Ç
Ço occu uk klla arrd da a L La ap pa arro ossk ko op piik k S Sp plle en ne ek ktto om mii
Fatih AKBIYIK, Tu¤rul T‹RYAK‹, Müjdem Nur AZILI, Emrah fiENEL, Ervin MAMBET, Ziya L‹VANEL‹O⁄LU, Halil ATAYURT
Ankara D›flkap› Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›, Hematoloji Onkoloji E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Klini¤i
Ö Özzeett A
Ammaaçç:: Bu çal›flmada üç port ile yap›lan laparoskopik splenektomi serisi sunulmufl ve tek- ni¤in avantajlar› vurgulanm›flt›r
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Klini¤imizde,Ocak 2007- Ocak 2011 tarihleri aras›nda laparoskopik splenektomi yap›lan 41 hastan›n kay›tlar› geriye dönük olarak incelendi. Bu incelemede, hastalar›n yafl, cinsiyet, tan›, preoperatif ultrasonografik dalak boyutu, operasyon süresi, operasyon ayr›nt›lar›, operatif ve postoperatif komplikasyonlar ve hastanede yat›fl sürele- ri kay›t edildi.
B
Buullgguullaarr:: Hastalar›n tan›lar› herediter sferositozdan, primer hipersplenizme kadar de¤ifli- yordu. Operasyon süresi 50-150 dk aras›ndayd›. Üç hastada aç›k operasyona geçildi. ‹lk operasyonlar klasik olarak 4 veya 5 port ile yap›ld›. Otuz üç splenektomi 3 port ile yap›l- d›. Hastalarda kompikasyon geliflmedi.
S
Soonnuuçç:: Laparoskopik splenektomi üç port ile yap›labilir. Bu ifllem daha fazla deneyim ge- rektirir. Bununla birlikte daha kozmetik oluflu ve daha az invazif olmas› avantajlar› vard›r.
Anahtar kelimeler: Laparoskopik splenektomi, çocuk, çal›flma portu.
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Fatih Akb›y›k
Bülbülderesi Cad 50/5 06660 K. Esat/ ANKARA fatihakbiyik00@gmail.com
0( 532) 3929198 Bu çal›flma 22 - 25 Eylül 2010 tarihinde ANTALYA 28. Ulusal
Çocuk Cerrahisi Kongresi’nde “Üç Port ‹le Güvenli Laparosko- pik Splenektomi” bafll›¤› ile poster bildiri olarak sunulmufl ve en iyi poster ödülünü alm›flt›r.
Girifl
Splenektomi, çocuklarda yap›lan en s›k da- lak giriflimidir. En s›k splenektomi endikasyo- nu gereken durumlar ise, hematolojik, immu- nolojik hastal›klar ve travmad›r. (1). ‹lk lapa- roskopik splenektomi 1991 de Delaitre tara- f›ndan (2), ilk pediatrik laparoskopik splenek- tomi ise 1993 de Tulman taraf›ndan yay›nla- m›flt›r (3). Yöntem giderek popüler hale gel- mifl, önceleri büyük boyutlu dala¤›n laparos- kopiye engel oldu¤u düflünülmüflse de, aç›k splenektomiye göre daha az a¤r› verici bir ifl- lem olmas›, hastanede kalma süresini azalt- mas›, daha iyi kozmezis yaratan bir ifllem ol- mas›, çocuklarda laparoskopik splenektomiyi standart bir operasyon haline getirmifltir (4).
Son y›llarda tek insizyon ve port ile yap›- lan giriflimler yayg›nlafl›yor olsa da, laparos-
kopik splenektomi klasik olarak 4 veya 5 port kullan›larak yap›l›r (5,6,7,8,9). Bu çal›flmada üç port ile yap›lan laparoskopik splenektomi serisi sunulmufl ve tekni¤in avantajlar› vurgu- lanm›flt›r.
Gereç ve yöntem
Ankara D›flkap› Çocuk Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Klini¤i’nde Ocak 2007- Ocak 2011 tarihleri aras›nda laparoskopik splenektomi yap›lan 41 hastan›n kay›tlar› geriye dönük ola- rak incelendi. Bu incelemede, hastalar›n yafl, cinsiyet, tan›, preoperatif ultrasonografik dalak boyutu, operasyon süresi, operasyon ayr›nt›la- r›, operatif ve postoperatif komplikasyonlar ve hastanede yat›fl süreleri kay›t edildi. Operasyon süresi olarak, Veress i¤nesi için yap›lan cilt in- sizyonundan, operasyon bitti¤inde yap›lan son A
Abbssttrraacctt
Laparoscopic splenectomy in children O
Obbjjeeccttiivvee:: In this study; laparoscopic splenectomy experiences by 3 ports were evalua- ted and advantages of it was underlined.
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: Laparoscopic splenoctomy was performed for 41 patients between January 2007 and January 2011 in our pediatric surgery clinic. The recods were evaluated retrospectively for age of patients, gender, diagnosis, splenic dimesi- ons, details of operation, complications and duration of hospitalization.
R
Reessuullttss:: The diagnosis of the patients were such different from each other changing from herediter spherocytosis to primary hypersplenism. The duration of the operati- ons differed between 50-150 minutes. It was converted to open surgery in 3 patients.
The first operations were done by 4-5 ports according to the classical knowledge. Ot- her 33 laparoscopic splenoctomy was performed by 3 ports after this. There was no any complication.
C
Coonncclluussiioonn:: Laparoscopic splenoctomy can be successfully performed by only 3 ports.
This procedure requires more experience. However, it is obvious that it has many cos- metic advantages as well as the advantage of being less invasive.
K
Keeyy wwoorrddss:: Laparoscopic splenectomy, children, working port.
cilt sütürasyonuna kadar geçen süre göz önü- ne al›nd›. Tüm hastalara preoperatif polivalan pnömokok, meningokok ve hemofilus afl›lar›
yap›ld›. Yine tüm hastalara preoperatif olarak, aksesuar dalak varl›¤›, dalak boyutlar› ve efllik edebilecek kolelitiazis aç›s›ndan de¤erlendiril- mek üzere abdominal ultrasonografi yap›ld›.
Antibiyotik profilaksisi perioperatif sulbak- tam/ampisilin olarak bafllad› ve hastanede yat- t›¤› süre içinde devam edildi. Hastalar postop birinci gün a¤›zdan beslenmeye baflland›.
Bulgular
Laparoskopik splenektomi yap›lan 41 hasta- n›n sekizine beraberinde kolesistektomi yap›ld›.
Hastalar›n yafl› 6-16 aras›ndayd›. Hasta ta- n›lar› hematolojik hastal›klardan, splenik kist- lere kadar farkl› spektrumda idi. Operasyon süresi 50-150 dakika aras›ndayd›. (Tablo I)
Toplam 3 hastada aç›k operasyona geçildi (%7,3). A盤a geçifl nedenleri olarak; bir sple- nektomi s›ras›nda ›fl›k kayna¤› ar›zas›, bir hastada diseksiyon zorlu¤u, bir hastada dala-
¤›n çok büyük olmas› nedeniyle splenektomi tamamland›ktan sonra dala¤›n bat›n d›fl›na
al›nmas› için a盤a geçildi. Aksesuar dala¤a iki hastada rastland› ve eksize edildi. Hiçbir has- tada perioperatif veya postoperatif kompli- kasyon ve mortalite geliflmedi. Hiçbir hastaya operasyon s›ras›nda veya sonras›nda kan transfüzyonu gerekmedi. Ortalama hastanede kal›fl süresi 3,7 gündü.
Teknik
‹lk yap›lan operasyonlar klasik olarak 4 ve- ya 5 port ile yap›ld›. Göbek çukuruna, 30º ka- mera için 5mm lik bir port, epiagstriuma 5mm lik KC ekartasyonu için bir port, sol ön axiller ve mid klavikular hatta iki adet 5mm çal›flma portu yerlefltirdi. Gerekti¤inde, mideyi ekarte etmek için ek bir port daha kullan›ld›.
‹lk 5 splenektomiden sonra,damar mühür- leme cihaz›n›n kullan›ma girmesi ile (Ligasu- re®, Valleylab, Boulder, Colorado ) dalak bo- yutu büyük olmayan bir hastaya üç port ile splenektomi denendi. Göbek çukuruna, 30º kamera için 5 mm lik bir port, mid klavikular hatta 5 mmlik bir çal›flma portu ve dalak alt polüne gelecek flekilde, iliak spine hizas›nda 12-15 mmlik bir port yerlefltirildi. Bu son port Ligasure için kullan›ld›. Ayn› port insizyonun- dan ç›kart›c› torba (Endocatch II, Autosuture, CT) kar›n içine ilerletildi ve bu insizyon 5- 6mm büyütülüp, dalak torba içinde parmak- la parçalanarak kar›n d›fl›na al›nd›.
Sonraki splenektomiler rutin olarak 3 port ile damar mühürleme cihaz› kullan›larak ya- p›ld›. Bu yöntemle toplam 33 laparoskopik splenektomi yap›ld›. Sadece bir hastada kara- ci¤er ekartasyonu için dördüncü port gerekti.
Tart›flma
Laparoskopik ifllemlerin yayg›nlaflmas› ile, çocuk cerrahisinde laparoskopi deneyimi art- m›fl, laparoskopik splenektomi standart operas-
Cinsiyet K›z Erkek Yafl Tan›lar
Immun Trombositopenik Purpura
Herediter Sferositoz Talassemi Major Primer Hipersplenizm Spenik Kist Hidatik Splenik Kist Dalak Boyutlar›
Operasyon Süresi Hastanede kal›fl süresi
23 18
17
12 5 5 1 1
86- 228 mm
50-150 dk (Ortalama 89 dk) 3- 6 gün (Ortalama 3,7 gün)
T
Taabblloo 11.. Çal›flma grubunda demografik veriler
yonlardan biri haline gelmifltir. Yay›nlanan bir çal›flmada, a盤a geçifl oran› %2, toplam komp- likasyon oran› %11 olarak bildirilmifltir.(10).
Klasik olarak laparoskopik splenektomi, umblikusa yerlefltirilen bir kamera portu, ge- nellikle epigastirik bölgeye yerlefltirilen kara- ci¤er ekartasyon portu, bazen bir adet mide traksiyonu için port ve iki adet çal›flma portu olmak üzere 4 veya 5 port kullan›larak yap›l›r (5,6,7,8,9) (fiekil 1).
Klini¤imizde de bafllang›çta laparoskopik splenektomiler 4 veya 5 port kullan›larak ya- p›ld›. ‹lk splenktomilerde splenik hilus için li- near stapler kullan›ld›. Genel olarak laparos- kopi deneyiminin, beraberinde laparoskopik splenektomi deneyiminin artmas›, enstrü- manlara hakimiyet ve damar mühürleme ciha- z›n›n kullan›ma girmesi, port say›s›n›n azalt›l-
mas›n› mümkün k›ld›. Daha az say›da port kullan›m›n›n kozmetik aç›dan yararl› olaca¤›
ve ifllemi daha az invazif hale getirece¤i afli- kard›r. Ancak bu durum, klasik splenektomi- ye göre daha fazla deneyim ve enstrüman kontrolü gerektirmektedir. Özellikle mid kla- vikuler hatta konan çal›flma portu ile dalak üst polünde çal›fl›rken, kullan›lan disektörün göv- desi ile karaci¤er sol lobunun ekartasyonu yapmak gerekir. (fiekil 2). Öte yandan, dalak boyutuna göre de¤iflmekle birlikte, alt pole ulaflacak genellikle ön iliak spine h›zas›na yerlefltirilen 12-15 mmlik bir porttan Liga Sure ile çal›flmak, ifllemi hook kotere göre daha kolaylaflt›rmaktad›r. (Resim 1 ve 2). Kimi ya- y›nlarda splenik damarlar için kullan›lan fark- l› tekniklerin (linear stapler, otomatik klip ap- likator, LigaSure, harmonik skalpel) operas- fi
fieekkiill 11.. Dört veya befl port kullan›larak yap›lan laparoskopik splenektomilerde port
yerleflim noktalar›
fi
fieekkiill 11.. Üç port ile yap›lan laparoskopik splenektomide port yerleflim noktalar›
R
Reessiimm 11--22.. Üç port ile laparoskopik splenektomiden operatif görünümler
yon süresinde etkili olmad›¤› rapor edilmiflse de (5), Liga Sure’un operatif süreyi belirgin olarak azaltt›¤›na dair yay›nlar da vard›r ki, bi- zim de deneyimimiz bu yöndedir (11).
‹liak spine hizas›nda yap›lan port giriflinden ilerletilen ç›kart›c› torbada dalak parçalan›r ve bat›n d›fl›na al›n›r. Bu s›rada insizyonu 5-6mm geniflletmek gerekecektir. Bu yüzden, burada- ki port insizyonunun iliak ç›k›nt›n›n birkaç cm afla¤›s›ndan yap›lmas›n›n kozmetik aç›dan da- ha avantajl› olaca¤›n› düflünmekteyiz.
Tek insizyondan yap›lan ameliyatlar (SILS), özellikle eriflkin hastalarda giderek yayg›nlafl- maktad›r. Çocuk hastalarda yap›lm›fl az say›da çal›flma vard›r. Bunlar›n içinde splenktomiler de vard›r (12, 13).Hansen ve arkadafllar›n› ya- y›nlad›¤› 224 olgu içeren çal›flmada; de¤iflken umblikal anatomi, kullan›lan SILS portun ge- nifl çap› ya da birden fazla trokar kullan›m›n›n yaratt›¤› kalabal›k, görüfl k›s››tlamas›,enstru- manlar›n çarp›flmas› gibi sorunlar›n, tek port- tan yap›lacak ifllemlerin çocuklarda kullan›m›
k›s›tlad›¤›n› belirtmifltir (14).
Sonuç olarak , tek insizyondan (SILS) yap›- lan laparoskopik ifllemlerin çocuklardaki k›s›t- lamalar› düzeltilene kadar laparoskopik sple- nektomiler bilinen yöntemlerle yap›lacakt›r.
Laparoskopik splenektomi bir kamera ve iki çal›flma portu kullan›larak toplam üç port ile yap›labilir. Bu yaklafl›m daha fazla deneyim gerektirse de,kozmetik aç›dan ve daha az in- vazif olmas› açs›n›dan avantajl›d›r.
Kaynaklar
1. International Pediatric Endosurgery Group IPEG;
Guidelines for Surgical Treatment of Pediatric Sple- en Diseases http://www.ipeg.org/education/guideli- nes/spleen.html.
2. Delaitre B, Maignien B. Splenectomy by the laparos- copic approach: report of a case. Presse Med 1991;
20:226.
3. Tulman S, Holcomb GW, Karamanoukian HLReyn- hout J. Laparoscopic splenectomy. J Pediatr Surg 1993; 28: 689-92.
4. Rescorla FJ, Engum SA, West KW, Tres Scherer LR 3rd, Rouse TM, Grosfeld JL . Laparoscopic splenec- tomy has become the gold standart in children. Am Surg 2002; 68: 297-302.
5. Laparoscopic splenectomy in children–a multicenter experience Murawskia M, Patkowskib D, Korlackic W, Czaudernaa P, Srokaa M, Makarewiczd W, et al.
J Pediatr Surg. 2008; 43: 951–954.
6. Alwabari A, Parida L, Al-Salem AH. Laparoscopic splenectomy and/or cholecystectomy for children with sickle cell disease.Pediatr Surg Int . 2009; 25:
417–421.
7. Esposito C, Alicchio F, Giurin I, Perricone F, Ascio- ne G, SettimiA. Lessons Learned from the First 109 Laparoscopic Cholecystectomies Performed in a Single Pediatric Surgery Center. World J Surg .2009;
33:1842–1845.
8. Laparoscopic splenectomy: color Doppler flow ima- ging for preoperative evaluation Wei-li XU, Suo-lin LI, Wang Y, Bao-jun SHI, Meng L, Ying-chao L et al. Chinese Med Journal 2009; 122: :1203-1208.
9. Kawanaka H, Akahoshi T, Kinjo N , Konishi K , Yoshida D, et al. Technical standardization of lapa- roscopic splenectomy harmonized with hand-assis- ted laparoscopic surgeryfor patients with liver cirr- hosis and hypersplenism. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009; 16: 749–757.
10. Rescorla FJ, West KW, Engum SA, Grosfeld JL. Lapa- roscopic splenic procedures in children: experience in 231 children. Ann Surg. 2007; 246: 683-687.
11. Hope WW, Burns JM, Newcomb WL, Heniford BT, Sing RF. Safety and efficacy of the electrothermal bi- polar vessel sealer in trauma. Injury. 2009; 40: 564-6.
12. Sanjeev Dutta. Early experience with single incision laparoscopic surgery: eliminating the scar from ab- dominal operations. J Pediatr Surg. 2009; 44:
1741–1745.
13. Hansen EN, Muensterer OJ. Single Incision Laparos- copic Splenectomy in a 5-Year-Old With Hereditary Spherocytosis . JSLS. 2010; 14: 286–288.
14. Hansen EN, Muensterer JM, Georgeson KE, Harmon CM. Single-incision pediatric endosurgery: lessons learned from our first 224 laparoendoscopic single- site procedures in children. Pediatr Surg Int DOI 10.1007/s00383-010-2735-x. Published Online Sep- tember 2010.
