Aç›k Kalp Cerrahisinde Minimal ‹nvazif Sa¤
Anterolateral Minitorakotomi Deneyimlerimiz
Dr. Yavuz Beflo¤ul, Dr. Vefa Özcan**, Dr. Turhan Yavuz* Dr.Bülent Tünerir, Dr. Recep Aslan
Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Eskiflehir. *Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Isparta
**Pamukkale Üniversitesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Denizli
Girifl
Aç›k kalp cerrahisinin ilk y›llar›nda kozmetik amaçla genç bayan hastalarda atriyal septal defekt (ASD) tamiri için sa¤ torakotomi kesisi kullan›lm›flt›r (1). ‹lk kez Lillehei ve arkadafllar› sa¤ torakotomi ke-sisi ile kardiyopulmoner baypas alt›nda mitral kapak reoperasyonu yapm›fllard›r (2). Minimal invazif cerra-hinin öneminin artmas› ile birlikte daha sonralar› Cosgrove ve arkadafllar› ministernotomi ve paraster-nal insizyonlar›n›n düflük cerrahi mortaliteli operatif sonuçlar›n› ileri sürmüfller (3), ayn› tekniklerle 1996’da Stanford 4, Falk ve arkadafllar› 24, Mohr 51 mitral kapak hastas›n› baflar›l› bir flekilde ameliyat et-mifllerdir (4). Minimal invazif cerrahi tekni¤inin kabul
edilebilir olmas› için flu kriterleri tafl›mas› gerekir: a) Yap›lacak kardiyak prosedürün güvenilirli¤ini etkile-memeli, b) Gö¤üs duvar› bütünlü¤ünü bozmamal›, c) Retrograd aortik disseksiyona neden olabilece¤i için femoral kanülasyon giriflimi yap›lmamal› (5).
Minimal invazif cerrahi uygulamalar kozmetik ol-du¤u kadar daha az travmatik ve postoperatif dö-nemde hasta için daha az a¤r›l› bir yöntemdir (3).
Bu çal›flmam›z›n amac›; aç›k kalp cerrahisinde sa¤ anterolateral minitorakotominin, konvansiyonel cerra-hiye göre tercih edilebilir ve ayn› oranda güvenilir olup olmad›¤›n› ve kozmetik sonuçlar›n› de¤erlendirmektir.
Yöntemler
Haziran 1996 ve Ocak 2002 aras›nda 79 hastaya sa¤ anterolateral minitorakotomi yoluyla aç›k kalp cerrahisi uyguland›. Olgular›n 64 (%81)’ü kad›n, Yaz›flma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Yavuz Beflo¤ul
Viflnelik Mahallesi Keskin Sokak, Tan Apartman› No: 11/17, Eskiflehir Tel. 0 (222) 239 2979
309
Amaç: Son y›llarda kardiyak hastal›klar›n bir k›sm›nda minimal invazif cerrahi teknikler uygulanmaktad›r. Bu çal›flmam›z›n amac›; aç›k kalp cerrahisinde sa¤ anterolateral minitorakotominin, konvansiyonel cerrahiye göre tercih edilebilir ve ayn› oranda güvenilir olup olmad›¤›n› ve kozmetik sonuçlar›n› de¤erlendirmektir. Yöntem: On befl erkek ve 64 kad›n, toplam 79 olguya sa¤ anterolateral minitorakotomi yoluyla, 4. inter-kostal aral›ktan girilerek, kardiyopulmoner baypas alt›nda aç›k kalp cerrahisi uyguland›. Hastalar›n yafl or-talamas› 41±6 idi. Elli iki (%65.8) olguya mitral kapak replasman›, 5 (%6.3) olguya mitral kapak replasma-n› + triküspid annuloplastisi, 5 (%6.3) olguya triküspid kapak replasmareplasma-n›, 7 (%8.9)’sine atriyal septal de-fekt tamiri, 3 (%3.8)’üne ventriküler septal dede-fekt tamiri, 5 (%6.3) olguya mitral re-replasman, 1 (%1.2)’ine de ASD+VSD tamiri uyguland›.
Bulgular: Postoperatif 38 (%48.1) olguda ortalama ventilasyon zaman› 6±2 saat iken 41 (%51.9)’inde 11±3 saat idi. Olgular›n ilk 24 saat ortalama drenaj› 350±110 ml. idi ve ortalama yo¤un bak›mda kal›fl sü-releri 1.8±0.8 gündü.
15(%19)’i erkekti ve yafl ortalamas› 41±6 idi. Ortala-ma ejeksiyon fraksiyonu 55±10’du. Olgular›n preope-ratif özellikleri tablo 1’de gösterilmifltir. Olgular NYHA s›n›flamas›na göre s›n›f III-IV aras›ndayd› ve di-yabetes mellitus’lu hastalar çal›flmaya al›nmad›. Bü-tün operasyonlar ayn› cerrahi ekip taraf›ndan yap›ld›.
Hastalara fentanil anestezisi alt›nda entübe edile-rek sa¤ 45° anterior oblik pozisyon verildi ve sa¤ kol ask›ya al›nd›. Inframamaryan grov’dan 8-10 cm’lik ar-kaya uzanan kesi yap›larak 4. interkostal aral›ktan gö¤üse girildi (Resim I). Perikard frenik sinirin önün-den longitüdinal aç›ld›. Hasta heparinize edildikten sonra aorta-bikaval kanülasyon yap›ld› (fiekil I). Kardi-yopulmoner baypas ve orta hipotermi (32°C) alt›nda aortaya kross klemp konarak, aorta kökünden krista-loid kardiyopleji solüsyonu verildi.
Olgulara yap›lan operasyonlar tablo 2’de gösteril-mifltir. Ventriküler septal defekt tamiri sa¤ atriyumdan yap›ld›. Triküspid kapak replasmanlar› parsiyel baypas alt›nda, çal›flan kalpte yap›ld›. Cerrahi ifllem sonras› aor-tadan hava aspire edilip, sa¤ ventrikül duvar›na, kalp çal›flt›r›lmadan geçici pacemaker elektrodu konuldu. Ol-gular›n ço¤unda kalp spontan ritminde çal›flt›. Kardiyo-pulmoner baypas sonland›r›l›p gö¤üs bofllu¤una 1 adet 28 Fr gö¤üs dreni konarak, toraks 1 veya 2 adet rezor-be olabilen PDS perikostal sütürlerle kapat›ld›.
Bulgular
Hastalar›n ortalama kardiyopulmoner baypas za-man› 78±45.7 dk., ortalama aort klemp zaza-man› ise 45±41 dk. idi. Olgular›n postoperatif erken dönem-de; respiratör deste¤i süresi, analjezik gereksinimi, kanama miktar› ve yo¤un bak›mda kal›fl süreleri
kdedildi. Olgular›n 38’inde (%48.1) respiratörden ay-r›lma süresi 6±2 saat iken 41’inde (%51.9) 11±3 sa-at idi. Postopersa-atif a¤r›, intravenöz veya oral verilen basit ve narkotik analjeziklerle de¤erlendirmeye al›n-d›. Analjeziklerin dozu hastan›n ihtiyac›na göre belir-lendi. Elli dokuz (%74.6) olguda postoperatif analje-zik gereksinimi olmad›. Postoperatif ilk 24 saat orta-lama drenaj› 350±110 cc idi. Ortaorta-lama yo¤un bak›m-da kal›fl süreleri 1.8±0.8 gündü. Olgular›n postopera-tif ilk 24 saat takibi tablo 3’de gösterilmifltir.
Tart›flma
Sa¤ anterolateral minitorakotomi sol ve sa¤ atri-yotomiye kolayl›k sa¤lad›¤› için minimal invazif aç›k kalp cerrahisinde çok uygun bir yaklafl›m olarak gö-rülmektedir (6). ‹nsizyon, yara izinin meme alt›nda gizli kalmas› nedeniyle di¤er insizyonlara göre daha iyi kozmetik sonuçlar vermektedir (7). Hastalar›m›z›n 3/4’ü kad›n oldu¤u için bu insizyonu tercih ettik.
Lan-Resim 1: Sa¤ anterolateral minitorakotomi de sa¤ ve sol atriyum pozisyonu.
fiekil 2: Sa¤ anterolateral minitorakotomi insiz-yonunun postoperatif görünümü.
fiekil 1: Sa¤ anterolateral minitorakotomi’de kanülasyon.
310
Beflo¤ul ve ark.Kalp Cerrahisinde Anterolateral Minitorakotomicester ve arkadafllar› postoperatif 1. ve 5. aylarda kontrol edilen hastalarda mediyan sternotomi geçi-renlerin %58’inde yara izinin beklenenden fazla oldu-¤unu saptam›fllard›r (8).
Ülkemizde baz› merkezlerde aort kapak ve suba-ortik stenoz operasyonlar›nda sa¤ anterior submam-maryan minitorakotomi yaklafl›m› kullan›lm›fl ve kanü-lasyonlar›n tümü torakotomi insizyonundan yap›lm›fl-t›r (9). Klini¤imizde 1997-98 y›llar› aras›nda yap›lan bir çal›flmada mitral kapak replasman›nda sternotomi ile sa¤ minitorakotomi insizyonlar› karfl›laflt›r›lm›fl ve sa¤ minitorakotominin sternotomiye alternatif olabi-lece¤i vurgulanm›flt›r (10).
Günümüzde minimal invazif yöntemlerle yap›lan aç›k kalp cerrahisinde s›kl›kla femoral arter-ven kanü-lasyonu uygulanmaktad›r. Bu, peroperatif ve postope-ratif komplikasyonlar› beraberinde getirebilir. Femoral
arterde disseksiyon, arter veya vende trombüs oluflu-mu, anevrizma, kanama, ekstremite iskemisi bu komp-likasyonlardand›r. Ayr›ca kesi yeri enfeksiyonu ve ikinci bir kesi yara izine neden olmaktad›r (6, 8, 11).
Olgular›m›zda aorta-bikaval kanülasyon yaparak fe-moral arter ve ven kanülasyonundan kaç›nd›k. Bu, cer-rahi çal›flma sahas›na ve görüntüsüne engel oluflturma-d›. Yugal ve arkadafllar› (7) deneyimlerinde bu yönte-min maksimum güvenlik sa¤lad›¤›n›, düflük drenaj, da-ha az transfüzyon ve re-explorasyon gerektirdi¤ini sap-tam›fllar, hastan›n yo¤un bak›mda kal›fl süresini k›saltt›-¤›n› ve erken taburcu edilebildi¤ini vurgulam›fllard›r.
Torakotomide plevral a¤r›n›n fazla olabilece¤i dü-flünülse de Salzer ve arkadafllar› torakotomi sonras› olabilecek kosta fraktürüne, kostovertebral bileflkele-rin deformasyona ve gö¤üs drenlebileflkele-rinin a¤r›n›n fliddet-lenmesine neden olmad›¤›n› ortaya koymufltur. Ayr›ca ortaya ç›kan a¤r›ya 4-5 perikostal sütürun neden oldu-¤unu ileri sürmüfllerdir (12). Hastalar›m›zda kosta re-zeksiyonu ve divizyonu gerekmedi. Kesinin küçük ol-mas› nedeniyle 1-2 adet perikostal sütür toraks duva-r›n› stabillefltirmemizde yeterli oldu. Postoperatif olgu-lar›n %75.8’inde analjezik kullan›m› gerekmedi. Ayr›-ca latissimus dorsi ve serratus anterior adalesini koru-du¤umuz için kol hareketlerinde a¤r› ve hareket k›s›t-lamas› olmad›. Ayr›ca torakotomi, yat›fl pozisyonun-dan, günlük aktivitesine kadar (otomobil kullanmak, a¤›rl›k tafl›mak gibi) k›s›tlama oluflturmaz.
Konvansiyonel mediyan sternotomide en çok kor-kulan ve ciddi komplikasyonlardan biri de sternum enfeksiyonudur. Özellikle derin sternum enfeksiyonu mediyastinit oluflturarak, yüksek morbidite ve morta-lite nedeni olabilir (13).
Torakotomi yapt›¤›m›z hiçbir hastada kesi yeri ve plevral enfeksiyon görülmedi. Sternotomide özellikle osteoporoz ve/veya obstrüktif akci¤er hastal›¤› olan yafll› hastalarda sternumun iyileflmesi gecikmekte ve sternum mobilizasyonlar› görülebilmektedir. Ayr›ca bu hastalarda sternum stabilizasyonu sa¤lan›ncaya kadar s›rtüstü düz pozisyonda yatma zorunlulu¤u hastalar› s›k›nt›ya sokmaktad›r. Biz hastalar›m›z›n 24 saat sonra yan pozisyonda yatmas›na izin veriyoruz.
Sonuç olarak; sa¤ anterolateral minitorakotomi-nin, aç›k kalp cerrahisinde erken ve geç komplikasyon-lar dikkate al›nd›¤›nda; iyi kozmetik sonuçkomplikasyon-lar, operatif kolayl›k, transfüzyon ihtiyac›n› ve yo¤un bak›mda ka-l›fl süresini azaltmak, erken taburcu etmek, sternum immobilizasyonu ve sternum enfeksiyonlar›ndan ka-ç›nmak amaçland›¤›nda sternotomiye alternatif ve gü-venle uygulanabilecek bir yol oldu¤u kan›s›nday›z.
TANI SAYI
Mitral Kapak Hastal›¤› 53 (%67)
Atriyal Septal Defekt (ASD) 7 (%8.9) Ventriküler Septal Defekt (VSD) 3 (%3.8)
ASD+ VSD 1 (%1.3)
Triküspid Kapak Hastal›¤› 2 (%2.5) Mitral Kapak Hastal›¤› + Triküspid 8 (10.1) Kapak Hastal›¤›
Mitral Protez Kapak Disfonksiyonu 5 (%6.3)
TOPLAM 79
Tablo 1: Olgular›n preoperatif özellikleri
TANI SAYI
Mitral Kapak Replasman› (MVR) 52 (%65.8) MVR + Triküspid Plastisi 5 (%6.3)
Mitral re-replasman 5 (%6.3)
Aç›k Mitral Komissürotomi 1 (%1.2) Triküspid Kapak Replasman› (TVR) 5 (%6.3) Atriyal Septal Defekt (ASD) Tamiri 7 (8.9) Ventriküler Septal Defekt (VSD) Tamiri 3 (%3.8)
ASD + VSD Tamiri 1 (%1.2)
Tablo 2: Olgulara yap›lan operasyonlar
SONUÇLAR SAYI
Respiratörden ayr›lma
0-6 saat 38 (%48.1)
6-12 saat 41 (%51.9)
Analjezik gereksinimi olmayan 59 (%74.6) Drenaj (24 saat)
0-300 cc 19 (%24.9)
310-600 cc 58 (%73.4)
600 ve ↑ 2 (%2.5)
Tablo 3: Olgular›n postoperatif ilk 24 saatlik takibin sonuçlar›.
311
Anadolu Kardiyol Derg 2002;4: 309-312
Kaynaklar
1. Kirklin JW, Barret-Boyes BG. Atrial septal defect and partial anomalous pulmonary venous connection. Cardiac Surgery. 1st Edition. New York; John Wiley & Sons; 1986.p463-97.
2. Navia JL, Cosgrove DM. Minimally invasive mitral val-ve operations. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1542-4. 3. Cosgrove DM III, Sabik JF. Minimally invasive
appro-ach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg 1996; 62: 596-7.
4. Mohr FW, Falk V, Diegler A, et al.. Minimally invasive port-access-mitral valve surgery, J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 567-74.
5. Angouras DC ,Michler RE. An alternative surgical app-roach to facilitate minimally ›nvasive mitral valve sur-gery. Ann Thorac Surg 2002; 73: 673-4.
6. Grinda JM, Folliguet TA, Dervanian P, et al. Right an-terolateral thoracotomy for repair of atrial septal de-fect. Ann Thoracsurg 1996; 62: 175-8.
7. Yugal K, Mishra, Malhotra R, et al. Minimally invasive
mitral valve surgery through right anterolateral minit-horacotomy. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1520-4. 8. Lancaster LL, Mavroudis C, Rees AH. Surgical approach
to atrial septal defect in female right thoracotomy ver-sus sternotomy. The American Surgeon 1990; 218-21. 9. Sar›o¤lu T, Erek E, K›no¤lu B, ve ark. Aort kapak
hastal›-¤› ve subaortik stenoz olgular›nda alternatif “Less Invasiv” yaklafl›m: sa¤ anterior submammaryan minitorakotomi. Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg 2000; 8: 771-3. 10. Tünerir B, Beflo¤ul Y , Yavuz T ve ark. Mitral kapak
rep-lasman›nda mediyan sternotomiye alternatif bir yön-tem: sa¤ minitorakotomi. GKDC Dergisi 1999; 7: 100-5. 11. Benetti FJ, Rizzardi JL, Pire L. Mitral valve replacement under video assistance through a minithoracotomy. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1150-2.
12. Salzer GM, Klingler P, Klingler A. Pain treatment after thoracotomy: ›s it a special problem? Ann Thorac Surg. 1997; 63: 1411-4.
13. Kluytmans JA, Mouton JW, Ijzerman EPF. Nasal carri-age of staphylococcus aureus as a major risk factor for wound ›nfections after cardiac surgery. J Infect Dis 1995; 171: 216-9.
