Kal›c› kalp pili uygulamas›nda alternatif uyar›lma yeri:
Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu
Alternative site of ventricular pacing: right ventricular outflow tract
Kal›c› kalp pilinde elektrod yerleflimi için seçilen noktan›n sa¤ ventrikül apeksi olmas›, elektrodun kolayca yerlefltirilebilmesi ve yerinden oynamas›n›n zorlu¤u gibi faktörlerdir. Apikal pacing, gerçekte yukar›dan afla¤›ya olan normal uyar› ekseninin aksine afla¤›dan yukar›ya do¤ru aktivasyon sa¤layarak, ventrikülleri fizyolojik olmayan bir yolla uyarmaktad›r. Apikal pacing’in fizyolojik olmamas›ndan dolay›, senkro-nize ve fizyolojik uyar› sa¤lama gayesiyle sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu son y›llarda araflt›r›lan ve tercih edilen nokta haline gelmifltir. Septal ileti yollar›na yak›n bu uygulamayla ventriküllerin normal uyar›da oldu¤u gibi daha senkron kas›laca¤›, kalp debisini art›raca¤›, apikal pacing ile bozuldu¤u saptanan mikrovasküler dolafl›m yata¤›ndaki dengesizli¤in düzelece¤i iddia edilmektedir. Ayr›ca, koroner sinüse sol ventrikül elektrodu herhangi bir sebeple yerlefltirilemeyen, resenkronizasyon ifllemi uygulanacak kalp yetersizli¤i olan hastalarda, tek bafl›na ya da bifokal alternatif uygulama olarak önerilmektedir. Bu derlemede son zamanlarda çok s›k tart›fl›lan bu uygulama ile ilgili kiflisel deneyim ve yurt d›fl› literatür bilgisi aktar›lmas› hedeflenmifltir. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 184-8)
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Kalp pili, sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu, hemodinami, kardiyak resenkronizasyon, miyokard perfüzyonu, uyar›lma yeri
Ö
ZETOkan Erdo¤an
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Edirne, Türkiye
The main reasons for traditional right ventricle apical pacing were first, the ease of implantation and second, the stability of passive-fixation leads in the apical trabeculae. However, apart from some specific diseases like hypertrophic cardiomyopathy, apical pacing often results in substantial functional, hemodynamic, electrical, and structural changes as previously demonstrated in many studies. Only in recent years, interest in the use of alternate pacing sites has developed. Right ventricular outflow tract is the preferred site of pacing because of its potential advantages such as ease of application, better hemodynamics, synchronous activation, less myocardial perfusion defects than apical pacing. The present review article comprehensively discusses this novel technique in terms of its beneficial effects compared to apical pacing and as an alternative method for biventricular pacing. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 184-8)
K
Keeyy wwoorrddss:: Pacing, right ventricular outflow tract, hemodynamics, cardiac resynchronization, myocardial perfusion, pacing site
Yaz›flma Adresi: Doç. Dr. Okan Erdo¤an, FESC, Arseven Sitesi Villa Konutlar› No: 2, D-100 Karayolu 22030 Edirne, Türkiye
Tel.: 0284 235 76 41/4315/4310 Gsm: 0532 503 53 81 E-mail: okanerdogan@yahoo.com
A
BSTRACTGirifl
Kal›c› kalp pili (KKP) uygulamas›nda teknik olarak y›llard›r tek de¤iflmeyen unsur ve klasik kabul gören uygulama, elektrodun sa¤ ventrikül apeksine konmas›d›r. Bu noktan›n tercih edilmesin-deki ana etkenler büyük olas›l›kla elektrodun kolayca yerlefltirile-bilmesi ve yerinden oynamas›n›n zorlu¤u gibi anatomik unsurlar-d›r. Apikal pacing, gerçekte yukar›dan afla¤›ya olan normal uyar› ekseninin aksine afla¤›dan yukar›ya do¤ru aktivasyon sa¤layarak, ventrikülleri fizyolojik olmayan bir yolla uyarmaktad›r. Bu aktivas-yon flekli yap›sal kalp hastal›¤› olmayan normal sol ventriküle sa-hip hastalarda, uzun dönemde asimetrik septal sa-hipertrofi, ventri-küler geniflleme, miyokard perfüzyon defekti, sol ventrikül dis-fonksiyonu, atriyum fibrilasyonu ve artm›fl ölüm gibi istenmeyen sonuçlar oluflturmufltur (1-5). Bu düflüncelerle yola ç›kan birçok araflt›r›c› hemodinamik katk›y› art›rmak, hayat kalitesini iyilefltir-mek ve yaflam beklentisini uzatmak gayesiyle, KKP uygulama ve
Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu elektrod uygulama tekni¤i
Kiflisel deneyimime göre SVÇY’na elektrod uygulamas›, apikal uygulamaya göre biraz daha fazla güçlük arz eder. Operatör de-neyimi önemli bir unsurdur. Bunun yan›nda kalbin morfolojik aç›-dan normal olmas› ve uygulanacak bölgenin kolay uyar›lgan bir bölge olmamas› gerekir. Hasta haz›rl›¤›, subklaviyen ven ponksi-yonu ya da vena cephalica “cut-down” ve implantasyon tekni¤i klasik tarzda yap›l›r. Ventriküle yerlefltirilecek elektrod vidal› ol-mal›d›r. Farkl› firmalar›n bu amaçla üretti¤i çeflitli özelliklere sa-hip, farkl› boy ve ebatta elektrodlar mevcuttur. Ayr›ca, optimal elektrod pozisyonunu saptamak amac›yla giriflim öncesi hastaya 12 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) cihaz› ba¤lan›r. Vidan›n fonksiyonu test edildikten sonra, stile ucuna sa¤ ventrikül hacmi-ne uygun yar›m ay flekli verilir. Stile elektrodun içihacmi-ne konduktan sonra, k›l›f içinden sa¤ ventriküle gönderilir. Önceden stile yard›-m›yla flekil verilmifl elektrod kolayca triküspid kapaktan geçerek, SVÇY do¤rultusunda ilerletilir. Flüoroskopik görüntü posteroante-riyor ya da sol ön oblik pozisyonda olabilir. Biz posteroanteposteroante-riyor görüntü aç›s›nda uygulamay› yapmakta ve ifllem esnas›nda da sa¤ ve sol ön oblik görüntülerde elektrod pozisyonunu de¤erlen-dirmekteyiz. Flüoroskopide elektrod ucu pulmoner kapak hizas›na kadar gönderilir. Bu seviyede elektrod yavaflça afla¤›ya çekilerek, ucun septuma dayanmas› sa¤lan›r ve stile elektrod ucundan ha-fifçe geri çekilir. Dik bir aç› ile elektrod ucunun SVÇY’da septum ya da anteriyor duvara temas etmesi sa¤lan›r. En uygun anatomik pozisyon elektrod ucunun SVÇY’da posterolateral yönde, genel-likle ikinci interkostal aral›kta olmas›d›r. Bu aflamada analizör yar-d›m›yla d›flar›dan uyar› verilerek, EKG’de paced QRS kompleksle-ri izlenir ve infekompleksle-riyor dekompleksle-rivasyonlarda maksimal pozitif defleksi-yonlar›n çizilmesi sa¤lan›r. Hem anatomik; hem de elektrokardi-yografik olarak, uygun elektrod pozisyonu saptan›r. Bu aflamadan sonra elektrod septal ya da anteriyor duvara vidalan›r ve stile
çe-kilerek elektrodun yerinden oynama ihtimali test edilir (fiekil 1 ve 2). Eflik de¤erleri ölçülür ve bunlar uygunsa elektrod jeneratöre ba¤lanarak ifllem sonland›r›l›r (10, 13, 16). Baz› hastalarda SVÇY’nun kolay uyar›lganl›¤› sonucunda elektrod temas› ile s›k ventriküler aritmiler (ventriküler taflikardi ve fibrilasyon) oluflabilir. Bu yüzden eksternal defibrilatör haz›r olmal› ya da apikal yerleflim tercih edilmelidir.
SVÇY ile ilgili klinik çal›flma ve uygulamalar
Sa¤ ventrikül ç›k›fl yoluna KKP elektrodu yerlefltirilmesinin güvenilirli¤i ve etkinli¤i üzerine ilk kez Barin ve ark. (13) de¤inmifl-ler ve do¤rudan His-Purkinje sisteminin uyar›lmas› ise Karpawich (14) taraf›ndan gerçeklefltirilmifltir. Apikale göre SVÇY pacing’in hemodinamik üstünlü¤ü ise 1992’de De Cock ve ark. (9) taraf›ndan bildirilmifltir. Bundan sonra baz› merkezlerden SVÇY uygulamala-r›yla ilgili çarp›c› sonuçlar ortaya konmufltur. Bunlardan Giudici ve ark (10), 89 hasta üzerindeki çal›flmas› oldukça ilgi do¤urmufltur. Akut olarak SVÇY pacing ile kalp debisinde % 18.8 oran›nda an-laml› bir art›fl saptanm›flt›r. Barin ve ark. (13), 33 hasta üzerinde SVÇY pacing uygulamalar›n› bildirdikleri bir di¤er çal›flmalar›nda, bu tekni¤in apikal pacing’e göre eflik de¤erleri, komplikasyon oranlar› ve uygulanabilme kolayl›¤› aç›lar›ndan benzer oldu¤unu ve rahatl›kla uygulanabilece¤ini vurgulam›fllard›r. Ancak, anato-mik olarak optimal pacing yerinin SVÇY’da farkl›l›klar oluflturmas› çal›flma sonuçlar› aras›nda uyumsuzluk ortaya ç›karabilmektedir. Zira, her zaman His dal› üzerinde veya yak›n›nda elektrodu yerlefl-tirmek teknik olarak mümkün olamaz ve bu yüzden de terminolo-jik olarak farkl› bölgeler ifade edilmifltir. Bunlar yüksek septal, SVÇY ya da sa¤ ventrikül girifl ve infundibuler pacing gibi de¤iflik terimlerdir, ancak hepsinin ortak noktas› apikal alandan uzak ol-malar›d›r. Giudici ve ark. (11), septal bölgede anatomik olarak op-timal pacing için bir s›n›flama yap›lmas› gerekti¤ini vurgulayarak, sa¤ ventrikül girifli, infundibulumu ve ç›k›fl yolu septal pacing alanlar›n› tan›mlad›. Genellikle infundibular ve ç›k›fl yolu septal pacing bölgeleri sol dal bloku ve vertikal aksa yol açarken, girifl septal pacing’i normal aks ve morfolojide QRS oluflturdu. Bu alan-lar› daha iyi ortaya koymak ve uygulay›c›ya yol göstermek gaye-siyle flekil 3’de anlafl›lmas› daha kolay, pratik ve uygulamaya da-ha elveriflli anatomik bir da-harita sunulmaktad›r. Burada SVÇY hem septum, hem de anteriyor serbest duvar olarak ele al›nmaktad›r. Yukar› septal alan›n gerçekte sol ventrikül ile komflulu¤u bulun-mazken, afla¤› septal alan gerçek septum olup sol ventrikül
kavi-fiekil 1. Çift odac›kl› kal›c› kalp pili uygulad›¤›m›z bir hastada, SVÇY noktas›na fikse edilmifl elektrodun postero-anteriyor gö¤üs radyogram› görülmektedir
SVÇY- sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu
fiekil 2. Solda apikal pacing esnas›nda kaydedilen 12 derivasyonlu EKG örne¤inde inferiyor derivasyonlarda negatif QRS kompleksleri ve sa¤da SVÇY pacing’i ile elde edilen inferiyor derivasyonlarda pozitif QRS kompleksleri ve aks de¤iflikli¤i görülmektedir
tesi ile komfludur. Dolay›s›yla septumun alt bölgelerini uyarmak, özellikle ileti yollar›na yak›nl›k ve gerçek septumun uyar›lmas› ile iliflkili olaca¤›ndan daha anlaml›d›r (17, 18). Ancak, bu konuda ya-p›lan çal›flmalarda elektrodlar SVÇY’da septum ya da anteriyor serbest duvardaki uygun herhangi bir noktaya yerlefltirilmifltir. Elektrodun yerlefltirildi¤i pacing yeri ya anteriyor serbest duvar ya da septal alandad›r ki, bu bölgeler flüoroskopik olarak sol ön oblik projeksiyonda daha iyi seçilebilirler. Bunun yan›nda elektrod yu-kar› ya da afla¤› bölgelere yerlefltirildi¤inde ise, sa¤ ön oblik flü-oroskopik projeksiyon tercih edilir (17, 18).
Bunlar›n d›fl›nda, hemodinamik katk›n›n sadece elektrod po-zisyonu ile ilintili oldu¤unu iddia etmek, di¤er olas› etkenleri de göz önünde bulundurdu¤umuzda pek sa¤l›kl› olmamaktad›r. Zira QRS süresinin k›salmas› elektrod pozisyonundan ba¤›ms›z olabil-mekte ve ventrikül fonksiyonunu farkl› yönlerde etkileyebilolabil-mekte- etkileyebilmekte-dir. Sol ventrikül aktivasyon süresinin bir göstergesi olan QRS sü-resinin, sol ventrikül fonksiyonuyla ters orant›l› oldu¤u hipotezini araflt›ran bir çal›flmada, bu hipotezi destekleyici sonuçlar ortaya ç›km›flt›r (12). Gold MR (8), bir editöryel yorumunda sa¤ ventrikül uyar› noktas›n›n hemodinamik ve fonksiyonel performans›n tek belirleyicisi olamayaca¤›n› vurgulam›flt›r. Yine de senkron akti-vasyon sa¤layan SVÇY uygulamas› teorik olarak mant›kl› gözük-mektedir. Dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta, elektrodun yerinden oynamas›n› önlemek için fiksasyon esnas›nda uygun po-zisyona ve stabiliteye özen gösterilmesidir. Sa¤ ventrikül ç›k›fl yo-luna elektrod yerleflimi uygulad›¤›m›z 16 hastal›k bir çal›flmam›zda herhangi bir komplikasyon ve elektrod problemi ile karfl›laflmad›k (16). Bu uygulama tekni¤ini yaparken, kiflisel önerim mutlaka
filt-resiz intrakardiyak kay›tlar›n al›nmas› ve hasar ak›m›n›n varl›¤›n›n araflt›r›lmas›d›r. Ayr›ca fiksasyon sonras› stile ile elektrod hareket ettirilerek, stabilitesi test edilmelidir.
Apikal pacing asenkron aktivasyon oluflturarak, bölgesel mi-yokard perfüzyon defektlerine neden olmaktad›r. Mimi-yokard per-füzyon sintigrafisi ile saptanan bu perper-füzyon defektlerinin, senk-ron olmayan aktivasyonun mikrovasküler yatakta oluflturdu¤u ko-roner kan ak›m› dengesizli¤inden kaynakland›¤› üzerinde durul-mufltur (2, 15, 19). Ancak, her zaman bu iliflki aktivasyonun senk-ronizasyonu ile aç›klanamamaktad›r. Zira, yay›nlad›¤›m›z bir olgu sunumu örne¤inde, SVÇY yerleflimli elektrodla kronik pacing’e maruz kalan ve koroner arterleri normal olan bir hastada inferola-teral perfüzyon defekti saptanm›flt› (15). Ancak, karfl›laflt›rmal› bir çal›flmada SVÇY uzun dönem pacing’i apikal yerleflime k›yasla da-ha az oranda perfüzyon defektine yol açt› ve global sol ventrikül fonksiyonu apikal pacing uygulamas›nda daha kötü bulundu (2). Bunun yan›nda, apikal pacing’in miyokardda anormal histolojik de¤iflime, duvar incelmesine ve asimetrik hipertrofiye yol açt›¤› yönünde çal›flmalar da mevcuttur (20). Hem normal, hem de bo-zulmufl sol ventrikül fonksiyonunda uzun dönem apikal pacing kö-tüleflmeye neden olmufltur (21).
De Cock ve ark. (22), SVÇY ve apikal pacing uygulamalar›n› hemodinamik yönden karfl›laflt›ran çal›flmalardan kantitatif derle-me tekni¤iyle dokuz tanesini uygun bularak, bir derle-meta-analiz yay›n-lad›lar. Bu meta-analiz 217 hastay› içeriyordu ve sonuç olarak or-taya ç›kan SVÇY pacing’inin apikale oranla anlaml› daha iyi hemo-dinamik katk›ya yol açt›¤›yd›. Özellikle bradiaritmi ve sol ventrikül fonksiyon bozuklu¤u nedeniyle pacing uygulanacaklarda bu tek-nik önerildi (22). Bunun yan›nda, Buckingham ve ark. (23), apikal ve SVÇY bölgelerinin beraber uyar›lmas›n›n apikale göre anlaml› olmayan artm›fl dP/dt oran›na yol açt›¤›n› buldular. Benzer olarak Victor ve ark. (24), SVÇY pacing’i uygulananlarda apikal pacing ile k›yasland›¤›nda orta dönem takipte, fonksiyonel s›n›fta iyileflme ve hemodinamik düzelme aç›s›ndan fark bulamad›lar. Bu çeliflkili sonuçlar› muhtemelen flu faktörlere ba¤lamak uygun olabilir. ‹lk olarak, yap›lan çal›flmalar›n ço¤unda uzun dönem takip yoktur. Hasta özellikleri ve sol ventrikül fonksiyon ölçümleri yönünden teknik uyumsuzluklar olabilir ya da ön yarg›l› de¤erlendirmeler ya-p›lm›fl olabilir. ‹kinci olarak, teknik yönden SVÇY’da elektrodun yerlefltirildi¤i yerin her zaman ayn› nokta olmas› mümkün de¤ildir. Baz› çal›flmalarda yüksek septal, baz›lar›nda orta septal bölgeler tercih edilmifltir. His demetine yak›nl›k, QRS süresinde sa¤lanan k›salma düzeyi gibi etmenler de çal›flmalar aras›nda farkl› sonuç-lar›n kayna¤› olabilir. Üçüncü olarak, akut dönemde elde edilen olumlu etkilerin uzun dönemde de devam edip etmeyece¤i bilin-memektedir.
Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolunda ideal nokta yüksek septal bölge-den ziyade, ki bu alan His demetine biraz daha uzakt›r, septum or-tas› gibi gözükmektedir. Zira, buradan yap›lan uyar›lar His demeti noktas›ndan yap›lan uyar›larla benzerlik göstermifl ve oldukça dar QRS süreleri ortaya koymufltur (25). Do¤rudan His demetini uyar-ma özellikle infra-His ileti sistemi noruyar-mal olanlarda ak›lc› bir uygu-lama olabilir. Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolundan uyar› sonucu elde edi-len QRS süresi, kiflinin nativ ileti sistemiyle elde ediedi-len QRS süre-sinden etkilenmektedir. Nativ QRS ne kadar geniflse, SVÇY pa-cing’i ile elde edilen QRS de o kadar genifl olmaktad›r. Bundan da anlafl›laca¤› üzere SVÇY pacing’i His-Purkinje ileti demetini az ya da çok kullanmaktad›r ve ileti sistemi normal olanlarda SVÇY
pa-fiekil 3. Sa¤ ventrikül d›fl yüzeyi aç›lm›fl olarak gösterilen flekilde, ana-tomik olarak SVÇY’nun orta- yüksek septum ve anteriyor orta-yüksek serbest duvar olarak bölümlere ayr›ld›¤› görülmektedir. Septumun pul-moner kapak alt› alan›na yukar› septum (A) ve hemen alt›na afla¤› sep-tum (B); anteriyor serbest duvar›n üst bölgesine yukar› serbest duvar (C) ve alt›ndaki alana ise afla¤› serbest duvar (D) denir
cing’i ile elde edilen QRS süresi de daralmaktad›r. Bu da teorik olarak ileti sistemi bozuk olanlarda, SVÇY pacing’inin daha az ya-rar sa¤layaca¤› fikrini do¤rulamaktad›r (26). Do¤rudan His deme-ti veya yak›n›na elektrod yerlefldeme-tirmek teorik olarak mant›kl› gözük-se de, ifllem tekni¤i ve baflar›s› göründü¤ü gibi kolay de¤ildir. Ön-celikle devaml› ve güvenilir pacing baflar›s›n› kestirmek zordur. Erken ve geç dönemde His demetinin yap›s›ndan dolay› eflik de-¤erleri oldukça yüksektir ve bu yüzden beklenenden daha önce batarya tükenmesine yol açabilir. Hem erken hem de geç dönem-de etkinlik ve güvenilirlik sonuçlar› bilinmemektedir (27-29). Do¤-rudan His pacing’i ile ilgili ilk ciddi çal›flma, Deshmukh ve ark. (29) taraf›ndan yap›lm›flt›r. Dar QRS yap›s›na sahip, dilate kardiyomi-yopatili, atriyum fibrilasyonlu 54 hastay› içeren çal›flmada, do¤ru-dan His demeti pacing’i ile artm›fl dP/dt ve ejeksiyon fraksiyonu, düzelmifl fonksiyonel s›n›f, düzelmifl kardiyopulmoner egzersiz pa-rametreleri ve daralm›fl QRS süreleri saptanm›flt›r. Buna karfl›n çok yüksek eflik de¤erleri, artm›fl akut elektrod komplikasyonlar›, uzun implantasyon süreleri ve uzun dönem etkinlik ve güvenilirlik yönünden takip sonuçlar›n›n olmamas› bu tekni¤in yayg›n uygula-nabilirli¤ini k›s›tlamaktad›r.
Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu ile apikal pacing’i k›yaslayan karfl›lafl-t›rmal› randomize klinik çal›flmalardan en önemlisi ise Stambler ve ark. (30) taraf›ndan yap›lm›fl çok merkezli ve cross-over nitelikli bir araflt›rmad›r. Bu çal›flmada SVÇY ve apikal pacing yerleflimlerinin hayat kalitesi ve di¤er ölçütler üzerine olan etkileri araflt›r›lm›flt›r. Bu çal›flmaya bradikardi nedeniyle kalp pili tak›lmas› gereken 103 kronik atriyal fibrilasyonlu hasta al›nm›flt›. Tüm hastalar s›n›f 2-3 ve ejeksiyon fraksiyonu % 40’dan daha düflük sol ventrikül fonksi-yonuna sahip kalp yetersizli¤i semptomlar› geliflmifl hastalard›. Hem SVÇY hem de apikal pozisyona elektrodlar yerlefltirilip, çift odac›kl› jeneratöre ba¤land›. Her iki ayr› yerden ve simultane üçer ayl›k dönemlerle pacing yap›ld› ve 3 ay sonra semptomlar de¤er-lendirildi. QRS süreleri hem tek bafl›na SVÇY ve hem de api-kal/SVÇY bifokal simultane uyar›lmas›nda, apikale göre anlaml› k›-sal›rken, hayat kalitesi ve di¤er klinik ölçütlerde ise anlaml› bir iyi-leflmeye yol açmad›. Ancak, takip süresinin 3 ay gibi k›sa bir süre olmas› elefltirilen en önemli unsurlardan biri oldu. Sonuçta, bu ça-l›flma sonuçlar›n›n belirli özelliklere sahip hasta grubunda ve k›sa süreli takip sonucunda elde edildi¤i unutulmamal›d›r. Son y›llarda ileri kalp yetersizli¤i tablosunda ve genifl QRS süresi olanlarda, sol ventrikül epikardiyal elektrod ile biventriküler kalp pili uygulama-lar›n›n semptomlar› iyilefltirdi¤i yönünde sonuçlar ortaya ç›km›flt›r (31, 32). Bu sonuçlar gerçekten kalp yetersizli¤i hastalar›nda bo-zulmufl senkronize aktivasyonu düzelterek olumlu klinik düzelme sa¤lam›flt›r. Fakat yine de flu an öne sürülen endikasyon kriterle-rine ra¤men hastalar›n yaklafl›k % 35’de iyileflme yekriterle-rine klinik bul-gular›nda kötüleflme ya da de¤ifliklik olmamaktad›r. Bunun yan›n-da, klinik kriterlere uygun tüm hastalara biventriküler kalp pili yer-lefltirmek uygun anatomik venin olmamas›, yüksek eflik de¤eri ya da frenik sinir uyar›lmas› gibi teknik nedenlerden dolay› ço¤u za-man mümkün olamamaktad›r. Ayr›ca yöntem teknik olarak zordur ve pahal›d›r. Ö¤renme e¤risi ve ifllem süresi de oldukça uzundur. Bu yüzden baz› araflt›r›c›lar bu yönteme alternatif olarak, son za-manlarda SVÇY ve apikal pacing’in simultane uyar› sa¤lanarak beraber uygulanabilece¤i yönünde vaka sunumlar› ve klinik arafl-t›rmalar yapmaktad›rlar. Bir vaka serisinde teknik sebeplerden dolay› sol ventriküle elektrod yerlefltirilemeyen üç hasta ele al›n-m›fl ve bunlarda SVÇY’na vidal› elektrod yerlefltirilmifltir. 50 ms
aral›k verilerek simultane sa¤ apeks ile SVÇY beraberce uyar›l-m›flt›r. Sonuçta hastalarda belirgin klinik düzelme gözlenmifl, QRS süreleri k›salm›fl ve ejeksiyon fraksiyonlar›nda da az da olsa art›fl tespit edilmifltir (33). Yine bir baflka vaka sunumunda yüksek eflik nedeniyle erken bateri tükenmesine yol açm›fl biventrikül uygula-mas›nda sol epikard elektrodunun yerine SVÇY’na vidal› elektrod konarak, apikal/SVÇY ile simultane bifokal sa¤ ventrikül uyar›s› sa¤lanm›flt›r. Hastada 3 ay sonunda klinik olarak dramatik iyilefl-me ve ejeksiyon fraksiyonunda belirgin art›fl saptanm›flt›r (34). Bir baflka gözlemsel çal›flmada, biventrikül kalp pili tak›lamayan alt› hastada apikal/SVÇY bifokal simultane sa¤ ventrikül uyar›s› yap›l-m›fl ve klasik biventrikül pil tak›lyap›l-m›fl hastalarla karfl›laflt›r›lyap›l-m›flt›r. Alt› ay sonunda her iki grupta benzer klinik, hemodinamik ve elekt-rokardiyografik sonuçlar elde edilmifltir (35). Bunlar›n yan›nda hâ-lâ devam eden randomize, tek merkezli 40 hastal›k bir çal›flman›n ön sonuçlar›nda, apikal/SVÇY elektrod yerlefliminin sa¤lad›¤› bifo-kal uyar›n›n bifo-kalp yetersizli¤i hastalar›ndaki pacing ölçütleri de¤er-lendirildi (36). Yedi ayl›k takip sonunda eflik de¤erleri, komplikas-yon oranlar› ve implantaskomplikas-yon baflar›s› yönünden SVÇY uygulama tekni¤inin apikale göre benzer oldu¤u saptand›. Bir baflka ilginç çal›flmada ise, tak›labilir kardiyoverter defibrilatör sistemlerinde elektrodun SVÇY konabilece¤i ve apikal pacing kadar etkin olabi-lece¤i de vurguland›. Bu çal›flmada 112 hastaya flok elektrodu SVÇY’na kondu ve implantasyon esnas›nda hem pacing de¤erle-ri, hem de defibrilasyon eflik de¤erleri k›sa ve uzun dönem takipte normal de¤erler aras›nda saptand› (37).
Sonuç
Sonuç olarak, yukar›da verilen bilgi ve çal›flma sonuçlar› ›fl›-¤›nda kalp pili uygulamalar›nda klasik apikal uygulamaya alterna-tif bir yöntem olan SVÇY uyar› noktas›n›n gelecekte daha da önem kazanaca¤› ve yayg›nlaflaca¤› anlafl›lmaktad›r. fiu ana kadar ya-p›lan çal›flmalarda çeliflkili sonuçlar elde edilse de, SVÇY’na elektrod uygulamas› apikal pacing’e göre hemodinamik ölçütler ya da klinik özellikler bak›m›ndan daha avantajl› gözükmektedir. Ayr›ca, bu teknik kalp yetersizli¤i hastalar›nda biventrikül uygula-ma yerine simultane bifokal sa¤ ventrikül uyar›s› fleklinde, alter-natif bir yöntem olarak uygulanabilmektedir. Ancak, bu yeni tekni-¤in daha yayg›n uygulanabilmesi için uzun dönem takipli daha faz-la hasta say›s› içeren, randomize çal›flmafaz-lar›n getirece¤i sonuçfaz-la- sonuçla-r›n de¤erlendirilmesi gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Van Oosterhout MFM, Prinzen FW, Arts T, Screuder JJ, Vanagt WY, Cleutjens JP, et al. Asynchronous electrical activation induces inhomogeneous hypertrophy of the left ventricular wall. Circulation 1998; 98: 588-95.
2. Tse HF, Yu C, Wong WK, Tsang V, Leung YL, Ho WY, et al. Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing: the effect of sites of electrical stimulation. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1451-8. 3. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, Greenspan AJ,
Freedman RA, Lee KL, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003; 107: 2932-7.
5. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, et al. Dual chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual chamber and VVI implantable defibrillator (DAVID) trial. JAMA 2002; 288: 3115-23. 6. Maron BJ, Nishimura RA, Mc Kenna WJ, Rakowski H, Josephson
ME, Kieval RS. Assessment of permanent dual chamber pacing as a treatment for drug refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. A randomized, double-blind, crossover study (M-Pathy). Circulation 1999; 99: 2927-33.
7. Dupuis JM, Kobeissi A, Vitalli L, Gaagini G, Merheb M, Rouleau F, et al. Programming optimal atrioventricular delay in dual chamber pacing using peak endocardial acceleration: comparison with a standard echocardiographic procedure. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 210-3.
8. Gold MR. Optimization of ventricular pacing: Where should we implant the leads? J Am Coll Cardiol 1999; 33: 324-6.
9. DeCock CC, Meyer A, Kamp O. Assessment of left ventricular function in relation to electrode position: Effects of right ventricular outflow tract pacing. Pacing Clin Electrophysiol 1992; 15: 511. 10. Giudici MC, Thornburg GA, Buck DL, Coyne E, Walton M, Paul D, et
al. Comparison of right ventricular outflow tract and apical lead permanent pacing on cardiac output. Am J Cardiol 1997; 79: 209-12. 11. Giudici MC, Karpawich PP. Alternative site pacing: It’s time to
define terms. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 551-3.
12. Schwaab B, Frohlig G, Alexander C, Kindermann M, Hellwig N, Schwerdt H, et al. Influence of right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 317-23.
13. Barin ES, Jones SM, Ward DE, Camm AJ, Nathan AW. The right ventricular outflow tract as an alternative permanent pacing site: Long term follow-up. Pacing Clin Electrophysiol 1991; 14: 3-6. 14. Karpawich PP, Justice CD, Chang CH, Gause CY, Kuhns LR. Septal
ventricular pacing in the immature canine heart: A new perspective. Am Heart J 1991; 121: 827-33.
15. Erdogan O, Altun A, Durmus-Altun G, Ozbay G. Inferolateral myocardial perfusion defect caused by right ventricular outflow tract pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 808-11.
16. Erdogan O, Altun A, Ozbay G. The effect of right ventricular outflow tract and apical pacing sites on electrocardiographic parameters in patients with permanent pacemakers. Arch Turk Soc Cardiol 2004; 32: 152-7.
17. Lieberman R, Grenz D, Mond HG, Gammage MD. Selective site pacing: defining and reaching the selected site. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 883-6.
18. McGavigan AD, Mond HG. Selective site ventricular pacing. Curr Opin Cardiol 2006; 21: 7-14.
19. Simantirakis EN, Prassopoulos VK, Chrysostomakis SI, Kochiadakis GE, Koukouraki SI, Lekakis JP, et al. Effects of asynchronous ventricular activation on myocardial adrenergic innervation in patients with permanent dual chamber pacemakers: an I-123 metaiodobenzylguanidine cardiac scintigraphic study. Eur Heart J 2001; 22: 323-32.
20. Prinzen FW, Cheriex EC, Delhaas T, van Oesterhout MF, Arts T, Wellens HJ, et al. Asymmetric thickness of the left ventricular wall resulting from asynchronous electric activation: A study in dogs with ventricular pacing and in patients with left bundle branch block. Am Heart J 1995; 130: 1045–53.
21. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, Mansourati J, Munier S, Boschat J. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure: Results of an acute hemodynamic study. Circulation 1997; 96: 3273–7.
22. De Cock CC, Giudici MC, Twisk JW. Comparison of the haemodynamic effects of right ventricular outflow-tract pacing with right ventricular apex pacing. Europace 2003; 5: 275-8.
23. Buckingham TA, Candinas R, Attenhofer C, van Hoeven H, Hug R, Hess R, et al. Systolic and diastolic function with alternate and combined site pacing in the right ventricle. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 1077–84.
24. Victor F, Leclercq C, Mabo P, Pavin D, Deviller A, de Place C, et al. Optimal right ventricular pacing site in chronically implanted patients: Prospective randomized crossover comparison of apical and outflow tract pacing. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 311–6. 25. Riedlebauchova L, Kautzner J, Hatala R, Buckingham TA. Is right
ventricular outflow tract pacing an alternative to left ventricular / biventricular pacing? PACE 2004; 27: 871-7.
26. Giudici MC, Barold SS, Moeller AL, Meierbachtol CJ, Paul DL, Walton MC. Influence of native conduction status on clinical results with right ventricular outflow tract pacing. Am J Cardiol 2003; 91: 240-2. 27. Mabo S, Scherlag B, Munsif AN, Otomo K, Lazzara R. A technique
for stable His bundle recording and pacing: electrophysiologic and hemodynamic correlates. PACE 1995; 18: 1894-901.
28. Deshmukh P, Casavant DA, Romanyshyn M, Anderson K. Permanent direct His bundle pacing : a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation. Circulation 2000; 101: 869-77.
29. Deshmukh P, Romanyshyn M. Direct His bundle pacing: present and future. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 862-70.
30. Stambler BS, Ellenbogen K, Zhang X, Porter TR, Xie F, Malik R, et al. Right ventricular outflow versus apical pacing in pacemaker patients with congestive heart failure and atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 1180–6.
31. Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazaeu S, et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: Results from the Multisite Stimulation in Cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 111–8.
32. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Liebermann R, Wilkoff BL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: The MIRACLE - ICD Trial. JAMA 2003; 289: 2685–94.
33. Vlay SC. Alternatives when coronary sinus pacing is not possible. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 4–7.
34. Sai Satish O, Yeh K, Wen M, Wang C. Cardiac resynchronization therapy versus dual site right ventricular pacing in a patient with permanent pacemaker and congestive heart failure. Europace 2005; 7: 380-4. 35. O’ Donnell V, Nadurata V, Hamer A, Kertes B, Mohammed W.
Bifocal right ventricular cardiac resynchronization therapies in patients with unsuccessful percutaneous lateral left ventricular venous access. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28 (Suppl): S27–30. 36. Res JJ, Bokern MJ, Vos DH. Characteristics of bifocal pacing: Right ventricular apex versus outflow tract. An interim analysis. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28 (Suppl): S36–8.
