar›n hiç birisinde aç›k cerrahiye dönüfl olmad›. Dalak çaplar› 15 ile 28 cm aras›nda de¤iflmekteydi. Dalak a¤›r- l›klar› 418 ile 2700 gr aras›nda ve kan kayb› 20 ile 600 cc aras›ndayd›. En k›sa ameliyat süresi 30 dakika, en uzun ameliyat süresi ise 150 da- kika olarak tespit edildi. Olgular›n demografik özellikleri, intraoperatif kan kayb›, dalak a¤›r- l›¤›, ameliyat süreleri, olgular›n 1. ve 3. günde- ki a¤r› skorlar›, hastanede kal›fl süreleri, gün- lük drenaj miktarlar› ve dren çekilme zaman- lar› tablo 2’de gösterilmifltir.
Tart›flma
Son iki dekatta dalak hastal›klar›n›n tedavi- sinde büyük de¤ifliklikler görülmektedir. La-
paroskopik cerrahideki geliflim, cerrahlar›n deneyimlerinin artmas› ve teknolojideki ilerle- melere paralel olarak ileri laparoskopik cerra- hi uygulamalar›n›n say›s› oldukça artm›flt›r.
Laparoskopik yöntem her ne kadar splenek- tomi endikasyonlar›n› de¤ifltirmemiflse de y›l- l›k yap›lan splenektomi say›lar›nda art›fla ne- den olmufltur (1,2,6,7).
El yard›ml› laparoskopik cerrahi cerrahlar için yeni bir konsepttir. Dokunma duyusu, nazik traksiyon, kontraksiyon ve künt parmak diseksiyonu gibi avantajlar› sayesinde çok kompleks vakalar›n daha güvenli ve kolay ya- p›lmas›na olanak sa¤lar. Bununla birlikte 7 ya da 8 cm insizyon, postoperatif a¤r›da art›- fla neden olarak bir anlamda laparoskopinin sa¤lad›¤› minimal invaziv avantaj› tart›flmaya açmaktad›r (6).
EYLS ile ilgili ilk deneyimler Kusminsky ve ark. taraf›ndan 1995 y›l›nda yay›nlanm›flt›r (5).
Romannelli ve ark.(8) >20cm masif splenome- galiler için EYLS’nin daha güvenli ve daha ça- buk yap›labilece¤ini savunmufllard›r.
Meijer ve ark.(9) normal boyutlardaki da- laklarda EYLS’nin ek insizyon gerektirmesin- T
Taabblloo 22.. OOllgguullaarr››nn ddeemmooggrraaffiikk öözzeelllliikklleerrii vvee aammeelliiyyaatt vveerriilleerrii
O
Orrttaallaammaa EEYYLLSS ((nn==2277))
Yafl (y›l) 48,6
Dalak çap› (cm) 19 (15-28)
Dalak a¤›rl›¤› (gr) 1244 (418-2700)
Kan kayb› (cc) 282 (20-600)
Ameliyat süresi (dk) 94 (30-150)
Kan transfüzyonu (ünite) 1 (%5,8)
Yat›fl süresi (gün) 4,4 (±2,3)
Ortalama dren debisi (ml/gün) 65(50-340)
Dren kal›fl süresi (gün) 3,17 (±1,42)
Peroperatif komplikasyon 2(%7,4) kanama, diyafram yaralanmas›
Postoperatif komplikasyon 2(%7,4) pankreas fistülü, port yeri infeksiyonu
A盤a geçme 0
den dolay› dezavantajl› oldu¤unu belirtmifller- dir. Son zamanlarda Litwin ve ark. (6) taraf›n- dan yap›lan 68 vakay› içeren çal›flmada, hiç a盤a dönülmemesi ve k›sa hastanede kal›fl süreleri ile splenomegali olgular›nda EYLS’nin kullan›fll› ve uygun bir yöntem oldu¤u belirtil- mifltir. Hellman ve ark.(10) 7 masif splenome- gali (3.5-5.8 kg) olan olguda sadece bir vaka- da a盤a dönmüfllerdi.
Literatüre EYLS ile LS karfl›laflt›ran çok az say›da çal›flma bulunmaktad›r. Targarona ve ark.(11) çal›flmalar›nda EYLS uyguland›klar›
20 hasta ile LS uygulad›klar› 36 hastay› karfl›- laflt›rm›fllar ve EYLS’nin istatistiksel olarak
%10’a karfl›l›k %36 ile daha az morbiditeye se- bep oldu¤unu belirtmifllerdir. Yine çal›flmala- r›nda daha k›sa hastanede kal›fl süresinin EYLS’nin di¤er bir avantaj› oldu¤unu vurgula- m›fllard›r. Rosen ve ark.(4) ise çal›flmalar›nda iki grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml›
fark saptamamalar›na ra¤men; hastanede kal›fl süresi ve komplikasyon oran›n›n EYLS’de da- ha yüksek oldu¤unu bildirmifllerdir. Çal›flma- m›zda EYLS sonras› hastanede kal›fl süreleri 4,4 (±2,3) gün olup literatürde belirtilen aç›k splenektomi sürelerinden daha k›sa ve LS sü- relerinden uzun olarak tespit edilmifltir.
Wang ve ark.(12) splenomegalisi olan ol- gularda yapt›klar› çal›flmada EYLS’nin LS’ye göre hastanede kal›fl süresi, kan kayb› ve aç›-
¤a dönüfl aç›s›ndan daha üstün oldu¤unu be- lirtmifllerdir. EYLS ile daha fazla bat›n içi or- gan maniplasyonuna ra¤men gastrointestinal fonksiyonlar›n geri dönmesi aç›s›ndan her iki grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark saptanmam›flt›r.
Primer dalak tümörleri oldukça azd›r ve malign ya da benign tan›s›n› preoperatif dö- nemde koymak zordur. Dalakta hemanjiom, lenfanjiom, hamartom, hemanjiosarkom, ma-
lign lenfoma ve metastatik tümörler görülebi- lir(13). Çal›flmam›zda 9 olguya Non-Hodgkin Lenfoma, iki olguya hemanjiom nedeniyle en- dikasyon konmufltur. Splenektomi splenik vasküler tümörü olan hastalar›n tedavisinde malign neoplazm olma ihtimalleri nedeniyle genellikle endikedir. Yano ve ark.(14) EYLS ile tedavi ettikleri 2 vasküler tümör olgusunu bildirmifllerdir.
Laparoskopik ve aç›k cerrahi giriflimlerden sonra azalm›fl inflamatuar ve immün cevap hem hayvan deneylerinde hem de insan çal›fl- malar›nda aç›k olarak dökümante edilmifl- tir(15,16). EYL cerrahi ile laparoskopik cerrahi uygulamalar›n›n inflamatuar ve immün fonksi- yonlar üzerine etkilerini karfl›laflt›ran çok fazla çal›flma yoktur. Misawa ve ark.(17) taraf›ndan yap›lan önemli bir çal›flmada EYL distal pan- kreatektomiler (EYL-DP) ile laparoskopik dis- tal pankreatektomiler(L-DP) karfl›laflt›r›lm›flt›r.
CRP, IL-6 ve TNF alfa ölçümleri sistemik yan›- t›n de¤erlendirilmesi için kullan›lm›flt›r. benign ya da düflük dereceli pankreas maligniteleri EYL-DP’nin L-DP’den daha güvenli ve daha az invaziv oldu¤unu belirtmifllerdir.
Sonuç olarak, ameliyat sonras› daha az a¤- r› duyulmas›, daha iyi estetik sonuç sa¤lanma- s›, hastaneden erken taburcu edilme, düflük mortalite ve morbidite oranlar› gibi nedenler- den duyulan memnuniyet LS’nin gerek cer- rahlar gerekse hastalar taraf›ndan tercih edil- mesine neden olmaktad›r. Normal dalak bo- yutlu hastalarda LS, splenomegalisi olan olgu- lar ile dalak bütünlü¤ünün korunmas› gere- ken durumlarda EYLS tekni¤inin güvenli bir flekilde kullan›labilece¤ini düflünmekteyiz.
Kaynaklar
1. Brodsky JA, Brody FJ, Walsh RM, Malm JA, Ponsky JL. Laparoscopic splenectomy. Surg. Endosc. 2002;5:
851-4.
2. Maartense S, Bemelman WA, Gerritsen van der Ho- op A, Meijer DW, Gouma DJ. Hand-assisted laparos- copic surgery (HALS): a report of 150 procedures.
Surg. Endosc. 2004;3:397-401.
3. Bermas H, Fenoglio ME, Haun W, Moore JT. Hand- assisted laparoscopic splenectomy: indications and technique. JSLS. 2004;1:69-71.
4. Rosen M, Brody F, Walsh RM, Ponsky J. Hand-assis- ted laparoscopic splenectomy vs conventional lapa- roscopic splenectomy in cases of splenomegaly.
Arch Surg. 2002;12:1348-52.
5. Kusminsky RE, Boland JP, Tiley EH, DelucaJA:
Hand-assisted laparoscopic splenectomy. Surg. La- parosc. Endosc. 1995;5:463-467.
6. Litwin DE, Darzi A, Jakimowicz J. et al. Hand-assis- ted laparoscopic surgery (HALS) with the HandPort system: initial experience with 68 patients. Ann Surg. 2000;5:715-23.
7. Habermalz B, Sauerland S, Decker G. et al. Laparos- copic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg. Endosc. 2008;4:821-48.
8. Romanelli JR, Kelly JJ, Litwin DEM: Handassisted la- paroscopic surgery in the United States: An overvi- ew. Semin Laparosc. Surg. 2001;8:96-101.
9. Meijer DW, Gossot D, Jakimowicz JJ, De Wit LT, Bannenberg JJ, Gouma DJ, Splenectomy revised:
manually assisted splenectomy with the dexterity device—a feasibility study in 22 patients. J Laparosc.
Endosc. Adv Surg Tech A. 1999;6:507-10.
10. Hellman P, Arvidsson D, Rastad J. HandPort-assisted laparoscopic splenectomy in massive splenomegaly.
Surg. Endosc. 2000;12:1177-9.
11. Targarona Em, Balague C, Cerdán G. et al. Hand-as- sisted laparoscopic splenectomy (HALS) in cases of splenomegaly: a comparison analysis with conven- tional laparoscopic splenectomy. Surg. Endosc.
2002;3:426-30.
12. Wang KX, Hu SY, Zhang GY, Chen B, Zhang HF.
Hand-assisted laparoscopic splenectomy for spleno- megaly: a comparative study with conventional la- paroscopic splenectomy. Chin Med J. 2007;1:41-5.
13. Yano H, Nakano Y, Tono T. et al. Hand-assisted la- paroscopic splenectomy for splenic tumors. Dig.
Surg. 2004;3:215-22.
14. Yano H, Imasato M, Monden T, Okamoto S. Hand- assisted laparoscopic splenectomy for splenic vascu- lar tumors: report of two cases. Surg Laparosc. En- dosc. Percutan Tech. 2003;4:286-9.
15. Schwenk W, Jacobi C, Mansmann U, Böhm B, Mül- ler JM. Inflammatory response after laparoscopic and conventional colorectal resections – results of a prospective randomized trial. Langenbecks Arch Surg. 2000;1:2-9.
16. Jacobi CA, Ordemann J, Zieren HU. et al. Increased systemic inflammation after laparotomy vs laparos- copy in an animal model of peritonitis. Arch Surg.
1998;3:258-62.
17. Misawa T, Shiba H, Usuba T et al. Systemic inflam- matory response syndrome after hand-assisted lapa- roscopic distal pancreatectomy. Surg. Endosc.
2007;8:1446-9.
