T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK RUH SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ADENOİDEKTOMİ / ADENOTONSİLLEKTOMİ OLAN ÇOCUKLARDA BİLİŞSEL, DAVRANIŞSAL, RUHSAL
SORUNLAR
Dr. Özlem KESKİNER
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Ayşe AVCI
ADANA-2012
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince yetişmem ve kendimi geliştirmemde bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım sayın hocam Prof. Dr. Ayşe AVCI’ya, tezimin seçilmesinde, hazırlanmasında görüşleri ile bana yol gösteren, desteğini hiçbir zaman esirgemeyen Doç. Dr. Ayşegül Yolga TAHİROĞLU’na, klinik deneyiminden yararlandığım Yrd. Doç. Dr. Gonca Gül ÇELİK’e, yardımlarından dolayı Prof. Dr. Ülkü TUNCER ve Yrd. Doç. Dr. Özgür TARKAN’a, desteklerinden ötürü sevgili ablalarım Mehtap UZEL ve Nebahat SALMAN’a saygı ve şükranlarımı sunarım.
Çalıştığım dönem içerisinde beraber vakit geçirdiğim tüm mesai arkadaşlarıma, uzmanlık eğitimimde katkısı, desteği ve emeği olan tüm hocalarıma, özellikle Adli Olguları Değerlendirme Heyeti’ndeki hocalarım sayın Prof. Dr. Nurdan EVLİYAOĞLU ve Prof. Dr. Necmi ÇEKİN’e, desteklerini esirgemeyen sevgili aileme, her zaman yanımda olan, hayatımı güzelleştiren canım eşim Hasan’a ve aramıza katılan Mustafa’ma her şey için sonsuz teşekkür ederim.
Dr. Özlem KESKİNER
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR...I İÇİNDEKİLER ... II TABLOLAR LİSTESİ... IV ŞEKİLLER LİSTESİ ... V KISALTMALAR LİSTESİ ... VI ÖZET ve ANAHTAR KELİMELER ...VII ABSTRACT and KEY WORDS ... VIII
1. GİRİŞ ve AMAÇ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 2
2.1. Uykuda Solunum Bozukluğu ... 4
2.1.1. Tarihçe ... 5
2.1.2. Epidemiyoloji... 5
2.1.3. Klinik Görünüm ... 6
2.1.4. Patofizyoloji ... 8
2.1.4.1. Hipoksi İle İlgili Bilgiler ... 8
2.1.4.2. Hipoksi Olmayanlarda Bozuklukla İlgili Bilgiler... 9
2.1.4.3. Uyku Bölünmesi İle İlgili Bilgiler... 10
2.1.5. Psikopatoloji ... 10
2.1.6. Yaşam Kalitesi ... 12
2.2. Enfeksiyon Hastalıkları ile Ruhsal Belirti İlişkisi... 12
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 17
3.1. Çalışma Örneklemi... 17
3.2. Çalışmanın Deseni ... 17
3.3. Deneklerin Seçimi ... 17
3.3.1. Çalışma Grubu ... 17
3.3.2. Kontrol Grubu ... 17
3.4. Uygulama ... 18
3.5. Bilgi Toplama Araçları ... 19
3.5.1. Sosyodemografik Bilgi Formu... 19
3.5.2. Erken Çocukluk Envanteri-4... 19
3.5.3. Ankara Gelişim Tarama Envanteri ... 20
3.6. İstatistiksel Analiz... 21
4. BULGULAR... 22
4.1. Demografik Özellikler ... 22
4.1.1. Çocuklara Ait Demografik Özellikler... 22
4.1.2. Ana-Babalara Ait Demografik Özellikler ... 22
4.2. Çocukların Gelişim Özellikleri ... 23
4.3. Çocukların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi ... 26
4.4. USB- VE USB+ Grubundaki Çocukların ve Ailelerin Özellikleri ... 28
4.5. USB- ve USB+ Grubundaki Çocukların Gelişim Özellikleri ... 31
4.6. USB- VE USB+ Grubundaki Çocukların Ölçek Puanlarının Değerlendirilmesi. 34 5. TARTIŞMA ... 37
6. ÇALIŞMANIN KISITLILIKLARI ... 42
7. SONUÇLAR VE ÖNERİLER... 43
KAYNAKLAR ... 44
ÖZGEÇMİŞ ... 53
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo No: Sayfa No:
Tablo 1. Çalışma ve Kontrol Gruplarındaki Çocukların Soygeçmiş Özellikleri... 23
Tablo 2. Çalışma ve Kontrol Gruplarındaki Çocukların Gelişim Basamaklarına Ulaşma Yaşları ... 24
Tablo 3. Çalışma ve Kontrol Gruplarındaki Çocukların Dönemsel Alışkanlıkları ... 24
Tablo 4. Çalışma ve Kontrol Gruplarındaki Çocukların Gelişim Basamaklarına Ulaşma Oranları ... 24
Tablo 5. Çalışma ve Kontrol Gruplarındaki Çocukların AGTE Puanlarının Karşılaştırılması .... 25
Tablo 6. Çalışma ve Kontrol Gruplarındaki Çocukların EÇE-4’e Göre Gelişimlerinin Karşılaştırılması... 25
Tablo 7. Çalışma ve Kontrol Gruplarındaki Çocukların Hastalık Öykülerinin Karşılaştırılması. 26 Tablo 8. Çalışma ve Kontrol Gruplarındaki Çocukların EÇE-4 Belirti Sayısı ve Belirti Şiddeti Puanlarının Karşılaştırması... 27
Tablo 9. Çalışma ve Kontrol Gruplarındaki Çocukların EÇE-4’e Göre Tanılarının Karşılaştırılması... 28
Tablo 10. Grupların Demografik Özelliklerinin Karşılaştırılması... 29
Tablo 11. Grupların Demografik Özelliklerinin Karşılaştırılması... 29
Tablo 12. Gruplardaki Annelerin Gebelik Öykülerinin Karşılaştırılması ... 30
Tablo 13. Gruptaki Çocukların Özgeçmiş Özelliklerinin Karşılaştırılması ... 31
Tablo 14. Çocukların Gelişim Basamaklarına Ulaşma Yaşları ... 31
Tablo 15. Çocukların Gelişim Basamaklarına Ulaşma Oranları... 32
Tablo 16. Çocukların AGTE Puanlarının Karşılaştırılması ... 32
Tablo 17. Çocukların EÇE-4’e Göre Gelişimlerinin Karşılaştırılması ... 33
Tablo 18. Çocukların Hastalık Öykülerinin Karşılaştırılması... 33
Tablo 19. Çocukların EÇE-4 Belirti Şiddeti Puanlarının Karşılaştırması ... 34
Tablo 20. Çocukların EÇE-4 Belirti Sayılarının Karşılaştırması... 35
Tablo 21. Grupların EÇE-4’e Göre Tanılarının Karşılaştırılması ... 36
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil No: Sayfa No:
Şekil 1. Adenotonsiller hipertrofinin komplikasyonları ... 3
Şekil 2. Uykuda solunum bozuklukları spektrumu ... 5
Şekil 3. Swedo kriterleri ... 13
Şekil 4. Brondsky tonsiller hipertrofi sınıflandırması ... 18
Şekil 5. Adenoid vejetasyon sınıflaması. ... 18
KISALTMALAR LİSTESİ
AAB : Ayrılma anksiyetesi bozukluğu AGTE : Ankara Gelişim Tarama Envanteri BHSE : Beta hemolitik streptokok enfeksiyonu ÇG : Çalışma Grubu
DAB : Dışa atım bozukluğu DB : Davranım bozukluğu
DEHB : Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
DEHB-DE : Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu-dikkat eksikliği alt tipi DEHB-HA : Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu-hiperaktivite alt tipi DEHB-K : Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu-karışık tip
EÇE-4 : Erken Çocukluk Envanteri-4 KG : Kontrol Grubu
KOKGB : Karşı olma karşı gelme bozukluğu MDB : Major depresif bozukluk
OKB : Obsesif kompulsif bozukluk OKB : Obsesif kompulsif bozukluk OSAS : Obstruktif Sleep apnea Syndrome
PANDAS : Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated With Group A Streptococcal Infection
PANS : Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome
PITAND : pediatric infection-triggered autoimmune neuropsychiatric disorder, SF : Sosyal fobi
SK : Sydenham koresi SM : Selektif mutizm TB : Tik bozukluğu
TBB : Tepkisel bağlanma bozukluğu TS : Tourette sendromu
TS : Tourette sendromu
TSSB : Travma sonrası stres bozukluğu USB : Uykuda solunum bozukluğu YAB : Yaygın anksiyete bozukluğu YGB : Yaygın gelişimsel bozukluk
ÖZET
Adenoidektomi/Adenotonsillektomi Olan Çocuklarda Bilişsel, Davranışsal, Ruhsal Sorunlar
Amaç: Adenotonsillektomi en sık görülen pediatrik cerrahi girişimler arasında bulunmaktadır. Sıklıkla rekürren enfeksiyonlar ve obstruktif nedenlerle yapılmaktadır.
Bu çalışmanın amacı uykuyu bozan solunum sorunları ve rekürren adenotonsil enfeksiyonu nedeniyle adenoidektomi ya da adenotonsillektomi planlanan çocukların sahip oldukları patoloji ile ruhsal, bilişsel, davranışsal sorunlar arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Bu nedenle adenoidektomi veya adenotonsillektomi uygulanan 3-5 yaş arasındaki 36 çocuk ile eşleştirilmiş 36 sağlıklı çocuğun sosyodemografik bilgileri, Ankara Gelişim Tarama Envanteri’ne göre gelişim ve becerileri ile ailelerin doldurduğu Erken Çocukluk Envanteri-4’e göre davranışsal, duygusal ve bilişsel belirtileri karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Adenoidektomi/adenotonsillektomi uygulanan çocuklarda kontrollere göre dil bilişsel ve ince motor alanlarında gerilik olduğu, ruhsal ve davranışsal belirtilerin daha fazla olduğu, literatür bilgilerinin aksine rekürren enfeksiyon grubunda bu geriliklerin ve ruhsal belirtilerin daha belirgin olduğu, rekürren enfeksiyonların da en az uykuda solunum bozukluğu kadar bilişsel, ruhsal ve davranışsal sorunlara neden olduğu düşünülmüştür.
Sonuç: Rekürren enfeksiyon ve uykuda solunum bozukluğu nedeniyle adenotonsillektomi uygulanan çocuklarda geç kalınmadan tedavinin gerçekleştirilmesinin ileride daha karmaşık hale gelebilecek, bir kısmı geriye dönüşsüz nörobilişsel ve davranışsal sorunları engelleyebileceği, morbiditeyi azaltacağı, yaşam kalitesini artıracağı ve bunların gösterilebilmesi için takip çalışmalarına ihtiyaç olduğu düşünülmüştür.
Anahtar Kelimeler: Adenoidektomi/Adenotonsillektomi, Erken çocukluk, Nöropsikoloji, Rekürren Adenoidit/Tonsillit, Uykuda Solunum Bozukluğu.
ABSTRACT
Cognitive, Behavioral And Psychiatric Problems In Children With Adenoidectomy/Adenotonsillectomy
Aim: Adenotonsillectomy is one of the most common pediatric surgical procedures. It is performed frequently for recurrent infections and obstructive causes.
The aim of this study is to evaluate the psychiatric, cognitive and behavioral symptoms of children who are planned to have adenoidectomy or adenotonsillectomy because of sleep disordered breathing and recurrent infections.
Materials and Methods: Thirty-six children between 3-5 years of age who have undergone adenoidectomy or adenotonsillectomy matched with thirty-six healty children were compared according to the sosyodemographic data, Ankara Developmental Screening Inventory Tests for their developments and skills and Early Childhood Inventory-4 filled out by the parents for their behavioral, emotional, and cognitive symptoms.
Results: It has been found out that children who have undergone adenoidectomy /adenotonsillectomy have more disabilities in terms of language cognitive and fine motor developmental fields according to controls, they show more mental and behavioral symptoms and contrary to the information in literature these disabilities and mental symptoms are more prominent in recurrent infections group. Recurrent infections lead to cognitive, mental and behavioral problems as much as sleep disordered breathing.
Conclusions: It has been revealed that early treatment in children who have undergone adenoidectomy/ adenotonsillectomy because of recurrent infections and sleep disordered breathing can be protected from neurocognitive and behavioral problems that can get more complex in time and some of which can be irreversible.
Morbidity might be reduced and quality of life might be improved. Also, it seems that in order to indicate these improvements, follow up studies should be conducted.
Key Words: Adenoidectomy/ adenotonsillectomy, Early childhood, Neuropsychology, Recurrent adenoiditis/ tonsillitis, Sleep Disordered Breathing
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Erken çocukluk döneminde gözlenen davranışsal ve duygusal sorunlar çocuğun gelişimini ve işlevselliğini ciddi olarak etkilemekte ve zamanla daha ciddi ruhsal sorunların gelişimine yol açabilmektedir.(1,2) Bu yaş dönemindeki çocukların hızlı gelişim göstermeleri ve bazı davranışların bu yaş dönemine özgü olması nedeniyle varolan davranışın ruhsal bozukluktan ayrımı hem klinisyenler hem de anababalar için zor olmaktadır.(3) Bu dönemde görülen bazı organik nedenli sorunların tedavisi ile ileride görülebilecek daha ağır davranışsal, nörobilişsel, psikiyatrik sorunlar engellenebilir. Bu nedenle küçük yaş ruhsal belirtilerinin erken tanınmaları ve tedavi edilmeleri oldukça önemlidir.(4) Bu sorunlardan bazıları sık geçirilen enfeksiyonlar ve uykuyu bozan solunum problemleridir. Bu açıdan yüksek riskli çocukların erken dönemde tanınması, sağaltımın zamanında yapılabilmesi açısından önemlidir.
Çalışmanın amacı Kulak Burun Boğaz Polikliniğine uykuyu bozan solunum sorunları ve rekürren adenotonsil enfeksiyonu sebebiyle başvuran, adenoidektomi ya da adenotonsillektomi planlanan çocukların sahip oldukları patoloji ile ruhsal, bilişsel, davranışsal sorunlar arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir.
2. GENEL BİLGİLER
Tonsiller ve adenoid doku insan organizmasının en önemli savunma sistemlerindendir. Tonsil ve adenoidler, farinkste Waldeyer halkası olarak bilinen lenfoid dokunun önemli bir bölümünü oluştururlar. Başlıca görevleri vücudu enfeksiyonlara karşı korumaktır.(5,6)
Tonsil ve adenoidlere ilişkin başlıca bozukluklar enfeksiyon ve hipertrofidir.
Tonsil ve adenoid dokusu doğumda çok küçük bir lenfoid doku iken bağışıklık sisteminin gelişmesi ve sık bakteriyel enfeksiyonlar ile karşılaşılması sonucu hipertrofiye uğrayarak hava yolunu tıkayabilir.(7,8)
Tonsillektomi çocukluk çağında sıklıkla yapılan cerrahi girişimler arasındadır.
Sık yapılmasındaki en büyük etken ameliyatın oldukça geniş yelpazede dağılım gösteren birçok endikasyonunun olmasıdır. Adenotonsillektomi endikasyonları kronik üst solunum yolu enfeksiyonlarından uyku apnesine kadar değişen geniş bir yelpazeyi kapsar.(9) Tonsillektomi ameliyatları bu kadar sık yapılmasına rağmen endikasyonları konusunda tam bir fikir birliğine varılmamıştır. Önceleri rekürren enfeksiyonlar nedeniyle yapılırken son zamanlarda yapılan çalışmalarda tonsillektomilerin en sık Uykuda Solunum Bozukluğu nedeniyle yapıldığı saptanmıştır.(10,11,12) The American Academy of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery-2011 rehberinde(13) Rekürren tonsillitlerde, tonsillektomi endikasyonu için hasta kayıtlarından belgelenmiş
‘yılda 7 veya daha fazla, iki yıl üst üste 5 veya daha fazla veya üç yıl ard arda 3 vaya daha fazla atak geçirme’ kriteri ile her bir atakta şu bulgulardan(14) 1 veya daha fazlasının olması gerekir;
- Ağızdan alınan vücut sıcaklığının en az 38,3ºC olması,
- Servikal lenfadenopati varlığı (> 2 cm veya hassas lenfadenopati), - Tonsiller veya faringeal eksuda bulunması,
- Boğaz kültüründe A grubu beta hemolitik streptokok üremesi
Adenotonsiller hipertrofi çocukluk çağında sık görülen hastalıklardandır. Bu nedenle adenotonsillektomi endikasyonları arasında ilk sırada yer almaktadır.
Adenotonsiller hipertrofide tanı ve ameliyat kararı hikâye ve fizik muayene değerlendirilerek ayrıca polisomnografi yapılarak konulmalıdır.(15,16,17)
Ülkemizde pediatrik polisomnografi olanağının kısıtlılığının yanısıra, pediatrik hastalarda polisomnografi; aletlerin standartizasyonunun yetersiz olması, bir gece uyku laboratuarında yatırılarak yapılan bir test olduğundan, özellikle çocuklarda test yapımında ve uyumundaki zorluklar, erişkinler için tanı kriterleri kesinleşmiş iken, çocuklarda tanı kriterlerinin tartışmalı olması, maliyetinin yüksek olması gibi problemler de söz konusudur.(17)
American Academy of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery-2011’e göre polisomnografinin ameliyat öncesinde; 3 yaşın altındaki çocuklara, Down sendromu, kraniyofasiyal sendrom, morbid obezite, nöromusküler hastalık, orak hücreli anemi, mukopolisakkaridoz gibi medikal komorbiditesi olan çocuklara ve fizik muayenesinde tonsil ve adenoid boyutları ile kliniği uyumlu olmayan çocuklara yapılması gerektiği, başka bir sağlık sorunu olmadıkça, gece horlamaları, gündüz uyku hali, huzursuzluk, davranış değişikliği, kötü bilişsel performans dahil olmak üzere gündüz semptomları olan ve fizik muayenede apne olsun ya da olmasın adenotonsiller hipertrofi olan bir çocukta polisomnografi yapılmadan adenotonsillektomi yapılabileceği belirtilmiştir.(18,19)
Adenotonsiller hipertrofi ile ilgili semptomlar horlama, apne, burun tıkanıklığı, ağız açık uyuma, koku-tad bozuklukları, iştahsızlık, ağız kokusu, gündüz uyku hali ve yorgunluk, gece altını ıslatma ve huzursuz hareketli gece uykusu, sabah baş ağrısı, genizden konuşma, davranış bozuklukları, hiperaktivite, kötü okul performansı şeklinde sıralanabilir.
Burada önemli olan adenotonsil hipertrofisine bağlı erken dönemde komplikasyon oluşmadan tedaviye başlanmasıdır. Adenotonsiller hipertrofinin komplikasyonları aşağıdaki gibidir.(20,21,22)
Adenotonsiller hipertrofinin komplikasyonları Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS)
Artmış Üst Solunm Yolu Direnci Sendromu (UARS) Büyüme-Gelişme Geriliği
Pulmoner Hipertansiyon ve Kor Pulmonale Sistemik Hipertansiyon
Yüz Gelişimi Bozuklukları
Psikososyal ve Nörobilişsel Etkilenme Yaşam Kalitesinde Azalma
Şekil 1. Adenotonsiller hipertrofinin komplikasyonları
2.1. Uykuda Solunum Bozukluğu
Uyku, hayatımızın üçte birini geçirdiğimiz ve sağlıklı yaşam için vazgeçilmez bir olgudur. Uyku problemlerine hayatın hemen her evresinde sıklıkla rastlanmakla birlikte çeşitli problemlerin görülme sıklığı yaşla değişmektedir. Örneğin bebeklik ve erken çocukluk döneminde gece uykuya dalmakla ilgili güçlüklere daha sık, okul çağı döneminde ise uykuda yürüme, kabus görme, bruksizm gibi parasomnilere daha sık rastlanmaktadır. Ergenler ve erişkinlerde ise uykusuzluk ve gün içinde uykulu olma daha sıklıkla gelişir. Erişkinlerin tersine çocuklar uykularından daha az şikayet ederler.
Çocuklarda uykuya ait problemler sıklıkla ebeveynlerin tanık olmasıyla şikayet haline gelir. Çocuklarda özellikle ortamın düzensizliği veya uygun olmayan ebeveyn tutumları nedeniyle uyku problemleri ortaya çıkabilir veya tetiklenebilir.
Çocuklarda uyku problemi ile davranışsal ve psikiyatrik bozukluklar birlikteliğine ek olarak, bazı psikiyarik bozukluklar için özel uyku değişiklikleri de araştırılmıştır. Major depresif bozukluk tanısı almış çocuk ve ergenlerin % 75’inde uykusuzluk, % 25’inde aşırı uykululuk bildirilmiştir. Anksiyete bozukluğu olan çocuklarda ise uykuya dalmakta güçlük ve sık gece uyanmalar bulunur. Benzer olarak, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocuklarda, kontrole göre horlama ve huzursuz bacak sendromu daha sık rastlanmaktadır. Buradan hareketle davranış bozuklukları ve uykunun ilişkisinin karşılıklı olduğu düşünülmektedir.(23)
Çocuklarda uyku bozukluğunun günlük işlevler üzerindeki etkisi ile ilgili mevcut en geniş bilgi uykuda solunum bozukluğu (USB) olan çocuklardan elde edilmektedir.
Uyku sırasında solunum paterninde patolojik düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen tablolara uykuda solunum bozuklukları denmektedir. USB’nun basit horlama ile başlayıp obezite-hipoventilasyon sendromuna kadar giden patofizyolojik bir süreç olduğu ileri sürülmekte, obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) ve üst solunum yolu rezistansı sendromu (UARS) ise bu ikisi arasındaki hastalık tablolarını tanımlamaktadır. Hastalığın bir evreden diğerine geçip geçmeyeceği konusu tartışmalı ise de, bu sürecin devamlılık içeren bir süreç olduğu görüşü giderek önem kazanmaktadır(24) (şekil 2). Horlama basit benign bir rahatsızlık olarak kabul edilmekte ise de OSAS hayatı tehdit eden bir patolojidir ve tedavi edilmesi gerekmektedir.(25)
Uykuda solunum bozuklukları spektrumu Basit horlama
Üst solunum yolu rezistansı sendromu Obstrüktif uyku apne sendromu Santral uyku apne sendromu Overlap sendromu
Obezite hipoventilasyon sendromu
Şekil 2. Uykuda solunum bozuklukları spektrumu
2.1.1. Tarihçe
Yapılan çalışmalarda çocukluktaki USB ile davranışsal ve öğrenme eksiklikleri arasında ilişki olduğunu savunulmuştur. Örneğin, William Hill 1889’da daha sonra USB olarak adlandırılacak belirtilerin çocuklarda ‘gerikalmışlık ve aptallığa’ neden olabileceğini öne sürmüştür.(26)
Çocukluktaki USB konusu daha sonra yaklaşık bir yüzyıl boyunca büyük ölçüde göz ardı edilmiştir. 1970’lerde yeniden su yüzüne çıktığı zaman, akademik ve davranışsal zorlukların vaka serilerinde tekrar önemi belirtilmiştir.(27,28)
Bilişsel ve davranışsal etkilere olan ilgi o zamandan beri büyük ölçüde artmıştır.
Ancak çalışmalarda kullanılan davranış anketlerinin çok çeşitli olması, çalışma örneklemlerinin dar olması, geneli temsil etmemesi, genellikle ana-baba ölçek ve gözlemlerine dayanması nedeniyle yanlı olabilmesi ve PSG gibi objektif ölçüm araçlarının kimi zaman kullanılamamış olması çalışmaların sınırlılıkları olmuştur.(29,30)
2.1.2. Epidemiyoloji
Pediatrik OSAS erişkinlerde olduğu gibi sıklıkla erkeklerde değil her 2 cinste de eşit görülmektedir. Pediatrik OSAS insidansı ile ilgili rakamlar erişkinlerdeki gibi kesin olarak bilinmemektedir. Bunun nedeni olarak; son yıllarda dikkati çeken bir patoloji olarak kapsamlı epidemiyolojik çalışmaların henüz yapılmamış olması, erişkinlerdeki gibi tanı kriterlerinin kesin olmaması sayılabilir. Ancak yine de tüm çocukların yaklaşık % 7-9’unun horladığı (% 6’sının her gece, % 18’inin enfeksiyon dönemlerinde) ve pediatrik OSAS insidansının yaklaşık % 1-3 olduğu tahmin edilmektedir.(25,30,31,32,33)
Ancak bazı çalışmalarda ara sıra horlama sıklığının % 30.6, habitual horlama sıklığının % 12.1 (34,35,36,37)
ve OSAS sıklığının ise % 10.3 kadar yüksek olduğu bildirilmiştir.(38)
Kronik horlama ve OSAS’ın en sık nedeni adenoid ve tonsil hipertrofisidir.
Yenidoğan döneminden adölesan dönemine kadar her yaş grubunda görülebilse de 4-8 yaşları arasında pik yapmaktadır.(31) Çünkü bu dönem tonsil ve adenoidlerin havayolu boyutuna göre en geniş olduğu dönemdir.(5,6,17,31,39)
2.1.3. Klinik Görünüm
OSAS, uykuda solunum bozukluklarının ciddi bir şeklidir. Bu bozuklukta uykuda olan tekrarlayıcı nitelikteki tıkanmaların sonucunda, normal pulmoner havalanmanın kesintiye uğraması, kan gazı anormallikleri, arteriyel oksijen satürasyonunda azalma ve uyku parçalanması görülmektedir. Amerikan Pediatri Akademisi ve Toraks Derneği’ne göre pediatrik OSAS şu şekilde tanımlanabilir (38,40):
“Çocuklarda OSAS; uyku sırasında normal ventilasyon ve normal uyku dönemleri ile bölünen, uzamış kısmi üst havayolu obstrüksiyonu ve/veya aralıklı komple obstrüksiyonla karakterize, uyku sırasındaki solunum hastalığıdır.”
Yakınmalar içinde en tipik olanı gece horlamaları ve uykuda apne nöbetleridir.
Her horlayan çocuk OSAS değildir, ancak her obstrüktif uyku apnesi sendromlu çocuk horlar. Ayrıca horlamanın şiddeti ile OSAS şiddeti arasında da ilişki yoktur. Horlaması hafif olan çocuklarda OSAS şiddetli olabileceği gibi, horlaması aşırı olan çocukta OSAS hafif olabilir. Uykuda apne nöbetleri çocuğun ebeveynleri tarafından fark edilen bir yakınmadır. Bazen ebeveyni çocuğu boğulacak endişesine düşürecek kadar sık ve uzun olabilir. Ancak erişkinlerde çok tipik olan horlamaların apne atakları ile kesilmesi, çocuklarda tipik olarak saptanmayabilir. Nedeni apnelerin genellikle uykunun hızlı göz hareketleri (Rapid Eye Movement-REM) evresinde görülmesi, çocuklarda REM evresinin toplam uyku süresinin sadece %25’ini oluşturmasıdır.
Gündüzleri yoğun uyuklama hali de özellikle erişkin OSAS için tipik olmasına rağmen, pediatrik OSAS’da belirgin olmayabilir.(31)
OSAS’lı çocuklarda nörodavranışsal görünüm genel olarak iyi tanımlanmıştır.
Bu görünüm hiperaktivite, dikkat eksikliği, agresyon, aşırı gün içi uyku hali, enürezis ve düşük okul performansını içermektedir.(41) Yapılan bir çalışmada akademik becerileri
sınıf seviyesinin en alt % 10’unu temsil eden 1. sınıf öğrencilerinin OSAS açısından 6-9 kat riskli oldukları, bunların arasından kesin tanı almış, cerrahiyi kabul eden çocuklarda genişlemiş adenotonsiller dokunun çıkartılması ile okul performansının düzeldiği, opere olmayan gurupta okul başarısının aynı kaldığı gösterilmiştir.(42) Yapılan başka bir çalışmada 13 yaşında düşük akademik başarı gösteren çocukların geçmişinde horlama ve adenotonsillektomi öyküsüne daha sık rastlandığına dikkat çekilmiştir.(43) Türkiye’de yürütülen başka bir çalışmada habitüel horlaması olan çocuklarda aile tarafından bildirilen hiperaktivite, dikkat eksikliği, zıtlaşma ve davranım sorunlarının kontrol grubuna göre daha fazla olduğu, öğretmen gözlemine göre ise habitüel horlaması olan grupta öğrenme güçlüğünün daha fazla olduğu ve akademik performansın daha düşük olduğu bildirilmiştir.(44) Yapılan bir takip çalışmasında ise adenotonsillektomi sonrasında yürütücü işlevlerde, dikkat ve aileler tarafından tanımlanan içe ve dışa dönük davranış sorunlarında belirgin azalma olduğu gözlenmiştir.(45)
Yapılan çalışmalarda OSAS nedeni ile adenoidektomi ve/veya tonsillektomi uygulanan çocuklarda operasyon sonrası kilo, ağırlık ve vücut kitle indekslerinde artma olduğu saptanmıştır.(46,47)
Adenotonsillektomi uygulanan bir hasta grubunda serum insülin like growth factor-I (IGF-I) düzeylerinde operasyon sonrası artış olması büyüme hormonu-IGF-I aksının olumlu yönde etkilendiğini ve adenotonsil problemi olan çocuklarda adenoidektomi ve/veya tonsillektominin büyümeyi hızlandırdığını göstermiştir.(48)
Sonuç olarak; tanı ve tedavisiz kalan olgularda algılama ve davranış bozuklukları, büyüme, gelişme bozuklukları, kardiyovasküler hastalıklar; kor pulmonale, hipertansiyon gelişmesi kaçınılmazdır.(38)
OSAS’a eşlik eden nörodavranışsal görünüm son dönemde kronik horlama içinde araştırılmaya başlanmıştır. Bunun da ötesinde, son deliller genellikle masum bir durum olarak kabul edilen basit horlamaya da nörodavranışsal sorunların eşlik edebileceğini göstermektedir.(41) Basit horlaması olan çocukların davranış değerlendirme ölçeği ile değerlendirildiği bir çalışmada, anksiyete/çökkünlük, sosyal problemler ve içe çekilme skorları ile suç ve dikkat alt testlerinde kontrollere göre anlamlı düzeyde yüksek skor saptanmıştır.(41) Uyku ve davranış sorunlarının birlikteliğinin araştırıldığı bir diğer çalışmada ise, horlamayı da kapsayan uyku
faktörünün en çok sosyal ve bedensel yakınma alt testleri ile anlamlı birlikteliği gösterilmiştir.(49)
2.1.4. Patofizyoloji
2.1.4.1. Hipoksi İle İlgili Bilgiler
Uykuda solunum bozukluğunun altında yatan patofizyolojik mekanizmalar arasında obstrüktif apne/hipopnelerin neden olduğu hipoksi ve uyku esnasında sık sık uyanmadan kaynaklanan bozulmuş uyku yapısı yer almaktadır.(41,50-54)
Aralıklı hipoksi nedeniyle prefrontal kortekse bağlı süreçler aracılığıyla gün boyu olan bilişsel işlev yetersizliğine neden olabileceği öne sürülmektedir.(55)
Gece uykuda 200-300’e varan uyku apnesi uyanıklığı (microarousals) nedeniyle uyku kalitesi bozulur. Yapılan bir araştırmada mikro uyanma ataklarının insülin like growth factor-I (IGF-I) düzeylerini ve prefrontal korteks hücresel gelişiminde önemli yer tutan IGF-binding protein 3 (IGFBP-3) dağılımını olumsuz etkileyebileceği belirtilmiştir.(56)
Merkezi sinir sisteminde, OSAS’nun, hepsi bozulmuş hipokampal fonksiyon ile ilişkili, gündüz uyku hali, depresyon, hafıza bozukluğu, duygudurum bozuklukluğu, bilişsel bozukluk, dil ve ifade bozukluğunu da içeren davranışsal ve nöropsikolojik bozuklukluğa neden olduğu düşünülmektedir.(52,57-59)
Hipokampus insan ve diğer memeli beynindeki önemli bir bileşendir. Yakından ilişkili olduğu serebral korteks gibi, bir ayna görüntüsüyle beynin sağ ve sol taraflarını ikiye bölen eşleştirilmiş bir yapıdır. İnsanlarda ve diğer primatlarda, hipokampus, kortikal yüzeyin altında, mediyal temporal lobun içinde yer almaktadır. Birbirine kenetli iki parça olan Ammon boynuzu ve dentat girus, ve 4 ana histolojik bölümden; Corni ammonis 1 (CA1), (CA2), (CA3), (CA4) ‘ten oluşur. Limbik sisteme aittir ve davranış ketlemesi (çekingenlik), dikkat, mekansal bellek, uzun süreli bellek ve mekansal navigasyonlarda beynin diğer parçalarıyla karmaşık bağlantılar üzerinden önemli bir role sahiptir.(60-62) Hipokampüsteki nöral devrelerin öğrenmede ve hafıza önemli olmasından dolayı, hipokampal cornuammonis 1 bölgesindeki hücresel hasarın OSAS hastalarındaki nöropsikolojik yetmezliğe katkıda bulunduğu görülmektedir.(63) Bu hücresel hasara neden olan pek çok mekanizma belirtilmiştir, ancak hipokampal değişiklerden en çok sorumlu olan mekanizmalar inflamasyon (64) ve apoptoz (63)
hipotezlerini içeren oksidatif strestir ve bunlar OSA’nın görünen patofizyolojik sonuçlarından sorumludur. Farklı hipokampal bölgelerin farklı gelişim dönemlerinde aralıklı hipoksiye farklı patolojik tepkileri vardır. Bu model gelişmekte olan sıçanlara uygulandığında, aralıklı hipoksinin özellikle doğumdan sonraki özgül bir gelişim döneminde sıçanlarda apopitozisi artırdığı bulunmuştur.(43)
Aralıklı hipoksiye en duyarlı sıçanlar 10-25 günlük olup insanda bu dönem okul çağı çocukluğuna denk gelmektedir. Dolayısıyla tanı ve tedevide gecikmeler, gelişmekte olan duyarlı beyin yapılarında daha olumsuz etkiler oluşturabilir. Erkek ratlarda uyku sırasında aralıklı hipoksiye maruz kaldıklarında lokomotor aktivite artmaktadır. Bu, uykuda solunum bozuklukları olan çocuklarda sık görülen erkek baskınlığının olduğu hiperaktiviteyi hatırlatmaktadır.(57,65)
Nokturnal hipoksi ve solunum bozukluk derecesi ile nörobilişsel fonksiyonlarda azalma arasında istatistiksel anlamlılık bulunmuştur.(55) Yapılan çalışmalarda oksijen satürasyonunda düşmeye bağlı gelişimde gecikme, zekada düşme, davranış sorunları, dikkat eksikliği ve hiperaktivite belirtilerinin daha fazla olduğu bildirilmiştir.(66-69)
Adenotonsillektomiden sonra da belirtilerde iyileşme olduğu gösterilmiştir.(42,70-
72)
2.1.4.2. Hipoksi Olmayanlarda Bozuklukla İlgili Bilgiler
Nöropsikolojik ve psikososyal bozuklukların, hipoksi ile birlikte olmayan uyku bozukluklarından da kaynaklanabilmesi, sadece uyku yapısının bozulmasının da gündüz yaşanan eksikliklerde belirgin bir katkısı olduğunu gösterir. Yapılan çalışmalarda horlayan ama hipoksisi veya belirgin bir havayolu tıkanması olmayan çocukların bilişsel testlerde (73) eksiklikler gösterdiği ve horlama tedavi edildikten sonra bilişsel testlerindeki skorların iyiye gittiği gösterilmiştir.(72)
Horlaması olan çocuklarda yapılan geniş bir çalışmada (74) (n= 851), akademik performans ile horlama arasında hipoksiden etkilenmeyen bir negatif ilişki bulunmuştur.
Ayrıca, hipoksisi olmayan horlayanlar arasında da belirgin bir psikososyal bozukluk rapor edilmiştir.(73) Bu durum, hipoksik olmayan horlayan çocuklarda, psikososyal ve bilişsel sekellerin ortaya çıkabileceğini göstermektedir.
Yapılan bir çalışmada horlamanın zeka ve dikkati eksikliği ile ilişkili olduğu, davranışsal uyku bozukluğu olanlarda ise davranış bozukluğu ile ilişkili olduğu, her ikisini birlikteliği bulunan çocukların ise diğer çocuklara göre daha fazla yetersizlik gösterdikleri bulunmuştur.(75)
Uyku yapısı bozuk olan (76,77) veya uykusu deneysel olarak sınırlandırılmış çocukların gündüzleri psikososyal bozukluklar gösterdiği bildirilmiştir.(78) Bununla ilgili yapılan bir çalışmada bir gece yapılmış olan uyku sınırlamasının, izleyen günde dikkatsizliği arttırırken, hiperaktivite ve dürtüselliği etkilemediği belirtilmiştir.(79) Benzer olarak 11-12 yaşındaki çocuklarda 7 günlük uyku kısıtlanması yapıldığında ebeveynler tarafından karşı gelme ve dikkatsizlik davranışlarının arttığı bildirilmiştir, ancak çalışmada öğretmenler tarafından yapılan bildirimlerde ise bu artış bulunmamıştır.(80)
2.1.4.3. Uyku Bölünmesi İle İlgili Bilgiler
Toplam uyku süresinden çok uykunun gidişinin kesintiye uğraması davranış değişikliklerini açıklayabilir. Başka bir ifadeyle, bazı uyku problemleri toplam uyku miktarını değiştirmez iken, uyku parçalanmasına neden olarak gün içi işlevselliği etkileyebilir.(41,81,82)
OSAS veya uykuda görülen periyodik hareket bozuklukları gibi çok sayıda uyanıklık artışının uyku parçalanmasına yol açtığı durumlarda nörodavranışsal bozuklukların daha sık görülmesi beklenebilir. Bunu araştıran bir çalışmada, uyku süresince olan periyodik ekstremite hareketlerine eşlik eden uykudan uyanmalarla dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu arasında anlamlı bir ilişkinin varlığı gösterilmiştir. Benzer bir ilişki, parçalanmış uyku ve aşırı hareketlilik arasında da var gibi görünmektedir.(41,81,82)
2.1.5. Psikopatoloji
USB’nda uyku parçalanması ve aralıklı hipoksinin prefrontal korteksin nörokimyasal yapısında değişiklikler yoluyla yürütücü işlevlerde bozukluklara yol açması, bellek ve görsel uzaysal yetilerin kötüleşmesiyle ilişkili olduğunu gösteren pek çok çalışma vardır.(41,55,68)
Yapılan bir çalışmada OSAS’ın klinik şiddeti ile dikkat dürtüsellik ölçeği skorunun ilişkili olduğu, hafif şiddette uykuda solunum bozukluğu olan çocuklarda bile dikkatin seçiciliği ve sürdülebilirliğinde kontrollere göre düşüklük olduğu bildirilmiştir.(83) Bununla birlikte, Sözel yeteneklerde performans düşüklüğü ve görsel-uzaysal fonksiyonlar, akademik başarıda izlenen güçlükler OSAS’lı çocuklarda prefrontal kortekse ait işlevlerde sorunlar olduğu doğrulanmaktadır.(41) Yürütücü işlev bozukluğu nedeniyle aşırı hareketlilik, dürtüsellik, planlama güçlükleri, dikkati sürdürmekteki güçlük gibi uyumu zorlaştıran gün içi davranışlar görülebilir.
Kronik ve şiddetli horlama şikayeti olan olguların yaklaşık % 30’unda DEHB tanı ölçütlerinin karşılandığı belirtilmektedir.(25,83) Bunun tersi DEHB olan çocuklarda USB belirtilerine rastlandığını söyleyen çalışma da vardır(67) Uykuda solunum bozukluğu olan çocuklarda yapılmış bir çalışmada kontrollere göre anlamlı bir şekilde IQ düşüklüğü saptanmıştır.(83,84)
Bu çalışmalarda uykuda solunum bozukluğu olan çocukların IQ’ su normalin altında veya sınırda bulunmuştur. Ortalama performans IQ skoru normal aralığın ortasında bulunurken, sözel veya toplam IQ skorları normal aralığın en altında bulunmuştur.(83) Levin ve arkadaşları tarafından 2002’de OSAS şiddeti ve sözel yetenek arasında ters ilişki olduğu gösterilmiştir. OSAS’ın sözel yeteneklerin bozulması için bir risk faktörü olabileceği iddia edilmiştir.(84)
Yapılan bir çalışmada 6-9 yaş arasındaki çocuklarda adenotonsiller hipertrofinin hafıza problemleri, dikkat eksikliği, öğrenme güçlüğü, dil problemleri, düşük sensorimotor integrasyon ve algılama ile ilişkili olduğu, 10-13 yaş arasındaki çocuklarda ise dikkat eksikliği ile ilişkili hafıza problemleri ve öğrenme güçlüğü olduğu, daha ciddi dil problemleri olduğu saptanmıştır.(85)
Uykuda solunum bozukluğu olan çocuklarda daha düşük okul başarısı ilk kez 1976’da Guilleminault C, tarafından ifade edilmiştir. Ardından pek çok çalışmada benzer bulgular elde edilmiş olup karşılıklı ilişkide ortaya konmuştur. Okul başarısızlığı olan çocuklarda horlama ve soluma güçlüğü daha sık bulunmuştur.(81,86) Gozal ve arkadaşları aynı çalışmalarında, 1. sınıf öğrencileri içinde en düşük performansı gösteren %10 dilime giren çocuklarda OSAS sıklığının beklenenin 6-9 katı olduğunu bulmuşlardır. OSAS’lı çocuklar adenotonsillektomiden sonra ise okul başarısında anlamlı bir düzelme bildirilmiştir.(81) Horlamanın etkisini araştıran geniş kapsamlı bir
çalışmada ise araştırmacılar, erken çocuklukta daha sık ve gürültülü horlayan çocukların ileri dönemde daha fazla akademik zorluk yaşadığını bulmuşlardır. Horlamanın durduğunda ise bu zorluklar görülmemektedir.(81) Bu bulgular OSAS’la ortaya çıkan öğrenme güçlüğünün geriye dönüşlü olduğunu göstermekle birlikte, OSAS’ın öğrenme kapasitesinde uzun etkili kalıcı bir öğrenme güçlüğüne de yol açabildiğini göstermektedir.
2.1.6. Yaşam Kalitesi
USB sorunları ve yaşam kalitesi arasındaki ilişki pek çok çalışmada değerlendirilmiştir. Hastalığa spesifik ya da genel yaşam kalitesi ölçekleri kullanılmıştır. Stewart ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada adenotonsiller hipertrofisi olan çocukların sağlıklı kontrollere göre daha düşük puanlar aldıkları saptanmıştır.
Kronik horlaması olan çocukların aldıkları puanların sistemik hastalığı olan çocuklarınkilere yakın olduğu gözlenmiştir.(87)
2.2. Enfeksiyon Hastalıkları ile Ruhsal Belirti İlişkisi
Adenotonsillektomi endikasyonları içerisinde en öne çıkan neden; antibiyotik tedavisine yeterli cevabın alınamaması ve sık enfeksiyon geçirilmesidir.
Ruhsal belirtiler ile enfeksiyon ilişkisini araştıran çalışmalar eskiye dayanmaktadır. Bu yüzyılın başında, sifiliz etkeninin beyin ve sinir sistemini enfekte etmesi ile çeşitli psikiyatrik bozukluklara yol açması ve penisilin ile tedavisinin gerçekleştirilmesi, psikiyatrik durumlarda enfeksiyonların rolü olabileceğini düşündürmüş ve psikiyatrik bozuklukları anlamamızda enfeksiyon hastalıklarının bir model olabileceği fikrini doğurmuştur.
17. yüzyılda Thomas Sydenham tarafından ortaya konmuş streptokok enfeksiyonu kaynaklı bir hastalık olan Sydenham Kore’si (SK) için de aynı durum söz konusudur. SK’nın A grubu beta hemolitik streptokok ile ilişkili olduğu açıkça gösterilmiştir. 19. yüzyılda kore ile akut romatizmal ateş birlikteliği kabul edilmiş, 1944 yılında T. Duckett Jones tarafından akut romatizmal ateş tanı kriterleri teklif edildiğinde kore major kriterler arasına dahil edilmiştir.(88) A grubu beta hemolitik streptokok antijenlerine karşı oluşan antikorlar kalp, iskelet sistemi ve merkezi sinir sistemindeki bazı dokularla çapraz reaksiyona girerler.(89,90)
A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu ile tetiklenen otoimmün reaksiyonların SK’sindeki hareket ve davranışsal belirtilerden sorumlu olduğu varsayılmaktadır. SK, gövdede ve/veya ekstremitelerde amaçsız, istemsiz, ani hareketler, kas güçsüzlüğü, koordinasyon güçlüğü ve duygudurum oynaklığı ile karakterizedir. Duygudurum oynaklığının yanı sıra obsesyonlar ve kompulsiyonlar, anksiyete, irritabilite, dürtüsellik, aşırı hareketlilik, tikler, dikkat bozukluğu ve psikotik belirtiler görülür.(91,92)
Swedo ve arkadaşları ise A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu (BHSE) ile tetiklenen ataklarla seyreden, obsesyon, kompulsiyon yada tiklerin gözlendiği nöro-psikiyatrik bir bozukluğun PANDAS (pediatric autoimmune neuro- psychiatric disorders associated with streptococal infections) olarak adlandırılmasını önermiştir.(93)
PANDAS tanı ölçütleri Swedo ve arkadaşları tarafından belirlenmiştir.(94) (Şekil 3).
Swedo Kriterleri
OKB ve/veya tik bozukluğunun varlığı, 3 yaş sonrası ve puberte öncesi başlangıç,
Belirtilerin aniden başlaması ya da belirtilerde dramatik alevlenmelerle karakterize bir gidiş A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu ile zamansal ilişki,
Nörolojik belirtiler (tikler, koreiform hareketler ve motor hiperaktivite).
Şekil 3. Swedo kriterleri
Bu gruptaki hastalarda OKB veya tik bozukluğunun yanı sıra bazal ganglion işlev bozukluğuyla kısmen uyumlu olan, bozukluk ölçütlerini karşılamaksızın ayrılık anksiyetesi belirtisi, sık idrara sıkışma, hiperaktivite, impulsivite, bozuk el yazısı, ilk atağın ardından okul başarısında düşme ve daha ağır motor tik belirtileri olan olguların daha sık görüldüğü belirlenmiş,95 sorgulanmaları halinde tanıya büyük katkı sağlanacağı düşünülmüştür.(95,96,97)
PANDAS etyolojisinde en yaygın görüş otoimmün yanıtla ilgilidir. Otoimmün reaksiyon için özgül olmayan göstergeler anti-bazal ganglion ve anti-nöral antikorlardır.(98) Buna göre BHSE karşı oluşan antikorların çapraz reaksiyonu sonucu bazal gangliyonda tahribat oluşmaktadır.(93) Anti-bazal ganglion antikorları PANDAS’da % 64, PANDAS olmayan OKB/TB olgularında % 9 oranlarında
belirlenmiştir.99 Hücre yüzey proteine karşı özgül monoklonal antikorlar olan D8/17, PANDAS için önemli gösterge kabul edilir, ancak bu var/yok gibi iki yönlü hastalık kanıtı olmaktan çok hastalık düzeyi/aşaması ve şiddeti için olası göstergedir.(100)
Çocuk ve ergen OKB olgularında genel enfeksiyon ve hastalık geçmişi yerine üst solunum yolu enfeksiyonlarını ayrıntılı sorgulamanın daha faydalı olduğu ileri sürülmüştür.(101,102) Belirti başlangıcı civarında üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsünün varlığı, ani başlangıç olmasa bile dikkate alınması gereken iyi bir gösterge olarak önerilmiştir.(94,103) BHSE gibi mukozal patojenlere karşı temel savunma olan IgA PANDAS olgularında normalden düşük bulunmuştur ve bunun enfeksiyon yakınlığının nedenlerinden biri olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle yedi yaşından önce sık BHSE ve tonsillektomi öykülerinin PANDAS’lılarda daha sık olduğunu ve bunları sorgulamanın ayırıcı tanıya katkı sağladığı bildirilmiştir.(101,104,105)
BHSE çocukluk çağında yaygın görülmesine karşın, her olguda otoimmün yanıta veya organik hasara yol açmaz. Genetik yatkınlıkla birlikte çevresel etmenlerin SK ve/veya PANDAS için yatkınlık yarattığı sanılır. Aynı ailede birden fazla PANDAS tanısı alan kişiye ve otoimmün hastalıklara sık rastlanmaktadır.(106)
Diğer ruhsal sorunlardaki genetik yatkınlık için tanımlanan; sinir sisteminin hücresel, reseptörler veya kimyasal değişikliklerden farklı olarak; PANDAS için yatkınlık ile kastedilen enfeksiyon hastalıklarına duyarlılıktır. PANDAS’da “ailede romatizmal/otoimmün hastalık” öykülerin sorgulanması ile ayırıcı tanıya katkı sağlanacağı düşünülmektedir.(94,103,105)
Enfeksiyonların PANDAS dışında da, benzer ya da faklı immünolojik yollarla, bazı nöro-psikiyatrik belirtileri üretebildiği, BHSE ardından alevlenen DEHB, yeme bozukluğu hatta psikoz olguları olduğu bilinmektedir. Pek çok çalışmacı, PANDAS’ı sadece “OKB ve tik” gibi katı bir tanımlama içinde değerlendirmenin hata olduğunu, hastanın yatkınlığı, gelişimsel düzeyi ve enfeksiyona karşı yanıtın şiddetine bağlı olarak çok farklı nöropsikiyatrik belirtiler ortaya çıkabileceğini savunmaktadır.(107,108)
PANDAS’da olduğu gibi diğer infeksiyöz ajanlarla da (herpes simpleks virus, varisella zoster virus, HIV, borrelia burgdorferi, mycoplasma, diğer bazı bakteriler gibi) çok daha nadir de olsa çocukluk çağı başlangıçlı OKB ve tik bozuklukları arasında ilişki kurulmuştur. Bu klinik alt gruba literatürde "infeksiyonla tetiklenmiş pediatrik
otoimmün nöropsikiyatrik bozukluk" (pediatric infection-triggered autoimmune neuropsychiatric disorder, PITAND) denmektedir.(109-113)
PITAND alt grubu için şu tanı kriterleri belirlenmiştir:
1. Hastanın hayatının herhangi bir döneminde OKB ya da tik bozukluğu tanı kriterlerinin karşılanması,
2. Semptom başlangıcının 3 yaş sonrası ve puberte başlangıcına kadar olan dönemde olması,
3. Klinik olarak semptom başlangıcı ya da bulguların tekrarlamasının ani olması, semptom kabarma ve gerilemelerinin ani ve gürültülü olması (patlama tarzında başlangıç ve sönme, 1-2 gün içinde ani başlangıç),
4. Semptomlara öncülük eden veya semptomlarla çakışık infeksiyon varlığı Son zamanlarda ise çocukluk çağında enfeksiyon hastalıkları (PITAND, PANDAS) ile çevresel faktörler, metabolik faktörler ve diğer faktörlerle tetiklenen nöropsikiyatrik hastalıklara PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) adı verilmesi gündeme gelmiştir.(114)
PANS için tanı kriterleri şunlardır;
1. Ani, dramatik başlangıçlı Obsesif Kompulsif Bozukluk (gıda alınımının sınırlı olduğu dahil)
2. Aşağıdaki 7 kategoriden en az 2 tanesinin eş zamanlı olarak ani ve ciddi başlangıcı
- Anksiyete (özellikle, ayrılma anksiyetesi)
- Duygusal labilite (aşırı ruh hali) ve / veya depresyon - Sinirlilik, saldırganlık ve / veya ciddi zıtlaşma davranışlar
- Davranışsal (gelişimsel) regresyon (örnekler, konuşurken bebek konuşması, öfke nöbetleri, vb)
- Okul performansında bozulma - Duyu veya motor anormallikleri
- Uyku bozuklukları, yatak ıslatma veya idrar sıklığı gibi somatik belirtileri 3. Belirtilerin Sydenham Koresi, Sistemik Lupus Eritematozus, Tourette Bozukluğu gibi bilinen bir nörolojik veya tıbbi bozukluk ile açıklanamaması.
PANDAS’ın otoimmün bir düzenek sonucunda oluştuğu düşüncesinden yola çıkılarak, özellikle bu süreci kesintiye uğratan tedavilerin kullanımı önerilmektedir. Bu
amaçla immunglobulin, prednizolon ve plazmaferez gibi uygulamalar gündeme gelmektedir. Ayrıca PANDAS’ta görülen obsesif-kompulsif belirtileri olan çocuklar bilişsel davranışçı terapi ve antiobsesyonel ilaçlardan fayda görürler. Ancak PANDAS’lı çocuklar SSRI ve diğer ilaçların yan etkileri için daha duyarlıdır. Yan etki görünmesinin azalması için düşük dozda ve yavaş titrasyon ile uygun doza çıkılması önemlidir. Yan etki artarsa dozajın azaltılması gerekmektedir, SSRI ve diğer ilaçlar, aniden kesilmemelidir. PANDAS atağında ise en iyi tedavi streptokok enfeksiyonunu yok etmektir. Bunun için boğaz kültürü ile bakteri varlığının gösterilmesi gerekmektedir. Boğaz kültürü pozitif ise, tek kür antibiyotik ile genellikle enfeksiyondan kurtulma ve PANDAS belirtilerinde azalma sağlanabilir. Amoksisilin, penisilin, azitromisin ve sefalosporinler genellikle streptokok enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan antibiyotik örnekleridir.(115-117)
PANDAS’lı olgularda nöropsikiyatrik belirtilerin şiddetlenmesine neden olan streptokokal enfeksiyondan korunmak amacıyla antibiyotik kullanımı hakkında çelişkili veriler bulunmakla birlikte bu konu yeterince araştırılmamıştır.(118-119) PANDAS’da antibiyotik kullanımı için kesin endikasyon sadece laboratuar incelenmeleriyle BHSE varlığının gösterilmesidir. Yararını destekleyen bulgular olsa da halen tedavi basamaklarında “endikasyon” olarak profilaksiden bahsedilmemektedir.(118)
Tonsillektomiden fayda gören olgu bildirimleri de bulunmaktadır.(120,121)
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Çalışma Örneklemi
Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları ve Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Polikliniklerinde yürütülmüştür.
Çalışma grubuna 2010-2012 yılları arasında KBB Kliniğinde rekürren adenoidit- tonsillit ve Uykuda Solunum Bozukluğu (USB) nedeniyle adenoidektomi veya adenotonsillektomi kararı alınmış 3-5 yaşları arasındaki 23’ü erkek, 13’ü kız, çalışmaya katılmayı kabul eden 36 hasta alınmıştır. Kontrol grubu olarak, çalışma grubu ile eşleştirilmiş yaş ve cinsiyetteki bilinen bir ruhsal hastalığı olmayan 36 çocuk alınmıştır.
Kontrol grubunda ağız solunumu, horlama, apne, tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonu, tekrarlayan otitis media ve ilaç kullanımı sorgulanmıştır.
3.2. Çalışmanın Deseni
Çalışmanın deseni vaka-kontrol çalışması olarak belirlenmiştir.
3.3. Deneklerin Seçimi 3.3.1. Çalışma Grubu
1. Çocukların 3-5 yaş arasında olması
2. Rekürren adenoidit-tonsillit tanısı nedeniyle operasyon planlanmış olması 3. Uykuda solunum bozukluğu tanısı nedeniyle operasyon planlanmış olması 4. Down sendromu, Kraniyofasiyal sendrom, nöromüsküler hastalıklar, orak hücreli anemi, morbid obezite, gelişme geriliği bulunmaması ya da psikiyatrik bozukluklar için düzenli ilaç kullanmaması
5. Ana-babadan çalışmaya katılım onayının alınması
3.3.2. Kontrol Grubu
1. Çocukların 3-5 yaş arasında olması,
2. Rekürren enfeksiyon öyküsü bulunmaması, 3. Uykuda solunum bozukluğu olmaması,
4. Ciddi bir bedensel ve ruhsal hastalığının olmaması 5. Ana-babadan çalışmaya katılım onayının alınması
3.4. Uygulama
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Polikliniği’ne sık üst solunum yolu enfeksiyonu geçirme, ağızdan soluma, horlama, uykuda nefes almanın durması, gece sık sık uyanma şikayetleri ile başvuran hastalardan ayrıntılı öykü alınmış ve fizik muayene yapılmıştır. Rekürren tonsillit nedeniyle opere olacak hastalar American Academy of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery- 2011 rehberinde belirlenen kriterlerine göre belirlenmiştir.(13) Orofarinks muayenesi ile tonsillerin boyutları değerlendirilmiş, tonsilleri Brondsky tonsiller hipertrofi sınıflandırması göre grade 3-4 olanlar obstrüktif gruba alınmıştır.(122) (Şekil 4)
Tonsiller Hipertrofi Sınıflaması
Grade 0- Tonsiller fossa tonsillaris içinde ve hava yolu tıkanması yapmıyor.
Grade 1- Tonsiller fossa tonsillaris ve hava yolunu %25 oranında kapatıyor.
Grade 2- Tonsiller fossa tonsillaris ve hava yolunu %25-50 oranında kapatıyor.
Grade 3- Tonsiller fossa tonsillaris ve hava yolunu %50-75 oranında kapatıyor.
Grade 4- Tonsiller fossa tonsillaris ve hava yolunu >%75 oranında kapatıyor.
Şekil 4. Brondsky tonsiller hipertrofi sınıflandırması
Adenoid hipertrofisi şüphesi olanlar fiberoptik endoskopik muayene ile değerlendirilmiş, grade 2 ve üzeri olarak değerlendirilenler obstrüktif gruba alınmıştır.
(Şekil 5)
Modifiye Adenoid Vejetasyon Sınıflaması
Grade 0- Nazofarenkste adenoid vejetasyona uyan bölgede kabarıklık yok
Grade 1- Nazofarenkste adenoid vejetasyona uyan bölgede kabarıklık var ve bu kabarıklık nazofarenksi
%50’den daha fazla kapatıyor.
Grade 2- Nazofarenkste adenoid vejetasyona uyan bölgede kabarıklık var ve bu kabarıklık nazofarenksi
%50-75’den daha fazla kapatıyor.Koanalar açık.
Grade 3- Nazofarenkste adenoid vejetasyona uyan bölgede kabarıklık var ve bu kabarıklık nazofarenksi
%50-75’den daha fazla kapatıyor.Koanalar kapalı.
Şekil 5. Adenoid vejetasyon sınıflaması.
USB tanısı aileden alınan öykü ve fizik muayene bulgularına göre konmuş, ancak polisomnografi ile değerlendirilmemiştir. American Academy of
Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery-2011’e göre polisomnografinin ameliyat öncesinde; 3 yaşın altındaki çocuklara, Down sendromu, kraniyofasiyal sendrom, morbid obezite, nöromusküler hastalık, orak hücreli anemi, mukopolisakkaridoz gibi medikal komorbiditesi olan çocuklara ve fizik muayenesinde tonsil ve adenoid boyutları ile kliniği uyumlu olmayan çocuklara yapılması gerektiği, başka bir sağlık sorunu olmadıkça, gece horlamaları, gündüz uyku hali, huzursuzluk, davranış değişikliği, kötü bilişsel performans dahil olmak üzere gündüz semptomları olan ve fizik muayenede apne olsun ya da olmasın adenotonsiller hipertrofi olan bir çocukta polisomnografi yapılmadan adenotonsillektomi yapılabileceği belirtilmiştir.(18,19)
Adenoidektomi veya adenotonsillektomi endikasyonu konan hastaların ana- babalarına çalışmanın amacı anlatılmış ve onam alınmıştır. Klinik görüşmenin ardından ana-babalara Sosyodemografik Bilgi Formu, Erken Çocukluk Envanteri- 4 (EÇE-4), Ankara Gelişim Tarama Envanteri (AGTE) uygulanmıştır.
Kontrol grubunu oluşturmak için ebeveyn tutumları konusunda danışmanlık hizmeti alma nedeniyle polikliniğimize başvuran, yapılan değerlendirme sonucunda ruhsal bozukluk tanısı almayan ve sık enfeksiyon öyküsü ile uykuda solunum bozukluğu belirtileri olmayan çocukların ailelerinin onayları alınarak ölçekler verilmiştir.
Sosyodemografik Bilgi Formu ve AGTE çalışmacı tarafından uygulanmış, diğer form ana-babalar tarafından doldurulmuştur.
3.5. Bilgi Toplama Araçları
3.5.1. Sosyodemografik Bilgi Formu
Çocuk ve ebeveynle ilgili demografik bilgileri, aile yapısını, konut bilgilerini, çocuğun doğum bilgilerini ve gelişimsel özelliklerini, özgeçmiş ve soygeçmişi sorgulayan bu form çalışmacılar tarafından hazırlanmıştır. Form ebeveyne sorularak araştırmacı tarafından doldurulmuştur.
3.5.2. Erken Çocukluk Envanteri-4
Erken Çocukluk Envanteri-4/EÇE-4 (Early Childhood Inventory-4): EÇE–4, 3-5 (3 yaşından gün almış, 6 yaşındangün almamış) yaşları arasındaki çocukların DSM-IV
tanı ölçütlerine göre davranışsal, duygusal ve bilişsel belirtileri değerlendirmeye yardımcı olan bir ölçektir. Sprafkin ve Gadow tarafından geliştirilmiştir.(123,124)
EÇE-4’te, 3-5 yaşlarında nadir görülen şizofreni gibi bozukluklar sorgulanmamış, ancak bu yaşlarda daha sık görülebilen beslenme ve uyku bozuklukları, bağlanma bozukluğu gibi tanılar dahil edilmiştir. EÇE-4, “hiçbir zaman”, “bazen”, “sık sık”, “hemen her zaman” olmak üzere oranlandırılan 108 sorudan oluşur. Ayrıca envanterin ilk bölümü çocuğun gelişimsel özelliklerini sorgulayan 12 soru içermektedir.
Bunlardan ilk dört soru dil gelişimini, 5. soru kaba motor gelişimi, 6. soru ince motor gelişimi ve 7-12 maddeler arası 6 soru kişisel sosyal alanı sorgulamaktadır. Sprafkin ve Gadow EÇE-4’ü, belirti sayısı puanı ve belirti şiddeti puanı olmak üzere iki farklı şekilde puanlandırmıştır. Belirti sayısı puanlama yöntemine göre “hiçbir zaman” ve
“bazen” 0 , “sık sık” ve “hemen her zaman” 1 olarak puanlanır. EÇE-4’teki her bir bozukluk için alınan puanlar toplanır. Bu toplam DSM-IV tanısı için gerekli en az belirti sayısına eşit veya fazla ise o bozukluk için belirti ölçüt puanı “evet” olarak değerlendirilir. Belirti şiddeti puanlama yöntemine göre “hiçbir zaman” 0, “bazen” 1,
“sık sık” 2, “hemen her zaman” 3 olarak puanlanır. Her bir bozukluk için belirtilen maddelerin puanları toplanır ve ilgili bozukluğun belirti şiddeti puanı elde edilir.
Türkiye’de geçerlilik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır.(125)
3.5.3. Ankara Gelişim Tarama Envanteri
Bebek ve çocukların gelişimi ile ilgili derinlemesine ve sistemli bilgi sağlayan bir değerlendirme aracıdır. Bu envanter kültürümüze özgü, kısa sürede çok kişiye uygulanabilen, sağlık taramalarında çocuğun gelişimini yansıtabilecek şekilde düzenlenmiştir. Ankara Gelişim Tarama Envanteri (AGTE) 0-6 yaş arası bebek ve çocukların o anki gelişim ve becerilerini bakım verenden alınan bilgiler doğrultusunda değerlendirmektedir. Envanter çeşitli yaş gruplarına göre düzenlenen ve bakım verene sorularak ‘evet’, ‘hayır’ şeklinde yanıtlanan 154 maddeden oluşmaktadır. Sorular gelişimin farklı, ancak birbiri ile ilişkili alanlarını (dil-bilişsel, ince motor, kaba motor, sosyal beceri-özbakım) temsil edecek biçimde düzenlenmiştir. Dil-bilişsel 65 sorudan oluşan, basit ses ve sözel davranışlar ile karmaşık dil ifadeleri, dili anlama ve açık olarak ifade edebilme, basit problemleri çözebilme, sayı-zaman kavramı gibi becerileri kapsar. İnce motor, 26 maddeden oluşan bir alt testtir. Basit el-göz koordinasyonundan
karmaşık ince motor davranışlara kadar uzanan görsel-motor becerileri kapsar. Kaba motor 24 maddeden oluşur. Hareket ve hareketle ilişkili kuvvet, denge ve koordinasyonu içerir. Sosyal beceri- öz bakım 39 maddeden oluşur. Yeme, içme, tuvalet temizliği, ve giyinme gibi öz bakım alışkanlıkları ve özerklik, sosyal etkileşim ve inisiyatif gibi özelliklerin genel ölçümüdür. Testin geçerlik ve güvenilirliği 1993 yılında Erol, Sezgin ve Savaşır tarafından yapılmıştır.(126)
3.6. İstatistiksel Analiz
Verilerin analizi SPSS (versiyon 12.0 for Windows Chicago, IL) istatistik programı ile yapılmıştır. Sürekli değişkenlerin normal dağılımı Shapiro-Wilks testi ile incelenmiştir; normal dağılım gözlenmediğinden bu değişkenlerin analizinde parametrik olmayan testler kullanılmıştır (iki değişken içeren analizler için Man Whitney U testi;
ikiden fazla değişken içerenler için Kruskal Wallis testi). Kategorik değişkenlerin analizinde Çapraz tablolar ve Ki-kare testi kullanılmıştır. Tüm analizlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alınmıştır.
4. BULGULAR
4.1. Demografik Özellikler
4.1.1. Çocuklara Ait Demografik Özellikler
Çalışma grubu (ÇG) ve kontrol grubu (KG) yaş ve cinsiyet özellikleri bakımından eşleştirilmiş, her grupta 23’ü (% 63,9) erkek, 13’ü (% 36,1) kız, toplam 72 çocuktan oluşmuştur. Her iki gruptaki çocuklar cinsiyetleri açısından kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). Her iki grupta bulunan çocukların yaş ortalaması 52,0±9,5 ay olarak bulunmuştur. Çocukların eğitim düzeyine bakıldığında, ÇG çocukların 19’unun (% 52,8), KG çocukların 23’ünün (% 63,9) okul öncesi eğitime gittiği saptanmıştır.
4.1.2. Ana-Babalara Ait Demografik Özellikler
ÇG’da bulunan annelerin yaş ortalaması 33,3±6,2 yıl, KG’ndaki annelerin yaş ortalaması 35,0±5,0 yıl olarak bulunmuştur. ÇG ve KG babaların yaş ortalamaları ise sırasıyla 36,2±6,0 ve 37,4±5,3 yıl olarak saptanmıştır. Her iki grubun ana-baba yaş ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05).
ÇG annelerinin 15’i (% 36,7) ilk-ortaöğretim, 21’i (% 58,3) lise ve üzeri eğitim düzeyindeydi. KG annelerinin ise 6’sı (% 16,7) ilk-ortaöğretim, 30’u (% 83,3) lise ve üzeri eğitim düzeyindeydi. Her iki grubun anne eğitim düzeyi arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). ÇG babalarının 14’ü (38,9) ilk- ortaöğretim, 22’si (% 61,1) lise ve üzeri eğitim düzeyindeydi. KG babalarının ise 8’i (%
22,2) ilk-ortaöğretim, 28’i (% 77,8) lise ve üzeri eğitim düzeyindeydi. Her iki grubun baba eğitim düzeyi arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05).
ÇG çalışan annelerin sayısı 10 (% 27,8), KG’da 21 (% 58) olarak bulunmuştur.
ÇG ve KG çocukların babalarının tamamının çalıştığı saptanmıştır. Her iki grubun annelerinin çalışma durumu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).
Her iki grupta da ailelerin çoğunun tek ya da iki çocuklu aileler olduğu saptanmıştır. ÇG ve KG’da aile bütünlüğüne bakıldığında her iki grupta da ana-baba birlikteliğinin daha fazla olduğu görülmüştür. ÇG’da çocukların 26’sının (% 72,2) bakım vereni ana-baba iken KG çocuklarının 25’inin (% 69,4) bakım vereni ana-
babadır. Ana-baba dışında bakım veren sayısı iki grupta da birbirine yakın bulunmuştur. Bakım verenler açısından gruplarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05).
ÇG’da ebeveynler arasında akrabalık olan 10 (% 27,8), KG’da ebeveynler arasında akrabalık olan 5 (% 13,9) çocuk saptanmıştır. Her iki grup arasında akrabalık açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05). Tablo 1’de gruplar arasında soygeçmişte bulunan bedensel ve ruhsal hastalıklar incelenmiştir. ÇG çocukların soygeçmişinde ruhsal hastalık öyküsü istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).
Tablo 1. Çalışma ve Kontrol Gruplarındaki Çocukların Soygeçmiş Özellikleri ÇG
n (% )
KG
n (% ) p OR (min-max)
Ailede Bedensel H. 28 (77,8) 30 (83,3) 0,551 0,7 (0,2-2,3) Ailede Ruhsal H. 15 (36,7) 5 (13,9) 0,009 4,4 (1,4-14,0) ÇG: Çalışma Grubu, KG: Kontrol Grubu, OR: odds ratio, p: p değeri, H: Hastalık
4.2. Çocukların Gelişim Özellikleri
Her iki grupta bulunan çocukların 32’sinin (% 88,9) miyadında doğduğu, doğum ağırlığı >2500 gr olan çocukların sayısının birbirine yakın olduğu, doğum şekli ve doğumda zorluk yaşama oranlarına bakıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar bulunmadığı saptanmıştır (p>0,05). Her iki gruptaki annelerin gebelik öyküleri sorgulandığında, gebelik takibi, gebelikte hastalık geçirme, gebelikte ilaç kullanma, gebelikte sigara kullanma, gebelik sürecinde stresli yaşam olayı oranlarına bakıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). ÇG çocuklarından bir tanesi hariç tüm çocukların anne sütü aldığı bulunmuştur. ÇG’da bulunan çocukların bebeklik döneminde 12’sinin (% 33,3) uyku sorunu bulunurken, KG’da bulunan çocukların 10’unun (% 27,8) uyku sorunu olduğu belirtilmiştir. Her iki grubun bebeklik döneminde uyku sorunu yaşayanları arasında istatistiksel olarak farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Desteksiz oturmaya başlama yaşı, emekleme yaşı, yürüme yaşlarına bakıldığında ÇG ve KG arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır. Ancak ÇG’nun ilk hece ve cümle kurma aylarına bakıldığında
