R
Ro ob bo ott Y Ya arrd d››m mll›› L La ap pa arro ossk ko op piik k R Ra ad diik ka all S Siisstte ek ktto om mii v ve e
‹‹n nttrra ak ko orrp po orre ea all S Sttu ud de err Ü Ürriin ne err D Diiv ve errssiiy yo on n
A. Erdem CANDA, M. Fuat ÖZCAN, Ziya AKBULUT, Ali Fuat ATMACA, A. Tunç ÖZDEM‹R, M. Derya BALBAY Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Üroloji Klini¤i, Ankara
Ö Özzeett
‹nvaziv mesane tümörlerinin cerrahi tedavisinde radikal sistektomi yap›lmas› alt›n standart- t›r. Minimal invazif tedavi yaklafl›mlar› aras›nda laparoskopik ve robot yard›ml› laparosko- pik radikal sistektomi yap›lmas› yer almaktad›r. Bu yöntemlerde üriner diversiyon ekstra- korporeal ya da intrakorporeal olarak oluflturulabilmektedir. ‹ngilizce literatürde robot yar- d›ml› laparoskopik radikal sistektomi ve intrakorporeal Studer üriner diversiyon yap›lmas›
ile ilgili yay›mlanm›fl oldukça s›n›rl› say›da makale mevcuttur. Bu serilerde hasta say›lar› ol- dukça azd›r ve henüz erken ve orta süreli izlem sonuçlar› bildirilmifltir. Klini¤imizde fiubat 2009 - Nisan 2010 tarihleri aras›nda invazif mesane tümörü tan›s› alm›fl olan 11 hastaya robot yard›ml› laparoskopik radikal sistektomi ve intrakorporeal Studer üriner diversiyon yap›lm›flt›r. Deneyimli merkezlerde yap›lacak olan bu minimal invazif yöntem kabul edile- bilir cerrahi, onkolojik, fonksiyonel ve kozmetik sonuçlara sahiptir. Daha çok hasta say›s›- na sahip, uzun dönem izlem sonuçlar›n› içeren, randomize ve prospektif çal›flmalara ge- reksinim vard›r.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Mesane tümörleri, robot, radikal sistektomi, intrakorporeal, Studer, kontinan üriner diversiyon, laparoskopi.
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Dr. A. Erdem Canda
Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Üroloji Klini¤i / Bilkent 06800 Ankara Tel: 0506 763 54 66
E-mail: erdemcanda@yahoo.com
Girifl
Radikal sistektomi (RS), invazif mesane tü- mörlerinin cerrahi tedavisinde günümüzde al- t›n standart olarak uygulanan bir yöntemdir.
Yüksek riskli yüzeyel mesane tümörleri ve konservatif tedavilere yan›t vermeyen, yayg›n, papiller mesane tümörlerinde de RS yap›labil- mektedir. Radikal sistektomi ve üriner diversi- yon birden fazla organ ve sistemi içeren, cid- di morbidite ve mortaliteye neden olabilen büyük bir cerrahi tedavidir. Operasyon sonra- s› bak›m ve hasta izleminin iyi olmas› da en az baflar›l› bir operasyon kadar önemlidir.
Dünya çap›nda ortalama insan ömrünün uza- mas›, geriatrik yafl grubu fizyolojisinin yetifl- kin yafl grubundan farkl› olmas›, travmaya metabolik ve endokrin yan›t konusunda bilgi ve deneyimlerin artmas›yla birlikte cerrahi te- davilerde minimal invaziv yaklafl›mlar günde- me gelmifltir. Bu sayede daha az postoperatif
komplikasyon, barsak hareketlerinin daha k›- sa sürede normale dönmesi, analjezi gereksi- niminin azalmas›, daha k›sa hastanede kal›fl süresi gibi avantajlar elde edilmifltir.
Di¤er t›p alanlar›nda oldu¤u gibi ürolojik cerrahide de birçok hastal›¤›n tedavisinde mi- nimal invazif giriflimler giderek artan s›kl›kta uygulanmaktad›r. Örne¤in, renal tümörlerde uygun olgularda laporoskopik ya da robot yard›ml› parsiyel nefrektomi, prostat kanserin- de laparoskopik radikal prostatektomi (LRP) ya da robot yard›ml› laparoskopik radikal prostatektomi (RYLRP) yap›lmas› günümüzde s›k kullan›lan yöntemlerdir. Özellikle prostat kanseri olgular›nda RYLRP deneyiminin art- mas› ile birlikte mesane tümörlerinde de uy- gun olgularda robot yard›ml› laparoskopik ra- dikal sistektomi (RYLRS) yap›lmaya bafllan- m›flt›r. Bu makalede mesane tümörlerinin cer- rahi tedavisinde minimal invazif bir yöntem olan RYLRS literatür eflli¤inde özetlenmifltir.
A Abbssttrraacctt
Robotic assisted laparoscopic radical cystectomy and intracorporeal studer urinary diversion
Radical cystectomy is currently the gold standard in the surgical management of invasive bladder cancer. Laparoscopic and robotic radical cystectomy are considered among the minimally invasive surgical treatment options. Urinary diversion could be performed eit- her extracorporeally or intracorporeally concerning these approaches. Currently, very limi- ted number of publications exists in the English literature regarding robot assisted lapa- roscopic radical cystectomy and intracorporeal Studer pouch formation. Among these se- ries, the number of patients are small with short and medium term follow-up. Between February 2009 and April 2010, 11 patients underwent robot assisted laparoscopic radical cystectomy and intracorporeal Studer pouch formation in our institution. This minimally invasive approach seems to have acceptable surgical, oncologic, functional and cosmetic outcomes in experienced centers. Prospective, randomized studies with larger numbers of patients and with a longer follow-up are needed Further studies are needed in order to evaluate the outcomes of this surgical approach.
K
Keeyy wwoorrddss:: Bladder cancer, robot, radical cyctectomy, introcorporeal, Studer kontinent diversion, laparoscopy.
Tarihçe
‹lk laparoskopik basit sistektomi Parra ve ark. taraf›ndan 1992 y›l›nda bildirilmifltir (1). ‹lk robot yard›ml› radikal sistektomi ve intrakorpo- ral ileal ortotopik neobladder yap›lmas› ise Be- ecken ve ark. taraf›ndan 2003 y›l›nda bildiril- mifltir (2). Bu konu ile ilgili toplam 17 hastadan oluflan ilk seriyi ise Menon ve ark. yay›nlam›fl- t›r (3). RYLRS ile ilgili k›sa ve orta süreli izlem sonuçlar› içeren yay›nlar mevcut olmas›na kar- fl›n uzun izlem süresine sahip randomize kon- trollü çal›flmalar henüz mevcut de¤ildir.
Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hasta- nesi 1. Üroloji Klini¤inde fiubat 2009 - Nisan 2010 tarihleri aras›nda 100’den çok robot yar- d›ml› laparoskopik ürolojik ameliyat gerçek- lefltirilmifltir. Bu ameliyatlar›n 90’dan fazlas›n›
RYLRP ameliyatlar›, 11 tanesini ise RYLRS ameliyatlar› oluflturmaktad›r.
Uygulad›¤›m›z Tekni¤in Özeti
Hastanemizde bulunan da Vinci-S 4-arm robotu (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Califor- nia) kullan›larak toplam 11 olguya invazif me- sane tümörü nedeni ile ayn› cerrah tarf›ndan (MDB) robot yard›ml› laparoskopik radikal sistektomi ve intrakorporeal Studer üriner di- versiyon yap›lm›flt›r.
‹ntratrakeal genel anestezi sonras› hastaya 30o Trendelenburg pozisyonu verilmesi sonra- s›, umblikusun yaklafl›k 2-3 cm superiorundan 12 mm’lik insizyon yap›larak Veress i¤nesi ile peritoneal bofllu¤a girilip pnömoperitonyum oluflturulmaktad›r (15 mmHg). Bu noktadan 12 mm’lik 3D-robotik kamera için trokar yerleflti- rilir. Robotun 1 ve 3 numaral› kollar› hastan›n sa¤ taraf›nda 2 numaral› kolu ise sol taraf›nda yer almaktad›r. Bu kollar için s›ras›yla göbe¤in 8 cm sa¤›na ve 10 cm soluna ve son olarak sa¤
spina iliaka anterior superior’un 2-3 cm superi-
oruna olmak üzere toplam üç adet 8 mm’lik ro- botik trokar yerlefltirilir. Kamera trokar› ile sol- tarafdaki robotik trokar aras›na 12 mm’lik asis- tan trokar› ve sol spina iliaka anterior superi- or’un 2-3 cm superioruna 15 mm’lik di¤er asis- tan trokar› yerlefltirilir (fiekil 1). Sonuç olarak bu ameliyat için toplam 6 trokar kullan›lmakta- d›r. Tüm ameliyat boyunca 0o robotik 3D-lens kullan›lmaktad›r. ‹ntrakorporeal Studer konti- nan üriner diversiyon oluflturulmas› öncesinde hastan›n pozisyonu 5o Trendelenburg olarak de¤ifltirilmekte ve intra-abdominal bas›nç 12 mmHg’ye düflürülmektedir.
A
Ammeelliiyyaatt 33 bbööllüümmddeenn oolluuflflmmaakkttaadd››rr::
a. Robotik sistektomi (nörovasküler demet korunarak)
b. Robotik lenf nodu diseksiyonu
c. Robotik intrakorporeal Studer kontinan üriner diversiyon oluflturulmas› (fiekil 2).
fi
fieekkiill 11.. Robot yard›ml› laparoskopik radikal sistektomi ve intrakorporeal Studer üriner diversiyon ameliyat›nda abdominal trokar
yerleflimleri
(Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Üroloji Klini¤i arflivi)
A1,2: Asistan port 1,2 R1,2,3: Robotik port 1,2,3
Mesane Tümörlerinin Radikal Cerrahisinde Uygulanan Minimal
‹nvazif Yöntemlerin ve Aç›k Cerrahi Sonuçlar›n›n Karfl›laflt›r›lmas›
Özellikle invazif mesane tümörlerinin cer- rahi tedavisinde yap›lan RS ameliyat› minimal invazif olarak laparoskopik ya da robot yar- d›ml› laparoskopik olarak yap›labilmektedir.
Bu iki yöntemin sonuçlar›n› karfl›laflt›ran bir derlemede ortalama hastanede kal›fl süresi s›- ras›yla laparoskopik ve robot yard›ml› gruplar için 5-15 gün ve 4-11,6 gün olarak bildirilmifl- tir (4). Ortalama kan kayb› ise s›ras›yla 200- 1000 cc ve 166-479 cc olarak bildirilmifltir (4).
Ortalama operasyon süresinin de her iki yön- temde s›ras›yla 4-10 saat ve 3,8-8,5 saat olmak üzere oldu¤u saptanm›flt›r (4). Aç›k RS serile- rinde ise ortalama hastanede kal›fl süresi 9 gün, ortalama kan kayb› 1000 cc ve ortalama operasyon süresi 6,4 saat olarak bildirilmifltir (5). Bizim serimizde ise ortalama hastanede kal›fl süresi 10,7 gün, ortalama kan kayb› 485 cc ve ortalama operasyon süresi 10,2 saat idi.
Literatürde yay›mlanm›fl radikal sistektomi ile ilgili seçilmifl serilerin sonuçlar›n›n karfl›laflt›- r›lmas› ve robot yard›ml› laparoskopik radikal sistektomi ve intrakorporeal Studer üriner di- versiyon yap›lan serilerin sonuçlar›n›n karfl›- laflt›r›lmas› Tablo 1 ve 2’de gösterilmifltir.
Mesane tümörlerinin cerrahi tedavisinde RYLRS yap›lmas› günümüzde giderek artmak- tad›r. Robotik cerrahide hastaya trendelenburg pozisyonu verilmesi ve yerçekiminin etkisi ile minimal manüpülasyona gerek duyularak bar- saklar›n yer de¤ifltirilmesinin sa¤lanmas› sonu- cu olarak postoperatif dönemde barsak fonksi- yonlar›n›n geri dönmesi için gereken süreyi k›- saltmaktad›r. Abdomenin aç›lmamas› ve bar- saklar›n abdomen içinde bulunmas›yla daha az farkedilmeyen (insensible) s›v› kayb› olmakta- d›r. Yine daha az insizyon ve manüpülasyon ile postoperatif dönemde analjezi ihtiyac› da azalmaktad›r. Buna ba¤l› olarak hastanede ka- l›fl süresi ve postoperatif komplikayonlar da azalmaktad›r. Operasyonda oluflturulan pnö- moperitonyum, venöz kanamalar için tampon etkisi ve hemostaz oluflturmaktad›r. Tüm bun- lar bu yöntemlerin aç›k sistektomiye üstünlük- leri olarak özetlenebilir.
Bunlara ek olarak RYRLS yönteminde ro- botun 3 boyutlu görüntü olana¤› sa¤lamas›, cerrahi alan görüntüsünün 10 kata kadar bü- yütülebilmesi, uzun süren operasyonlarda ro- botik konsolun cerrah için kullan›m kolayl›¤›
sa¤lamas›, ergonomik oluflu, her yöne hareket edebilen robot kollar›n›n 540 dereceye kadar rotasyon yapabilmesi sayesinde klasik lapa- roskopiye üstünlük sa¤lam›flt›r. Üriner diversi- yon laparoskopide daha k›sa zamanda yap›la- bilmesi ve daha kolay uygulanabilmesi nede- niyle genellikle ekstrakorporeal olarak yap›- l›rken, robotun sa¤lad›¤› yukar›da belirtilen kolayl›klar nedeni ile son zamanlarda artan s›kl›kla intrakorporeal olarak yap›lmaya bafl- lanm›flt›r.
fi
fieekkiill 22.. Robot yard›ml› laparoskopik radikal sistektomi ve intrakorporeal Studer üriner diversiyon ameliyat›nda oluflturulan Studer
poflunun ameliyat bitimindeki görünümü
(Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Üroloji Klini¤i arflivi)
Robotik Sistektomi
Robot yard›ml› laparoskopik sistektomi, klasik laparoskopik sistektomi ile ayn› flekilde yap›lmaktad›r. Robotik cerrahide lensin 3 bo- yutlu görüntüleme ve büyütme özelliklerinin
olmas› ve robotik enstrümanlar›n hareket ye- tene¤inin klasik laparoskopiye göre son dere- ce fazla olmas› sayesinde kontinans ve erektil fonksiyonda son derece önemli olan nörovas- küler yap›lar çok daha iyi korunabilmektedir.
T
Taabblloo 11.. LLiitteerraattüürrddee yyaayy››mmllaannmm››flfl rraaddiikkaall ssiisstteekkttoommii iillee iillggiillii sseeççiillmmiiflfl sseerriilleerrddeenn bbaazz››
p
paarraammeettrreelleerriinn kkaarrflfl››llaaflfltt››rr››llmmaass››.. LLNN:: LLeennff nnoodduu,, LL//SS:: LLaappaarroosskkooppiikk
R
Reeff NNoo.. RRaaddiikkaall HHaassttaa OOrrttaallaammaa PPoozziittiiff // TTooppllaamm CCeerrrraahhii ss››nn››rr ((%%)) ssiisstteekkttoommii ssaayy››ss›› çç››kkaarr››llaann LLNN oorraann›› ppoozziittiiffllii¤¤ii
ttüürrüü LLNN ssaayy››ss›› ((%%))
Dotan ve ark.8 Aç›k 1,589 11 (1–66) 24.2 4.2
Yossepowitch ve Aç›k 483 Belirtilmemifl 20.1 5.1
ark.16
Madersbacher ve Aç›k 507 Belirtilmemifl 24.4 Belirtilmemifl ark.23
Konety ve ark.9 Aç›k 1,923 Belirtilmemifl Belirtilmemifl Belirtilmemifl
Simonato ve ark.11 L/S 10 18.5(8–24) 0 0
Haber ve ark.24 L/S 37 14 (2–24) 18.9 5.4
Hemal ve ark.12 L/S 30 12 (7–19) 6.7 3.3
Cathelineau ve ark.17 L/S 84 Belirtilmemifl Belirtilmemifl 0
Pruthi ve ark.19,26 Robotik 20 19 (8–37) 20 0
Guru ve ark.25 Robotik 58 18 (6–43) 29.3 10.3
Murphy ve ark.18 Robotik 23 16 (7-25) 8.7 0
Wang ve ark.14 Robotik 33 17 (6–32) 18.2 6.1
T
Taabblloo 22.. LLiitteerraattüürrddee yyaayy››mmllaannmm››flfl oollaann rroobboott yyaarrdd››mmll›› llaappaarroosskkooppiikk rraaddiikkaall ssiisstteekkttoommii vvee iinnttrraakkoorrppoorreeaall SSttuuddeerr üürriinneerr ddiivveerrssiiyyoonn yyaapp››llaann sseerriilleerriinn kkaarrflfl››llaaflfltt››rr››llmmaass››..
R
Reeff NNoo.. YY››ll NN OOrrtt.. hhaassttaa OOrrtt.. OOrrtt.. kkaann OOrrtt.. PPoozziittiiff CCeerrrraahhii HHaassttaanneeddee KKoommpplliikkaassyyoonnllaarr y
yaaflfl›› ooppeerraassyyoonn kkaayybb›› ((cccc)) çç››kkaarr››llaann LLNN oorraann›› ss››nn››rr kkaall››flfl ssüürreessii LLNN ssaayy››ss›› ((%%)) ppoozziittiiffllii¤¤ii ssüürreessii ((ssaaaatt)) ((%%)) ((ggüünn))
Beecken ve 2003 1 58 8,5 200 B 0 0 B Yok
ark.27
Schumacher 2009 18 B 8,3 525 20 B 5 12 3 vakada aç›k
ve ark.28 (10-42) cerrahiye geçilmifla
Pruthi ve 2009 50 63,9 4,6 215 19 20 0 4,9 Belirtilmemifl
ark.26 (12–34)
Sala ve 2006 B B 12 100 B B B 5 Yok
ark.29
N: Hasta say›s›, Ort.: ortalama, LN: lenf nodu, B:Belirtilmemifl
a:Aç›k cerrahiye geçme nedeni belirtilmemifl.
Robotik Lenf Nodu Diseksiyonu
Pelvik lenf nodu (LN) diseksiyonu (PLND), mesane kanseri tedavisinde prognostik ve te- rapötik öneme sahiptir ve RYLRS ameliyat›n›n önemli bir bölümünü oluflturmaktad›r. Herr ve ark. LN tutulumunun do¤ru olarak belirle- nebilmesi için en az 9 tane LN incelenmesinin gerekli oldu¤unu, 11’den fazla LN de¤erlendi- rildi¤inde ise sa¤kal›m›n daha iyi oldu¤unu belirtmifltir (6).RYLRS ve aç›k RS yaklafl›mlar›n› karfl›laflt›- ran randomize bir çal›flmada, ç›kar›lan LN sa- y›lar›n›n benzer oldu¤u ancak operasyon sü- relerinin anlaml› olarak farkl› oldu¤u belirtil- mifltir (7). Literatürdeki yay›nlarda LN diseksi- yon bölgeleri i. eksternal iliak, internal iliak, obturator fossayla s›n›rl› alan, ii. distal com- mon iliak alan ve iii. proksimal common iliak bölgelerini içermektedir. Literatür incelendi-
¤inde aç›k RS’de ç›kar›lan LN say›s› 10-43 (8,9,10), laparoskopik RS’de 10-18 (11,12,13) ve RYLRS serilerinde ise 16-19 aras›nda de¤ifl- mektedir (14,15). Bizim serimizde ç›kar›lan ortalama LN say›s› 19 idi (Tablo 1).
Klini¤imizde tüm hastalarda geniflletilmifl LN diseksiyonu yap›lm›fl olup inferior vena ka- va ve abdominal aortan›n distal 4 cm’lik sevi- yesinden bafllanarak presakral, inter aorta-ka- val, para-aortik LN ç›kart›lmaktad›r. Lateral bölgelerde ise superiorda genitofemoral sinir görülüp s›n›r al›narak, medialde endopelvik fasyaya kadar olan bölgelerde tüm pelvik lenf nodlar› ç›kart›lmaktad›r. Robotun 3 boyutlu görüntü sa¤lamas›, üç adet çal›flma kolunun olmas› ve robotik enstrüman uçlar›n›n tüm yönlere rahatça hareket edebilmesi nedeni ile konsol cerrah› için geniflletilmifl lenf nodu di- seksiyonu yap›lmas›n› oldukça kolaylaflt›rmak- tad›r. Ancak yine de robotun tüm bu avantaj- lar›na karfl›n LN diseksiyonu s›ras›nda damar yaralanmas› görülebilmektedir. Özellikle robo-
tik enstrümanlar›n yeterli taktil duyuyu olufl- turmamas› bu noktada öneli olabilmektedir.
Onkolojik Sonuçlar
RYLRS serilerinde uzun dönem onkolojik sonuçlar henüz mevcut de¤ildir. Günümüzde yaln›zca bu serilere ait k›sa ve orta dönem so- nuçlar mevcuttur. Pozitif cerrahi s›n›r oranlar›
aç›k RS serilerinde %4-%5 (8,16), laparosko- pik RS serilerinde %0-%5 (11,13) ve RYLRS se- rilerinde ise %0-%10 (14,15) aras›nda de¤ifl- mektedir. Bizim 11 olguluk serimizde cerrahi s›n›r pozitifli¤i izlenmemifltir.
Henüz k›sa süreli (1-2 y›l) izlem sürelerine sahip olan literatürdeki serilerde rekürrenssiz sa¤kal›m sonuçlar› laparoskopik RS’de %83-
%85 (13,17), RYLRS’de ise %86-%91 (15,18,19) olarak bildirilmifltir. Yine RYLRS serileri için kanser spesifik sa¤kal›m %94-%96 olarak bildi- rilmifltir (18,19). Ancak, bu serilerde izlem süre- si henüz oldukça azd›r. Martin ve ark. ise ken- di serilerinde 12 ve 36 ayl›k toplam sa¤kal›m oranlar›n› s›ras›yla %82 ve %69, rekürrenssiz sa¤kal›m oranlar›n› ise s›ras›yla %82 ve % 72 olarak bildirmifllerdir (20). Kendi deneyimimiz- de ise henüz bir y›ll›k izlem süresini doldurmufl olan hastam›z flu anda bulunmamaktad›r.
Robotik ‹ntrakorporeal Kontinan Üriner Diversiyon Yap›lmas›
Kontinan üriner diversiyon yap›lmas›, ya- y›nlanan serilerin ço¤unda extrakorporal ola- rak yap›lm›flt›r. Extrakorporal diversiyon ter- cih nedenleri, daha k›sa sürede ve daha kolay yap›labilmesi olarak görülmekle birlikte son zamanlarda üriner diversiyon intrakorporal olarak yap›lmaya bafllad›¤› dikkat çekmekte- dir. Klini¤imizde flu ana kadar 11 tane intra- korporeal Studer kontinan üriner diversiyonlu RYLRS ameliyat› yap›lm›flt›r. ‹ntrakorporeal di- versiyonda daha az insizyonel a¤r› ve aç›k
prosedürlere göre daha az barsak disfonksi- yonu beklenebilir. Extrakorporeal diversiyon- la karfl›laflt›r›ld›¤›nda intrakorporeal diversi- yonda benzer komplikasyon oranlar› saptan- m›flt›r (21). Yap›lan çal›flmalar›n randomize ol- mamas›, hasta gruplar›nda say›n›n az olmas›
ve uzun dönemli sonuçlar›n olmamas› karfl›- laflt›¤›m›z eksikliklerdir.
Laporoskopide ö¤renme e¤risi uzun olma- s›na ra¤men robot yard›ml› laparoskopik seri- lerde daha k›sad›r. Deneyim artt›kça ve uygu- lanan cerrahi prosedürlere göre bu süreler de-
¤iflmektedir. RYLRS de operasyon zaman›n›n aç›k RS ye göre daha uzun oldu¤unu belirten yay›nlar olmakla birlikte Ng ve ark.’n›n yapt›-
¤› bir çal›flmada aç›k RS ve RYLRS karfl›laflt›r›l- m›flt›r (22). Hasta gruplar›n›n benzer oldu¤u bu çal›flmada operasyon süreleri aras›nda an- laml› fark olmad›¤› gösterilmifltir (22).
Fonksiyonel Sonuçlar ve Yaflam Kalitesi
Literatürdeki RYLRS serilerinde henüz k›sa süreli izlem süreleri olmas› nedeni ile erektil fonksiyon ve kontinans gibi fonksiyonel sonuç- lar›n de¤erlendirilmesi sa¤l›kl› olarak yap›lama- maktad›r. Daha uzun süreli izlem sonuçlar›na ait veriler yay›mland›¤›nda bu parametrelere ait de¤erlendirme yap›labilir. Ancak, robot kullan›- m›n›n sa¤lad›¤› avantajlar göz önüne al›nd›¤›n- da özellikle sinir koruyucu sistektomi olgular›n- da erektil fonksiyon ve üriner kontinans fonk- siyonlar›n›n daha iyi düzeylerde kazan›labilece-
¤i düflünülebilir. Son olarak, özellikle aç›k RS ameliyat›nda yap›lan cerrahi kesi ile karfl›laflt›r›l- d›¤›nda özellikle RYLRS’de belirgin bir kozme- tik görünüm avantaj› elde edilmektedir.
Sonuç
Robot yard›ml› laparoskopik radikal sistek- tomi ve intrakorporeal Studer üriner diversi-
yon giderek artan s›kl›kta yap›lmaktad›r. Ro- botun 3 ayr› kolunun olmas›, 3 boyutlu gö- rüntü sa¤lamas›, görüntüyü 10 kata kadar bü- yütülebilmesi ve robotik enstrümanlar›n her yöne hareket edebilmesi gibi avantajlar sa¤la- mas› nedeni ile ameliyat› yapmak oldukça ko- laylaflmakta ve dokular çok iyi bir flekilde cer- rahi olarak diseke edilebilmektedir. Günü- müzde bu yönteme ait çal›flmalar›n hasta say›- s› oldukça az ve izlem süreleri henüz oldukça k›sad›r. Randomize, prospektif, hasta say›s›
daha çok ve izlem süresi daha uzun olan ça- l›flmalar›n sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi ile bu yöntemin etkinli¤i ve güvenilirli¤i konu- sunda daha sa¤l›kl› yorum yap›labilir.
Kaynaklar
1. Parra RO, Andrus CH, Jones JP, Boullier JA: Laparos- copic cystectomy: initial report on a new treatment for the retained bladder. J Urol 1992; 148:1140–1144.
2. Beecken WD, Wolfram M, Engl T, Bentas W, Probst M, Blaheta R, Oertl A, Jonas D, Binder J: Robotic as- sisted laparoscopic radical cystectomy and intra-ab- dominal formation of an orthotopic ileal neo-blad- der.Eur Urol 2003;44:337-339.
3. Menon M, Hemal AK, Tewari A, Shrivastava A, Sho- ma AM, El-Tabey NA, Shaaban A, Abol-Enein H, Ghoneim MA: Nerve-sparing robot assisted radical cyctoprostatectomy and urinary diversion. BJU Int 2003: 92:232-236.
4. Hemal AK: Robotic and laparoscopic radical cystec- tomy in the management of bladder cancer. Curr Urol Rep 2009; 10: 45-54.
5. Shabsigh A, Korets R, Vora KC, Brooks CM, Cronin AM, Savage C, Raj G, Bochner BH, Dalbagni G, Herr HW, Donat SM: Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol. 2009 Jan;55:164-174.
6. Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G, Donat SM, Reu- ter VE, Bajorin DF: Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J Urol 2002; 167: 1295-1298.
7. Nix J, Smith A, Kurpad R, Nielsen ME, Wallen EM, Pruthi RS: Prospective randomized controlled trial of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer: perioperative and pathologic results. Eur Urol. 2010 Feb;57:196-201.
8. Dotan ZA, Kavanagh K, Yossepowitch O Kaag M, Olgac S, Donat M, Herr HW: Positive surgical mar-
gins in soft tissue following radical cystectomy for bladder cancer and cancer specific survival. J Urol 2007; 178: 2308-2312.
9. Konety BR, Joslyn SA and O’Donnell MA: Extent of pelvic lymphadenectomy and its impact on outcome in patients diagnosed with bladder cancer: analysis of data from the Surveillance, Epidemiology and End Results Program data base. J Urol 2003; 169: 946-950.
10. Leissner J, Ghoneim MA, Abol-Enein H, Thüroff JW, Franzaring L, Fisch M, Schulze H, Managadze G, All- hoff EP, el-Baz MA, Kastendieck H, Buhtz P, Kropf S, Hohenfellner R, Wolf HK: Extended radical lymphadenectomy in patients with urothelial blad- der cancer: results of a prospective multicenter study. J Urol 2004; 171: 139-144.
11. Simonato A, Gregori A, Lissiani A, Bozzola A, Galli S, Gaboardi F: Laparoscopic radical cystoprostatectomy:
our experience in a consecutive series of 10 patients with a 3 years follow-up. Eur Urol 2005; 47: 785-790.
12. Hemal AK and Kolla SB: Comparison of laparosco- pic and open radical cystoprostatectomy for locali- zed bladder cancer with 3-year oncological follo- wup: a single surgeon experience. J Urol 2007; 178:
234-343.
13. Huang J, Lin T, Xu K, Huang H, Jiang C, Han J, Ya- o Y, Guo Z, Xie W, Yin X, Zhang C: Laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder:
a report of 85 cases. J Endourol 2008; 22: 939-946.
14. Wang GJ, Barocas DA, Raman JD, Scherr DS. Robo- tic vs open radical cystectomy: prospective compra- sion of perioperative and pathological measures of earlyoncological efficacy. BJU Int 2008; 101: 89-93.
15. Dasgupta P, Rimington P, Murphy D, Challacombe B, Hemal A, Elhage O, Khan MS: Robotic assisted radical cystectomy: short to mediumterm oncologic and func- tional outcomes. Int J Clin Pract 2008; 62: 1709-1714.
16. Yossepowitch O, Dalbagni G, Golijanin D , Donat SM, Bochner BH, Herr HW, Fair WR, Russo P: Orthotopic urinary diversion after cystectomy for bladder cancer:
implications for cancer control and patterns of disea- se recurrence. J Urol 2003; 169: 177-181.
17. Cathelineau X, Arroyo C, Rozet F, Barret E, Vallanci- en G: Laparoscopic assisted radical cystectomy: the Montsouris experience after 84 cases. Eur Urol 2005;
47: 780-784.
18. Murphy DG, Challacombe BJ, Elhage O, O'Brien TS, Rimington P, Khan MS, Dasgupta P: Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy with extracorporeal
urinary diversion: initial experience. Eur Urol 2008;
54: 570-580.
19. Pruthi RS and Wallen EM: Is robotic radical cystec- tomy an appropriate treatment for bladder cancer?
Short-term oncologic and clinical follow-up in 50 consecutive patients. Urology 2008;72: 617-620.
20. Martin AD, Nunez RN, Pacelli A Woods ME, Davis R, Thomas R, Andrews PE, Castle EP: Robot-assisted ra- dical cystectomy: intermediate survival results at a me- an follow-up of 25 months. BJU Int. 2009. In Pres.
21. Pruthi RS, Nix J, McRackan D, Hickerson A, Nielsen ME, Raynor M, Wallen EM: Robotic-Assisted Lapa- roscopic Intracorporeal Urinary Diversion. Eur Urol.
2010;Jan 9. In Press.
22. Ng CK, Kauffman EC, Lee MM, Otto BJ, Portnoff A, Ehrlich JR, Schwartz MJ, Wang GJ, Scherr DS: A com- parison of postoperative complications in open versus robotic cystectomy. Eur Urol. 2010;57:274-281.
23. Madersbacher S, Hochreiter W, Burkhard F, Thal- mann GN, Danuser H, Markwalder R, Studer UE: Ra- dical cystectomy for bladder cancer today–a homo- geneous series without neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 2003; 21: 690-696.
24. Haber GP and Gill IS: Laparoscopic radical cystec- tomy for cancer: oncological outcomes at up to 5 ye- ars. BJU Int 2007; 100: 137-142.
25. Guru KA, Sternberg K, Wilding GE, Tan W, Butt ZM, Mohler JL, Kim HL: The lymph node yield during ro- bot-assisted radical cystectomy. BJU Int 2008; 102:
231-234.
26.Pruthi RS, Stefaniak H, Hubbard JS, Wallen EM: Ro- botic anterior pelvic exenteration for bladder cancer in the female: outcomes and comparisons to their male counterparts. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009; 19: 23-27.
27.Beecken WD, Wolfram M, Engl T, Bentas W, Probst M, Blaheta R, Oertl A, Jonas D, Binder J: Robotic-as- sisted lapar¬oscopic radical cystectomy and intra- abdominal formation of an orthotopic ileal neoblad- der. Eur Urol 2003;44: 337–339.
28.Schumacher MC, Jonsson MN, Wiklund NP.Does ex- tended lymphadenectomy preclude laparoscopic or robot-assisted radical cystectomy in advanced blad- der cancer? Curr Opin Urol. 2009 Sep;19(5):527-532.
29.Sala LG, Matsunaga GS, Corica FA, Ornstein DK.Ro- bot-assisted laparoscopic radical cystoprostatectomy and totally intracorporeal ileal neobladder. J Endou- rol. 2006 Apr;20:233-535.
